Общая характеристика работы
|
|
Скачать 375.86 Kb.
|
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.Актуальность работыТерминальная почечная недостаточность является исходом многих прогрессирующих заболеваний почек и характеризуется практически полной утратой их гомеостатической функции [Томилина Н.А., 2007]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, частота хронической почечной недостаточности в различных странах колеблется от 100 до 600 случаев на миллион взрослого населения и увеличивается с возрастом. Число пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии, ежегодно возрастает на 10-12% [Шумаков В.И, 2006]. В 2001г. около 1 479 000 человек на планете жили только благодаря диализу и трансплантации почек, а в 2004г. их уже было 1 783 000 человек [Ahad Ghods J., 2006]. Основными причинами увеличения количества пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности считается общее старение населения, увеличение продолжительности жизни, а также широкое применение современных методов заместительной терапии. В Российской Федерации обеспеченность пациентов гемодиализом недостаточна, одним из путей решения этой проблемы может быть увеличение количества трансплантаций почки [Тареева И.Е., 2000]. Трансплантация почки уже стала общепризнанным высокоэффективным методом замещения их утраченной функции. При этом доля пациентов с функционирующими трансплантатами в 2007г. в США уже составляет 100 человек на миллион населения [Guidbook USA, 2008]. Непрерывная модернизация технологии проведения заместительной терапии, а также совершенствование послеоперационной иммуносупрессии привели не только к значительному увеличению продолжительности жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью, но и к достижению их длительной социальной и трудовой реабилитации. Однако длительная субуремия, анемия, необходимость применения цитотоксических препаратов сопровождаются рядом общесоматических изменений [Шумаков В.И., 2006]. Так или иначе, консервативное и оперативное лечение мужчин с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, по мнению большинства авторов, сопровождается расстройством эрекции в той или иной степени [Abdel-Hamid I., 2004: Ali M., 2005: Lasaponara F., 2004: Palmer BF., 2003 и др.]. Не являясь непосредственно угрожающим жизни состоянием, эректильная дисфункция часто порождает недооценку и пренебрежение к себе со стороны медицинского персонала, хотя во многом определяет качество жизни и социальную адаптацию для этой тяжелой категории пациентов [Даугирдас Д., 2003]. В последние годы на фоне значительного улучшения результатов диализа и трансплантации почки, наконец, стали актуальны вопросы качества жизни пациентов, их сексуальной реабилитации. Несмотря на существенный за последние годы прогресс, наблюдаемый как в области лечения, так и в области диагностики эректильной дисфункции, вопросы, касающиеся диагностики и лечения данного состояния у пациентов после трансплантации почки практически не изучены. Всё вышеперечисленное определяет актуальность их конкретного научного исследования. ^ выявление особенностей эректильной дисфункции и повышение сексуальной адаптации у пациентов после трансплантации почки. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
Впервые в России проведено многоцентровое исследование, на большом клиническом материале (205 пациентов) определена частота встречаемости эректильной дисфункции у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности при различных видах заместительной терапии. Изучены основные факторы, влияющие на развитие эректильной дисфункции у пациентов на диализе и после пересадки почки. Впервые объективно оценена эректильная дисфункция у реципиентов почечного трансплантата с помощью одномоментной и ночной риджисканографии, фармакодопплерографии, кавернозографии. Разработан алгоритм диагностики эректильных нарушений у пациентов после трансплантации почки. Определена эффективность терапии эректильной дисфункции селективным ингибитором фосфодиэстеразы 5-го типа варденафилом у пациентов после пересадки почки и исследованы взаимодействия циклоспорина А и варденафила. ^ Анализ частоты и факторов, влияющих на тяжесть эректильной дисфункции у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности позволил определить первостепенные методы её коррекции. Использование фармакодопплерографии и риджисканографии выявило их высокую диагностическую ценность, а одномоментное использование позволило сократить время обследования у пациентов после пересадки почки. Исследование особенностей фармакокинетики циклоспорина А на фоне приема селективного ингибитора фосфодиэстеразы 5-типа варденафила позволило доказать безопасность его применения у реципиентов почечного трансплантата. ^ Распространенность эректильной дисфункции у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью значительно выше, чем в общей популяции. Тяжесть нарушения эректильной составляющей у мужчин на программном диализе и после трансплантации почки зависит от возраста, уровня гемоглобина, продолжительности заместительной терапии, показателя Kt/V у диализных пациентов и уровня креатинина крови у реципиентов почечного трансплантата. Применение селективного ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа варденафила не оказывает влияния на площадь под кривой циклоспорина А в крови и является эффективным при лечении эректильной дисфункции у пациентов после пересадки почки. ^ Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», № государственной регистрации 01.200.2 00270. ^ Полученные результаты внедрены в практическую деятельность в отделении нефрологии и пересадки почки ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» и ГУЗ «Волгоградский областной уронефрологический центр». Основные положения диссертационной работы могут быть рекомендованы для использования в отделениях пересадки почки, урологии, нефрологии и гемодиализа. Результаты исследования используются на кафедре урологии Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова. ^ По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в центральных рецензируемых журналах и 1 в зарубежной печати. Основные результаты работы были доложены на II Всероссийской конференции «Мужское здоровье» 20 октября 2005года. Основные положения работы были изложены и обсуждены на координационном совете № 2 «ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий» 21 июля 2007года. ^ Диссертация изложена на 134 странице, состоит из введения, обзора литературы, подробного описания материалов и методов, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (22 отечественных и 127 зарубежных источников). Иллюстрированный материал включает 47 таблиц, 10 рисунков, 3 диаграммы и 1 график. ^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Клиническая часть исследования включает наблюдение 205 пациентов общей группы с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Для выявления особенностей эректильной дисфункции при различных видах заместительной почечной терапии пациенты были разделены на три группы: 1 группа - 70 мужчин, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа, 2 группа - 26 мужчин, находящихся на перитонеальном диализе и 3 группа - 109 мужчин, имеющих функционирующий почечный трансплантат. Возраст пациентов колебался в пределах 20- 69 лет, средний возраст составил 41,2±13,11 года (табл. 1). ^
Средний возраст пациентов на программном гемодиализе составил 43,08 ±13,41 лет, на перитонеальном диализе 41±13,89 лет и после трансплантации 39,5±12,39лет. У большинства изучаемых больных причиной развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности являлся хронический гломерулонефрит- 139 человек (67,8%) (табл.2). Обследуемые пациенты находились на заместительной терапии гемодиализом от 3 до 216 месяцев, период гемодиализа в среднем составил 36,78±44,74 месяцев. Длительность периода перитонеального диализа была от 3 до 48 месяцев, средний диализный период в группе составил 22,25±14,81 месяцев. Диализный период до пересадки почки колебался в пределах от 4 до 42 месяцев, в среднем составил 23,63±12,33. ^
Группа пациентов после трансплантации почки включала реципиентов почечного трансплантата, подвергнутых оперативному вмешательству с 1998 по 2008 гг. Все пациенты получали трехкомпонентную иммуносупрессию, и в качестве базового препарата принимали циклоспорин А. С целью выявления причин нарушений эрекции у пациентов после трансплантации почки из 67 реципиентов почечного трансплантата, имеющих эректильную дисфункцию различной степени выраженности, отобрано 30 человек в возрасте старше 20 лет со стабильной функцией трансплантата в период после операции более 12 месяцев, имеющих постоянного полового партнера. В данной группе возраст больных находился в пределах от 21 до 57 лет, средний возраст составил 39,46±12,13. Все пациенты получали заместительную терапию гемодиализом до трансплантации почки, период гемодиализа составил от 4 до 36 месяцев, средний диализный период составил 17,7±11,01месяцев. Посттрансплантационный период колебался от 12 до 96 месяцев, средний составил 33,61±20,09. Всем пациентам была произведена первая трансплантация почки, 28 (93%) от трупного донора и 2 (7%) от родственного донора. Симптомы артериальной гипертензии наблюдались у 30 (100%) пациентов, которые сочетались с ишемической болезнью сердца у 9 (30%), последние также имели признаки недостаточности кровообращения нижних конечностей и сосудов головного мозга в 13,3 % случаев и 1 пациент в анамнезе перенес инфаркт миокарда (табл. 3). ^
Первичное обследование пациентов включало беседу, анкетирование, общий и биохимический анализ крови, Kt/V (для диализных пациентов). Анкетирование проводилось по анкете, которая состояла из 15 вопросов Международного индекса эректильной функции (МИЭФ) и 11 вопросов, составленных нами для определения соматического статуса пациентов. Ответы на вопросы анкеты фиксировались и оценивались индивидуально, выявлялась их взаимосвязь с тяжестью эректильных нарушений. С целью выявления депрессивной симптоматики, пациенты с функционирующим почечным трансплантатом также опрашивались по Госпитальной шкале тревоги и депрессии. Обследование пациентов после трансплантации почки, имеющих эректильную дисфункцию, также включало следующие методы:
Для обьективной оценки степени нарушения эректильной функции 26 пациентам выполнены одномоментная рижисканография в режиме реального времени и фармакодопплерография. Пациентам с тяжелой степенью эректильных расстройств, предьявлявшим жалобы на практически полное отсутствие спонтанных и адекватных эрекций, произведена рижисканография ночных пенильных тумесценций и фармакодопплерография, электромиография и кавернозография выполнялись по показаниям. С целью лечения эректильной дисфункции назначался селективный ингибитор фосфодиэстеразы 5 - типа варденафил в дозе 10мг по требованию, не реже 1 раза в неделю. Первый прием осуществлялся под наблюдением в клинике, производилось повторное определение циклоспориновой кривой и оценивались нежелательные явления, пациентам с тяжелой степенью эректильных нарушений- мониторинг ночных пенильных тумесценций. Контрольное обследование, включающее определение циклоспориновой кривой, Международный индекс эректильной дисфункции, одномоментную рижисканографию в режиме реального времени и фармакодопплерографию производилось через 1 месяц. В случае недостаточной эффективности терапии доза варденафила увеличивалась до 20 мг, производилось повторное определение площади под кривой циклоспорина А. ^ Эректильная дисфункция выявлена у 91,4% (64) пациентов, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа, у 92,3 % (24) пациентов, получающих заместительную терапию методом перитонеального диализа, у 61,5% (67) пациентов после пересадки почки. Результаты показали, что наиболее сохранена эректильная функция у пациентов после трансплантации почки, частота снижения качества эрекции у пациентов, получающих заместительную терапию программным гемодиализом или перитонеальным диализом примерно одинакова. С целью выявления наиболее значимых факторов, влияющих негативно на эрекцию, мы разделили пациентов на три группы в зависимости от тяжести эректильной дисфункции в соответствии с суммой баллов МИЭФ. Пациенты, отмечающие нарушения эрекции тяжелой степени или её отсутствие имели сумму баллов до 15, легкой и умеренной степени выраженности 16-25. Сумма баллов более 25 расценивалась, как норма (табл. 4). Таблица 4. Распределение пациентов по группам в зависимости от тяжести эректильной дисфункции и вида заместительной терапии
Детальный анализ опроса выявил следующее: средняя сумма баллов эректильной функции МИЭФ составила 16,7±5,2 у пациентов на гемодиализе, 19,46±3,6 на перитонеальном диализе и 21,9±5,6 после трансплантации почки, что относится ближе к выраженной, умеренной и легкой степени нарушений эрекции соответственно. Не жили половой жизнью 24(34,3%) гемодиализных пациента, из них по причине отсутствия как спонтанных, так и адекватных эрекций 7 (10%) человек, из-за отсутствия полового партнера 6 (8,6%) человек, а остальные 11 (15,7%) человек из-за неуверенности в качестве эрекции. Среди пациентов с тяжелой степенью нарушения эректильной составляющей, 5 пациентов имели диализный период более 10 лет, один более 12 лет и один более 18 лет. В группе перитонеального диализа не жили половой жизнью 2 (7,7%) человека по причине отсутствия эрекций, у обоих причиной развития хронической почечной недостаточности была диабетическая нефропатия, с сопутствующими ангиоретинопатией и полинейропатией. В группе трансплантации почки 21 (19,2%) человек не жил половой жизнью, по причине отсутствия полового партнера 14 (12,8%) пациентов, по причине отсутствия спонтанных и адекватных эрекций 7 (6,4%) человек. Эректильную дисфункцию тяжелой степени отмечали 1 пациент с сахарным диабетом 1 типа, осложненным ангиоретинопатией и полинейропатией, и 6 пациентов с выраженными атеросклеротическими поражениями коронарных артерий, сосудов головного мозга и нижних конечностей. При наличии постоянного полового партнера частота половой жизни у пациентов после трансплантации почки в среднем составила 2-4 раза в месяц (средний балл МИЭФ 3,07±1,03), так же как и у пациентов на перитонеальном диализе (средний балл МИЭФ 2,9±0,87). Пациенты, находящиеся на заместительной терапии гемодиализом жили половой жизнью в среднем реже одного раза в месяц (средний балл МИЭФ 2,4±1,25). Актуальность сохранения или улучшения эректильной функции отметили 77,2% (54) пациентов, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа, 92,3% (24) пациентов, получающих заместительную терапию методом перитонеального диализа и 77,1% (84) пациентов после пересадки почки (табл. 5). ^
Пациенты, получающие заместительную терапию методом программного гемодиализа, имели симптомы эректильной дисфункции в большем проценте случаев, чем желание сохранить или улучшить качество эрекции. Мы связываем это с тем, что в исследование были включены пациенты с продолжительностью периода гемодиализа более 10 лет, у которых также имеется снижение либидо, и тяжелые сопутствующие заболевания. Наличие эректильной дисфункции и актуальности сохранения или улучшения эрекции одинакова у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе. Мы связываем это с тем, что процедура перитонеального диализа является амбулаторной и больные постоянно находятся в кругу семьи. У пациентов с функционирующим почечным трансплантатом актуальность сохранения и улучшения эрекции преобладает над частотой эректильных нарушений, что еще раз подтверждает социальную реабилитацию мужчин данной группы после операции и желание повысить качество своей жизни. «Не знаю»,- ответили 6 пациентов в возрасте 20-23 лет, не живущих половой жизнью, и 8 пациентов с легкой степенью эректильных расстройств. Не актуальным улучшение эрекции считают 8 пациентов с отсутствием симптомов эректильной дисфункции, что мы связываем с ответом на настоящий момент, а не на перспективу, 1 пациент с сахарным диабетом 1 типа, ангиоретинопатией и полинейропатией и 1 пациент в связи с инвалидизацией супруги после инсульта. Проведенный анализ выявил значительную распространенность эректильной дисфункции и актуальность улучшения у пациентов на программном диализе и после трансплантации почки. При анализе зависимости нарушений эрекции от возраста получены следующие результаты. В возрастной группе от 20-29 лет выявлены нарушения у 3 (5,3%) пациентов после трансплантации почки, у 13 (23,2%) на гемодиализе, у 5 (22,7%) на перитонеальном диализе. В возрасте до 45 лет эректильная дисфункция отмечена у 36 из 78 (46,1%) реципиентов почечного трансплантата, у 31 из 37(83,7%) респондентов на гемодиализе, у 13 из 15 (86,6%) на перитонеальном диализе (табл.6). ^
Эректильная дисфункция тяжелой степени преобладала в возрастной группе старше 45 лет, и имела место у 5 (1,4%), 7 (87,5) и 1 (50%) пациентов после пересадки почки, на гемодиализе и перитонеальном диализе соответственно. Симптомы расстройства эрекции не беспокоили пациентов в большинстве случаев в возрастной группе до 29 лет. В указанной возрастной группе об отсутствие эректильной дисфункции сообщали 32 (76,1%) респондента после трансплантации почки, 5 (83,3%)- в группе гемодиализа и 1 (50%)- в группе перитонеального диализа. Полученные результаты подтверждают, что эректильные расстройства у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности появляются значительно в более раннем возрасте, чем в общей популяции мужчин, и имеется четкая зависимость тяжести эректильной дисфункции от возраста. При выявление связи уровня гемоглобина и расстройств эректильной составляющей получены ожидаемые результаты. Эректильную дисфункцию отмечали 55 (85,9%) из 64 пациентов, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа при уровне гемоглобина крови ниже 100 г/л, и не имели проблем с эрекцией 5 (83,3%) из 6 при уровне гемоглобина крови выше 100 г/л. Аналогичные данные получены у пациентов, получающих заместительную терапию методом перитонеального диализа, симптомы эректильных нарушений беспокоили 19 (79,1%) из 24 пациентов с уровнем гемоглобина ниже 100г/л, а также все пациенты, не отмечающие проблем с эрекцией, имели уровень гемоглобина выше 100 г/л (табл. 7). ^
Реципиенты почечного трансплантата, отмечающие эректильную дисфункцию в 57 (85%) случаях имели уровень гемоглобина крови более 120г/л. Это заставляет думать, что снижение уровня гемоглобина крови не является основным фактором в последней группе, однако отсутствие эректильных расстройств наблюдается только при его нормальном уровне. Связь между уровнем гемоглобина и тяжелой степенью эректильных нарушений во всех группах отсутствовала. Нам представляется правильным первоначально корригировать уровень гемоглобина у пациентов с хронической почечной недостаточностью, и затем обсуждать вопрос о степени тяжести нарушений эрекции. Симптомы эректильной дисфункции наблюдались у 30 (53,6%) и 13 (59%) мужчин, находящихся на гемодиализе и перитонеальном диализе соответственно, при Kt/V за пределами нормальных значений (табл.8). ^
Уровень креатинина крови не превышал 400 мкмоль/л у всех пациентов без эректильных нарушений на программном диализе, несмотря на то, что у 2 (33,3%) больных в группе гемодиализа Кt/V не находился в пределах оптимальных значений. У пациентов после пересадки почки в группе с отсутствием эректильных расстройств у 39 (92,9%) мужчин креатинин в крови не превышал 150 мкмоль/л, а у остальных 3 (7,1%) – 200 мкмоль/л. Возникновение расстройств эректильной составляющей легкой и умеренной степени, более чем у половины пациентов, в 63,3 % случаев соответствовало уровню креатинина крови выше 150 мкмоль/л. При тяжелой степени эректильных расстройств также не выявлена четкая связи с уровнем креатинина. Это говорит о том, что уровень креатинина и гемоглобина крови является лишь одними из многих факторов в патогенезе развития эректильной дисфункции у данной категории больных, и чем больше негативных факторов участвует в развитии недуга, тем сильнее он выражен. Анализ анамнестических данных показал, что нарушения эректильной функции не отмечают пациенты, получающие заместительную терапию программным и перитонеальным диализом не более 36 и 12 месяцев соответственно. Все мужчины -8 пациентов, находящиеся на программном диализе более 5 лет отмечали отсутствие либидо, однако периодически совершали попытки коитусов. Все трое мужчин, длительность гемодиализного периода у которых составила более 10 лет, не имели ни желания, ни попыток половых сношений. Анализ зависимости нарушений эрекции от длительности диализного периода до трансплантации почки показал, что 7 (87,5%) из 8 пациентов не отмечали проблем с эрекцией при нахождении на диализной терапии до 6 месяцев, 23 (56,1%) из 41 мужчины, при периоде диализа до 12 месяцев, 12 (27,3%) из 44 при продолжительности диализной терапии до 24 месяцев (табл. 9). Наличие расстройств эректильной составляющей выявлено у всех пациентов после трансплантации почки при продолжительности диализного периода до операции более 24 месяцев. ^
Полученные результаты выявили прогрессирующее увеличение частоты эректильной дисфункции с удлинением диализного периода и обратную связь с продолжительностью периода диализа до трансплантации. Сокращение диализного периода до трансплантации почки ведет к восстановлению эректильной функции пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности в большем проценте случаев. Связь между депрессией и снижением эректильной функции представляется двунаправленной: наличие или обострение одного из этих расстройств может быть причиной, следствием или модифицирующим фактором по отношению к другому расстройству. С целью выявления частоты эректильной дисфункции психогенного генеза и выявления взаимосвязи симптомов депрессии с тяжестью нарушений эрекции пациентам после трансплантации почки проведено анкетирование по Госпитальной шкале тревоги и депрессии. Средний балл по подшкале депрессии у пациентов с нормальной эректильной функцией, нарушением эректильной составляющей умеренной и тяжелой степеней находился в пределах нормы и был примерно одинаков 3,85±2,96; 4,61±3,12 и 4,77±2,88 соответственно. Однако 11 (10,1%) реципиентов почечного трансплантата имели симптомы субклинической депрессии, из них у 8 (72,7%) отмечались нарушения эрекции умеренной и тяжелой степеней, что позволяет думать о прямой связи выраженных симптомов депрессии и нарушениями эрекции. Более точная оценка взаимодеиствия симптомов депрессии и половых дисфункций была невозможна, так как надежное выявление подобных расстройств возможно только в результате систематических опросов значительно большего количества пациентов с симптомами депрессии, чем выявлено в нашем исследовании. Средние баллы по подшкале тревоги у пациентов с нормальной эрекцией, умеренной или тяжелой степенями эректильной дисфункции составили 6,36±3,08; 7,71±2,83; 7,18±2,73 соответственно. Полученные данные говорят о наличии субклинически выраженной тревоги у пациентов с эректильной дисфункцией в отличие от пациентов с нормальной эрекцией. Состояние постоянной субклинической тревоги сопровождается повышенным тонусом симпатической нервной системы, которая, как известно негативно влияет на эрекцию. ^ Величина площади под кривой Циклоспорина А отражает фармакокинетику препарата и является прекрасным показателем адекватности иммуносупрессии. Мы определили циклоспориновые кривые и вычислили площадь под кривой концентрации циклоспорина А на фоне базовой иммуносупрессии, и повторно после приема варденафила в дозе 10мг или 20 мг соответственно 24 и 6 реципиентам почечного трансплантата (график1). Достоверной разницы истинной площади под кривой концентрации циклоспорина А на фоне базовой иммуносупрессии и после приема варденафила, как после однократного приема, так и после систематического использования препарата не реже 1 раза в неделю в течение месяца, мы не отметили (р<0,05). График 1. Циклоспориновая кривая пациента А.,53 лет до и после приема варденафила  Побочные эффекты после приема варденафила отмечались у 14 (46,6%) пациентов и носили кратковременный характер (табл.10). Наличие побочных эффектов уменьшалось при постоянном приеме препарата и неодновременном приеме варденафила и циклоспорина А, имея место у 8 (26,6%) мужчин через месяц. ^
Значительного колебания артериального давления, миалгии, сонливости и диспепсии не отмечено ни в одном случае. Ни у одного пациента не потребовалось отмены препарата из-за развития побочных эффектов. Полученные результаты свидетельствуют о безопасном применении селективного ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа варденафила пациентами после трансплантации почки. По данным МИЭФ общая сумма баллов эректильной функции до лечения варьировала от 4 до 25, 10 мужчин имели легкую (средняя сумма баллов 21±1,2), 16 умеренную (средняя сумма баллов 18±0,95), и 4 тяжелую (средняя сумма баллов 7±1,95) степень нарушения эрекции. Качество эрекции при контрольном обследовании через 4 недели приема варденафила по баллам МИЭФ улучшилось, отмечено увеличение среднего балла на 3,7±0,5; 3,4±0,4 и 2,1±0,25 в зависимости от тяжести исходной эректильной дисфункции. Статистически достоверное увеличение среднего балла получено только в группах с легкой и умеренной степенью нарушений (р<0,05). Эффективность отметили 26 (86,6%) из 30 пациентов. Двое пациентов с умеренной степенью эректильных расстройств отметили улучшение, однако сочли эффект недостаточным. Все пациенты с тяжелой степенью эректильной дисфункции субъективно не отмечали изменений, но двое из четверых предпринимали попытки сексуальных действий, за счет чего произошло увеличение средней суммы баллов (табл. 11). ^
Риджисканография в режиме реального времени у пациентов c легкой и умеренной эректильной дисфункцией до и через месяц после приема селективного ингибитора фосфодиэстеразы 5-типа – варденафила, показал улучшение степени эрекции в обеих группах после лечения. Пациентам с тяжелой степенью эректильной дисфункции проводился риджисканографический мониторинг ночных пенильных тумесценций до и на фоне приема варденафила. Длительность исследования колебалась от 5 часов 29 минут до 8 часов 12 минут, в среднем 7 часов 17 минут. У всех пациентов отмечено снижение параметров регистрации ночных пенильных тумесценций до лечения. После приема варденафила отмечено улучшение ригидности полового члена, однако только у одного пациента имело место частично удовлетворительная ригидность, у других сохранялась неудовлетворительная ригидность. Фармакодопплерография проведена всем пациентам. При контрольном обследовании после лечения отмечено улучшение показателей пенильного кровотока у пациентов с легкой и умеренной степенью эректильных нарушений. Анализ допплерографических показателей пенильного кровотока при индуцированной эрекции у пациентов с тяжелыми симптомами эректильной дисфункции показал низкие уровни определяемых. Достоверное улучшение гемодинамических характеристик после лечения не получено. У одного пациента для визуализации патологического венозного сброса произведена кавернозография, последняя подтвердила значительную венозную утечку по глубоким пенильным венам. Также всем пациентам с тяжелой степенью эректильной дисфункции проведено нейрофизиологическое обследование - электромиография. Результаты обследования показали снижение электрических потенциалов во всех случаях, что свидетельствует о нарушении автономной иннервации кавернозных тел. Проведенное исследование позволило составить алгоритм обследования у пациентов после трансплантации почки по поводу эректильной дисфункции (диаграмма 1). При первичном обращении пациента необходимо выявить негативные факторы, влияющие на качество эрекции, выяснить функцию почечного трансплантата, продолжительность диализного и посттрансплантационного периодов, уровень гемоглобина, наличие сопутствующих заболеваний (особенно сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета), выраженность симптомов тревоги и депрессии. При выявлении указанных факторов необходима их коррекция, а при нестабильной функции трансплантата и в период после трансплантации менее 1 года лечение эректильной дисфункции мы считаем нецелесообразным, так как при стабилизации функции и снижении доз циклоспорина возможно самостоятельное купирование симптомов нарушения эрекции. Диаграмма 1. Алгоритм диагностики эректильной дисфункции у пациентов после трансплантации почки Жалобы на снижение эрекции 
  Эректильная дисфункция тяжелой степени Эректильная дисфункция легкой и умеренной степени  Электромиография Кавернозография( по показаниям) Селективные ингибиторы фосфодиэстеразы 5- типа  Коррекция выявленных нарушений Анкетирование по Международному индексу эректильной функции позволяют систематизировать субъективную оценку качества эрекции самим пациентом и предположить степень тяжести заболевания. Опрос по Госпитальной шкале тревоги и депрессии помогают выявить симптомы субклинической тревоги и депрессии, которые не видны на первый взгляд. Объективное подтверждение диагноза эректильной дисфункции можно получить при фармакодопплерографии и риджисканографии, используемая нами одномоментная методика позволяет в короткие сроки (в течение часа) визуализировать степень сохранности сосудистого кровотока и ригидности полового члена при индуцированной эрекции. Нейрофизиологическое обследование желательно проводить всем пациентам и особенно пациентам, имеющим в анамнезе длительный диализный период перед трансплантацией почки, травмы и операции на тазовых органах, страдающим сахарным диабетом, при неэффективности терапии и тяжелой степени эректильной дисфункции. Кавернозография является инвазивным исследованием и должна выполняться только по показаниям. После диагностирования эректильной дисфункции у реципиентов почечного трансплантата, всегда необходимо оценить пользу и риск планируемого лечения. При выявлении эректильной дисфункции легкой и умеренной степени эффективно назначение варденафила в дозе 10 мг у большинства пациентов, в случае недостаточной эффективности возможно повышение дозы до 20мг. Недостаточная эффективность консервативной терапии у реципиентов почечного трансплантата с тяжелой степенью нарушений эрекции еще раз подтверждает мультифакториальный генез эректильной дисфункции и свидетельствует о необходимости продолжения исследований в этом направлении. ВЫВОДЫ.
^
^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям