Департамент здравоохранения администрации томской области
|
|
Скачать 2.18 Mb.
|
|
О.С. Бабичева ^ Вследствие постоянного участия сотрудников органов внутренних дел в контртеррористических операциях на территории Северо - Кавказского региона, они находятся ы состоянии повышенной мобилизиции. Постоянно подвергающиеся повторным воздействиям комплекса экстраординарных психотравмирующих факторов, вопросы лечения и реабилитации участников боевых действий становятся одной из актуальных проблем. Выполнение оперативно-служебных задач в этих условиях, сопряженных с риском для жизни и здоровья, у значительного числа сотрудников вызывает развитие состояний дистресса, расстройства адаптации, смешанные тревожно-депрессивные расстройства посттравматические стрессовые расстройства . Данные научных исследований, а также выборочные исследования психологов и психиатров органов внутренних дел показывают, что в состоянии психической дезадаптации находится до 30 % сотрудников, а отдельные симптомы посттравматического стрессового расстройства проявляются у 50 % сотрудников. Недавно проведенное исследование И.В. Глумовой по руководством Н.А. Корнетова выявило существенное преобладание расстройств адаптации у сотрудников ОМОН - участников контр террористических операций в регионе Северного Кавказа (Глумова И.В., Корнетов Н. А.,2003-2005) Учитывая, что при расстройствах адаптации наиболее выражены тревожные, депрессивные, смешанные и поведенческие нарушения проблема терапии ПТСР практически неотделима от терапии тревожных и депрессивных расстройств, те или иные из которых могут входить в структуру данного состояния, носить подпороговый характер или выступать в коморбидными расстройстствами вместе с ПТСР. Многочисленные данные литературы свидетельствуют об особой значимости появления симптомов депрессии после острой психотравмы для формирования в последующем хронических вариантов ПТСР. В этой связи становится актуальной и практически важной оценка терапевтической эффективности коаксила как одного из представителей современного серотонинергического антидепрессанта, стимулирующего его обратный захват. Помимо эффективного воздействия на симптомы ПТСР и коморбидные им симптомы тревоги и депрессии в данных случаях требуется сохранения уровня социального функционирования больных, что и обеспечивает назначение коаксила. В настоящем исследовании нами была поставлена задача рассмотреть клинические данные по терапевтической эффективности, переносимости, безопасности препарата коаксила при лечении в амбулаторных условиях пациентов, страдающих тревожными и депрессивными расстройствами в рамках ПТСР. Кроме того, в ходе наблюдения решалась задача подробно ознакомиться и применить на практике Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS), для измерения эффективности коаксила, шкалу Готланда для оценки депрессии (ШГ). Под наблюдением находилось 11 человек мужского пола, в возрасте от 25- 40 лет. Количество командировок на Северный Кавказ от 3-8. В состоянии определялось уныние, подавленность, чувство вины, заниженная самооценка с представлениями о собственной никчемности, непригодности к профессиональной деятельности или семейной жизни, наличие признаков интеллектуального и двигательного торможения, нарушения сна, беспричинной тревоги, а также сомато-вегетативные проявления в виде чувства постоянной нервозности, дрожи, мышечного напряжения, потливости, сердцебиения, головокружения. Субклинически выраженная тревога и депрессия по шкале HADS диагностировалась у семи пациентов. Исходный показатель суммарного балла составляла 8, по ШГ 18 баллов Клинически выраженная тревога и депрессия в рамках ПТСР диагносцировалась у 5 пациентов, суммарный балл по шкале HADS составлял 14, по ШГ 29 баллов. Длительность депрессивно-тревожных расстройств в рамках ПТСР в среднем составляла длительность от 1,5 до 8 мес. Терапия препаратом коаксилом проводилась в течение 60 дней в следующих дозировках: перед едой по 1 таблетке (12,5 мг.) 3 раза в день. Сопутствующая психоформакотерапия ограничивалась анксиолитиками бензодазепинового ряда (для купирования выраженной тревоги и нарушения сна). Показатели эффективности и переносимости регистрировались через 10, 30, 60 дней. Результаты исследования показали положительное терапевтическое влияние коаксила на симптомы тревоги. Анксиолитический эффект проявился уже с первых дней терапии, опережая собственно антидепрессивный эффект препарата. Интересным оказался тот факт, что быстро редуцировалась не только тревога, но и заторможенность. Первые признаки редукции тяжести симптомов депрессии наблюдались у 5 больных (45%) уже на 10-й, 12-й дни терапии тианептином, с последующей нарастающей положительной динамикой. На 30- й день терапии проводилась самооценка пациентов качества жизни: изменилась оценка окружающего, повысилась самооценка, улучшилось качество жизни у 8 (72%) пациентов. Через 6 недель терапии у 8 (72 %) больных оценивали качество жизни как хорошее и отличное, еще 3 (25 %) пациента отмечали его умеренное улучшение. Исследования также подтвердило высокую переносимость и безопасность тианептина, которое подчеркивается ао многих исследованиях Препарат не влиял на физикальные характеристики пациентов (вес, АД, ЧСС). Все больные переносили препарат без побочных явлений. Анализ результатов исследования показывает, что коаксил эффективно устраняет расстройство сна, связанное с депрессией. Клинически это проявляется постепенным увеличением продолжительности, а затем и улучшением качества сна. . Полученные результаты настоящего исследования подтверждают возможности эффективного применения коаксила при терапии тревожно депрессивных состояний в рамках ПТСР в амбулаторных условиях, в связи с высокой его переносимостью и безопасностью, отсутствием признаков ухудшения показателей физикального статуса у больных. Данный антидепрессант, имея специфические особенности действия в сочетании с техниками релаксациии можно рассмотреть в качестве терапии ранних проявлений признаков дистресса с терапевтическими релаксирующими сессиями. Тройной эффект тианептина с мягким действием: анксиолитическое, тимоаналептическое и когнитивно стимцлирущее могутграть значительную роль в лечении совокупности травматических переживаний, тревожных нарушений, состояний постоянного напряжения ^ Л М. Барденштейн, Я.Ю. Воронина, Н.И. Беглянкин ^ Проблема псориаза остается актуальной в дерматологии в связи с тяжелым хроническим рецидивирующим течением данного дерматоза и увеличением его распространённости в популяции. Заболевание значительно снижает качество жизни больных, что в первую очередь связано с отсутствием эффективной терапии. (Скрипкин Ю.К., 1994; Бутов Ю.С., 2000; Кубанова А.А., 2004) В последние годы существенно возросло внимание к проблемам психического благополучия и психосоциальной адаптации пациентов, страдающих псориазом. Согласно данным ряда авторов, инвалидизирующие влияние этого дерматоза во многом связано с различными психическими расстройствами, выявляемыми у больных псориазом (Gupta MA и др., 1998; Rapp S.R, Feldman S.R et al., 1999; Krueger G, Koo J. et al., 2001; Fortune D.G., Richards H.L et al., 2004). Аффективная патология - наиболее часто диагностируемое расстройство психической деятельности. При этом субдепрессивные и депрессивные расстройства занимают доминирующее положение. Согласно исследованиям последних лет, отмечается неуклонный рост числа больных депрессией и тенденция к хроническому и инвалидизирующему течению данной патологии (Смулевич А.Б., 2001; Дубницкая З.Б., 2005) Целью исследования было изучение клинической типологии депрессивных расстройств у больных псориазом и эффективности сертралина (стимулотона) при лечении депрессивных нарушений. Под наблюдением было 54 больных распространённым псориазом в проггрессирующей стадии (32 мужчины и 22 женщины, средний возраст 3711), находившихся на стационарном лечении в дерматологическом отделении 52 ГКБ. Длительность заболевания колебалась от 3-х месяцев до 35 лет, но большинство больных страдало псориазом 10 и более лет. Количество рецидивов заболевания составляло 2 и более в год у 64% больных, 28 % больных не имели клинической ремиссии заболевания за последние 1-3 года. Диагноз вульгарный псориаз установлен у 31(57,4%) больных, экссудативный псориаз у 12 (22,2%) больных, осложненные формы: артропатический псориаз и псориатическая эритродермия – у 6 (11,1%) и 5 (9,3%) соответственно. Для оценки распространённости и выраженности кожного процесса использовали индекс PASI (Psoriatic Area and Severity Index) Fridriksson-Petersson (1978), который вычислялся до и после проводимой терапии. Средний суммарный балл на момент начала терапии составлял 35,4. Все пациенты были обследованы с применением общеклинических лабораторных методов: общий анализ мочи, гемограмма, биохимические показатели функции печени. Существенных отклонений от нормы у больных не выявлено. Наряду с классическим клинико-психопатологическим методом исследования для объективизации оценки психического статуса пациентов в процессе лечения использовался также ряд психометрических методик, применяемых в настоящее время в мировой психиатрии и психофармакологии: шкалы оценки выраженности депрессии и тревоги М. Гамильтона HDRS-21 и HARS (Hamilton M., 1959, 1960, 1967) «Шкала общего клинического впечатления – улучшение» -“Clinical Global Impression Improvement Scale (CGI-I”) [Guy W., 1976]. С учетом операционных диагностических критериев, представленных в МКБ-10, оказалось возможным выделить следующие ведущие психопатологические состояния у больных псориазом: дистимия – 65,7% [F34.1]; рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод средней степени тяжести – 10,2 % [F33.1], рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод легкой степени тяжести - 9% [F33.0]. При этом средний суммарный балл до начала антидепрессивной терапии по HDRS-21 составил 18,31,5; по HARS-14,64; CGI- 4,21,3. Следует отметить, что более высокие баллы по шкалам HDRS-21 и HARS отмечены у больных с длительным и упорным течением псориаза, экссудативной, артропатической и эритродермической формами, частыми (более 2 раз в год) рецидивами или отсутствием ремиссии за последние несколько лет. Среди основных клинических признаков депрессии следует отметить значительное снижение активности, трудности при выполнении обычной работы, быстрая утомляемость, пониженная самооценка и чувство безнадежности, в том числе в отношении проводимой терапии. Отмечались жалобы на частые головные боли, трудности в засыпании, сердцебиение, одышку, беспричинное беспокойство и чувство внутреннего напряжения. Всем больным, наряду со стандартной антипсориатической терапией, включающей дезинтоксикационные, десенсебилизирующие, противовоспалительные препараты, витамины, кератолитические и кератопластические мази, назначался препарат из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) сертралин (стимулотон) в суточной дозе 50 мг утром однократно в течение 42 дней. Выбор препарата был обусловлен его высокой тимоаналептической активностью при одновременном редуцирующем воздействии на коморбидную тревожную симптоматику, отсутствием необходимости титрации суточной дозы и благоприятным спектром побочных (без выраженных антихолинергических, адренолитических и антигистаминных) явлений. На фоне проводимого лечения отмечено стойкое клиническое улучшение после 2-недельного лечения, которое проявлялось в повышении настроения, снижении беспокойства и раздражительности, постепенной дезактуализации стрессогенных переживаний. К концу лечения у 39 (72,2%) больных редукция исходных баллов составила 50% и более, что расценивалось как «полный ответ» на терапию: HDRS-21-9,31,7; по HARS- 5,44; CGI-2,10,5.Положительная динамика дерматологического статуса регистрировалась в процессе лечения; средний суммарный балл PASI к концу лечения снизился на 75% и более у 9 больных, что расценивалось как значительное улучшение, на 50% и более - у 37 больных – улучшение, 25% и более – у 8 больных констатировано незначительное улучшение. У больных с артропатическим псориазом отмечалось значительное уменьшение утренней скованности и болевых ощущений в пораженных суставах. Полученые данные клинически выявили коморбидные депрессивные расстройства (дистимия, рекуррентное депрессивное эпизод) у больных, страдающих распространённым псориазом. Применение в комплексной терапии современных антидепрессантов из группы СИОЗС является эффективным, хорошо переносимым и безопасным. ^ ОТСТАЛОСТЬЮ: ПЕРСПЕКТИВЫ И ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ Г.Г.Буторин, Н.Е.Буторина Челябинский государственный педагогический университет, Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Россздрава Настоящая работа посвящена краткому анализу проблемы умственной отстаталости в виду того, что на фоне общей психолого - психиатрической литератары данная проблема занимает весьма скромное место. Известно, что лица с умственной отсталостью представляет собой довольно гетерогенную группу с разнообразным спектром очень сложных, комплексных нарушений и особых медико-социально-психологических потребностей. Одна из основных проблем работы с данным контингентом заключается в том, что различные специалисты, оказывающие помощь этим лицам, нередко расходятся в прогнозах и терапевтических стратегиях, оперируя при этом противоречивыми, неоднозначными терминами и категориями. К этому можно добавить, что в большинстве стран, включая Россию, в общественном сознании закрепились нозоориентированные социальные ярлыки, которые существенно их стигматизируют. Другая проблема касается терминологического разногласия, так как в различных странах нередко используются разные термины. Так, в Великобритании Министерство здравоохранения в начале 1990-х гг. предложило заменить термин “умственное недоразвитие” (mental handicap) на «неспособность к обучению» (learning disability), не принимая во внимание тот факт, что в остальных странах, в новое понятие не всегда будут вкладывать тот же самый смысл, что и в Соединенном Королевстве. Через некоторое время, после научных дискуссий американская «Ассоциация по вопросам умственной отсталости» пришла к выводу, что целесообразнее оставить термин «умственная отсталость» (mental retardation), определив её как значительное снижение интеллектуального уровня, сопровождаемое серьёзными трудностями в таких сферах как общение с другими людьми, в семье, на работе, а также в заботе о собственном благополучии, безопасности и здоровье. При этом перечисленные признаки должны проявиться до 18 лет. В некоторых странах, главным образом в Австралии и Канаде, в настоящее время используется термин «низкие способности, связанные с развитием» (developmental disabilities). В России умственную отсталость традиционно принято разделять на олигофрению (врожденный или рано приобретенный интеллектуальный дефект) и деменцию (Исаев Д.Н., 1981; Коробейников И.А., 2002; Сорокин В.М., 2003; Буторин Г.Г., 2004; Петрова В.Г., Белякова И.В., 2004). В последние годы некоторыми международными организациями и ассоциациями предпринимаются серьезные попытки внедрить термин «снижение интеллектуальных способностей» (intellectual disability), имеющий все основания стать «международным» для обозначения лиц, страдающих умственной отсталостью. Поскольку продолжительность жизни людей во многих странах существенно увеличилась, возросла и численность лиц зрелого и пожилого возраста с умственной отсталостью. Как отмечают исследователи проблемы, они имеют те же психические и физические проблемы здоровья и потребности в заботе о них со стороны соответствующих служб, что и более молодые пациенты (Исаев Д.Н., 1981; Ковалев В.В. 1995; Janicki P.M., Dalton J.A., 1999). В некоторых странах, таких как Великобритания, Голландия или Австралия, есть психиатры и психологи, специализирующиеся на проблемах психического здоровья людей с умственной отсталостью. Однако в большинстве случаев общие психиатры, педиатры и другие специалисты без соответствующих знаний заботятся о людях и с умственной отсталостью и с психическими расстройствами. Интерес к проблемам психического здоровья людей с умственной отсталостью способствовал тому, что во многих странах «психиатрия умственной отсталости» стала выделяться в самостоятельную теоретическую и практическую область. Это нашло отражение в росте узко квалифицированных кадров, в повышении качества лечения и реабилитации, научных исследованиях проблемы, появлении новых учебников, журналов, а также проведении международных конференций, посвященных данной проблеме. Международные инициативы в данной области включают: работу секций по умственной отсталости в рамках Всемирной психиатрической ассоциации (WPA); создание национальной Ассоциации для лиц с двойным диагнозом1 в США; работу европейской Ассоциации по проблемам психического здоровья при умственной отсталости; учреждение Специальной научно-исследовательской группы по изучению проблем психического здоровья. Помощь лицам с умственной отсталостью в большинстве западных стран имеет унифицированную структуру. Как правило, такие службы финансируются из общественных фондов и обеспечивают круглосуточное стационарное размещение пациентов или дневной стационар, организацию трудотерапии, курсы обучения родителей принципам и методам воспитания умственно отсталых детей, а при необходимости определенной медикаментозной терапии. Обычной является ситуация записи в так называемый «лист ожидания» на помещение в стационар, поскольку возможности специализированных служб отстают от спроса на них со стороны пациентов (Jacobson J., 1999; Braddock О., Hemp R., Parish S. et al., 2000). В целом, в таких странах как Великобритания, Франция и США, в настоящее время прослеживается четкая тенденция в стремлении передать всю полноту ответственности и контроля в руки общественных или попечительских советов, которые начинают играть решающую роль в осуществлении не только социальных и реабилитационных программ, но и специализированной помощи (Braddock D., 2001). Международные организации, фонды и агентства, участвующие в медико-психологическом и социальном сопровождении людей с умственным дефектом, как правило, никогда не разрабатывали руководящие принципы для соответствующих служб. Вместо этого, приоритетное внимание уделялось достижению определенных целей в решении таких вопросов как правомерность использования психотропных средств, а также точности оценки и диагностики нарушений психического здоровья. В данном контексте достаточно упомянуть различные документы Организации Объединенных Наций, среди них: Всеобщая декларации прав человека, Декларация прав умственно отсталых людей и Декларация прав инвалидов (Allen D., Felce D., 1999; Попов Ю.В., Вид В.Д., 2003). Достижения клинических подходов выдвинули на первый план потребность в новых системах обслуживания, чтобы поддержать людей с умственной отсталостью, помочь им максимально адаптироваться обществе. Сегодня услуги специалиста должны максимизировать навыки штата и его компетентность, увеличивая вероятность эффективного и успешного лечения, а также обеспечивать основу для обучения, реабилитации, интеграции больных. Попытки придать господствующее значение психиатрическим мерам в оказании помощи умственно отсталым, особенно с серьезными нарушениями интеллекта, оказались, по мнению многих специалистов, весьма неэффективными. При этом практические исследования, анализы и описания клинических случаев выглядят довольно неоднородно. Стало очевидным, что залог повышения качества лечения, ухода и реабилитации заключается в компетентном выборе лучших форм организации как медицинской, так и социально-психологической помощи (Мариничева Г.С., Гаврилов В.И., 1998; Исаев Д.Н., 1995; Bouras N., Holt G., 2000). В рамках совместного проекта Европейского союза были исследованы сильные и слабые стороны действующих специализированных служб по оказанию услуг умственно отсталым людям в пяти европейских странах: Австрии, Англии, Греции, Ирландии и Испании. Ряд исследований был направлен на изучение особенностей и условий функционирования служб по охране психического здоровья и факторов, влияющих на конечный результат. Результаты показали, что качество и оперативность оказываемой помощи, во многом определяется не столько тяжестью состояния, сколько профессиональным и добросовестным подходом специалистов и обслуживающего персонала к выполнению своих обязанностей. По заключению комиссии экспертов проекта, это является прямым следствием недостаточно четкой политики и законодательства, отсутствия планирования, а также недостатков при выполнении лечебных мероприятий. В конечном итоге, все это пагубно сказывается как на самих пациентах, так и на жизни их семьи и близких (Holt G., Costello H., Bouras N. et al., 2000). Еще одна проблема — эмоциональные затраты персонала, работающего с данным контингентом больных. Для её решения были организованы специальные подготовительные курсы, где будущий штат психиатрических отделений обучали управлять и ухаживать за людьми с психическими нарушениями. По мнению специалистов, это помогает персоналу лучше «почувствовать и осознать пользу от своей работы» (Holt G., Bouras N., 1997). Сегодня разработаны гибкие программы обучения, по которым дистанционно могут обучаться целые группы специализированного персонала. Качество обучения обеспечивается высокопрофессиональным профессорско-преподавательским составом различных университетов Европы, Англии и США (Holt G., Bouras N., 1997). Результаты свидетельствуют также о высокой эффективности обучающих симпозиумов, семинаров и конференций, что проявляется, прежде всего, в существенном сокращении психиатрических симптомов (Costello H., Bouras N., Holt G., 2000). ^ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. О.А.Васильева Научно - исследовательский институт психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Томск; Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, Санкт- Петербург Иммунологические исследования при нервнопсихических заболеваниях, имеющих давнюю историю, достигли наибольшего развития в 70е годы прошлого столетия и плодотворны до настоящего времени многочисленными работами зарубежных и отечественных ученых. В Томске, такие исследования были связаны с научной деятельностью ученых императорского Томского Университета и Томского медицинского института (школы проф. Б.И.Баяндурова, П.В. Бутягина, С.П. Карпова, Д.И, Гольдберга , В.Б. Вогралика, А.А. Перельмана, Е.Д. Красика , Н.В. Васильева). Развитие этих исследований шло от установления факта иммунологических нарушений при психоневрологической патологии к попыткам объяснения их генеза и значения для больного. Продуктивным явилось параллельное изучение иммунологических и клинических процессов с позиций реактивности как общебиологического процесса . Значительно активизировались иммунологические исследования психической патологии с открытием в 1981г. НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (научная школа проф. О.А. Васильевой, проф. Т.П. Ветлугиной). В наших с сотрудниками многолетних исследованиях ( 1981-2005гг.) проводимых на базе Института психического здоровья ТНЦ СО РАМН( О.А. Васильева ,Т.П. Ветлугина, В.Я. Семке Г.В. Логвинович,Н.А. Корнетов,Н.А. Бохан, Т.И. Невидимова, С.А. Иванова, И.Ю.Карась,Н.К. Найденова, О.А. Никифорова, В.Б. Черненко, В.И. Решетников, В.А. Рудницкий , А.Н. Перевязнюк, С.Б.Селезнев, Л.П. Якутенок и др.) и Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева (О.А. Васильева.Ю.В. Попов. С.А. Громов, Н.И. Ананьева ,О.Ф. Ерышев, Р.А. Харитонов, В.Б. Слезин , Л.В. Липатова , Б.Г. Бутома , Н.М. Залуцкая , В.А. Михайлов, Е.И. Ефременкова, С.Г. Баженова , А.Н. Сивцов, А.В. Бочаров, Л.А. Дубинина и др.) мы исходили из современного представления о взаиморегуляции нервной и иммунной систем, их структурном и функциональном сходстве. Можно полагать, что различные патогенные формы, вызывающие патологию той или иной системы практически обуславливают расстройства функций обеих систем. Как правило, у таких больных диагностируется патология ЦНС, что связано с более или менее четкой манифестацией соответствующего нейропатологического синдрома. Менее четкие признаки иммунологических расстройств, проявляющиеся повышенной восприимчивостью к инфекциям обычно воспринимаются клиницистами как случайные сопутствующие заболевания. Между тем, при многих нозологических формах неврологических и психических заболеваний имеется сочетанная патология нервной и иммунной систем, а не просто случайное совпадение нарушения их состояния. По нашим данным выявлены достаточно однотипные изменения в иммунной системе при изучаемой психоневрологической патологии: угнетение Т-клеточного звена, фагоцитоза, системы интерферона, активация гуморального звена, формирование гиперчувствительности иммуноцитов к нейроантигенам. Больные с патологией лимбико-диэнцефальной системы (диэнцефальный синдром, эпилепсия, закрытая черепно-мозговая травма, тяжелый психоэмоциональный стресс, алкоголизм), а также больные с нарушением дофаминергической системы( паркинсонизм, некоторые формы депрессии и шизофрении) нуждаются в специальном обследовании иммунного статуса для своевременного проведения коррекции при помощи комплекса нейроиммунотерапевтических средств. Сочетанный характер патологии нервной и иммунной систем определяет их взаимопотенциирующий эффект, что требует повышенного внимания к динамической оценке психоневрологического и иммунологического статуса больного. Болезни нервной регуляции иммунной системы , возникающие при патологии ЦНС, создают предрасположенность к проявлению других факторов (вторичных иммунодефицитарных состояний, хронизация патологии , терапевтическую резистентность , появление оппортунистических , онкологических и аллергических заболеваний) и потенцируются этими факторами. При дизрегуляторном иммунодефиците может возникнуть порочный круг самоподдерживающихся патологических процессов (воспаление, дистрофия, аутоиммунное повреждение), усугубляются нарушения функций иммунологической защиты. Степень нарушений может быть различна: от иммунного дисбаланса до глубокого иммунодефицита. Оказалось, что при углублении нервно-психических расстройств усиливаются нарушения в системе иммунитета, достигающие наибольшей выраженности при органической патологии мозга, эпилепсии, эндогенной депрессии, шизофрении ,осложненном алкоголизме. При невротических расстройствах, психогенной депрессии иммунологические нарушения носят характер дисбаланса и имеют временное проявление (Корнетов Н.А., 1993), но в дальгейшем возникают психосоматические расстройства. Длительное воздействие психотравмирующих факторов и экологических вредностей приводит к затяжному стрессу, декомпенсации иммунной и нервной систем, затяжному течению заболевания , иммунодефициту. Существенной задачей наших исследований являлась разработка методологических подходов к иммунокоррекции выявленной иммунопатологии. Особо актуальной является разработка комплексной программы иммунореабилитации, а также принципов и методов иммунореабилитации больных с учетом патогенетических особенностей., активности заболевания, длительности протекания процессов, степени функциональных нарушений, наличие осложнений и т.д. При этом очень важно учитывать, чтобы разработанный и применяемый иммунореабилитационный комплекс не превышал адаптационные возможности организма, а используемые медикаментозные и немедикаментозные методы имели одну направленность, но разные точки приложения в иммунной системе. Характерной особенностью иммунозависимых заболеваний с хроническим течением являются глубокие и стойкие нарушения механизмов регуляции и взаимодействия иммунокомпетентных клеток в процессе иммунного ответа, приводящие к разбалансировке в цитокиновой системе регуляции и вытекающие из этого явления повышенной апоптотической гибели эффекторных клеток. Следовательно, комплексная программа иммунореабилитации психоневрологических больных с нарушенной функцией иммунной системы должна состоять из многих компонентов и подходов. Она должна предусматривать целевую направленную коррекцию выявленных количественных и функциональных иммунных нарушений на клеточном и субклеточном уровнях. В данном случае можно использовать с помощью медикаментозные и немедикаментозные (экстраиммунных) методы иммунокоррекции, оказывающие множественное действие, которое способствуют процессам восстановления. Наряду с этим, учитывая длительность процесса достижения клинико-иммунологической ремиссии , необходимо создавать условия для достижения пролонгированности положительного действия и его закрепления в процессе иммунореабилитации. Больные с нарушенной функцией иммунной системы требует длительной , планомерной дифференцированной и патогенетической иммунореабилитаци, соответствующей уровню выявленных клинико-иммунологических нарушений (инфекционный, аллергический, аутоиммунный и других синдромов вторичной иммунологической недостаточности). Применение на всех этапах лечения иммунокоригирующих препаратов специальных методов позволяет, нормализовать иммунный дисбаланс. Проводимая комплексная (на фоне психофармакотерапии) иммунореабилитация должна быть поэтапной и проходить обязательно под контролем иммунологического мониторирования. При рецидивирующем течении болезни поэтапное лечение является патогенетически обоснованным, способствует регрессии или предотвращению прогрессирования патологического процесса и закреплению клинических достижений проводимой иммунотерапии. Предусматривают 3 основных этапа. Первый этап - стационарный (клинический) проводиться с целью постановки достоверного клинического диагноза и установления степени иммунной патологии. Базисная иммунная реабилитация предусматривает собой лечебно-диагностический процесс, направленный на создание необходимых условий для восстановления нарушенных систем иммунного гомеостаза. Важным аспектом является разработка и реализация комплексной терапии , которая ускоряет положительную динамику восстановления и стабилизирует достигнутый эффект. Второй этап - амбулаторный. Этот этап иммунореабилитации самый длительный и состоит в проведении восстановительного лечения в амбулаторных условиях (восстановительная иммунореабилитация). Она заключается, прежде всего, в сочетанном применении различных комбинаций иммунокоррегирующих препаратов и методов, обладающих одной направленностью, но имеющих различные механизма действия. Она ориентирована на будущее, т.е. на замедление прогрессирования , предупреждение рецидивов и осложнений, а в идеальных случаях на приостановление дальнейшего развития болезни. Третий этап - санаторно-курортный. Это –поддерживающая иммунореабилитация . Проводиться после исчезновения признаков обострения заболевания и может следовать за клиническим и амбулаторным этапами иммунореабилитации. Этот этап является важным и обязательным этапом в системе иммунореабилитационных мероприятий, позволяющим уменьшить частоту обострений, ускорить процесс нормализации иммунологических показателей, добиться стойкой клинической ремиссии. Таким образом, стратегия иммунореабилитации психоневрологических больных с нарушенной функцией иммунной системы состоит в ее комплексности с психофармакотерапией и учете патогенетических особенностей развития заболевания. Тактика иммунореабилитации таких пациентов предусматривает совокупность средств и приемов ,направленных на достижения главной цели - восстановление нарушенных функций иммунной системы и, следовательно, улучшения здоровья и качества жизни психоневрологических больных. ^ Л.Д. Волкова, Е.В. Караваева . Томский государсвтенный педагогический институт Сибирский государственный медицинский университет (Томск). Православие, пришедшее в Киевскую Русь при князе Владимире (988 г.), несло в себе традиции не только греческой, но и восточной духовной культуры. Вместе с православием на Руси получил распространение так называемый “исихазм”. Это термин греческого происхождения “ихсихия”, означает “покой”. Исихазм связывают с именем Солунского архиепископа Григория Паламы, жившего в четырнадцатом веке нашей эры. Однако исихастские тенденции возникли гораздо раньше на территории Египта и имеют непосредственное отношение к основателям восточного монашества: Антонию и Пахомию, именуемых, Великими.(Третий век нашей эры). Говоря об исихазме, необходимо отметить особенности мировосприятия жителями Востока и Запада. Если на Западе исторически сложился рационализм с ярко выраженным индивидуализмом, то на Востоке так же исторически сложился космизм, где личностное начало, “Я”, полностью отсутствовало. Рационализм здесь уступает место стремлению постичь мир интуитивно-подсознательным путем (К.Юнг,1991) Монахи-исихасты уходили в пустынные места, “пустыни”, где в полном одиночестве погружались в созерцание мироздания, созданного Творцом. Сам мир являл собою нерукотворный храм, созданный Богом, где каждая “тварь Божья”, будь то животное или человек, имели право на существование. Все живое вершит бесконечное круговращение. Подчиняясь космическому и поэтому вечному закону “ухода-и- возврата”. Все “твари земные” составляют собою мельчайшие частички космического мира, умирающие и вновь возрождающиеся в вечности. Тема светлой и спокойной грусти этого непрекращающегося потока смертей и рождений характерна как раз для восточных и русских поэтов (Омар Хайям и Сергей Есенин). Великие старцы Востока, включая сюда и русских монахов-отшельников, уходили “из мира” в леса или в горы, чтобы там, уединившись, постичь тайну божественной мудрости. На Руси хорошо известны имена Сергия Радонежского, Нила Сорского, Серафима Соровского. Обитали они в скитах, находящихся в густом лесу. Навещали их звери лесные, да птицы перелетные, щебетавшие над крышами избушек. Постижение Бога, согласно исихастской традиции, совершалось путем “чистой молитвы”, идущей от сердца. Молитва была “беседой” с Богом, совершаемой в глубокой тайне, т.е. внутренне, в состоянии глубокого покоя, называемого хсихией. Молитва-созерцание возможна при полном отключении внимания от внешних отвлекающих моментов. Погружению в глубины своего духовного мира способствует идиллическая тишина окружающей природы, нарушаемая лишь шелестом листвы, щебетанием птиц, да ритмичным плеском в реке или в ручейке. Осознание личной “самости”, своего “Я”, полностью исчезает, человеческое существо как бы растворяется в спокойной радости окружающего никогда не уничтожаемого мира, подчиненного воле Творца. Наступает внутреннее озарение, проникновение Божественного света в сферу подсознания , отчего исчезают все мирские заботы, превращаясь в “ничто” (.В.И. Лосский,1991) По сути дела, исихасты в совершенстве владели искусством психотерапии. Особое значение они в этом искусстве придавали слову. В русском православии, как и в исламе, слову придается сакральное значение. Только в православных церквах и в мечетях слова молитв украшают фасад и внутренние стены храмов. Православный священник, как и мулла, должен был в совершенстве владеть искусством проповеди и даром слова исцеляющего. Словом лечили, исцеляли больных, наводили на путь истинный страждущих. На Руси существовали известные пустыни, куда люди шли за добрым советом, утешением, в надежде получить исцеление. Особенно славилась Оптина пустынь (Монастыри…,2004). Не случайно как раз из среды духовенства выходили прекрасные врачи психотерапевты, имеющие дар слова исцеляющего. Вспомним покойного Дмитрия Дмитриевича Яблокова, профессора- терапевта, одно прикосновение руки и доброе слово которого вселяло в больного надежду на избавление от всех недугов. Врач, как и священник, должен переносить на себя все физические и душевные страдания людей, обратившихся за помощью. Сама символика одежды священника и врача говорит за себя. Черная ряса первого «впитывает» в себя всю человеческую грязь, а белый халат врача говорит о его нравственной чистоте, о жизни, подобной горящей свече, согревающей души людские и сгорающей ради них. Вся символика православного храма и службы, идущей в нем, пропитана исихастскими традициями. Ведь сама православная церковь, как и мечеть, воспроизводят своей конструкцией представление наших далеких прадедов о космосе. В основе храмов расположен круг- древнейший символ вечности. У нас нет острых готических шпилей, стрельчатых окон, ярких красок и вычурной лепки европейского барокко- всего того, что вызывает у пришедшего помолиться экспрессивно. Тишина и покой царят в наших храмах, предлагая созерцание и погружение в себя. Купол, парящий где-то высоко, напоминает небесный свод, откуда льются потоки света, озаряющего стоящих внизу прихожан. По стенам вьются побеги, так называемые “Древа Жизни”, пронизывающего, подобно оси, всю вселенную. Царские Врата украшают виноградные лозы с крупными виноградинами, символом сладости учения Христа и напоминая о блаженстве Рая. Синие, зеленые и золотистые оттенки красок, переливаясь, создают тоже состояние воздушности и невесомости всей конструкции церкви. В полумраке мерцают свечи- символ жизни человеческой. Перед иконами, называемыми “окнами в иной мир”, тихо раскачиваются лампады, освещая лики святых. Как и в исламе, в православии запрещено изображать живых людей в натуральном виде. Слово икона и означает по- гречески “ойконе” символ. Как и у мусульман, в православии отсутствует музыкальное сопровождение службы-органа у нас нет. Утрата не велика, т.к его раскаты заменяют дивные голоса хора или напевной проповеди священника (муллы). Мерный, медленный и успокаивающий распев мелодии молитвы так же служил психотерапевтическим «лекарством», очаровывая и успокаивая душу молящихся. В результате у верующего человека наступал “катарсис”- очищение и просветление души. Все горести оставались за толстыми стенами храма и люди погружались в созерцание величия Того, Кто у верующих всех великих религий называется одним словом- Бог. ^ А.В. Горшков Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск Для большинства женщин рождение ребенка – особо волнющее, радостное- и часто тревожное событие. Послеродовый период характеризуется более высоким риском развития расстройств настроения, в котором вероятно задействованы хронобиогические эмоционально-вегетативные механизмы, в которые воввлечены нейрональные,эндокринные и иммунные мханизмы, иначе материнские эмоциональные реакции не возникали бы с такой высокой частотой как показали эпидемиологические исследования. Зарубежные исследователи (Moline et al., 2001) описывают два типа депрессивных расстройств в послеродовый период: (1) послеродовая или материнская «хандра» и (2) собственно послеродовая депрессия (ПД). Материнская «хандра» возникает приблизительно у 50-80 % молодых матерей. Это состояние проявляется колебаниями настроения с беспокойством, раздражительностью или слезливостью с периодами хорошего самочувствия. Также могут встречаться нарушения сна. Симптомы обычно появляются спустя 3-4 дня после родоразрешения, усиливаясь к 5-7 дню, и исчезают к 12-14 дню. Предполагается, что эти изменения связаны с действием окситоцина и предназначены для повышения чувствительности матери к нуждам ребенка, улучшения качества их взаимодействия в первую неделю (Miller L., 1996).У 20% женщин материнская «хандра» переходит в ПД (Moline et al., 2001) Частота возникновения ПД в среднем варьирует от 10 до 15% родивших женщин (O’Hara, Swain, 1996) и до 26% среди матерей-подростков. Клиническая картина практически идентична таковой при депрессии возникающей вне послеродового периода, хотя и имеет свои особенности. При ПД чаще встречаются следующие симптомы: чрезмерная тревога о здоровье ребенка; чувство вины, несоответствия новой роли матери; страх потери контроля над собой или "сумасшествия"; страх нанесения вреда ребенку; отсутствие интереса, безразличие по отношению к ребенку; различные навязчивости. ПД описана в DSM-IV-TR как «большой депрессивный эпизод, развивающийся в течение 4 недель после родов». Однако исследователи описывают повышенный риск развития депрессии, по крайней мере, в течение первых 12 недель после родоразрешения. Данные некоторых исследований (Harris B., 2002) подразумевают более длительный период повышенного риска – до 2 лет. ПД является одним из самых обычных осложнений вынашивания и рождения ребенка, имеет потенциально серьезные долгосрочные неблагоприятные последствия для матери, ее семьи и развивающегося ребенка. (Stephanie B., Judtih L., 2000) и рассматривается как фактор, воздействующий на развитие ребенка в ранний период его жизни и частично определяющий его будущее. В исследованиях, в которых оценивались отдаленные последствия депрессии у матери, выявлены многочисленные нарушения психоэмоционального развития у детей. (Kurstjens S., Wolke D.,2001). В России проблема расстройств настроения в послеродовый период малоизучена, имеются лишь единичные работы с противоречивыми данными, несравнимыми с аналогичными исследованиями проводимыми за рубежом. В связи с этим нами было предпринято пилотное исследование с целью получения предварительных данных по данной теме, поскольку в Томской области в настоящее время групппа ученых работает по проблеме , связанных с репродуктивными показателями. Группа исследуемых состояла из 30 женщин, находящихся в периоде от 2-х месяцев до 1 года после родов. Исследование женщин проводилось на базе педиатрической поликлиники, во время планового осмотра ребенка педиатром. В качестве скринингового инструмента использовалась «Эдинбургская шкала послеродовой депрессии» (Cox JL, 1987). После краткой инструкции педиатра, женщина самостоятельно в течение 5-10 минут заполняла шкалу. В дальнейшем, с набравшими критическое количество баллов (>10), психиатром проводилось диагностическое клиническое интервью для подтверждения или отвержения диагноза депрессивного эпизода, согласно диагностическим критериям CIDI . После окончания скрининга лишь четыре женщины набрали более 10 баллов, что говорило о высокой вероятности депрессии. После клинического интервью, проведенного психиатром, ни у одной из них диагноз депрессии подтвержден не был. Причем при анализе всех заполненных шкал в 7 случаях были выявлены противоречащие ответы или пропуски вопросов. Таким образом, предварительные данные позволяют сделать вывод, что в первую очередь необходимо совершенствование методического подхода, ввиду существования стигмы у женщин (боязнь быть признанной «сумасшедшей», неспособной воспитывать ребенка) и настороженного отношения педиатра к проводимому психиатром исследованию. Данный подход должен предварительно строиться на психообразовательной программе как для населения в целом, так и для медицинских специалистов, работающих с молодыми матерями. Во-вторых, необходимо учитывать, что в современных социо-экономических условиях все внимание матери фиксировано на ребенке, решении насущных жизненно важных проблем (питание, одежда и др.). В-третьих, врачи продолжают рассматриваться ни как партнеры и помощники, а как руководители, обладающие правом на различные санкции вплоть до отлучения матери от своего ребенка. ^ Н.В.Говорин, Т.П.Злова, В.В.Ахметова Читинская государственная медицинская академия, г.Чита В последние годы в концепции реабилитации больных при психических расстройствах особое место занимают ранние абилитационные мероприятия, направленные на предотвращение заболевания в условиях очевидности его развития. Одним из вариантов такой «предпатологии» являются задержки психического развития разного генеза: и органического, и социально-педагогического. Нами, в течение нескольких лет разрабатывалась программа абилитации детей, проживающих в экологически неблагополучном районе Забайкалья (г.Балей). В результате работы промышленных предприятий происходил выброс в окружающую среду тяжелых металлов-токсикантов (бериллия, свинца, цинка, кобальта, никеля и др.), содержание которых в почве, воде и воздухе многократно превышает предельно допустимые концентрации (Возмилов А.М., 1997). Кроме того, ситуацию осложняет высокий естественный радиоактивный фон. Проведенные ранее клинико-эпидемиологические исследования показали высокую распространенность у детей в указанном регионе нервно-психических расстройств, в частности задержек психического развития органического генеза (Н.В.Говорин и соавт., 2000). В исследование были включены 72 ребенка (38 мальчиков и 34 девочки) в возрасте от 3 до 8 лет, у которых была диагностирована задержка психического развития резидуально-органического генеза, что подтверждалось нейрофизиологическим обследованием с применением компьютерного ЭЭГ-картирования. Интеллектуальное развитие детей оценивали при помощи теста Семаго и адаптированного детского варианта теста Векслера (Панасюк А.Ю., 1973), а также методов нейропсихологической диагностики (Скворцов И.А., Адашинская Г.А., Нефедова И.В., 2000; Семенович А.В., 2002). Учитывая патогенетические механизмы формирования выявленных нарушений, изучены состояние системы «ПОЛ-антиоксиданты» и нейроиммунный статус. Результаты были обработаны методом вариационной статистики, их достоверность оценивали по критерию Стьюдента (t). Обследуемые дети получили 3-х месячный курс лечебно-реабилитационных мероприятий на базе специализированного отделения ПБ № 1 г. Читы и открытого в апреле 2004 года аналогичного отделения при ЦРБ Балейского района. Указанные мероприятия включали в себя нейрометаболическую терапию (с применением мозгового цитомедина, кортексина 10 мг/сутки и пантокальцина 1500 мг/сутки), а также антиоксидантны (токоферола ацетат 90 мг/сутки), сосудистые средства (циннаризин 200 мг/сутки), физиотерапевтические процедуры, ЛФК, массаж. Помимо медикаментозных мероприятий, каждый ребенок посещал индивидуальные и групповые занятия у логопеда, дефектолога, психолога, направленные на коррекцию основных психических функций (память, внимание, мышление, речь и моторика). После проведения комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий наблюдалась отчетливая положительная клиническая динамика, которая проявлялась улучшением когнитивных психических функций. Следует отметить, что наибольшие положительные сдвиги выявлены нами при исследовании кинестетического и динамического праксиса, зрительного и цветового гнозиса, эмоционального реагирования, а также двигательных функций. Для объективизации клинического улучшения была проведена оценка эффективности реабилитации с подсчетом ее коэффициента по специально разработанной карте. Для его оценки у детей определяли показатели нервно-психического развития до и после проведения лечебно-реабилитационных мероприятий по бальной системе от 1 до 4х. Выявлено, что более половины детей выписаны из отделения с высоким (от 1,1 до 2,0) и средним (от 0,7 до 1,0) коэффициентами эффективности реабилитации. Незначительная динамика (коэффициент эффективности от 0,3 до 0,6) отмечена у детей с выраженными задержками психического развития и краткосрочными курсами лечения. Наряду с клиническим улучшением, выявлена стабилизация нейрофизиологических показателей в виде увеличения значений спектральной плотности в β-2 полосе частот с наибольшим акцентом в теменно-затылочных зонах коры, что может свидетельствовать о стабилизации обменных процессов в серотонинергической и дофаминергической системах нейрорегуляции и лежать в основе улучшения когнитивной деятельности. Кроме того, выявлена стабилизация показателей неспецифической иммунной и антирадикальной защиты, снижение показателей липопероксидации, концентрации провоспалительных цитокинов IL-6, IL-1β и TNF-α, а также аутоантител к фактору роста нервной ткани и фермента лейкоцитарной эластазы, что подтверждает уменьшение проницаемости гематоэнцефалического барьера и мозговой гипоксии у обследуемых. Таким образом, комплексные абилитационные мероприятия с использованием патогенетически-ориентированного медикаментозного, а также педагогического влияния оказались вполне эффективными и могут быть рекомендованы для применения у детей с органическими задержками психического развития. ^ ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ Гладилина Е.К., Загромова Т.А., Белобородова Э.И. Сибирский государственный медицинский университет, ^ В современной гастроэнтерологии уделяется недостаточно внимания изучению качества жизни (КЖ) у больных с язвенной болезнью (ЯБ) (Колесникова И.Ю., 2001). Психическое, физическое состояние больного, адаптированность в социальной среде – остаются вне поля зрения врача, тогда как, изучение этих показателей, может помочь врачу индивидуализировать терапию и получить важную для прогноза заболевания информацию. Ослабление выраженности симптомов, повышение удовлетворенности, ощущение благополучия и комфорта – одни из важнейших результатов медицинской помощи с точки зрения как пациента, так и врача. Сегодня стало очевидным, что субъективное мнение болеющего человека столь же ценно, как и показатели лабораторных и инструментальных методов исследования. В ряде работ указывается, что низкое КЖ у части больных ЯБ имеет большую связь с эмоциональными переживаниями и невротизацией пациента, чем с объективной тяжестью заболевания. Наряду с этим, при ЯБ отмечается высокая распространенность депрессивных и тревожных расстройств, которые оказывают негативное влияние как на длительность и характер течения, так и на исходы заболевания (Загромова Т.А., Корнетов Н.А., 2001). Поэтому изучение влияния коморбидных психических расстройств на качество жизни и социальную адаптацию (СА) пациентов с ЯБ является существенным в оценке закономерностей развития и течения этого заболевания. Целью исследования являлось изучение частоты встречаемости тревожных и депрессивных расстройств у больных с ЯБ, оценить влияние коморбидных психических расстройств на качество жизни пациентов и адаптацию в социальной среде. Было обследовано 60 больных ЯБ желудка и ДПК в фазе рецидива и 35 здоровых добровольцев, составивших контрольную группу. Группы обследованных, были рандомизированы по полу, возрасту, социальному статусу. Наличие и выраженность тревожных и депрессивных расстройств оценивались с использованием опросника Бека и шкалы тревоги Шихана, согласно международным диагностическим стандартам. Для исследования КЖ использовали анкету по оценке качества жизни (GIQLI). Интер-претацию результатов проводили по следующим субшкалам: восприятие собственного здоровья, психическое состояние, физическое состояние, социальное функционирование, ролевое функционирование. Суммарный показатель КЖ составлял сумму баллов по основным 5 субшкалам, максимально высокой оценкой являлась сумма в 144 балла. Адаптация пациентов в социуме оценивалась с использованием шкалы самооценки социальной адаптации (Bosc M. Et al., 1997г.). При этом диагностировалось IV уровня адаптации: I уровень – социальная дезадаптация (социальное разочарование) (22 балла); II уровень – затрудненная адаптация (23-35 баллов); III уровень – хорошая адаптация (36-55 баллов); IV – высокий уровень адаптации (выше 55 баллов). При анализе материала и его интерпретацииУ больных ЯБ значительно чаще встречались тревожные и депрессивные расстройства по сравнению с контрольной группой. Аномальный уровень тревоги был отмечен у 18 пациентов с ЯБ и 3 человек контрольной группы (30,0% и 3,8%, р < 0, 001), у 20 пациентов и 4 человек контрольной группы отмечен уровень депрессии, соответствующий клиническому нарушению (33,3% и 11,4%, р < 0,001). Сопоставление показателей КЖ во всей группе больных ЯБ и в контроле показало, что имеется снижение показателей всех шкал в группе больных. В вопросах влияния симптомов ЯБ на психическое состояние пациенты набрали наименьший балл: они чаще отмечали угнетенность, подавленность, раздражительность. Достоверно были снижены в группе больных показатели физической активности и восприятие собственного здоровья. Пациенты чаще отмечали снижение работоспособности, выносливости, снижение эффективности своего труда, указывали на наличие выраженного болевого и диспепсического синдромов. Суммарная оценка КЖ у больных ЯБ (91,3 балла) также была достоверно ниже, чем в контрольной группе (136,0 баллов). В группе больных с коморбидной тревогой отмечено более значительное снижение показателей всех шкал. Сопутствующее тревожное расстройство значительно влияло на социальное функционирование пациентов: они указывали на ухудшение отношений с близкими людьми, снижение способности к труду, снижение сексуальной активности. Суммарная оценка КЖ была также существенно снижена (79,9 баллов). Характер изменений отдельных показателей КЖ у больных при коморбидной депрессии несколько отличался от больных с сопутствующей тревогой. Так, депрессия вызывала существенное ухудшение восприятия собственного здоровья пациентами, психического и физического состояния, ролевое функционирование. Больные с коморбидной депрессией отмечали постоянное ощущение усталости, придавали большее значение факту наличия у них язвенной болезни, отмечали угнетенность, подавленность. Исследуя социальную адаптацию у пациентов с ЯБ, мы установили снижение уровня адаптации у больных ЯБ с коморбидными психическими расстройствами. В группе больных ЯБ с коморбидной тревогой и депрессией выявлена социальная дезадаптация, средний балл 32,3 ± 1,9 и 31,7 ± 1,9 соответственно. Группа пациентов ЯБ без сопутствующих психических расстройств обнаружила хороший уровень социальной адаптации, средний балл 36,4 ±1,6. Таким образом, обследованная группа больных с ЯБ оказалась неоднородной в зависимости от наличия коморбидных психических расстройств. Тот факт, что КЖ и СА больных ЯБ с коморбидными психическими расстройствами существенно страдает, заслуживает внимания. Это заставляет врача вносить психотерапевтические, а в ряде случаев, и психофармакологические коррективы в лечение пациентов с ЯБ. Необходимо иметь в виду, что низкое КЖ пациентов с ЯБ, не соответствующее объективной тяжести заболевания, может быть обусловлено коморбидным психическим расстройством. Таким образом, если обратить внимание на накопление все новых фактов и работ, посвященных им, то понятие мультифакториальности многих заболеванией во многом связаны с деятельностью мозга, нейрональных сетей, психическими процессами, протекающими на протяжении жизни человека в социальной среде, психосомтическими взаимоотношениями, носящими не конгломеативный,а познаваемый клинико структурный анализ. Накопления этих данных могут со временем привести к более разработанной первичной профилатики, пониманию комомрбидности психических и соматических расстройств, при которых в части из нних будет найдены патогенетические связи, а в другой части лечения постребует соматическое заболевание и психическое расстройство ^ Т.Н.Горн Муниципальная специальная (коррекционная) общеобразовательная школа №39,VIII вида г.Томск. Мы идём к новому информационному обществу, у которого новые возможности и законы. На современном этапе в странах с рыночной экономикой в отношении лиц с ограниченными возможностями наблюдаются тенденции интеграции их в общество и реабилитации, потому что они больше следуют Конвенциям по правам человека, ребёнка. Ещё в 2003 году специальный комитет ООН работал по выработке Конвенции прав инвалидов. В нашей стране как отмечает А.В. Голубев (2004) родители ребёнка-инвалида по постановлению №861 имеют право на компенсацию затрат по обучению, по приспособлениям, облегчающим жизнь ребёнка-инвалида через социальную защиту, но не получают, например, в нашей школе, само постановление найти не удалось. В Томске в основном уделяют внимание обучению, но этот процесс еще не развернут до уровня партнерства, соответствующий правам детей . Эти школы сыграли свою положительную роль в привлечении внимания общества к проблемам детей-инвалидов с тяжелой патологией и их родителей, облегчили участь родителей. Но сейчас в системном подходе к воспитанию, в соответствии с Конвенциями надо различать психические и поведенческие расстройства, лечить их в местах приближенных к месту жиительства, при школах и дома, если позволяет состояние и одновременно заниматься реабилитацией и интеграцией их в общество. Не всегда родители хотят лечить ребёнка пока он маленький, а потом бывает поздно, надо лечить со взрослыми, тем самым возникает порочный круг. В условиях образовательных школ реабилитация проблематична, но интеграция при нетяжелых психических наушениях возможна и нужна. Всегда следует обращать внимание ребёнка и родителей на проявления рассторойства с проведением психобразовательных программ, чтобы быстрее шла адаптация, ребёнок мог приспособиться и быть как все. Дети в этих состояниях обидчивы, не понимают шуток, поэтому они всегда должны чувствовать уважение и довереи е себе В соответствии со временем в нашей школе стали уделять внимание социализации личности, выпускников, интеграции их в общество. Дети домашнего обучения, благодаря директору школы Голенцевой З.И., посещают мастерские (гипсолепочная, столярная, ткацкая) совместно с «незабудкой» на базе школы, посещают праздники. Школа очень активно принимает участие, в специальной Олимпиаде России, создан «Семейный клуб», проводили спортивные встречи, областные соревнования этой Олимпиады в школе. И самое главное, наша команда под руководством Обухова С.А., ездила на соревнование в Санкт-Петербург по плаванию в апреле этого года, привезла золотую, две серебренных и три бронзовых медалей. По жизни мне пришлось заниматься реабилитацией инвалида и его интеграции в общество, с помощью томских специалистов, церкви. И должна отметить, что в 90-е годы в системе образования были неудачные специалисты: валеологи, психологи с инженерным или поверхностным образованием, использовалось вредное квазиучение Луизы Хей, Хабборта, при русской психологии людей и менталитете, что привело к заболеваниям детей во время дефолта, перестройки. Надо отметить положительный опыт Центра довузовской подготовки Томского Политехнического Университета совместно с мэрией в реализации программы «Перспектива-Диво», по интеграции инвалидов в общество. Наличие личного социального педагога, в моём лице, позволило одному из слушателей программы поступить в ВУЗ, сдать экзамен ЕГЭ. Это было очень не просто. Учителя были хорошие, но в программе не совсем учитывались медицинские аспекты (состояние здоровья слушателей), особенности мыслительных функций слушателей (речи, памяти, внимания, усвоение учебного материала), из-за чего кратковременных, одноразовых курсов мало. Инвалиды усваивают материал медленнее, к сожалению дольше. Хотя окончательных итогов программы я не знаю. Надо учитывать родительскую усталость, о чем газета «Нью-Йорк Таймс» писала ещё в 90-е годы. Совокупность социальных условий падаюших на большое количество населения следующее: низкий уровень жизни семей, организация быта, жилищные условия, наличие компьютера и Интьернета. Такжзе в современных условиях значительные затраты на учебу при низких доходах родителей ложится на них тяжелым грузом. Социальные условия в нашей стране не позволяют большинству инвалидов интегрироваться в общество, когда правительство экспериментирует с незащищенными слоями населения (монетизация льгот). Из-за этого снизился уровень жизни семей, особенно с тяжелыми инвалидами-школьниками. Потому что из пенсии ребенка (ниже прожиточного минимума) ежемесячно нужно потратить 800 рублей на транспорт, на поездки родителей с детьми в школу, ведь такие дети сами не могут ездить, кроме этого подорожали коммунальные услуги, нужно покупать лекарства. Но самое удивительное отметила профсоюзная газета «Действие», прожиточный минимум 2005 года в Томске, меньше по количеству продуктов и наименований, чем у военнопленного 1941 года. Жить не возможно в информационном обществе на уровне полувековой давности. При монетизации льгот родители школы были в растерянности. Хотя был оформлен стенд и работала группа преподавателей индивидуально с большинством родителей. На качественно низким уровнем жизни семей (когда нет мыла, будильников, радио, газет, бытовой техники, жилья) ни социализация, ни интеграция и ни реабилитация невозможны. Родители и дети устали от перемен, утрачивают способность адаптироваться. Жизнь не подвиг, чтобы каждый день превращать ее систему тренировки выживания. ^ И.Д.Евтушенко, Я.С. Зинкевич Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск Предменструальный синдром (ПМС) – это циклическое изменение настроения и физического состояния женщины, наступающее за несколько дней до менструации, нарушающее привычный образ жизни и работоспособность, чередующееся с периодами ремиссии. ПМС является субсиндромальным проявлением предменструального расстройства настроения которое относится к одному из подтипов депрессивных расстройств. При обоих состояниях в в большей или меньшей степени проявляются циклические изменения в организме женщины репродуктивного возраста и ее психическое состояние [Гиндикин В.Я., 1997; Дубницкая Э.Б., 2001; Freeman E.W., 2004]. Психические нарушения в структуре этого синдрома являются обязательными, а в ряде случаев – доминирующими. До настоящего времени дискутируется вопрос – является ли ПМС психическим, особенно в случае преобладания аффективных расстройств, или эндокринным нарушением [Halbreich U., 1995]. Многие авторы уделяют внимание тому, что у 80% пациенток происходит ухудшение психического состояния в предменструальном периоде [Freeman E.W., 1995; Landen M., Eriksson E., 2003]. У женщин репродуктивного возраста раннее клиническое проявление психических заболеваний часто возникает в структуре ПМС. Симптомы предменструального синдрома (ПМС) могут маскировать манифестные этапы психических заболеваний, что затрудняет диагностику и начало своевременной адекватной терапии. Н.А. Тювина (1983), проведя работу о связи ПМС с психическими заболеваниями, выявила, что у женщин, страдающих невротическими расстройствами, ПМС встречается в 81,4% случаях, при психопатиях в 68,3%, при органическом поражении ЦНС с психическими нарушениями в 100% случаев. Цель данного исследования была изучить коморбидную связь ПМС с психопатологическими расстройствами у пациенток, обращающихся к гинекологу. Было обследовано 75 женщин в возрасте от 19 до 41 года (средний возраст 27,3±1,0 лет). Критерии включения в группу были следующие: 1) наличие ПМС; 2) возраст с 18 и до 41 года; 3) наличие регулярного нормального менструального цикла продолжительностью от 25 до 35 дней; 4) отсутствие беременности на время исследования; 5) отсутствие эндокринных заболеваний; 6) отсутствие медикаментозных назначений для лечения соматических, гинекологических или психопатологических расстройств за исключением эпизодического приема болеутоляющих средств. Для достижения цели были использованы следующие методы: анамнестический; клинический; клинико-психопатологический, который включал анализ наблюдаемого расстройства с использованием диагностических критериев международной классификации болезней (МКБ-10, 1994) с использованием клинических шкал и статистические методы исследования. По результатам обследования в каждой группе условно было выделено две подгруппы. К первой подгруппе были отнесены женщины с ПМС с тревожно-депрессивными расстройствами в фолликулиновую фазу менструального цикла, нарастающими в лютеиновую фазу (37 человек). Вторую подгруппу составили 38 пациенток, у которых тревожно-депрессивные расстройства наблюдались только в лютеиновую фазу менструального цикла. Длительность ПМС в I подгруппе составила от 1,5 до 8 лет (в среднем 4,28±0,4 года), во II – от 0,5 до 5,5 лет (в среднем 2,96±0,2 года) (р=0,02). Симптомы ПМС начинали беспокоить женщин первой подгруппы за 10,73±0,5 дня до начала менструации, во второй – за 7,95±0,5 дня (р=0,00015). При анализе психического состояния пациенток с ПМС психопатологические симптомы проявлялись в основном тревожными и депрессивными нарушениями. Именно в лютеиновой фазе происходила декомпенсация психического состояния: появление психопатологических нарушений, усиление аффективных и тревожных расстройств. На момент обследования женщин с ПМС были выявлены коморбидные сочетания ПМС с преимущественно фобическими специфическими тревожными и расстройством адаптации. Обращает на, себя внимание, что из 75 обследованных пациенток с ПМС у 32 (42,67%) были диагностированы невротические расстройства. В первой подгруппе они были выявлены у 24 (64,86%) пациенток, во второй – у 8 (21,05%) (р<0,0005). Специфические фобии (F 40.2) диагностировались только в I подгруппе у 4 (10,81%) женщин и проявлялись боязнью высоты. Фобии развились в подростковом возрасте и сохранялись на момент обследования (рис.1).
Паническое расстройство (F 41.0) было выявлено в первой подгруппе у 4 (10,81%) и у – 1 (2,63%) женщины с НПФПМС во второй подгруппе. У пациенток наблюдались спонтанные, повторяющиеся непредсказуемые приступы тяжелой тревоги, не ограничивающейся определенной ситуацией или обстоятельствами, и сопровождались страхом и вегетативными симптомами (тахикардией, одышкой и потливостью), которые приводили к тому, что пациентки быстро покидали место, где находились и спешили домой. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F 41.2) было диагностировано, когда присутствовали симптомы, как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являлись отчетливо доминирующими или выраженными настолько, чтобы поставить диагноз, и имелись вегетативные симптомы (такие как сердцебиение, сухость во рту и одышка). В первой подгруппе данное расстройство сочеталось с НПФПМС у 15 (40,54%) пациенток, во второй – у 3 (7,89%) (р=0,002). Кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (F 43.20), фиксировалась в I подгруппе у 1 (2,7%) и во II – у 4 (10,53%) пациенток с ПМС. Расстройство приспособительных реакций, препятствовало социальному функционированию и продуктивности. Оно возникло в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессу (миграция, переживание разлуки и смена социального статуса), на фоне индивидуальной предрасположенности или уязвимости. Основными жалобами, предъявляемыми женщинами, были: транзиторное депрессивное состояние, не превышающее 1 месяца, слабо выраженная тревога, беспокойство, неспособность справляться, планировать или продолжать оставаться в ситуации и снижение продуктивности в повседневных делах. У 13 (35,14%) женщин с ПМС первой подгруппы и у 30 (78,95%) – второй подгруппы были выявлены акцентуированные личностные особенности, которые, однако, не нарушали адаптацию пациенток в обществе (р=0,0003). Преобладающей была демонстративная акцентуация личности в I подгруппе у 6 (16,22%) и у 17 (44,74%) пациенток с ПМС – во второй (р=0,003). Она проявлялась театральным, экстравертированным поведением у эмоциональных личностей. Отмечались внушаемость, легкое влияние окружающих или обстоятельств, чрезмерная озабоченность физической привлекательностью и использование манипулятивного поведения для удовлетворения своих потребностей. Три пациентки в первой подгруппе (8,11%) и 8 – во второй (21,05%) отличались сенситивностью, стеснительностью, обостренным чувством собственной неполноценности, жаловались на чувство напряженности и тяжелые предчувствия и избегали публичных выступлений (сенситивная акцентуация). Психастеническую акцентуацию личности наблюдали у 1 (2,7%) женщины I подгруппы и у 5 (13,16%) пациенток с ПМС второй подгруппы. Характерными их чертами были тревожность, нерешительность, быстрая утомляемость, раздражительность, любовь к порядку, правилам, законам, опрятности, подробностям и стремление к совершенству, препятствующее завершению задач. Эти пациентки серьезно относились к обследованию, подробно и длительно описывали свое состояние, скрупулезно заполняли предлагаемые опросники. О себе говорили, что в общении не способны к компромиссам и поэтому их «не любят». Все, что угрожало изменением привычных стереотипов, вызывало у них тревогу и беспокойство. У трех (8,11%) пациенток с ПМС в первой подгруппе был диагностирован циклоидный тип акцентуации. Для этих женщин был характерен большой диапазон эмоциональных состояний. Они легко приходили в восторг от радостных событий и в полное отчаяние от печальных. Таким образом, из 75 обследованных пациенток с ПМС у 32 (42,67%) были диагностированы невротические расстройства. У женщин с ПМС первой подгруппы достоверно чаще встречалась коморбидность с невротическими, связанными со стрессом расстройствами, чем во второй подгруппе (р<0,0005). У женщин с ПМС с тревожно-депрессивными расстройствами в фолликулиновую фазу менструального цикла, нарастающими в лютеиновую фазу, преобладало смешанное тревожное и депрессивное расстройство (р<0,005). Причем такое расстройство, как кратковременная депрессивная реакция, несомненно, наслаивалась на длительно протекающие, нескольких лет ПМС. У пациенток тревожно-депрессивные расстройства у которых наблюдались только в лютеиновую фазу менструального цикла, значительно чаще выявлялась демонстративная акцентуация личностных черт (р=0,003). Полученные данные показывают, что предменстральный синдром, как субсиндромальная форма предменструальных расстройств настроения является уязвимым периодом, в результате которого со временем развиваются различные психические расстройства. Одна из задач исследований группы женщин с предменструальным синдромом заключается в четком выделении других психических расстройств и их условий формирования в многомерном изучении различных особенностей обследуемых и наблюдающейся симптоматологии. ^ С ВТОРИЧНОЙ НОРМОГОНАДОТРОПНОЙ АМЕНОРЕЕЙ И ОЛИГОМЕНОРЕЕЙ И.Д. Евтушенко, С.П. Погорелая Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск Аменорея и олигоменорея являются симптомами нарушений в репродуктивной системе женщины. Причиной этих состояний являются центральные и периферические эндокринные изменения, нервно-психические факторы, генетические нарушения, повышенная физическая активность и изменения массы тела [Дедов И.И., 1995; Айламазян Э.К., 2004]. С позиции диагностики и лечения интерес представляет гипоталамо-гипофизарная дисфункция – II группа нарушений менструального цикла по классификации ВОЗ, в которую включены женщины с вторичной аменореей и олигоменореей, с нормальным базальным уровнем гонадотропных гормонов гипофиза и пролактина в сыворотке крови и отсутствием органического поражения эндометрия [ВОЗ, 1976; Кулаков В.И., Авакян и др., 2001; Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова, 2004; Kletzky O., 1975; Runnebaum B., 1997]. Обилие нервных связей гипоталамуса и других структур ЦНС обеспечивает взаимодействие в нейрогуморальной системе организма. Психологические факторы являются сильными стимулами, влияющими на регуляцию репродуктивной системы женщины [Йен С.С.К., Джаффе Р.Б., 1998; Новак Э., 2002]. С другой стороны, нарушения в репродуктивной системе могут вызвать тревожные нарушения, эмоциональное напряжение. Является известным факт тормозящего влияния стресса на менструальный цикл посредством ингибирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси [Xiao E., Sanders K., 1999; Ferin M., 1999; Young E., Midgley A. et al., 2000; Harlow B.L., 2003]. Исследования, посвященные изучению психических расстройств у женщин с вторичной аменореей и олигоменореей, не многочисленны [Шевчик Н.В., 2002; Nappi R., 2003]. Таким образом, актуальными являются вопросы взаимосвязи психологических факторов и репродуктивной функции женщины. Целью исследования было изучение клинико-психологических особенностей женщин с вторичной нормогонадотропной аменореей и олигоменореей. Выявление ведущего психопатологического синдрома и исследование уровня тревожных и депрессивных расстройств было проведено у 57 женщин с вторичной нормогонадотропной аменореей и олигоменореей, составивших основную группу. Длительность отсутствия менструаций варьировала от 2 месяцев до 2,5 лет и была, в среднем 5,8±4,4 месяца. В группу сравнения были включены 38 женщин с регулярным менструальным циклом, не использующие гормональную контрацепцию; длительность менструального цикла была 28,8±2,7 (от 24 до 35) дней, продолжительность менструаций 5,5±1,2 дней [ВОЗ, 1997]. Исследования было проведено согласно добровольности обследования в соответствии с Законом РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”. Женщины с вторичной нормогонадотропной аменореей и олигоменореей и женщины с регулярным менструальным циклом были идентичны по возрасту – 23,2±4,8 лет в основной группе и 24,5±4,0 в группе сравнения. В работе использовались клинико-психопатологический метод и экспериментально-психологическое исследование с применением шкал: Монтгомери-Асберга (MADRS) – для оценки уровня депрессии, Цунга (ZSDS) – для самооценки уровня депрессии, Спилбергера-Ханина (STAI) – для самооценки уровня реактивной и личностной тревожности, Бека (BDI-SF) – для самооценки уровня депрессии, Шихана (SPRAS) – для самооценки уровня тревоги. Указанные шкалы опроса используются не только психиатрами, но и врачами общей практики для диагностики тревожных и депрессивных расстройств. Шкалы прошли исследование на внешнюю и внутреннюю валидность, сравнительную валидность с другими шкалами, чувствительность (W.W.K. Zung, N.C. Durham, 1965; Beck, A.T., 1974; Biggs, J.T., 1978; Montgomery, S.A., 1979; Knight, R.G., 1984; Foelker, G.A. Jr., 1987; K.F. Quek, W.Y. Low, 2004; K. Kvaal, I. Ulstein, 2005)/ На момент обследования предъявляли жалобы 51 (89,5%) из 57 женщин основной группы и 32 (84,2%) из 38 группы сравнения. Диапазон эмоциональных расстройств и расстройств настроения в большинстве наблюдений не различался по частоте между группами, жалобы на нарушение сна достоверно чаще встречались в основной группе (Р=0,00014, -квадрат Пирсона с поправкой Бонферрони, критический уровень значимости 0,001), а чувство боязни неудач – в группе сравнения (Р=0,033, -квадрат Пирсона с поправкой Бонферрони, критический уровень значимости 0,05). В обеих группах женщины не связывали нарушение сна с соматической патологией или со стрессовыми воздействиями. Ведущими психопатологическими синдромами клинического (синдромального) уровня в обеих группах были депрессивный и тревожный. На основании выявленных жалоб была проведена стандартизация выявленных нарушений согласно рубрикам F30-F39 и F40-F48 МКБ-10. Субъективно 8 (14,0%) женщин с вторичной нормогонадотропной аменореей и оли-гоменореей отмечали в своем состоянии признаки депрессивного состояния. Клиническое обследование и оценка с использованием шкалы Монтгомери-Асберг показали только у 4 (7,0%) женщин наличие депрессивного эпизода легкой степени, классифицированного у 3 как кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (F43.20, МКБ-10), у 1 – пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (F43.21, МКБ-10). При детальном расспросе женщин выяснено, что симптомы депрессивных расстройств присутствовали у 3 женщин в течение 1 месяца, у 1 — в течение нескольких месяцев. Пациентка связывала возникновение нарушений цикла с имеющейся депрессией (однако, нарушения менструального цикла у этой женщины наблюдались с периода полового созревания). В группе женщин с регулярным менструальным циклом 6 (15,8%) женщин субъективно расценивали свое состояние, как депрессивное, но только у 1 была выявлена кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (F43.20, МКБ-10). У 15 (26,3%) женщин основной группы и 6 (15,8%) группы сравнения выявлено генерализованное тревожное расстройство (F41.1, МКБ-10). Чувство тревоги беспокоило их в течение нескольких месяцев, года и более, сопровождалось сердцебиением, головокружением, потливостью и дискомфортом в эпигастральной области. У 2 женщин тревога присутствовала несколько лет, течение, ее имело волнообразный характер, у 1 женщины симптомы тревожных расстройств наблюдались несколько месяцев, но не было периодов ремиссии. Все женщины основной группы не связывали тревожные расстройства с нарушением менструального цикла. Результаты экспериментально-психологического исследования женщин обеих групп представлены в табл. 1. Табл. 1 Уровень депрессии и тревоги у женщин с вторичной нормогонадотропной аменореей и олигоменореей и у женщин с регулярным менструальным циклом
Продолжение табл. 1 Примечание: данные представлены в виде медианы /25% и 75% квартили р – достигнутый уровень значимости, тест Вальда-Вольфовитца Отсутствие статистически значимых различий между основной группой и группой сравнения, критический уровень значимости 0,05. Средний балл, определяемый по шкалам оценки и самооценки уровня, депрессивных и тревожных расстройств, достоверно не различался в основной группе и группе сравнения (табл. 1). Таким образом, в группе женщин с вторичной нормогонадотропной аменореей и олигоменореей и в группе женщин с регулярным менструальным циклом ведущими психопатологическими синдромами были депрессивный и тревожный. В основной группе чаще, чем в группе сравнения, отмечено генерализованное тревожное расстройство. Тревожные расстройства не отождествлялись у женщин основной группы с имеющимися нарушениями менструального цикла. При экспериментально-психологическом исследовании диагностирована умеренная и высокая личностная тревожность, достоверных различий с группой женщин с регулярным менструальным циклом не выявлено. ^ А.В. Елисеев, Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск Многолетнее изучение детей, испытывающих трудности в обучении позволило в середине 60-х годов сформулировать отечественным авторам концепцию «задержки психического развития» (Сухарева Г.Е., 1955, 1965, 1974; Певзнер М.С., 1966, 1974; Ковалев В.В., 1974 – 1995 и др.). Психиатрический диагноз «задержка интеллектуального развития» в V разделе МКБ-9 (адаптированный вариант) позволяет педагогам объяснить увеличение числа учащихся, не справляющихся с программой общего образования, ростом психических расстройств среди школьников (Лебединская К.С., 1969, 1980; Лебединский В.В., 2003; Шевченко С.Г., 2004). В связи с этим в рамках государственной системы специального (коррекционного) образования была разработана идеология и создана программа обучения детей с «ЗПР». С 1981 года в рамках специального образования началось обучение детей с «задержкой психического развития» в классах «выравнивания» (в настоящее время классах VII вида) общеобразовательных школ. Основным показанием к направлению в такие классы, до сегодняшнего дня, является диагноз «задержка психического развития церебрально-органического генеза». За 12 лет (с 1990/1991 учебного года по 2002/2003 учебный год) число учащихся в классах VII вида в России увеличилось в пять раз – с 44,9 тыс. человек до 224,6 тыс. человек (Шипицына Л.М., 1997; Белявский Б.В., 2000; Волосовец Т.В., 2003). Отмечающийся педагогами рост числа детей с «ЗПР» в системе коррекционнно-развивающего обучения должен быть дополнен комплексной клинической оценкой психического состояния школьников с позиций современной классификации (МКБ-10). Одной из рабочих гипотез нашего исследования являлось предположение, что учащиеся с психическими расстройствами, обучающиеся в массовых и коррекционных классах общеобразовательных школ, отличаются по клиническим характеристикам. Из 1943 детей с психическими расстройствами, состоявших в 2002 году на учете в медико-педагогическом центре (МПЦ) Томской областной клинической психиатрической больницы (ТОКПБ) по двум районам г. Томска (Кировский и Октябрьский районы) 1158 являются учащимися общеобразовательных школ. Остальные дети были дошкольного возраста или учатся в школах-интернатах, вспомогательных школах. Из 1158 школьников 671 человек обучается в массовых классах (1 – группа) и 487 учащихся получают образование в классах VII вида (2 – группа). Общие сведения о структуре болезненности, по данным медицинской документации МПЦ на начало исследования показали, что ведущее место среди всех психических расстройств у школьников состоящих на учете в МПЦ занимают расстройства психологического (психического) развития, удельный вес которых в первой группе составил 41,1%, а во второй – 93,4%. Расстройства психологического (психического) развития (F8), имея общие признаки (ранее начало, постоянное течение и особенности биологического созревания центральной нервной системы), не являются клинически однородными состояниями. В раздел F8 включены две группы психопатологических феноменов, которые скорее имеют больше различий, чем сходства. Они представлены расстройствами психического развития (F80-F83 и F88-F89) и общими расстройствами развития (F84). В «Многоосевой классификации психических расстройств в детском и подростковом возрасте» (2003) эти группы отнесены к различным Осям. Общие расстройства развития (F84) включены в Ось I «Клинические психопатологические синдромы», а расстройства психического развития – в Ось II «Специфические расстройства психического развития». По данным диспансерного учета самым распространенным диагнозом у учащихся из классов VII вида была неспецифическая остаточная диагностическая категория «другие общие расстройства развития» (F84.8). Этот диагноз в 2,5 раза чаще встречался у школьников из второй группы, чем из первой. Именно для данного расстройства ни в одной из версий классификации психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра (Клинические описания и указания по диагностики, 1994; Исследовательские диагностические критерии, 1994; Классификация психические расстройства и расстройства поведения, адаптированная для использования в Российской Федерации, 1998; Многоосевая классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте, 2003) нет клинического описания и, по сути, оно является остаточной диагностической категорией. Выявленные статистически значимые различия (p<0,001) по распределению этих расстройств среди учащихся 1-ой и 2-ей групп, позволяют сделать вывод, что синдромальная рубрика «другие общие расстройства развития» рассматривались врачами-психиатрами как аналог диагноза из МКБ-9 – «задержка интеллектуального развития», который также не имел четкого клинического описания. Проведенное клиническое обследование школьников состоящих на учете диагнозом «другие общие расстройства развития» показало, что имеющиеся у них психопатологические феномены были представлены коморбидными расстройствами, которые характеризовались различными сочетаниями специфических расстройств развития речи и языка (F80) и специфических расстройств развития учебных навыков (F81). Данное сочетание специфических расстройств развития полностью соответствует диагностической категории «Смешанные специфические расстройства психического развития» (F83). Из всех клинических синдромов, которые встречались в рамках поведенческих и эмоциональных расстройств у обследованных школьников, наиболее часто выявлялись гиперкинетические и поведенческие. Сравнительный анализ распространенности данных расстройств, среди школьников из массовых и коррекционных классов выявил их преобладание во второй группе. Они составили более 2/3 всех случаев из диагностического раздела F9 среди учащихся классов VII вида, однако статистически значимых различий по предпочтительности этих синдромов у учащихся 1-ой и 2-ой групп не выявлено (p>0,05). Удельный вес психопатологических синдромов характерных для эмоциональных расстройств (F93.0-F93.9) лишь незначительно оказался выше во 2-ой группе (p>0,005). Результаты клинического обследования свидетельствуют о том, что органические психические расстройства у школьников из 1-ой группы отмечались в 7 раз чаще, чем во 2-ой группе. Из всех расстройств данной группы, только легкое когнитивное расстройство и «другин уточненные психические расстройства» (F06.8) отмечались чаще во 2-ой группе по сравнению с 1-ой, все другие психопатологические синдромы встречались чаще у учащихся массовых классов. Сравнительный анализ синдромальной предпочтительности среди учащихся двух групп не выявил статистически значимых различий (p>0,05). Согласно существующей коррекционно-образовательной практике обязательным условием для направления и обучения учащегося в классы VII вида (выравнивания) является наличие у него «задержки психического развития церебрально-органического генеза». Следовательно, психические расстройства, обусловленные органическим поражением ЦНС это основное показание к приему в такие классы. Даже если учитывать существенные различия в диагностических критериях психических расстройству детей в рамках двух классификаций (МКБ-9 и МКБ-10), а также отсутствие диагноза «задержка интеллектуального развития» в МКБ-10 крайне малым является удельный вес органических психических расстройств у школьников, обучающихся в системе коррекционного образования. Синдромальная структура невротических расстройств (F8) в половине случае была представлена реакциями на тяжелый стресс и нарушениями адаптации. В каждом пятом случае (21,4%) было диагностировано тревожно-фобичекое расстройство. Психопатологические синдромы из диагностических рубрик «другие тревожные расстройства», «соматоформные расстройства» и «другие невротические расстройства» встречались значительно реже, и их суммарный удельный вес составил 24,9%. Сравнительный анализ синдромальной предпочтительности между учащимися первой и второй группы не выявил статистически значимых различий (p>0,05). Таким образом, результаты проведенного клинического обследования школьников с психическими расстройствами позволяют сделать вывод, что наличие различных психопатологических синдромов не является определяющим или достаточным условием для выбора обучения учащихся в системе коррекционной практики. Сам термин коррекционной практики не является с современных позиций достаточно этическим, поскольку исключение многих детей в особые классы ухудшают их психическое развития и самооценку. МЕДИЦИНСКИЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В СОЧЕТАНИИ С ЭНДОЭКОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИЕЙ – ИНТЕГРАЛЬНЫЙ ПОДХОД В ОЗДОРОВЛЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Ю. Ю. Даутов, Т. Ю. Уракова, М. Ю. Тхакушинова, Р. М. Хокон ^ Известно, что клетки живого организма обмениваются информационными сигналами. Живая клетка генерирует и обладает сложным электромагнитным полем, порожденным биохимическими процессами и оказывает влияние на метаболизм клетки. Искажение или сбои в приеме - передаче информации в организме между мозгом и отдельными органами лежит в основе формирования хронических заболеваний. Причиной нарушения информационной целостности могут быть как внутренние изменения в органах и системах человека, так и внешние, например воздействие на них экологических, климатических, эмоциональных и других факторов, формирующих состояние эндогенной интоксикации (ЭИ). Управляемая комплексная программа, основанная на принципе оздоровительной информационной технологии в сочетании с методами детоксикации организма на клеточном уровне, используемая нами при хронических неинфекционных заболеваниях (атеросклероз, бронхиальная астма, артериальная гипертония, ожирение, сахарный диабет 2 типа и др.), оказывает эффективное лечебное воздействие. Сам механизм действия метода, в конечном счете, заключается в восстановлении нарушенных биохимических процессов, протекающих в клетке. Под воздействием же биоинформационного потока патологические клетки возбуждаются, и тем самым вызывают против себя активную реакцию иммунной системы. В организме начинают протекать саногенетические процессы, больные клетки восстанавливаются. За последние 20 лет нами использовалась информационная технология при лечении более 12 тыс. человек самого разного возраста. Многолетний опыт успешного лечения широкого спектра хронических заболеваний дает основание считать, что информационные технологии в сочетании с методами детоксикации являются универсальными, обеспечивая мощную поддержку иммунной системе; восстанавливает и стимулирует регенеративные функции организма. Такой подход может быть использован в профилактической и восстановительной медицине. Использование методов детоксикации обусловлено тем, что среди патологических биохимических процессов наибольшее значение имеет нарушение общего ферментативного гомеостаза организма. Большинство авторов считает, что интегральными маркерами синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) являются лейкоцитарный индекс интоксикации, циркулирующие иммунные комплексы, молекулы средней массы. Важным патофизиологическим механизмом развития эндотоксикоза является и активация процессов перекисного окисления липидов, инициируемых свободными кислородными радикалами. Выделение суммарных показателей (клинических, лабораторных, функциональных) при хронических неинфекционных заболеваниях (ХНИЗ) позволяет врачу клиницисту корригировать комплекс реабилитационных мероприятий с учетом состояния детоксикационных систем организма. Из 372 больных АГ в возрасте от 20 до 64 лет в результате оздоровительной программы отмечено снижение АД у 97,3%, уменьшение количества клинических жалоб на 96,2%, значительное улучшение качества жизни; положительную динамику также имели показатели центральной и периферической гемодинамики. В течение 19 дней пребывания в стационаре зарегистрированы достоверно сниженные АДс – на 21,0%, АДд – на 13,2%, АДср – 17,0%, УИ – на 10,6%, СИ – на 2,6%, УПС – на 14,8%. У лиц с избыточной массой тела (ИМТ) к концу курса стационарного лечения масса тела достоверно снизилась в среднем на 12, 4 кг (13,5%). В липидном спектре выявлено достоверное снижение ТГ на 34,1% (Р<0,01), ХС - на 15,7% (Р<0,01), ХМ - на 14,7% (Р<0,01). При ХНИЗ наблюдается выраженная иммунодепрессия. Сниженные показатели классов иммунной системы Jg A, Jg M, Jg G к концу курса реабилитации увеличились, но изменения оказались недостоверными, хотя полученные данные были значительными и касались именно классов Jg M (34,8%) и Jg A (20,0%), а Jg G увеличился лишь на 7,7% У лиц с заболеваниями ЖКТ индекс интоксикации в среднем оказался повышенным до 2,85 ± 0,066, при АГ – до 2,47 ± 0,058 и при ИМТ – до 3,08 ± 0,071. Анализ динамики ИИ после проведенного стационарного курса эндоэкологической реабилитации показал достоверное снижение его у лиц с ИМТ на 31,2% (Р<0,05), у больных АГ на 32% (Р<0,05%), а при заболеваниях ЖКТ полученный результат оказался наиболее значимым – на 52% и высокодостоверным (Р< 0,001). Таким образом, полученные данные убедительно подтверждают положительный эффект у больных ХНИЗ использование информационных медицинских технологий в сочетании с детоксикационными мероприятиями, которые носят универсальный характер. Системный подход и системный анализ, используемый для объективизации нарушенных обменных процессов, позволил нам выделить диагностически значимые и информативные показатели. С определенными интерпретациями их можно рассматривать, как соответствующие рангу высокой специфичности при ХНИЗ. Перебор и взаимосвязи клинических, лабораторных и функциональных тестов, вероятно дадут возможности моделирования лечебно-диагностических и реабилитационных процессов на основе комплекса информационной технологии с индивидуализированными методами детоксикации организма с на основе конституциональной типологии. |
||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям