Морфо-функциональные особенности слизистой оболочки желудка и биохимический состав слизи при предраковых изменениях и раке желудка 14. 00. 14-онкология 03. 00. 25- гистология, цитология и клеточная биология
|
|
Скачать 480.92 Kb.
|
|
На правах рукописи КАРАКЕШИШЕВА МАРГАРИТА БОРИСОВНА МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА И БИОХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ СЛИЗИ ПРИ ПРЕДРАКОВЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ И РАКЕ ЖЕЛУДКА 14.00.14-онкология 03.00.25- гистология, цитология и клеточная биология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2008 Р  абота выполнена в ГУ НИИ онкологии Томский научный центр СО РАМННаучные руководители: Евтушенко Вера Александровна доктор медицинских наук Плешко Раиса Ивановна доктор медицинских наук Официальные оппоненты: Перельмутер Владимир Михайлович, д.м.н., профессор, ГОУ ВПО Сиб ГМУ Росздрава Поярков Виталий Дмитриевич, д.м.н., профессор Томский Военно-медицинский институт Минобороны РФ Ведущая организация: ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН Защита состоится ______________ 2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при ГУ НИИ онкологии Томский научный центр СО РАМН (634009, Россия, г. Томск, пер. Кооперативный, 5). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ онкологии Томский научный центр СО РАМН. Автореферат разослан ______________________ 2008г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, Фролова И.Г. ^ Актуальность исследования. Рак желудка (РЖ) является второй по частоте формой злокачественных новообразований в России. Несмотря на стабильное снижение заболеваемости и летальности, своевременная диагностика РЖ по-прежнему остается крайне актуальной проблемой в онкологии. До 86% больных поступают в специализированные стационары, имея местно распространенный или генерализованный процесс, а 58% больных умирают в течение года с момента установления диагноза (Мерабишвили В.М., 2001; Писарева Л.Ф., 2001). Развитие предопухолевых и опухолевых процессов тесно связано с нарушением клеточного обновления, пролиферации и дифференцировки клеток. Большое значение в образовании предопухолевых и опухолевых изменений имеет разбалансировка местных и системных защитных факторов. Универсальной, генетически запрограммированной реакцией организма на повреждение является воспаление и его проявление - воспалительная инфильтрация (Аруин Л.И. с соавт., 1994; Пауков В.С. с соавт., 1998). Характеристика воспалительного клеточного инфильтрата позволит составить представление о состоянии защитных сил организма на различных этапах канцерогенеза. В настоящее время в отношении РЖ не идентифицирован четкий этиологический фактор. Известны ряд факторов, которые рассматриваются как ко-канцерогены. В отношении РЖ доказано, что таковыми являются: низкий уровень потребления антиоксидантных витаминов, избыточное потребление соли, избыточное потребление копченой и жареной пищи, содержащей нитрозамины и нитрозамиды, курение и избыточное потребление алкоголя (Коломиец Л.А., 1997; Бочкарева Н.В., 1998; Mc Coll, 1996; Correa P., 1995; Lee E.K. et al., 1996). Кроме того, большое значение имеет соотношение проканцерогенных и антиканцерогенных (защитных) факторов. Среди последних значительную роль отводят желудочной слизи (Щепотин И., 2000; Павлова Н.Н., 2004). Основой надэпителиального слизистого слоя (НэСС) являются структурные полимеризованные гликопротеины (Гп) слизи, от характеристик которых зависят свойства всего слоя: вязкость, эластичность, проницаемость и т.д. (Allen A. et all., 1980). Полимеризованные Гп представляют собой высокомолекулярные соединения белков и моносахаров. Благодаря своей полимерной структуре и гидрофобности, гель слизи защищает слизистую оболочку желудка (СОЖ) от непосредственного контакта с ксенобиотиками, эндогенными нитрозосоединениями, агрессивными свободными радикалами, липоперекисями, бактериальными токсинами и протеазами (Питран Б.В., 1990; Кривова Н.А, 1994; J.C. Byrd et al., 2000). Изучение состава Гп в настоящее время считается важным для понимания патогенеза целого ряда заболеваний, прежде всего, злокачественных опухолей желудка и язвенных дефектов. Вместе с тем значение биохимического состава Гп НэСС на различных этапах гастроканцерогенеза, в том числе и при различных гистологических вариантах РЖ, не изучена. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования. ^ Целью настоящей работы явилось комплексное изучение биохимических особенностей компонентов пристеночного слизистого слоя и характеристики воспалительного инфильтрата стромы слизистой оболочки желудка при диспластических процессах и РЖ с оценкой их клинического и прогностического значения. ^
^ Впервые изучена функциональная морфология СОЖ, включающая состав воспалительного инфильтрата и особенности биохимического строения НэСС желудка при диспластических процессах и РЖ. Впервые изучены особенности воспалительного инфильтрата СОЖ, состав структурных Гп слизи, продуктов их деградации и особенности внеструктурных компонентов НэСС при РЖ различного гистотипа. Впервые использованы особенности воспалительного инфильтрата СОЖ, состава структурных Гп слизи, продуктов их деградации и особенности внеструктурных компонентов НэСС при дисплазии СОЖ степени для формирования группы повышенного риска развития РЖ среди больных с диспластическими изменениями СОЖ. ^ Полученные результаты исследования позволяют расширить теоретические представления о роли воспалительного инфильтрата СОЖ и биохимического состава слизи в процессе гастроканцерогенеза. Результаты исследования формируют новые представления о двух принципиально различных гистологических вариантах РЖ. Изменения показателей клеточной инфильтрации слизистой оболочки и состава Гп НэСС у больных с дисплазией эпителия желудка II-III степени могут быть использованы для уточнения групп повышенного онкологического риска. ^ 1. Развитие диспластических процессов в СОЖ и РЖ различных гистологических вариантов сопровождается изменениями характера воспалительного инфильтрата СОЖ, содержания и функциональной активности эозинофилов и тучных клеток. 2. Состав желудочной слизи у больных с дисплазией СОЖ по сравнению с контролем характеризуется значительным снижением концентрации гексозаминов, фукозы, суммы моносахаров, увеличением содержания сиаловых кислот, нуклеиновых кислот, бикарбоната и активности пепсина, а у больных РЖ, кроме того, и снижением белковой части Гп слизи. ^ Основные результаты работы были доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии» (Барнаул, 2003), на V Восточно-сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2005), на заседании областного общества онкологов (Томск, 2005), на V ежегодной научно-практической конференции «Предопухолевые заболевания желудка» (Томск, 2006), на заседании областного общества хирургов (Томск, 2006), на научно-практической конференции «Современные технологии в эндоскопии» (Томск, 2006), на VI ежегодной нучно-практической конференции «Предопухолевые заболевания желудка» (г. Томск, 2007). Публикации По теме диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК. ^ Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Работа изложена на 94 страницах и иллюстрирована 6 рисунками и 8 таблицами. Библиография включает 115 литературных источников, из которых 70 отечественных и 45 иностранных. ^ В исследование были включены 85 человек. В зависимости от нозологической формы заболевания были разделены на четыре группы, у 21 пациента (13 женщин и 8 мужчин) были диагностированы предопухолевые изменения СОЖ с дисплазией эпителия II-III степени (I группа). Вторая и третья группа состояла из больных РЖ I-III стадии. II группа включала 24 больных (10 женщин и 14 мужчин) с гистотипом опухоли – аденокарцинома и III группа - 19 больных (8 женщин и 11 мужчин) с гистологическим вариантом опухоли - перстневидноклеточный рак. Группу контроля составили 20 условно здоровых лиц (10 женщин и 10 мужчин). При эндоскопическом исследовании у больных данной группы был выявлен поверхностный гастрит без дисплазии и кишечной метаплазии, или поверхностный гастрит в сочетании с очаговой атрофией, преимущественно в антральном отделе желудка. При установлении диагноза и формировании групп исследования оценивались возраст, пол, статус по курению, жалобы, данные анамнеза, данные объективного исследования, включающие проведение инструментально-лабораторных методов. Эндоскопическое обследование проводили с помощью фиброгастроскопов GIF-XQ-10 и GIF-XQ-40 фирмы «Olympus». Во время эндоскопического исследования производили сбор проб пристеночно-полостной слизи, для морфологической верификации изменений получали биоптаты слизистой оболочки желудка (СОЖ) (по 2 из каждого отдела - по большой и малой кривизне). У пациентов II и III групп биопсия производилась из зоны опухолевого поражения. Биоптаты слизистой оболочки обрабатывали по стандартной методике (Кононов А.В., 1993). Срезы окрашивали по стандартной методике гематоксилином и эозином. Окрашенные препараты изучались под микроскопом при увеличении объектив×90, окуляр×10, ×5 с помощью сетки Автандилова. Производили подсчет суммарной плотности воспалительного инфильтрата и отдельных клеточных элементов (лимфоцитов, плазмоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, макрофагов) в 1 мм2 собственной пластинки СОЖ. Для выявления тучных клеток и эозинофилов использовалась сочетанная окраска гистологических срезов основным коричневым и прочным зеленым (по методике Шубича М.Г. и Пигаревского В.Е.). В результате окраски гранулы тучных клеток приобретают коричневый цвет, а гранулы активных нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов, содержащих катионные белки, окрашиваются в различные оттенки зеленого цвета. Проводили подсчет общего числа эозинофилов и тучных клеток в 1 мм2 собственной пластинки СОЖ, а также по насыщенности клеток гранулами оценивали абсолютное и относительное содержание высоко-, умеренно- и низкогранулированных форм. Выделение полимеризованных Гп желудочной слизи проводилось по методу, предложенному Б.В. Питраном (1990). Для определения концентрации белковой части Гп использовали метод, основанный на осаждении белков амидо-черным с последующим измерением оптической плотности надосадочной жидкости (Бузун Г.А. и соавт., 1982). Для определения углеводного состава Гп проводили ступенчатый гидролиз по методу А. Нойберга и Р.Д. Маршалла (1969) (Кук Д., 1979; Кривова Н.А., 2002). Концентрацию галактозы определяли по методу D.U. Handel и W. Kittlak (1963) (Handel D.U., 1963). Уровень фукозы в Гп слизи определяли по реакции Dishe и Shettles (Dische Z., 1948). Концентрацию гексозаминов определяли по методу G.Blix (Blix G., 1948). Концентрацию сиаловой кислоты определяли с помощью 2-тиобарбитуратовой кислоты (L.Warren, 1959). Результаты пересчитывали на 1мл объема слизистого секрета с учетом разведения проб при гидролизе и изменения объема при гомогенизации. Для характеристики состава полимеризованных Гп проводили расчет суммарной концентрации всех моносахаров. В гомогенате, содежащем внеструктурные компоненты желудочной слизи, определяли концентрацию белковых веществ (осаждением амидо-черного), концентрацию нуклеиновых кислот по методу Г.А. Критского, С.В. Александрова (1980) (Бузун Г.А. и соавт., 1982; Критский Г.А. 1980), пепсина (Lowry O., 1958) и бикарбонатов – титрационным методом. Все результаты представлены в таблицах в виде M±m, где M – среднее выборочное, m – ошибка среднего. При статистической обработке полученных результатов использовали критерий Шапиро-Вилкс, критерий Стюдента для независимых переменных и критерий Манна-Уитни. При проведении корреляционного анализа рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r) для оценки тесноты (силы) связи между переменными (Гланц С., 1999; Боровиков В.П., 2001). При математической модели для оценки риска развития РЖ у больных с диспластическими изменениями СОЖ использовался дискриминантный анализ (Юнкеров В.И. с соав., 2002). Результатом дискриминантого анализа явилась статистическая модель, представленная набором линейных дискриминантных функций, определяющих границы принятия решения в пользу той или иной группы (класса). Процедуру отнесения объекта к классу проводили в 2 этапа:
^ Морфометрическая характеристика воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка у больных с предопухолевым заболеваниями и опухолями желудка Результаты морфометрического исследования СОЖ представлены в таблице 1. У больных с поверхностным и очаговым атрофическим гастритом подсчет клеточного инфильтрата выявил высокую клеточность (2274±235 клеток). Преобладающими клеточными элементами являлись лимфоциты (1351±164 клеток) с достаточно высоким количеством макрофагов, нейтрофилов и плазмоцитов. В группе с дисплазией СОЖ общее количество клеток не имело достоверных отличий от контрольных значений, однако выявлено статистически значимое увеличение числа макрофагов на фоне снижения лимфо- и плазмоцитов (табл. 1). Уменьшение выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрации при значительном увеличении количества макрофагов в инфильтрате, по-видимому, отражает особенности иммунной реактивности организма на длительную персистенцию H. pylori в условиях сформировавшейся дисплазии СОЖ различной степени выраженности. Маловероятно, что данные изменения обусловлены только инфекцией H. Pylori. В работе Сальникова А. В. (1999) было показано, что морфофункциональное состояние СОЖ при H. pylori инфекции характеризуется выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и нейтрофильной инфильтрацией собственной пластинки СОЖ в случае обострения хронического процесса (Сальников А. В., 1999). Необходимо отметить, что, по литературным данным, при раннем РЖ H. pylori выявляется в 85-100%, при раннем раке диффузного типа – менее чем в половине случаев, при запущенных раках инфицированность H. pylori снижается (Щепотин И., 2000; Мерабишвили В.М., 2001; Endo S., 1995). Таблица 1 Морфометрическая характеристика воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка у больных с дисплазией, перстневидноклеточным раком и аденокарциномой желудка в 1 мм2(M±m)
Примечание: СЯН – сегментоядерные нейтрофилы, p1 – уровень значимости различий по сравнению с контролем, p2 – уровень значимости различий по сравнению с дисплазией, p3 - уровень значимости различий по сравнению с перстневидно-клеточным раком, p4- уровень значимости различий по сравнению с аденокарциномой. При перстневидноклеточном раке нами выявлено резкое увеличение общей клеточности инфильтрата (табл. 1). Основной вклад в повышение общего числа клеток вносят нейтрофилы (p2=0,01) и макрофаги (p2=0,04). Наблюдается также увеличение количества плазмоцитов, которых в 2 раза больше, чем при дисплазии и несколько больше, чем в контрольной группе. Количество лимфоцитов при перстневидноклеточном раке превышает таковое при дисплазии (табл. 1, рис. 2). В группе c гистологическим вариантом тубулярная аденокарцинома выявлено аналогичное увеличение клеточности по сравнению с группами контроля и дисплазии СОЖ. Однако в отличие от перстневидноклеточного рака, основная доля в клеточности при аденокарциноме принадлежит лимфоцитам (2309,33±201,89), а потом уже макрофагам (798,67±115,81) и нейтрофилам (886,67±218,84). При этом, количество нейтрофилов и эозинофилов в аденокарциномах в 2 и 5 раз соответственно ниже этих показателей при перстневидном раке (табл. 1, рис. 3). По сравнению с дисплазией, при аденокарциноме количество плазмоцитов было в 3 раза больше. Необходимо отметить, что плазмоклеточная инфильтрация характерна только для аденокарцином и нетипична для перстневидноклеточного РЖ. Таким образом, можно заключить, что по морфометрическим характеристикам дисплазия СОЖ характеризуется снижением преимущественно доли плазмоцитов в лимфоплазмоцитарном инфильтрате и повышением количеством макрофагов. Развитие перстневидноклеточного рака сопровождается значительным повышением клеточности, причем это в основном нейтрофильно-макрофагальный инфильтрат. При аденокарциноме характер воспалительного инфильтрата лимфоцитарноплазмоцитарный, как и при дисплазии СОЖ, однако в отличие от дисплазии - с большим количеством нейтрофилов и значительным снижением эозинофилов. ^ Результаты гистохимического выявления тучных клеток и эозинофилов в СОЖ у больных различных клинических групп представлены в таблице 2. Таблица 2 Цитохимическая характеристика тучных клеток и эозинофилов в СОЖ у больных с дисплазией, перстневидноклеточным раком и аденокарциномой желудка (M±m)
Примечание: p1 - уровень значимости различий по сравнению с контролем, p2 - уровень значимости различий по сравнению с дисплазией СОЖ, p3 - уровень значимости различий по сравнению с перстневидноклеточным раком, p4 - уровень значимости различий по сравнению с аденокарциномой. Анализ содержания тучных клеток и эозинофилов в СОЖ при использовании дифференциальной окраски показал, что у лиц группы контроля преобладали низкогранулированные формы тучных клеток (37,1±4,43 в 1мм2) над умеренногранулированными (2,12±0,83 в 1 мм2). Эозинофилы также большей частью были представлены низкогранулированными клетками. При дисплазии СОЖ отмечалось резкое увеличение по сравнению с контролем количества тучных клеток (p1=0,0002), однако преобладание низкогранулированных элементов (317±143 в 1 мм2) над умеренногранулированными сохранялось (6,67±4,52 в 1 мм2). Соотношение подфракций эозинофилов в СОЖ изменилось в пользу высокогранулированных форм, содержание которых оказалось в 2 раза больше и составило 32,9±2,12%, и 67,1±8,66%, соответственно (p<0,05). Перстневидноклеточный вариант рака характеризовался незначительным снижением количества тучных клеток в СОЖ, по сравнению с показателями пациентов с дисплазией СОЖ, но их число значительно превышало показатели контрольной группы (p1=0,009). Соотношение низко- и умеренногранулированных лаброцитов сохранилось с преобладанием низкогранулированных форм. При этой гистологической форме рака низко- и высокогранулированных эозинофилы были представлены примерно в одинаковых пропорциях (50,49±13,43 % и 49,51±9,68 %). Анализ цитохимических показателей у больных с аденокарциномой желудка показал, что общее число тучных клеток у них было заметно ниже этого показателя при дисплазии СОЖ и составляло 195±40,5 и 324±142 клеток на 1 мм2, соответственно. Однако данное различие не было подтверждено статистически. В тоже время содержание тучных клеток при аденокарциноме практически не отличалось от значений у больных с перстневидноклеточным раком. Среди эозинофилов у больных с аденокарциномой преобладали низкогранулированные формы (64,36±19,49%). Необходимо отметить, что в ряду контроль - дисплазия СОЖ – перстневидноклеточный рак - аденокарцинома соотношение умеренно- и низкогранулированных форм тучных клеток составило 1:17,5 – 1:47 - 1:5,2 – 1:3,51. Увеличение этого соотношения при РЖ может свидетельствовать о повышении их функциональной активности или о высокой роли в улучшении трофики опухолевой ткани. Особенности цитохимической характеристики тучных клеток и эозинофилов у больных различных клинических групп представлены на рисунках 4-7. Известна определенная связь РЖ с таким фактором как курение. Нитрозосоединения в сигаретах попадают в слюну, затем в желудок, таким образом, по-видимому, канцерогенные нитрозосоединения табачного дыма индуцируют не только опухоли верхних отделов дыхательного тракта, но и РЖ (Заридзе Д.Г., 2004). Кроме того, показано, что сигаретный дым и его экстракт in vivo и in vitro уменьшает толщину защитного слоя слизи желудка, по-видимому, через угнетение синтеза эпидермального фактора роста слюнными железами или через разрушение данного фактор роста в слюне (Ma L., 1999). Учитывая, что в настоящей работе решалась задача дать комплексную оценку инфильтрата СОЖ, то была оценена морфологическая картина СОЖ при дисплазии и РЖ в зависимости от того курит пациент или нет. В контрольной группе и в общей группе РЖ не выявлено каких-либо корреляций изучаемых параметров в зависимости от статуса по курению. Однако в группе с дисплазией СОЖ выявлена тенденция к снижению общего количества тучных клеток в инфильтрате у курящих больных по сравнению с некурящими, 303±43,0 и 365±40,0 клеток на мм2, соответственно, p>0,05 с достоверным снижением количества низкогранулированных тучных клеток у курящих по сравнению с некурящими (260±39,0 и 373±31,3 клеток на мм2) с изменением соотношения низкогранулированные тучные клектки: умеренногранулированные тучные клетки от 30,95 у курящих пациентов до 51,1 у некурящих (p<0,05). Кроме того, при курении у больных с диспластическими изменениями СОЖ значительно изменяется соотношение тучные клетки: эозинофилы в стороны преобладания эозинофилов (от 1,55 для некурящих до 1,09 для курящих), что представляется особенно важным, поскольку большинство своих функций тучные клетки осуществляют в кооперации с эозинофилами (Caruso R. et al., 2007). Таким образом, из особенностей цитохимической характеристики тучных клеток и эозинофилов необходимо отметить значительное увеличение общего количества тучных клеток при дисплазии СОЖ по сравнению с контролем, отсутствие различий в количестве тучных клеток при различных гистологических вариантах рака, с общей тенденцией к снижению количества тучных клеток СОЖ в опухоли по сравнению с воспалительным инфильтратом СОЖ при дисплазии. Необходимо так же отметить некоторое изменение в соотношении низко- и умеренногранулированных форм тучных клеток при переходе от дисплазии к раку с увеличением доли умеренногранулированных форм, особенно при аденокарциноме со значительным изменением соотношения высоко- и низкогранулированных форм эозинофилов в ряду контроль – дисплазия СОЖ – рак. Выявлены также определенные ассоциации между содержанием тучных клеток и эозинофилов и их форм с курением в группе больных с диспластическими изменениями СОЖ. ^ На фоне морфологических изменений в СОЖ происходит изменение защитного слоя слизи НэСС, состоящего из многих компонентов, в том числе и Гп. По данным Сальникова А.В. (1999), содержание отдельных моносахаров в составе структурных Гп НэСС желудка у потенциально здоровых лиц составляет: гексозамины 18,6+2,8 мМоль/л, галактоза 38,7+5,1 мМоль/л, фукоза 10,7+2,2 мМоль/л, N-ацетилнейроминовая кислота 1,3+0,4 мМоль/л. Сумма моносахаров составила 69,3+9,4 мМоль/л (Сальников А.В., 1999). При исследовании биохимического состава структурных Гп пристеночной слизи желудка в группе контроля нами выявлено, что моносахариды распределились следующим образом: в порядке убывания - гексозамины (38,72±2,93 ммоль/л) - галактоза (11,76±1,31) - фукоза (3,59±0,18), и самая небольшая часть приходится на долю сиаловых кислот (0,134±0,02) (табл.3). Анализ данных в группе дисплазии СОЖ не выявил изменений в содержании белковой части Гп по сравнению с контролем, однако отмечено резкое снижение содержания суммарных моносахаров за счет резкого уменьшения концентрации гексозаминов (3,09±0,08 ммоль/л). При этом показатели содержания галактозы (11,06±0,07) и фукозы (3,09±0,08) находятся на одном уровне по сравнению с аналогичными показателями в группе контроля. Содержание сиаловых кислот увеличилось, по сравнению с группой контроля, в 3 раза (p<0,05). У пациентов с РЖ, гистологическим вариантом - перстневидноклеточный рак, биохимические показатели состава Гп НэСС характеризуются увеличением суммы моносахаров (в результате резкого повышения концентрации галактозы), более чем в 2 раза, по сравнению с показателями больных с дисплазией СОЖ, при этом значение данной характеристики приближалось к параметрам группы контроля, но не достигало их. Среди моносахаров так же преобладала галактоза, но ее количество резко увеличилось (38,40±0,12 ммоль/л, p<0,05) по сравнению с показателями в I и II группах. Повысилось содержание фукозы (6,04±0,09), нуклеиновых кислот (26,37±0,40) и белка, превышая в несколько раз показатели групп контроля и дисплазии. Концентрация сиаловых кислот осталась на уровне показателей больных с дисплазией СОЖ, но достоверно ниже, чем в группе контроля. В ходе сравнения показателей биохимического состава слизи в группе больных с гистотипом опухоли аденокарцинома по сравнению с больными с перстневидноклеточным Т аблица 3Биохимический состав пристеночной слизи желудка у больных с дисплазией СОЖ, перстневидноклеточным раком и аденокарциномой желудка (M±m)
Примечание: p - достоверность различий по сравнению с контролем (p<0,05), p1 - достоверность различий по сравнению с дисплазией (p<0,05), p2- достоверность различий по сравнению с перстневидноклеточным раком (p<0,05), p3- достоверность различий по сравнению с аденокарциномой (p<0,05). раком выявлено некоторое снижение содержания галактозы (34,86±0,27) и фукозы (3,58±0,19), уровни гексозаминов и сиаловых кислот, напротив увеличились в 2 раза. Концентрация белка в слизи при этом варианте РЖ была ниже аналогичных при перстневидноклеточном раке, но выше контрольных значений. Анализ внеструктурных компонентов слизи (нуклеиновых кислот, бикарбонатов и пепсина) показал, что в ряду: контроль - дисплазия СОЖ – аденокарцинома – перстневидноклеточный РЖ наблюдается общая динамика изменений этих показателей. Содержание нуклеиновых кислот в желудочной слизи увеличивается у пациентов с дисплазией СОЖ в 5 раз по сравнению с пациентами группы контроля, а у пациентов III группы этот показатель увеличен в 30 раз, что свидетельствует об усиливающемся распаде эпителиоцитов при дисплазии и РЖ. Содержание бикарбонатов увеличивается в группе пациентов с дисплазией СОЖ (3,25+0,09) и не отличается от значений в группе РЖ с гистологическим вариантом аденокарцинома (3,23+0,29), но возрастает в 3 раза в III группе (больные РЖ с гистотипом перстневидноклеточный рак). Секреция пепсина также увеличивается в исследуемых групп пациентов по сравнению с условно здоровыми лицами и достигает максимальных значений в группе больных с перстневидноклеточным вариантом (10,8+0,17 Ед). Учитывая высокую бикарбонатную активность желудочной слизи у этих больных (что является отражением высокой кислотности желудочного сока), можно говорить о высокой агрессивности полостной слизи, что находит отражение в повреждении СОЖ. При анализе состава желудочной слизи во взаимосвязи с возрастом выявлено, что в контрольной группе с этим показателем коррелировал уровень нуклеиновых кислот и бикарбоната (r=0, 475 и r=-0,480, р=0,034 и р=0,032, соответственно). В группе с дисплазией СОЖ с возрастом коррелировал уровень галактозы в слизи (r=-0,658, p=0,001). У больных РЖ показатели биохимического состава слизи не зависели от возраста. При анализе состава желудочной слизи во взаимосвязи с полом больных отмечено, что каких-либо различий в контрольной группе, в группе с дисплазией СОЖ и РЖ не выявлено. Такой фактор как курение существенным образом не влиял на состав желудочной слизи ни в одной из клинических групп. Таким образом, проведенное исследование по изучению состава структурных Гп НэСС и внеструктурных компонентов слизи у больных с диспластическими изменениями СОЖ и РЖ показало, что имеются существенные различия в составе слизи между больными с минимальными воспалительными изменениями СОЖ и больными с диспластическими изменениями СОЖ, что соответствует ранее полученным данным, представленным в работе Н.Н. Павловой (2004). Нами также впервые показано, что 2 основных гистологических варианта РЖ – тубулярная аденокарцинома и перстневидноклеточный РЖ также существенно различаются по биохимическому составу слизи. Корреляционный анализ клеточного состава воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка и биохимических показателей состава желудочной слизи при опухолевых заболеваниях желудка При проведении корреляционного анализа в контрольной группе выявлена отрицательная связь между суммарным содержанием моносахаров желудочной слизи и плотностью гистиоцитарно-макрофагальных элементов в воспалительном инфильтрате: содержанием умеренногранулированных тучных клеток r=-0,516; содержанием низкогранулированных эозинофилов r=-0,504. Выявлены положительные связи между плотностью лимфоцитов в воспалительном инфильтрате и концентрацией гексозаминов, нуклеиновых кислот в слизи (r=0,451; r=0,487, соответственно). Установлена прямая связь между содержанием высокогранулированных форм эозинофилов и активностью пепсина (r=0,586). При корреляционном анализе изучаемых параметров в группе больных с дисплазией СОЖ отмечено, что от концентрации фукозы зависит суммарная клеточность воспалительного инфильтрата (r=-0,493) и общее количество тучных клеток в воспалительном инфильтрате (r=0,457, причем связи были разнонаправленные. Концентрация гексозаминов прямо зависела от доли плазмоцитов в воспалительном инфильтрате (r=0,462), а уровень галактозы - от суммарного количества эозинофильных гранулоцитов (r=0,651).С числом макрофагов связано содержание бикарбонатов в НэСС (табл. 5). Суммарная клеточность воспалительного инфильтрата была связана отрицательной корреляционной связью с концентрацией фукозы в слизи, что может свидетельствовать об участии воспалительных клеток в снижении процессов гликозилирования Гп слизи. Также можно предположить кислотозависимость процесса инфильтрации собственной пластинки СОЖ макрофагами. В группе больных РЖ с гистологическим вариантом аденокарцинома отмечено наименьшее количество корреляционных связей: между плотностью плазмоцитов и содержанием галактозы (r=0,508), а также между концентрацией гексозаминов и количеством высокогранулированных эозинофилов (r=0,424) (табл. 6). В группе больных РЖ с гистологическим вариантом перстневидноклеточный рак выявлено наибольшее количество отрицательных корреляционных связей между основными клетками в воспалительном инфильтрате и внеструктурными компонентами желудочной слизи: количество высокогранулированных эозинофилов сопряжено с уровнем нуклеиновых кислот (маркера цитолиза в СОЖ) и пепсина (r1,2=-0,503), количество умеренногранулированных тучных клеток с содержанием пепсина (r=-0,529) (табл. 7). Количество плазмоцитов сопряжено с содержанием нуклеиновой кислоты (r=0,561). Только одна отрицательная связь выявлена между общим количеством ЭО в воспалительном инфильтрате и компонентом структурных Гп желудочной слизи - галактозой (r=-0,460), что так же может свидетельствовать о вовлеченности эозинофилов в процесс гликозилирования Гп. Таким образом, больные с очаговым атрофическим гастритом, с диспластическими изменениями СОЖ и РЖ имеют различный спектр корреляционных связей между показателями воспалительного инфильтрата СОЖ и биохимического состава желудочной слизи. Два основных гистологических варианта РЖ четко дифференцировались по спектру корреляций. При перстневидноклеточном раке выявлено наибольшее количество отрицательных корреляционных связей между клетками в воспалительном инфильтрате и внеструктурными компонентами желудочной слизи, в то время как при тубулярной карциноме таких связей практически не выявлялось. Известно, что риск заболеть РЖ (особенно это относится к аденокарциноме) повышается с возрастом. Анализ клеточного состава инфильтрата СОЖ в различных клинических группах в зависимости от возраста больных показал, что в контрольной группе с возрастом коррелировала интенсивность лимфоидной инфильтрации СОЖ (r=0,493, p=0,027). Другие корреляционные связи выявлены в группе больных с дисплазией СОЖ. В этой группе с возрастом коррелировало количество умеренногранулированных тучных клеток в инфильтрате (r=0,550, p=0,009). Известно, что тубулярная аденокарцинома представляет собой наиболее значимую группу РЖ с выраженным преобладанием пациентов мужского пола (1,8:1) старше 50 лет (75% больных). В тоже время при перстневидноклеточном РЖ отмечено примерно равное соотношение пациентов мужского и женского пола, половина из которых моложе 50 лет (Белоус Т.А., 2001, 2004). Анализ клеточного состава инфильтрата при различных гистологических вариантах рака показал отсутствие зависимости данных показателей от возраста. Таблица 5 Спектр корреляционнных связей и значения коэффициента корреляции Спирмена (r) между показателями состава слизи, цитохимической характеристикой тучных клеток и эозинофилов и морфометрическими характеристиками клеток СОЖ у пациентов с дисплазией СОЖ
Таблица 6 Спектр корреляционнных связей и значения коэффициента корреляции Спирмена (r) между показателями состава слизи, цитохимической характеристикой тучных клеток и эозинофилов и морфометрическими характеристиками клеток СОЖ у больных с аденокарциномой желудка
Таблица 7 Спектр корреляционнных связей и значения коэффициента корреляции Спирмена (r) между показателями состава слизи, цитохимической характеристикой тучных клеток и эозинофилов и морфометрическими характеристиками клеток СОЖ у пациентов с перстневидноклеточным РЖ
Таким образом, спектр корреляционных взаимосвязей между показателями биохимического состава слизи и воспалительного инфильтрата СОЖ значительно изменяется в ряду контроль – дисплазия СОЖ – перстневидноклеточный рак – аденокарцинома. ^ Среди опухолей желудка, по комплексу клинико-морфологических признаков, выделяют два основных варианта: перстневидноклеточный рак и тубулярная аденокарцинома. Каждый из них характеризуется определенной морфологической структурой, антигенным профилем опухолевых клеток, характером и частотой множественности поражения, макроскопической формой роста, особенностями предраковых заболеваний и фоновых диспластических изменений (Белоус, 2005; Неред с соавт., 2006, 2007). Опухолевая трансформация сопровождается комплексом иммунных реакций организма, проявлением которых служит воспалительная инфильтрация. Исследование воспалительного инфильтрата в СОЖ может помочь в оценке реакции организма на предопухолевые и опухолевые процессы, оценить характер инфильтрации в зависимости от генеза и формы опухоли, а также дать косвенное представление о прогнозе заболевания. В настоящей работе предпринята попытка изучить количественные и качественные показатели состава клеточного инфильтрата в строме СОЖ при дисплазии и инвазивных раках и найти дополнительные морфологические критерии перехода предопухолевых изменений в злокачественную опухоль. Анализ полученных результатов показал, что при переходе от фоновых процессов (очаговый атрофический гастрит, поверхностный гастрит) к дисплазии в СОЖ изменяется состав клеточного инфильтрата. Происходит увеличение количества макрофагов, сегментоядерных нейтрофилов и эозинофилов с одновременным снижением содержания лимфоцитов и плазмоцитов. Известно, что нейтрофилы обладают неспецифической цитотоксичностью, они привлекаются в очаг воспаления цитокинами макрофагов и лимфоцитов. Их высокое содержание в инфильтрате СОЖ может свидетельствовать об усилении деструктивных процессов. Эозинофилы, содержание которых при дисплазии увеличивалось, также обладают цитотоксичностью и способностью к цитолизу, так как их гранулы содержат катионные белки, в частности большой основной протеин, способный повреждать мембраны клеток. Подтверждением усиления деструктивных процессов стало выявленное нами повышение концентрации нуклеиновых кислот в желудочной слизи, которые являлись маркерами распадающихся ядер эпителиоцитов, или лейкоцитов (Кривова Н.А., 1994). В ходе наших исследований показано, что при дисплазии в несколько раз увеличивается содержание в инфильтрате СОЖ тучных клеток, особенно низко гранулированных форм. Известно, что тучные клетки способны участвовать в противоопухолевом иммунитете как регуляторные клетки. Медиаторы и цитокины, выделяющиеся при их дегрануляции, способствуют инициации сенсибилизированных антигенами Т-лимфоцитов, которые, в свою очередь, могут усиливать дегрануляцию тучных клеток посредством секреции лимфокинов. Исследование тканевых базофилов показало, что их естественная противоопухолевая цитотоксичность опосредована действием на клетки–мишени таких медиаторов как: серотонин, катехоламины, протеазы и т.д. По сравнению с перстневидным раком и аденокарциномой, при дисплазии нами отмечено максимальное число лаброцитов (тучных клеток). Это соответствует литературным данным о том, что увеличение числа тучных клеток является выражением терминальной напряженности антибластических систем организма, предшествующее их истощению, после чего может произойти прогрессирование злокачественного роста (Caruso L.A. et al., 2007). В исследовании биохимического состава пристеночной слизи желудка нами выявлено, что при дисплазии наблюдается снижение концентрации суммарных моносахаров за счет резкого уменьшения содержания гексозаминов. В связи с тем, что гексозамины входят в состав корпусных моносахаров и определяют количество и длину углеводных цепочек гликопротеинов, можно предположить, что происходит угнетение гликозилирования гликопротеинового комплекса, происходит синтез неполноценных Гп, вследствие чего снижаются гельобразующие свойства слизи и уменьшаются ее защитные способности. Увеличение содержания сиаловых кислот, наблюдающееся при этом, вероятно, носит компенсаторный характер, т.к. способствует образованию межмолекулярных связей и ведет к сгущению слизи (Вусик М.В. с соавт., 2004). Способствующими факторами повреждения СОЖ при дисплазии может быть и возросшая активность пепсина, а также повышение кислотности в желудке, о котором можно косвенно судить по увеличению концентрации бикарбонатов в желудочной слизи (табл. 4). Таким образом, дисплазия СОЖ характеризуется более высокой клеточностью воспалительного инфильтрата в строме, с преобладанием форменных элементов, обеспечивающих клеточный иммунитет (лаброцитов, макрофагов, сегментоядерных лейкоцитов), а, кроме того, снижением слизеобразующей функции желудочного эпителия с качественным изменением структурных Гп. Обобщенные данные об особенностях воспалительного инфильтрата СОЖ и биохимического состава слизи у больных с различными гистологическими вариантами РЖ представлены в таблице 8. Опухоли желудка по сравнению с дисплазией СОЖ и группой контроля характеризуются значительным увеличением общего количества клеток в инфильтрате вследствие увеличения содержания лимфо- и плазмоцитов, сегментоядерных нейтрофилов и макрофагов. Число эозинофилов, наоборот, уменьшается. Имеется определенная тенденция также к снижению количества тучных клеток. Это подтверждает данные о том, что при переходе от предопухолевых процессов к раку начинает преобладать гуморальный иммунитет, в котором основными эффекторными клетками являются лимфо- и плазмоциты. Таблица 8 Особенности воспалительного инфильтрата СОЖ и биохимического состава желудочной слизи при различных гистологических вариантах РЖ
Примечание: ПКР – перстневидноклеточный РЖ. Из литературных данных известно, что макрофаги являются антиген-представляющими клетками, они способны фагоцитировать опухолевые антигены и представлять их на своей мембране для лимфоцитов, а также выбрасывать цитокины, стимулирующие миграцию в очаг воспаления нейтрофилов и эозинофилов, которые, в свою очередь, дегранулируют и привлекают в очаг новые лимфоциты. Однако также известно, что эпителиальные клетки РЖ с высокой частотой экспрессируют фактор, ингибирующий миграцию макрофагов, что не характерно для нормальных эпителиальных клеток СОЖ и при КМ (He X.X. et al., 2006). Таким образом, функция макрофагов в опухолях может быть значительно трансформирована. При перстневидноклеточном раке нами выявлено высокое содержание нейтрофилов и эозинофилов. Очевидно, это связано с тем, что данная опухоль растет диффузно, подслизисто и часто изъязвляется, что сопровождается массивным распадом тканей и пропитыванием нейтрофилами. О некрозе свидетельствует и существенное (по сравнению с группами контроля и дисплазии СОЖ) увеличение содержания белка и нуклеиновых кислот в желудочной слизи. При перстневидноклеточном раке отмечено увеличение содержания суммарных моносахаров по сравнению с показателями больных с дисплазией СОЖ, но оно все же не достигает значений группы контроля. Наиболее высокая концентрация среди моносахаридов в данном случае наблюдается в содержании галактозы, что, по-видимому, служит компенсаторной реакцией на снижение корпусных моносахаров - гексозаминов. С этим же, по-видимому, связано увеличение содержания терминальных моносахаров - фукозы и сиаловых кислот. Изменение концентрации отдельных моносахаров при перстневидноклеточном раке может свидетельствовать о существенной структурной перестройке образующихся Гп, что может приводить к нарушению гликопротеинового геля, и способности адекватно защищать СОЖ. Особенно это актуально на фоне возросшей активности пепсина, которая была увеличена в 5 раз у этой категории больных, по сравнению с группой контроля и в 2 раза - по сравнению с показателями у больных с диспластическими изменениями. Таким образом, при перстневидном раке анаплазированными железами желудка секретируется слизь качественно иного состава, отличающаяся по своим физико-химическим свойствам от нормальной слизи. Важность исследования по изучению морфологии СОЖ и биохимического состава слизи при разных гистотипах рака и, в частности при перстневидноклеточном РЖ, обусловлена тем, что в настоящее время перстневидноклеточный и недифференцированный РЖ, а также аденокарциномы с перстневидноклеточным компонентом занимают значительную часть в гистоструктуре РЖ. Частота этих форм РЖ, по данным МОНИКИ им. Владимирского за период с 2000-2004 гг. составила 29,6% от всех опухолей желудка, а с 1970 по 1974 гг. – только 12,4% (Портной Л.М., 2007). Проведенный анализ показал, что при аденокарциноме желудка наблюдается очень высокое содержание лимфоцитов. С одной стороны, это должно свидетельствовать о высокой напряженности местного иммунитета, но с другой, мы видим, что угнетения опухолевого роста не происходит. Возможно, это связано с усиленными процессами апоптоза лимфоидных клеток. Вместе с тем в отношении РЖ показано, что морфологический вариант аденокарциномы желудка с выраженной лимфоидной инфильтрацией стромы – “богатая лимфоцитами карцинома желудка” ассоциирован с лучшей выживаемостью, по сравнению с опухолями без выраженной лимфоидной инфильтрации, и, кроме того, такая инфильтрация ассоциировалась с Эпштейн-Барр-позитивным статусом опухоли и высокой частотой микросателлитных нестабильностей (Gropgg K.L. et al., 2003). Выявленное нами более низкое, чем при дисплазии СОЖ, содержание тучных клеток, также может свидетельствовать об истощении защитных сил организма. Так, в малигнизирующихся опухолях молочной железы описывают резкое увеличение числа лаброцитов и последующее их снижение после 450 дня, обусловленное декомпенсацией противоопухолевых возможностей организма (Перельмутер В.М. с соав., 1997). Число полиморфно-ядерных лейкоцитов в опухолевом инфильтрате при железистом РЖ было значительно ниже, чем при перстневидноклеточном. Вероятно, это связано с тем, что аденокарцинома не сопровождается выраженными явлениями некроза. Это подтверждается более низкой концентрацией нуклеиновых кислот и белка в желудочной слизи по сравнению с аналогичными показателями в группе перстневидноклеточного рака. Кроме того, обнаружена обратная корреляция между числом плазмоцитов в инфильтрате и содержанием белка в слизи. Таким образом, высокое содержание плазмоцитов может приводить к уменьшению деструктивных процессов в тканях. Увеличение плотности воспалительного инфильтрата, по нашим данным, коррелировало с содержанием фукозы в слизи, что может свидетельствовать о компенсаторном сгущении слизи в ответ на повреждающий фактор - воспаление. Таким образом, опухолевые заболевания желудка характеризуются несостоятельностью иммунных процессов, изменением качественного состава желудочной слизи, что приводит к снижению ее защитных функций. Роль компонентов желудочной слизи и клеточного состава воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка в оценке риска развития рака желудка у больных с дисплазией II-III степени Для оценки роли компонентов желудочной слизи и клеточного состава воспалительного инфильтрата СОЖ в прогнозе развития РЖ у больных с диспластическими изменениями СОЖ был проведен дискриминантый анализ. Результатом дискриминантого анализа явилась статистическая модель, представленная набором линейных дискриминантных функций, определяющих границы принятия решения в пользу той или иной группы (класса). Количество линейных дискриминантных функций равно количеству групп. Линейная дискриминантная функция представляет собой линейную комбинация переменных (показателей), включенных в модель: Y=a*x+b, где Y – значение линейной дискриминантной функции; X – определяющая переменная; а – коэффициент при определяющей переменной; в – независимая константа. При создании математической модели были исследованы следующие показатели: пол, возраст больных, статус по курению, уровень гексозаминов в НэСС, галактозы, фукозы, сиаловой кислоты, сумма моносахаров в гликопротеинах слизи, концентрация белковой части в Гп, уровень нукленовых кислот, бикарбоната, пепсина, общая клеточность воспалительного инфильтрата СОЖ, количество лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, сегментоядерных нейтрофилов, эозинофилов, общее количество тучных клеток, соотношение низкоганиулированных и умеренногранулированных тучных клеток, низкогранулированных и высокогранулированных эозинофилов. Классификация проводилась для групп: 1 – РЖ (в данную группу были включены пациенты с аденокарциномой и перстневидноклеточным раком); 2 – дисплазия СОЖ. Дискриминантный анализ включал следующие этапы: первичный отбор признаков для построения модели; набор обучающей выборки (группы больных у которых регистрируется отобранные признаки признаки); отбор информативных признаков и формирование на их основе группы дифференциальных функций (критерий Фишера); проверка качества полученной дискриминантной модели. В результате были получены следующие линейные дискриминантные функции: У1=424,4*B1+434,1*B2+308,8*B3-188,4*B4+196,5*B5+2020,5*B6+225,3*B7-0,1*B8 +265,2*B9 -19874,3 У2=150,6*B1+172,77*B2+91,61*B3-27,17*B4+112,42*B5+1004,32*B6+87,66*B7+0*B8+115,34*B9-2872,49 где, B1- сумма моносахаров Гп НэСС, B2- уровень гексозаминов слизи, B3 - уровень галактозы, B4 - уровень бикарбонатов, B5- уровень пепсина, B6- уровень сиаловой кислоты, B7 - концентрация белковой части в Гп, B8- общее количество тучных клеток в воспалительном инфильтрате СОЖ, B9 - уровень фукозы в Гп слизи. Оценку качества полученных функций проводили на 20 пациентах, не включенных в основную выборку. Чувствительность и специфичность составили 89% и 85%. Процедуру отнесения объекта к классу проводили в 2 этапа. На первом этапе проводили расчет значений y1 и y2 c использованием значений показателей у исследуемого объекта. Далее относили объект (больного с диспластическими изменениями СОЖ) к одному из классов (если y1>y2 , то объект относится к первому классу (РЖ); если y12, то объект относится ко второму классу (диспластические изменения СОЖ). При отнесении объекта к первому классу констатировали наличие высокого риска развития РЖ, при отнесении объекта ко второму классу констатировали отсутствие риска развития РЖ у больного с диспластическими изменениями СОЖ. Необходимо отметить, что в модель не вошли традиционные факторы риска развития РЖ: возраст, пол, статус по курению. Однако факторы, отражающие биохимический состав внутриполостной слизи, а также количество тучных клеток в воспалительном инфильтрате СОЖ оказались информативными признаками. Использование данных параметров для формирования группы повышенного онкологического риска среди больных с выраженными диспластическими изменениями СОЖ достаточно актуально и привлекательно, поскольку в настоящее время 80-90% РЖ, в том числе и ранних РЖ растут внутристеночно, эндофитно, с внутристеночной опухолевой инфильтрацией, с мизерными проявлениями на поверхности слизистой. Эндоскопическая диагностика такого рака затруднена (Портной Л.М. с соавт., 2000). Использование показателей воспалительного инфильтрата СОЖ и биохимического состава слизи позволяет объективно оценить риск развития РЖ у больных с дисплазией СОЖ, и при высоком риске проводить адекватный динамический контроль этих пациентов. Для своевременной диагностики раннего РЖ у таких больных необходимо применять новые методы визуализации наряду с традиционными рентгенологическими методами (Портной Л.М.с соав., 200; Лунева С.В., 2005). Таким образом, созданная математическая модель позволяет объективно оценить риск развития РЖ у больных с дисплазией СОЖ II-III степени, сформировать группу повышенного онкологического риска, что, в конечном счете, позволяет выявлять ранний РЖ в значительно большем проценте случаев. ВЫВОДЫ:
^
^
Автор выражает глубокую благодарность доктору биологических наук, директору НИИ биологии и биофизики при ТГУ Кривовой Н.А., м.н.с. ГУ НИИ фармакологии Ермолаевой Л.А., ведущему научному сотруднику отделения эндоскопии ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, д.м.н. Вусик М.В. и старшему научному сотруднику лаборатории биохимии опухолей, к.м.н. Бочкаревой Н.В. за большую практическую помощь в выполнении диссертационной работы и высказанные ценные рекомендации. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ГП – гликопротеины ДПК – двенадцатиперстная кишка ЖКТ – желудочно-кишечный тракт КМ – кишечная метаплазия НэСС – надэпителиальный слизистый слой СЯЛ – сегментоядерные лейкоциты РЖ – рак желудка СОЖ – слизистая оболочка желудка ЭО – эозинофилы H. pylori –Helicobacter pylori pH – водородный показатель |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям