Качество жизни больных при лечении гемодиализом: биологические и психосоциальные факторы, методы оценки и подходы к коррекции
|
|
Скачать 0.99 Mb.
|
|
В пятой главе «Качество жизни и выживаемость больных, находящихся на лечении ГД» Шестая глава «Факторы, связанные с качеством жизни пациентов с хронической болезнью почек, находящихся на лечении ГД» |
Примечания.1. Для шкалы «удовлетворенность медицинской помощью» показатель альфа Кронбаха не рассчитывался, т. к. эта шкала состоит из одного вопроса. 2. Данные по надежности-согласованности исходной англоязычной версии получены R.D. Hays et al., 1997. При определении конструктивной валидности рассчитывались корреляции между специфическими для диализа шкалами опросника KDQOL-SF™ и шкалами общего опросника SF-36. Практически для всех основных специфических для диализа шкал корреляции со шкалами SF-36 были статистически значимы (p<0,05), а в большинстве случаев уровень значимости коэффициентов корреляции достигал значения p<0,001. Таким образом, российская версия опросника KDQOL-SF™ 1.3 продемонстрировала по большинству показателей хорошие и лишь по некоторым параметрам – приемлемые психометрические свойства. Разработанная нами с соблюдением международных требований, предъявляемых к процедуре адаптации теста, она может быть использована для измерения КЖ диализных пациентов. ^ рассматривается соотношение этих двух показателей эффективности лечения. Выживаемость и КЖ больных являются в настоящее время важными критериями оценки качества медицинской помощи (Mingardi G., 1998a; Valderrabano F., 2000). По выражению D. Schatell с соавторами, для больных с хронической почечной недостаточностью реабилитация означает «жить долго и жить хорошо, несмотря на тяжкое бремя заболевания почек» (Schatell D. et al., 1999, p. 24). Нами было проведено два исследования связи КЖ пациентов ГД с выживаемостью. В первом исследовании осуществлялось проспективное наблюдение в течение 30 месяцев за больными молодого и среднего возраста (n=83). Выбор пациентов в возрасте до 45 лет в качестве объекта изучения обусловлен тем обстоятельством, что в российской диализной популяции преобладают больные молодого и среднего возраста (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2004), по отношению к которым вопросы продления жизни и её качества, медицинской и социальной реабилитации на фоне заместительной почечной терапии приобретают особую актуальность. Работы же, посвященные соотношению КЖ и выживаемости пациентов данной возрастной категории, отсутствуют. В дальнейшем нас заинтересовало, можно ли экстраполировать выводы, сформулированные нами при изучении больных молодого и среднего возраста, на пациентов других возрастных групп. В связи с этим было также проведено исследование выживаемости больных в возрасте от 19 до 71 года, получавших лечение ГД (n=125). В этом исследовании анализ выживаемости был ретроспективным. Определялось прогностическое значение показателей КЖ больных в отношении выживаемости на фоне действия других факторов биологического и социально-демографического характера. В анализ было включено несколько десятков клинико-лабораторных и социально-демографических показателей. Если в большинстве литературных источников содержатся сведения лишь об одно-двухгодичной выживаемости ГД пациентов (DeOreo P.B., 1997; de Jonge P. et al., 2003; Knight E.L. et al., 2003; Morsch C.M. et al., 2006), то в нашем исследовании представлены данные и о долгосрочной выживаемости: катамнез 58% больных в ретроспективной части исследования был прослежен на протяжении более чем трех лет (в отдельных случаях до 9 лет). Начальной временной точкой анализа выживаемости считалось проведение исследования КЖ по SF-36. Одновременно с исследованием КЖ регистрировались клинико-лабораторные и социально-демографические показатели. Выживаемость больных рассчитывали по методу Каплана-Мейера как временной интервал от момента исследования КЖ и клинико-лабораторного обследования до даты исхода. Исход регистрировался в момент смерти больного, выбывания пациента из исследования (в связи со сменой места жительства, переводом в другой диализный центр), при проведении операции трансплантации почки, в случае продолжения лечения в том же диализном центре на момент окончания исследования. Влияние независимых переменных на выживаемость определяли, используя регрессионный анализ в моделях пропорциональных рисков Кокса. Проведенный по материалам проспективной части исследования многофакторный пошаговый регрессионный анализ с одновременным включением в модель параметров КЖ, клинических и социально-демографических переменных продемонстрировал, что такой показатель КЖ, как суммарный индекс физического здоровья (СФЗ) является одним из независимых предикторов риска смерти пациентов молодого и среднего возраста (относительный риск – ОР=0,99; 95% доверительный интервал относительного риска – ДИ 0,98-1,0; р=0,023). Другими показателями, достоверно влиявшими на выживаемость, были средний объем ультрафильтрации (ОР=0,36; 95% ДИ 0,20-0,67; р=0,001), диаметр левого предсердия (ОР=3,27; 95% ДИ 1,08-9,93; р=0,037), кальций-фосфатное произведение (ОР=1,55; 95% ДИ 1,02-2,36; р=0,040). Таким образом, увеличение суммарного показателя физического здоровья и объема ультрафильтрации снижало риск смерти больных. Рост уровня кальций-фосфатного произведения и увеличение левого предсердия повышали риск смерти. Результаты ретроспективного анализа выживаемости в значительной степени совпадают с данными проспективного наблюдения. По результатам многофакторного регрессионного анализа данных ретроспективной части исследования, показатель физического функционирования (ФФ) и суммарный индекс физического здоровья (СФЗ) имеют четкую положительную связь с благоприятным прогнозом. Они являются предикторами выживаемости, действующими независимо от других факторов – среднего уровня альбумина, объема ультрафильтрации, кальций-фосфатного произведения. На рисунке 2 представлены кривые кумулятивной выживаемости в зависимости от показателя физического функционирования (ФФ). Среднее значение показателя физического функционирования для всей группы больных составило 61,4 балла (95% ДИ – от 56,8 до 66,0). Анализ кривых кумулятивной выживаемости продемонстрировал, что при показателе физического функционирования более 56,8 балла выживаемость больных существенно лучше, чем в группе с более низкими значениями этого показателя КЖ (рис. 2). Аналогичные данные получены и в отношении суммарного показателя физического здоровья (СФЗ) (рис. 3). Среднее значение этого показателя – 36,3 (95% ДИ – от 34,6 до 38,0). У больных со значениями суммарного показателя физического здоровья выше нижней границы доверительного интервала выживаемость значительно лучше, чем у пациентов с более низкими значениями этого показателя. Итак, полученные нами данные свидетельствуют о том, что показатель физического функционирования (ФФ) и суммарный индекс физического здоровья (СФЗ) обладают значительной прогностической силой в отношении выживаемости ГД больных. Например, пятилетняя выживаемость составляет 69% в группе больных со значениями показателя физического функционирования (ФФ), превышающими 56,8, и только 31% в группе со значениями этого показателя КЖ не выше 56,8 (рис. 2). При увеличении показателя физического функционирования на 1 балл риск смерти снижается в среднем на 2%. А в группе больных со значениями суммарного показателя физического здоровья (СФЗ) не выше 34,6 спустя 6 лет не остается в живых ни одного больного, в то время как при более высоких значениях этого показателя КЖ шестилетняя выживаемость составляет 54% (рис. 3). По материалам ретроспективного анализа выживаемости, при увеличении этого интегрального показателя КЖ на 1 балл риск смерти снижается на 5%. Сходство данных ретроспективного и проспективного исследований указывает на высокую достоверность полученных результатов и, кроме того, свидетельствует о том, что закономерности, установленные нами в отношении больных молодого и среднего возраста, справедливы и в отношении пациентов других возрастных групп.  Рис. 2. Выживаемость больных в зависимости от показателя физического функционирования ФФ (группа 1 – больные с показателем физического функционирования ФФ>56,8, группа 2 – ФФ< 56,8). P=0,0007 (logrank-test).  Рис. 3. Выживаемость больных в зависимости от суммарного показателя физического здоровья СФЗ (группа 1 – больные с суммарным показателем физического здоровья СФЗ >34,6, группа 2 – больные с СФЗ < 34,6). P=0,031 (logrank-test). По результатам проведенных нами исследований, показатели психосоциальной составляющей КЖ не обладали прогностической силой в отношении выживаемости пациентов ГД. ^ посвящена подробному анализу и систематизации факторов КЖ рассматриваемой категории больных. Нас интересовал вопрос, с какими психологическими, биологическими и социально-демографическими параметрами связано КЖ пациентов ГД. Были изучены копинг-стратегии, присущие данной категории больных, типы отношения к болезни, феномен нонкомплайенса, связь КЖ с особенностями личности и психическим состоянием, с клинико-биохимическими переменными, занятиями ЛФК, белковой диетой, полом, возрастом, трудовой занятостью, образованием и семейным положением больного. При изучении стратегий совладающего поведения, свойственных пациентам ГД, получены новые факты, свидетельствующие о достаточно высоком адаптационном потенциале этих больных. По результатам оценки копинг-стратегий при помощи опросника «Способы копинга», разработанного S. Folkman, R.S. Lazarus, преобладающими стратегиями преодоления трудностей у ГД больных являются «планирование решения проблемы» и «самоконтроль», предполагающий, в частности, управление своими эмоциями, предварительное обдумывание стратегии поведения (частота применения – 67% и 70% соответственно). Относительно редко встречается пассивный и неконструктивный способ стресс-преодолевающего поведения – «бегство-избегание» (38%). По данным методики E. Хейма, среди наиболее часто встречающихся у больных на ГД копинг-механизмов – оптимизм, уверенность в разрешимости сложной ситуации (45% больных). 31,5% больных отдает предпочтение копинг-стилю «активное избегание», близкому по своему психологическому содержанию к психологической защите по типу вытеснения. По данным наших исследований (конца 1980-х гг.), среди характерных для пациентов хронического ГД защитных механизмов – вытеснение субъективно значимых тягостных переживаний и переключение внимания и активности на доступные сферы жизни; эти механизмы психологической защиты связаны с низкой частотой психогенных расстройств у больных на ГД (Лебедев Б.А. и др., 1991; Васильева И.А., 1992; Петрова Н.Н. и др., 1992). Вытеснение является значимым фактором, положительно влияющим на интегральный показатель успешности психической адаптации к лечению ГД (Васильева И.А., 1992). Следует отметить, что в тот период исследования стратегий совладающего поведения в нашей стране еще не проводились. При анализе проблемы приспособления личности к различного рода стрессогенным ситуациям основное внимание уделялось широко понимаемым механизмам психологической защиты, к которым относили самые различные варианты приспособления – и адаптивные, и дезадаптивные. В настоящее время механизмы психологической защиты в целом принято считать негибкими и неконструктивными способами преодоления трудных ситуаций, позволяющими лишь временно снять психическое напряжение, а не разрешить проблему кардинально. Тем не менее в условиях хронической стрессогенной ситуации лечения ГД и они могут играть положительную роль. Обобщая результаты проведенных нами исследований защитных механизмов и стратегий совладающего поведения больных на ГД, можно высказать предположение о существовании единого комплекса защитно-совладающего поведения этих больных, который позволяет им успешно адаптироваться к травматичному с психологической точки зрения лечению и обеспечивает сохранность психического здоровья этих больных. В литературе имеются указания на существование такого защитно-совладающего стиля у больных других нозологических групп (Ялов А.М., 1996; Штрахова А.В., 1997; Исаева Е.Р., Зуйкова Н.В., 2002). Анализ связи копинг-стратегий с параметрами КЖ продемонстрировал, что такие традиционно считающиеся эффективными способы копинга, как «оптимизм» и «проблемный анализ», сочетаются с высокими оценками удовлетворенности жизнью (рис. 4 и 5).  Рис. 4. Показатели КЖ ГД больных в зависимости от наличия или отсутствия копинг-стратегии «оптимизм» методики Е. Хейма. Примечания. 1. Здесь и в последующих таблицах и рисунках: СФЗ – интегральный показатель физического здоровья; СПЗ – интегральный показатель психического здоровья. 2. Здесь и на последующих рисунках: *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001. Пассивные копинг-механизмы «отступление», «смирение», «религиозность» (под которой по сути имеется в виду фаталистическая установка больного) сопряжены с низкими показателями КЖ (рис. 6–8). «Отвлечение» от существующей проблемы, а также «диссимуляция» (преуменьшение тяжести ситуации и ее последствий) связаны с достаточно высокими оценками КЖ (рис. 9 и 10). Очевидно, в ситуации неизлечимого заболевания и длительного стрессогенного лечения умение отстраниться от проблемы и переключиться на доступные сферы деятельности способствует успешной адаптации и поддержанию высокого КЖ.  Рис. 5. Показатели КЖ ГД больных в зависимости от наличия или отсутствия копинг-стратегии «проблемный анализ» методики Е. Хейма.  Рис. 6. Показатели КЖ ГД больных в зависимости от наличия или отсутствия копинг-стратегии «отступление» методики Е. Хейма.  Рис. 7. Показатели КЖ ГД больных в зависимости от наличия или отсутствия копинг-стратегии «смирение» методики Е. Хейма.  Рис. 8. Показатели КЖ ГД больных в зависимости от наличия или отсутствия копинг-стратегии «религиозность» методики E. Хейма.  Рис. 9. Показатели КЖ ГД больных в зависимости от наличия или отсутствия копинг-стратегии «отвлечение» методики Е. Хейма.  Рис. 10. Показатели КЖ ГД больных в зависимости от наличия или отсутствия копинг-стратегии «диссимуляция» методики Е. Хейма. Понятия «КЖ, связанное со здоровьем» и «внутренняя картина болезни», которую, в частности, принято оценивать на основании анализа системы отношений больного к различным сферам жизни, имеют немало общих черт. Оба отражают субъективную сторону заболевания и были введены в научный оборот с целью создания противовеса доминированию объективных показателей в оценке состояния больного, эффективности лечения и т. д. В то же время в этих понятиях фиксируется разный подход к проблеме болезни, разные ракурсы, в которых она рассматривается. В случае КЖ точкой отсчета является «здоровье», «жизненное благополучие здорового человека». Попробуем представить связанное со здоровьем КЖ в виде рисунка (рис. 11). Границы восьмигранника – это КЖ абсолютно здорового человека. Оно принимается за 100%. (Понятно, что абсолютное здоровье – некая условность, так что у людей, которых можно считать практически здоровыми, КЖ несколько ниже.) Тогда внутри восьмигранника сплошная линия показывает КЖ «среднестатистического» ГД больного из России, а пунктир – связанное со здоровьем КЖ практически здоровых жителей Санкт-Петербурга (рисунок составлен на основании данных табл. 1). Таким образом, оценка связанного со здоровьем КЖ показывает, насколько КЖ реального человека отстает от «абсолютного здоровья», насколько оно урезано и снижено по сравнению с ним. Меры КЖ – это меры удовлетворенности (жизнью в целом и отдельными её сферами). В некоторых опросниках максимальной оценке жизненного благополучия соответствует 0, а не 100% (например, Sickness Impact Profile). Иногда КЖ оценивается в баллах без трансформации в проценты (Gastrointestinal Symptom Rating Scale, Dermatology Life Quality Index и др.). Но и в этом случае уровень жизненного благополучия больного человека сравнивается с аналогичным показателем «совершенно здорового» и оценивается степень снижения. Что касается внутренней картины болезни, то при её оценке точкой отсчета являются «болезнь» и «больной человек». Психологический анализ внутренней картины болезни и отношения к болезни предполагает изучение ощущений больного человека, восприятия болезни и представлений о ней, мыслей, чувств и переживаний пациента и, наконец, мотивации и поведения. Но поскольку и КЖ, и внутренняя картина болезни дают психологический автопортрет больного человека («автопортрет болезни»), можно предположить наличие взаимосвязей между этими двумя психологическими реальностями. Было установлено значительное число корреляций отношения к болезни с показателями удовлетворенности жизнью. Так, суммарный индекс психического здоровья (СПЗ) и все его составляющие (общая активность, социальное функционирование, влияние эмоциональных проблем на повседневную активность, психическое здоровье) значимо коррелируют со шкальными оценками всех типов отношения к болезни, кроме сенситивного (p<0,05 для всех коэффициентов корреляции). При этом типы отношения первого блока, характеризующиеся отсутствием выраженной дезадаптации в связи с болезнью, коррелируют с показателями психосоциальной составляющей КЖ положительно, а дезадаптивные типы второго и третьего блоков – отрицательно. Таким образом, более адаптивным типам отношения к болезни соответствуют более высокие оценки удовлетворенности жизнью. Из показателей, входящих в состав физической составляющей КЖ, наиболее тесные связи с параметрами отношения к болезни обнаружил показатель общего состояния здоровья (ОЗ). Этот показатель отражает степень удовлетворенности состоянием своего здоровья в целом, сравнение с другими людьми по состоянию здоровья, а также ожидания больного в отношении перспектив развития болезни. Отмечены позитивные корреляции этого показателя с типами первого блока и негативные – со всеми типами второго блока и с паранойяльным типом (p<0,05 во всех случаях). Зарегистрированы также взаимосвязи других показателей физического здоровья (ФФ, РФФ, Б и СФЗ) с оценками типов отношения к болезни. Итак, значительное число значимых корреляций шкальных оценок типов отношения к болезни с показателями КЖ больных указывает на взаимосвязь между отношением пациента к заболеванию и удовлетворенностью жизнью. Адекватное, гармоничное отношение к заболеванию и лечению сочетается с удовлетворенностью своей жизнью в ситуации тяжелой болезни. А дезадаптивные типы отношения к болезни сопряжены с низким КЖ. Показатели психосоциальной составляющей КЖ обнаружили более тесную связь с оценками отношения к болезни, чем параметры физической составляющей связанного со здоровьем КЖ.  Рис. 11. Качество жизни, связанное со здоровьем качество жизни «абсолютно здорового» человека, ______ качество жизни «среднестатистического» ГД больного из России (данные собственного исследования) - - - - - - - связанное со здоровьем качество жизни «среднестатистического» жителя Санкт-Петербурга (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002) Примечания. 1. ФФ – физическое функционирование, способность выдерживать физические нагрузки; РФФ – влияние физического состояния на повседневную деятельность; Б – интенсивность боли и влияние боли на повседневную деятельность; ОЗ – общее состояние здоровья; Э – общая активность, энергичность; СФ – социальное функционирование; РЭФ – влияние эмоционального состояния на повседневную деятельность; ПЗ – психическое здоровье. 2. Рисунок составлен на основании данных таблицы 1. Чрезвычайно актуальной представляется проблема недисциплинированности пациентов и невыполнения ими врачебных рекомендаций (термин «нонкомплайенс» в англоязычной литературе). Если зависимость выживаемости больных от соблюдения ими режима ГД признается большинством авторов (Kimmel P.L. et al., 1998; Leggat J.E. et al., 1998; Bleyer A.J. et al., 1999), то вопрос о том, существует ли связь между невыполнением врачебных рекомендаций, с одной стороны, и психологическими характеристиками пациента – с другой (иными словами, имеется ли психологическая предрасположенность к несоблюдению режима ГД), остается мало изученным. В проведенном нами исследовании психологических и социально-демографических коррелятов нарушений лечебного режима ГД показано, что нонкомплайенс чаще встречается среди молодых пациентов. Средний возраст больных в группе нарушавших режим составил 36,9±9,5 лет, в группе дисциплинированных – 46,3±11,2 (p<0,01). На основании сравнения групп недисциплинированных и дисциплинированных пациентов, корреляционного анализа и построения логистической регрессии данных, полученных при помощи личностных опросников 16 PF и СЖО, была установлена совокупность черт характера, связанных с несоблюдением лечебного режима ГД: недоверчивость, склонность к несоблюдению социальных норм, независимость, экстернальный локус контроля. Нарушения лечебного режима больными отчётливо коррелируют с зависимостями от табака и алкоголя. Эти зависимости тесно связаны между собой и со всеми индикаторами несоблюдения режима при лечении ГД. Будучи свидетельствами небрежного отношения к своему здоровью и предписаниям врачей, они должны рассматриваться в одном ряду с традиционными показателями нонкомплайенса. В нашем исследовании не зарегистрирована связь нонкомплайенса с показателями КЖ, что, на первый взгляд, неожиданно. Можно было бы ожидать, что у пациента, выполняющего врачебные рекомендации, должны быть лучше объективные показатели соматического состояния и соответственно выше удовлетворенность жизнью. Однако при анализе этих взаимосвязей следует принимать во внимание зависимость соматического состояния пациента от возраста. Полученные данные свидетельствуют о том, что больные, склонные к несоблюдению лечебного режима, существенно моложе, чем дисциплинированные. Более молодой возраст дает им определенный запас прочности в плане здоровья. Несмотря на многолетнее несоблюдение режима, их объективные клинико-биохимические показатели и КЖ, по полученным нами данным, не хуже, чем у дисциплинированных больных. Недисциплинированные пациенты молодого возраста стремятся жить полноценной жизнью, не всегда учитывая фактор болезни. Они не вполне осознают, что их хорошее соматическое состояние – результат успешного лечения. Такая позиция в отношении заболевания и лечения приводит к нонкомплайенсу. Можно предположить, что, если бы недисциплинированные больные более тщательно подходили к выполнению рекомендаций медиков, их объективные медицинские показатели и КЖ были бы лучше, чем в группе дисциплинированных, но старших по возрасту. Таким образом, связь комплайенса и КЖ опосредована влиянием факторов возраста и соматического состояния больного. КЖ больных, находящихся на лечении ГД, тесно связано с характеристиками их психического состояния. Показатели депрессии, тревоги и астении на высоком уровне статистической значимости коррелируют со всеми без исключения параметрами КЖ (для всех коэффициентов корреляции p<0,01, а в большинстстве случаев p<0,001). Чем более выражены депрессия, тревога и астения, тем ниже удовлетворенность всеми сферами жизни. Немаловажную роль играют и особенности личности. Связь КЖ с личностными чертами пациентов хронического ГД ранее не была объектом психологического анализа. В нашей работе установлено значительное число корреляций оценок КЖ с показателями личностных опросников 16 PF и СЖО, а также шкалой личностной тревожности методики STAI. Из числа изученных личностных переменных безусловным лидером по количеству и силе связей с показателями КЖ является личностная тревожность: её рост негативно отражается на всех без исключения параметрах КЖ (табл. 3). Таблица 3 Коэффициенты корреляции Пирсона (r) показателя личностной тревожности с оценками качества жизни (n=301)
Примечание. Здесь и в таблице 4: *** – p<0,001, ** – p<0,01, * – p<0,05. Среди параметров КЖ наибольшее количество тесных связей с личностной тревожностью, жизненными целями и ценностями больных зарегистрировано в отношении показателя психического здоровья (ПЗ) и суммарного индекса психического здоровья (СПЗ) (табл. 3 и 4). Эти показатели КЖ улучшаются при снижении личностной тревожности и росте общего показателя осмысленности жизни и его отдельных составляющих. Интересно, что наличие целей в жизни, удовлетворенность ее эмоциональной насыщенностью и результатами, а также интернальный локус контроля положительно коррелируют с большинством параметров КЖ, в особенности с теми, которые входят в состав психосоциальной компоненты КЖ (табл. 4). Таблица 4 Коэффициенты корреляции Спирмена (rs) показателей теста смысложизненных ориентаций (СЖО) с оценками качества жизни (n=117)
Диализные пациенты – только часть общей популяции больных с ХБП. Между тем публикации, посвященные КЖ больных с ХБП на додиализном этапе лечения, немногочисленны (Kusek J.W. et al., 2002; Perlman R.L. et al., 2005). В имеющихся работах как правило анализируется КЖ пациентов с выраженными нарушениями функции почек, в то время как КЖ больных, находящихся на ранних стадиях заболевания, не изучено. В связи с этим был проведен сравнительный анализ КЖ больных с ХБП при консервативном лечении и при лечении ГД (табл. 5). Таблица 5 Показатели качества жизни больных с ХБП при консервативном лечении и при лечении ГД MSD Медиана (min-max)
|
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям