Петров дмитрий Сергеевич роль семьи в лечении и реабилитации лиц с психическими расстройствами
|
|
Скачать 0.54 Mb.
|
|
На правах рукописи ПЕТРОВ Дмитрий Сергеевич РОЛЬ СЕМЬИ В ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ (комплексное медико-социальное и клинико-психиатрическое исследование) 14.01.06 – Психиатрия 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
^ ГБОУ ВПО «Российский национальный научный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Защита состоится ___ __________2012 года в____ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.041.05 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 127206, г. Москва, ул. Долгоруковская, 4. Почтовый адрес: 123473, г. Москва, Делегатская, 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан «___» ____________2012 года. Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент У.Х. Гаджиева ^ Актуальность исследования Проблемы психического здоровья в последнее времени становятся все более актуальными. По данным Министерства здравоохранения и социального развития в Российской Федерации 3 % населения страдает психическими расстройствами. При этом около 60 % из них – лица трудоспособного возраста, только каждый третий работает, а каждый четвертый – инвалид по психическому заболеванию (Казаковцев Б.А., 2001; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2007; Чуркин А.А., 2011). Для этой категории пациентов характерна выраженная социальная дезадаптация, затрагивающая различные стороны их жизни. Как правило, заболевание сопровождается нарастанием замкнутости, неуверенности в себе, страхом перед окружающей действительностью в связи с ее неадекватной оценкой, утратой эмоциональных контактов и социальных навыков. В конечном счете все это приводит к «выпадению» лиц с психическими расстройствами из общества, что само по себе способствует прогрессированию болезни. При этом не только сам пациент не способен поддерживать социальные связи в полном объеме, но нередко родственники могут способствовать его изоляции. Наличие в семье больного с психическим расстройством влияет на жизнь родственников, приводя к напряженности в семейных отношениях. От 60 до 80 % всех пациентов, выписываемых из психиатрических стационаров, возвращаются в семьи, на которые ложится значительная эмоциональная и материальная нагрузка (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2007). В отношении больного родственника семья может выполнять двоякую роль: либо провоцирующую возникновение или обострение психического заболевания, либо – поддерживающую и реабилитирующую пациента (Финзен А., 2001; И.Я. Гурович и соавт., 2002; Холмогорова А.Б., Воликова С.В., 2007; Солоненко А.В., 2009). Однако, в литературе встречаются лишь единичные работы, посвященные этим вопросам. В современной модели психиатрической помощи семья пациента занимает более значимое место. Растет понимание того, что семья, как ближайшее окружение больного, способна оказывать на него существенное терапевтическое влияние (Кабанов М.М., 2001). Выполнен ряд исследований, рассматривающих различные аспекты работы с семьями больных: психотерапевтический (Вид В.Д., 2001; Финзен А.,2001; Головина А.Г. , 2004; Бабин С.М., 2006; Tennakoon L., Fannon D., Doku V., 2000; Ran M.S. et al., 2003), медико-социальный (Зозуля Т.В.,2001; Карлинг П.Д., 2001; Гурович И.Я, Шмуклер А.Б. и соавт., 2002; Heinssen R., Liberman R., Kopelowicz A., 2000; Mueser K.T., Bond G.P., 2000), психообразовательный (Гурович И.Я, Шмуклер А.Б. и соавт., 2002; Солохина Т.А., 2003; Коцюбинский А.П., Еричев А.Н., Зуйкова Н.В., 2004; Ландышев М.А., 2006; Dixon L. et al., 2001). Однако объединение усилий специалистов лечебного учреждения и родственников больного остается еще не в полной мере решенной проблемой (Дмитриева Т.Б. и соавт., 2009), которая требует дальнейшей разработки новых лечебно-реабилитационных форм и методов работы, а также внедрения их в практику (Казаковцев Б.А., 2001; Ястребов В.С., 2005; Холмогорова А.Б.,2002; Гурович И.Я., 2007; Цыганков Б.Д.и соавт., 2011). Эти формы помощи начинают получать развитие в психиатрических службах отдельных регионов России. В настоящее время особенно возрастает потребность в разработке программ психосоциальной реабилитации больных с ориентацией на семью пациента, а также в методических материалах для проведения такой работы. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России (№ государственной регистрации 012006 02284) ^ на основе комплексного медико-социального и клинико-психиатрического изучения лиц с психическими расстройствами и их семей, научно обосновать пути и методы повышения эффективности семейной реабилитации, терапии и повышения качества жизни пациентов и их родственников. ^
Научная новизна исследования.
^ Разработаны предложения по совершенствованию организации лечебно-реабилитационной помощи лицам с психическими расстройствами на основе семейно-ориентированного подхода. Предложен индивидуальный (адресный) социотерапевтический реабилитационный подход, позволяющий оптимизировать медико-социальную работу с больным и его родными, направленный на достижение максимально возможной в каждом конкретном случае клинической и социальной реабилитации. ^ Содержащиеся в диссертации материалы, рекомендации и предложения нашли следующее практическое применение:
^
^ Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на: Межрегиональной научно-практической конференции посвященной 120-летию Рязанской областной клинической психиатрической больницы им. Н.Н. Баженова (Рязань, 2008); III международной конференции «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины» (Москва, 2008); 13-й Республиканской научно-практической конференции, с международным участием, посвященная «Году академика И.П. Павлова в Рязани» (Рязань, 2009); VII Международной научно-практической конференции «Роль социальных медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения» (Пенза, 2009); 14-я Республиканской научно-практической конференции, с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг населения» (Рязань, 2010); IV международной конференции «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины» (Москва, 2010); XI международной научно-практической конференции «Психология и медицина: пути поиска оптимального взаимодействия» (Рязань, 2011); VI международной научно-практической конференции «Семья и современные проблемы формирования системы базовых гуманитарных ценностей человека» (Рязань, 2011); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье молодежи – залог будущего страны» (Тула, 2011); 15-я Республиканской научно-практической конференции, с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг населения» (Рязань, 2011) ^ Автором лично было проведено комплексное медико-социальное и клинико-психиатрическое исследование пациентов психиатрического стационара. Проведен опрос родственников больных, анкетирование врачей-психиатров. Для реализации цели исследования автором разработаны: карта-анкета медико-социального и клинико-психиатрического обследования пациента, карта-анкета медико-социального статуса родственника больного, для врачей-психиатров – анкета-опросник о существующем состоянии лечебно-реабилитационной помощи. Публикации. По материалам исследования опубликовано 39 научных работ, в том числе 1 монография, 17 статей в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ». ^ Диссертация содержит 272 страницы машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и предложений; включает в себя 41 таблицу и 22 рисунка. Указатель литературы содержит 318 источников (217 отечественных и 101 зарубежных авторов). ^ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ходе проведенного исследования, были обследованы пациенты психиатрического стационара, родственники больных и врачи-психиатры. Анкетный опрос осуществлялся на базе Рязанской областной клинической психиатрической больницы им. Н.Н.Баженова, Тульской областной психиатрической больницы №1 им. Н.П. Камнева, Липецкой областной психоневрологической больницы №1. Всего обследовано 577 пациентов психиатрического стационара, мужского и женского пола в возрасте от 18 до 65 лет, которые составили четыре основные группы. Первая группа состояла из 101 человека – лиц с органическими психическими расстройствами (F00-09). Вторая группа (304 человека) – больные шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами (F20-28) в стадии ремиссии. Обследуемые были разделены на подгруппы: с длительностью заболевания до пяти лет (102 чел.), от пяти до десяти лет (99 чел.) и от десяти лет и более (103 чел.). Третья группа – 82 пациента с аффективными расстройствами (F30-39). Четвертую группу составили 90 больных с невротическими связанными со стрессом и соматоформными расстройствами (F40-49). Контрольную группу и группу сравнения составили одинокие, утратившие социальные связи (41 чел.) и сохраняющие семейные взаимоотношения (263 чел.) больные шизофренией. Из исследования исключались дементные больные и пациенты, имеющие на момент обследования расстройства психотического регистра. В исследование были включены семьи лиц с психическими расстройствами, а точнее проводился опрос ближайших родственников, осуществляющих уход, оказывающих материальную и эмоциональную поддержку больному. Пятую и шестую группу обследованных составили 90 родственников больных шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами и 38 родственников больных органическими психическими заболеваниями. Выбор родственников больных с данными формами психических расстройств обосновывается тем, что за последнее десятилетие, по официальным отчетам МЗ РФ, произошло качественное изменение структуры стационарных больных и их перераспределение в сторону преобладания более тяжелых клинико-нозологических форм, таких как шизофрения, органические заболевания головного мозга. С целью оценки качества проводимых реабилитационных мероприятий, уровня информированности врачей в области реабилитологии Проведено анкетирование 120 врачей-психиатров регионов ЦФО РФ, составивших седьмую группу респондентов. Общее количество объектов исследования и анализируемые первичные документы представлены в таблице 1. Таблица 1
^ На первом этапе работы были изучены литературные источники, характеризующие частоту и причины психических расстройств, а также имеющиеся организационные проблемы в профилактике, лечении и реабилитации пациентов. Особое внимание уделено получению объективной оценки распространенности психических расстройств среди населения Рязанской, Тульской и Липецкой областей за 1999-2009 гг. При проведении исследования были использованы: годовые статистические отчеты («Отчеты о заболеваемости психическими расстройствами» (ф. 10), «Сведения о контингентах психически больных» (ф. 36)) психиатрической службы исследуемых регионов за 1999-2009 гг.; официальные статистические материалы по результатам деятельности психиатрической службы Российской Федерации (1999-2009 гг.); данные комитета статистики, МСЭК Рязанской, Тульской и Липецкой областей. В результате проведенного исследования были получены данные о динамике состояния психического здоровья населения регионов ЦФО РФ. Второй этап заключался в анализе структуры служб психиатрической помощи региона. Проводилось изучение медицинских учреждений регионов, оказывающих специализированную помощь лицам, страдающим психическими расстройствами за 10 лет (1999-2009 гг.) с точки зрения их ресурсного обеспечения, кадрового потенциала. При анализе использовались сводные годовые статистические отчеты «Сведения о деятельности лечебно-профилактического учреждения за год» (ф. 30), «Отчет о деятельности стационара» (ф. 14). Дана оценка деятельности региональных служб по двум блокам: показатели психического здоровья и обеспеченность ресурсами. Для классификации территорий Центрального федерального округа как динамических объектов был выбран метод многофакторной социально-гигиенической группировки, основанный на определении принадлежности объекта к тому или иному классу, что позволило, в свою очередь, сгруппировать объекты по характеризующим их показателям, с последующим распределением на определенное количество кластеров, каждый из которых включал один или более объектов. (Кудрина В.Г., 2001; Деркаченко В.Н., 2008). Количественная характеристика классификационных групп субъектов ЦФО за 1999-2009 гг. представлена методом многомерных группировок. Проведено построение прогностических моделей трех основных составляющих динамики психического здоровья населения: заболеваемости, распространенности и инвалидности, детальный анализ которых необходим для принятия решений, затрагивающих как интересы общества в целом, так и организацию психиатрической помощи в частности. Характер динамики, ее направление может значительно варьировать в зависимости от типа используемого показателя, которые неоднородны по своему внутреннему составу. Поэтому, учитывая многофакторность динамических процессов, для анализа динамических рядов использовалось выравнивание ряда. Оценка параметров (a0, a1, a2, ...) ряда осуществлялась методом наименьших квадратов, с помощью которого возможна «минимизация ошибок»: S = ∑ (y – yt)2 → min Для анализа тенденции рассчитывался средний темп прироста (%) по формуле: Т = в/Уср, где в – коэффициент, показывающий разницу между теоретическими уровнями показателей за смежные годы; Уср – средний уровень показателей за изучаемый период. в = (Уфi хi) / (хi2), где Уфi – уровни показателей в i годы; хi- натуральные числа, проставляемые от центра ряда в оба его конца. При темпе среднего прироста от 0 до 1% тенденция динамики оценивалась как стабильная; от 1,1% до 5,0% - как умеренная; больше 5,0% - как выраженная (Власов В.В., 2004) На основании отчетных данных были изучены показатели обеспеченности населения психиатрическими койками, показатели использования коечного фонда, другие количественные и качественные индикаторы работы психиатрического стационара, основные показатели деятельности областного психоневрологического диспансера. Помимо этого, были получены данные об обеспеченности населения Рязанской, Тульской и Липецкой областей врачами-психиатрами, психотерапевтами, клиническими психологами и социальными работниками. На третьем этапе осуществлялось расширенное медико-социальное и клиническое исследование стационарного контингента психически больных. При изучении психически больных, проходивших стационарное лечение в Рязанской областной клинической психиатрической больницы им. Н.Н.Баженова (РОКПБ), Тульской областной психиатрической больницы №1 им. Н.П. Камнева (ТОПБ), Липецкой областной психоневрологической больницы №1 (ЛОПНБ) сплошным методом были выкопированы в «Карту-анкету» данные из историй болезни пациентов, госпитализированных в 2007-2010гг. Всего было заполнено 2308 анкет. Параллельно с изучением стационарного контингента психически больных исследовались родственники лиц с психическими расстройствами – 512 анкет. «Карта-анкета» включала клиническую часть с характеристикой синдромов и диагноза заболевания (по МКБ-10), данные анамнеза, социодемографические сведения. Указанная карта-анкета была дополнена сведениями о давности заболевания, длительности наблюдения в медучреждении, частоте госпитализаций в психиатрическую больницу (ПБ), дневной стационар диспансера, форме обращения в стационар (добровольно, принудительно, самостоятельно или в сопровождении родственников). Сведения, полученные при использовании данного инструмента, позволили выявить структуру и особенности психических заболеваний, половозрастную структуру исследуемого контингента, влияние неблагоприятных социальных и биологических факторов на формирование и динамику психических расстройств, эффективность оказываемой помощи. Кроме стандартного психиатрического обследования, больные консультированы неврологом, окулистом, медицинским психологом. Всем пациентам проводилась ЭЭГ, РЭГ, эхоэнцефалография, по показаниям в неясных случаях – компьютерная томография. Поскольку в современной психиатрии одним из важных показателей здоровья человека, его адаптации в изменяющихся условиях макро- и микро-социума является социальное функционирование (СФ) и качество жизни (КЖ), для оценки указанных показателей использован специальный опросник. За основу была принята русская версия опросника Всемирной Организации Здравоохранения ВОЗКЖ-100 (100 вопросов), предназначенного для оценки качества жизни взрослой русскоговорящей популяции населения России и других стран. Опросник измеряет качество жизни, связанное со здоровьем. Он специально разработан таким образом, чтобы быть чувствительным к изменениям состояния здоровья индивида, что особенно важно для оценки результатов лечебной работы. Его содержание фокусируется на тех аспектах жизненного благополучия, изменения в которых наблюдаются как в результате заболевания, так и медицинского вмешательства и поддержки, осуществляемых системой здравоохранения и существующими негосударственными формами медицинской помощи. С помощью опросника осуществляется оценка шести крупных сфер КЖ: физические функции, психологические функции, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда и духовная сфера, а также напрямую измеряется восприятие респондентом своего качества жизни и здоровья в целом. При исследовании возможно извлечение: а) шести оценок для сфер; б) двадцати четырех оценок для субсфер; в) оценки восприятия общего качества жизни и здоровья (на основании 4-х глобальных вопросов); г) итоговой суммарной оценки связанного со здоровьем качества жизни индивида. Общая оценка качества жизни складывается из оценок шести указанных выше сфер путем их суммирования. Каждая из сфер, в свою очередь, является средней от оценок входящих в ее состав субсфер. Оценка полученных результатов проводилась по каждому пункту опросника по пятибалльной шкале. Пациенты и родственники больных заполняли опросник ВОЗКЖ-100 при консультативной помощи исследователя на основе суждений самих респондентов и данных из медицинской документации. При этом данные, касающиеся качества жизни больных, отношения к психиатрической помощи, психиатрии в целом, были строго субъективными, отражая мнение о той или иной сфере жизни самих пациентов, даже при его расхождении с мнением исследователя. При помощи опросника ВОЗКЖ-100 проведено анкетирование и получена информация о 577 пациентах психиатрического стационара и 128 родственников больных. В ходе выполнения четвертого этапа при помощи «Карты оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы» (Сальникова Л.И., Мовина Л.Г., 2002) изучен уровень знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы среди лиц с психическими расстройствами и родственников больных. Исследуемые самостоятельно заполняли «Карту оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы», опрошены 577 лиц с психическими расстройствами и 128 родственников больных. Опросник состоит из 16 вопросов, в ответах респонденты оценивают (по пятибалльной шкале) степень необходимости получения информации о психических заболеваниях, их симптомах, методах лечения, собственной роли в процессе лечения, службах и формах специализированной помощи. На пятом этапе проводилось социологическое исследование мнения психически больных о поддержке, получаемой от ближайшего окружения. Инструментом для оценки социальной сети был выбран опросник «Эмоциональной и инструментальной поддержки психически больных». При анкетировании респондентов определяется наличие и особенности поддержки пациента со стороны его ближайшего окружения. Опросник состоит из 22 утверждений, объединенных в 5 субшкал: эмоциональная поддержка, инструментальная поддержка, социальная интеграция, доверительные связи, удовлетворенность социальной поддержкой. Проведено анкетирование 577 пациентов психиатрического стационара. На шестом этапе исследования с целью изучения влияния семейного окружения на медико-социальный статус и качество жизни пациентов, было проведено сравнение одиноких (контрольная группа) и проживающих в семье больных шизофренией. Проведено анкетирование 304 пациентов (263 чел. – имеющих семью, одиноких – 41 чел.), при помощи карты-анкеты, опросника ВОЗКЖ-100, «Карты оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы», опросника «Эмоциональной и инструментальной поддержки психически больных». Седьмой этап исследования направлен на исследование микросоциального окружения психически больного, как людей, сталкивающихся с серьезными трудностями, но обладающих потенциалом и способностью поддерживать самих себя и других. Для оценки нагрузки, которая ложится на семью в связи с болезнью их родственника использовалась «Шкала оценки нагрузки на семью» (Szmukler G., Burgess P., Hisrman H., Colusa S., Bloch S., 1994). Опросник заполнялся самими респондентами и включал 66 вопросов, сгруппированных в 10 разделов, в свою очередь объединенных в 2 субшкалы: субшкалу негативных оценок и субшкалу положительных оценок. Соответственно первая из них оценивает отрицательный опыт, накопленный за время болезни психически больного родственника, вторая – положительный. Субшкала негативной оценки состоит из 8 разделов: проблемы в поведении; негативные симптомы; стигма; проблемы с учреждениями, обслуживающими лиц с психическими расстройствами; влияние на семью; необходимость поддержки больного; зависимость; ущерб. Субшкала положительных оценок включает 2 раздела: положительный опыт и положительные аспекты взаимоотношений с больным. При обработке полученных данных подсчитывалась сумма баллов в каждом из разделов отдельно. Родственниками пациентов психиатрического стационара было заполнено 128 анкет. На восьмом этапе работы было проведено исследование возможных методов повышения качества специализированной помощи пациентам, путем исследования мнения врачей (экспертов) о существующем состоянии лечебно-реабилитационной помощи в регионах ЦФО. Опрос проводился при помощи анкеты, состоящей из 25 вопросов. Вопросы разделены на три категории: профессиональные данные, оценка существующего состояния лечебно-реабилитационной помощи, рекомендации по повышению качества специализированной помощи. Проведено анкетирование 120 врачей-психиатров. На девятом этапе, изучен опыт работы социальной службы Рязанской областной клинической психиатрической больницы на примере реализации программы защищенного жилья «Дом на половине пути». С учетом выявленной на предыдущих этапах информации, был разработан комплекс мероприятий медико-организационного характера, направленных на: - улучшение интеграции пациентов в общество; - развитие семейной реабилитации; - повышение качества жизни лиц с психическими расстройствами и их родственников. На заключительном этапе работы описанный выше интегративный исследовательский подход позволил: - определить параметры психического здоровья населения, - дать комплексную характеристику психически больным, - изучить микросоциальные взаимоотношения отношения пациентов, их родственников, - выявить особенности организации психической службы и научно обосновать систему совершенствования службы психического здоровья в рамках лечебно-реабилитационной помощи на региональном уровне. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям