Качество жизни больных при лечении гемодиализом: биологические и психосоциальные факторы, методы оценки и подходы к коррекции
|
|
Скачать 0.99 Mb.
|
|
Трудовая занятость В седьмой главе «Школа пациента гемодиализа» – новый способ психологической реабилитации больных с ХБП, находящихся на лечении Г |
Примечания.1. Для сравнения трех групп при нормальном распределении переменных использован однофакторный дисперсионный анализ (в этом случае приведены значения F и p). При отличии распределения от нормального применялся H-тест Краскала–Уоллиса (приведены значения H и p). 2. Для попарного сравнения при нормальном распределении переменных использован t-критерий (приведено значение p'), при отличии распределения от нормального применялся критерий U Манна–Уитни (приведено значение p×). Установлено, что у больных на додиализном этапе лечения прогрессирование ХБП сопровождается снижением показателей физической составляющей КЖ. Ухудшения показателей психосоциальной составляющей КЖ по мере снижения скорости клубочковой фильтрации не отмечено; это свидетельствует о том, что скорость клубочковой фильтрации (которая, как известно, лежит в основе деления ХБП на стадии) не относится к числу основных детерминант психосоциальной компоненты КЖ у больных с ХБП. Переход на лечение ГД связан с дальнейшим ухудшением параметров физической активности при сохранности показателей психического здоровья и социальной активности. Ранее нами были получены данные об отсутствии прямого параллелизма частоты психических расстройств и тяжести соматического состояния у больных на ГД, о том, что зависимость выраженности приобретаемых в ходе заболевания особенностей личности, нарушений интеллекта, успешности трудовой реабилитации от клинических показателей весьма неоднозначна (Васильева И.А., 1992). В настоящей работе получены новые подтверждения сложности соматопсихических взаимоотношений: лишь в отношении отдельных клинико-биохимических параметров удалось продемонстрировать отчетливую связь с показателями психосоциальной составляющей КЖ. По вопросу о том, какой вид диализа предпочтителен с точки зрения КЖ пациентов, мнения различных авторов расходятся (Blake P.G., 2001; Valderrabano F. et al., 2001; Baiardi F. et al., 2002; Damigos D. et al., 2002; Collins J., Metcalf P., 2003; Loos-Ayav C. et al., 2005; Frimat L. et al., 2006). В проведенном нами сравнительном исследовании не были установлены различия по КЖ, психическому состоянию, жизненным ценностям, стратегиям совладания с трудностями между больными на ГД и на перитонеальном диализе. Таким образом, технические различия в процедуре проведения диализа, в психотравмирующих факторах, сопровождающих лечение ГД и перитонеальным диализом, не сказывались на КЖ больных и других психологических переменных. Весьма интересные результаты получены в процессе анализа соотношения КЖ больных на хроническом ГД с клинико-биохимическими параметрами. Показано, что объективные показатели состояния здоровья вносят существенный вклад в формирование КЖ пациентов. Так, коморбидность (общее число сопутствующих заболеваний) отрицательно отражается на показателях КЖ (табл. 6). Наличие сердечно-сосудистых заболеваний, осложнений связаны с ухудшением КЖ. Если диагностированы остеопороз и ишемическая болезнь сердца, выявлены признаки кальцификации и уплотнения аорты (по результатам ультразвукового исследования), большинство показателей КЖ, характеризующих удовлетворенность больных своим физическим здоровьем, значительно ниже, чем при отсутствии этих изменений (p<0,05). Клинико-лабораторные переменные, в отношении которых установлены значимые корреляции с показателями КЖ (табл. 6), были включены в множественный пошаговый регрессионный анализ в качестве независимых переменных. Зависимыми переменными были показатели КЖ. По данным регрессионного моделирования, значимыми независимыми предикторами суммарного показателя физического здоровья (СФЗ) являются уровень альбумина, длительность ГД и коморбидность (R2 модели=0,182; p<0,00001). С повышением содержания альбумина в крови КЖ больных улучшается; увеличение продолжительности ГД терапии, рост общего числа сопутствующих заболеваний сопряжены с ухудшением этого показателя КЖ. Прогностически значимыми по отношению к показателю, отражающему влияние эмоционального состояния на повседневную деятельность (РЭФ), являются уровень гемоглобина и длительность ХБП (R2 модели=0,041; p<0,00086). При этом повышение содержания гемоглобина в крови способствует снижению выраженности ограничений в повседневной деятельности из-за эмоционального состояния, длительность ХБП сопряжена с ростом ограничений. Уровень гемоглобина оказывает положительное влияние и на интегральный показатель психического здоровья (СПЗ); имеется тенденция к снижению этого показателя удовлетворенности жизнью по мере увеличения длительности ХБП (R2 модели=0,071; p<0,00199). В целом клинико-биохимические параметры оказывают несколько большее влияние на оценки физической составляющей КЖ, чем на показатели психического здоровья и социальной активности. Таблица 6 Коэффициенты корреляции Пирсона (r) между показателями КЖ и клинико-лабораторными переменными
Примечания. 1. Жирным шрифтом представлены статистически значимые коэффициенты коpреляции (p<0,05); 2. n – число пар сравнения. Существенное влияние на КЖ больных на хроническом ГД оказывает фактор возраста. Наиболее отчетливое возрастное снижение отмечается по всем показателям физической составляющей КЖ, как по парциальным, так и по суммарному индексу физического здоровья (p<0,01 по отношению ко всем показателям физической составляющей КЖ). По результатам множественного регрессионного анализа, возраст является значимым независимым предиктором большинства показателей КЖ (см. результаты финального регрессионного анализа на с. 32–34). На вопрос о существовании и характере гендерных различий по КЖ ГД пациентов имеющиеся в литературе экспериментальные данные однозначного ответа не дают. В связи с этим был проведен сравнительный анализ показателей КЖ больных мужчин и женщин и поставлена задача установить, оказывает ли фактор пола независимое влияние на показатели КЖ рассматриваемой категории больных. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что мужчин отличают более высокие оценки по подавляющему большинству параметров КЖ (p<0,05). Исключение составил лишь показатель общего состояния здоровья (ОЗ), гендерные различия по которому не достигли уровня статистической значимости. Множественный регрессионный анализ показал, что фактор пола оказывает значимое независимое влияние на ряд показателей КЖ ГД пациентов: физическое и социальное функционирование (ФФ и СФ), свободу от боли (Б), психическое здоровье (ПЗ) и суммарный показатель физического здоровья (СФЗ). Все эти показатели КЖ выше у лиц мужского пола. Анализировалась связь КЖ с образовательным уровнем больных, находящихся на лечении ГД. Литературные сведения по этому вопросу неоднозначны. Большинство авторов приводят данные о существовании положительной связи между уровнем образования пациентов ГД и их удовлетворенностью жизнью (Di Corrado D. et al., 2000; Rebollo P. et al., 2000; Valderrabano F., 2000; Manns B. et al., 2003; Chiang C.K. et al., 2004; Oh S.H., Yoo E.K., 2006; Lopes A.A. et al., 2007). Имеются, однако, данные, что уровень образования негативно сказывается на некоторых показателях КЖ этих больных (Morsch C.M. et al., 2006) или что он вообще не оказывает влияния (Mittal S.K. et al., 2001; Jiang M.M., Li L., 2004). В проведенном нами исследовании достоверное различие между группами больных с высшим и средним образованием (включая среднее специальное) наблюдалось только по одному показателю КЖ: ограничивающее влияние эмоционального состояния на повседневную деятельность менее выражено у лиц с высшим образованием. Таким образом, прямая зависимость КЖ больных на ГД от уровня их образования не обнаружена. Мы предположили, что образовательный уровень больного сказывается на КЖ опосредованно – через влияние образования на трудовую занятость пациента. В наших исследованиях были установлены высоко значимая положительная взаимосвязь КЖ и трудовой занятости больных, получающих ГД терапию, и факт зависимости трудовой занятости этих пациентов от уровня образования и квалификации (Васильева И.А. и др., 2004д; Vasilieva I. et al., 2004). Мнения исследователей по вопросу о зависимости КЖ больного на ГД от его семейного статуса и наличия социальной поддержки расходятся (Julius M. et al., 1989; Kimmel P.L. et al., 1995; Tell J.S. et al., 1995; Parkerson G.R., Gutman R.A., 2000; Mittal S.K. et al., 2001; Tovbin D. et al., 2003; Jiang M.M., Li L., 2004). В настоящем исследовании связь между семейным положением больного и его КЖ не выявлена. Мы разделяем точку зрения тех авторов, которые считают, что для КЖ больных, получающих ГД терапию, имеет значение не семейное положение, а наличие контроля со стороны пациента за процессом лечения (Mittal S.K. et al., 2001; Tovbin D. et al., 2003; Boaretti C. et al., 2006). В случае если пациент стремится действовать самостоятельно, уровень его КЖ выше, чем у тех, кто привык полагаться на поддержку со стороны родственников. Эти факты до известной степени перекликаются с нашими данными о наличии положительной связи КЖ с интернальным локусом контроля. ^ и высокое КЖ – важные критерии успешности психосоциальной реабилитации больных с хроническими соматическими заболеваниями. В нашем исследовании выявлены значимые различия по всем без исключения параметрам КЖ между работающими и неработающими пациентами (табл. 7). Причем наиболее существенные различия отмечаются по основным показателям психосоциальной составляющей КЖ. По результатам множественного регрессионного анализа, трудовая занятость пациента является значимым независимым предиктором показателя психического здоровья (ПЗ) (коэффициент регрессии и стандартная ошибка: B=4,5±1,6, p=0,007). Изучение связи между КЖ пациента хронического ГД и уровнем материального благосостояния его семьи выходит за рамки медико-психологического исследования. Однако, по данным большинства литературных источников, социально-экономический статус больного, и прежде всего доход, приходящийся на члена семьи, оказывают влияние на КЖ больного на ГД: при высоком доходе показатели КЖ выше (Valderrabano F., 2000; Sesso R. et al., 2003; Valdes C. et al., 2003). Установлена связь между регулярными занятиями ЛФК с одной стороны и эмоциональным состоянием, копинг-стратегиями и КЖ ГД пациентов – с другой. Показано, что именно психологические характеристики создают предпосылки для формирования установки на занятия физкультурой – независимо, а иногда и вопреки соматическому состоянию больных. Нерегулярность занятий ЛФК связана с наличием у больного симптомов депрессии и тревоги, неконструктивных способов преодоления трудностей. В процессе регулярных физических тренировок в течение 6 месяцев у больных улучшились показатели физической работоспособности, легочного газообмена и вентиляции (p<0,05 во всех случаях), уменьшилась степень выраженности депрессии, астении и тревоги, выросла удовлетворенность пациентов своими физическими возможностями, общей активностью и психическим здоровьем (p<0,05 во всех случаях). Таким образом, существует кольцевая зависимость физических и психологических переменных в процессе занятий ЛФК: регулярные физические тренировки улучшают эмоциональное состояние больных и повышают удовлетворенность жизнью в условиях лечения ГД, а наличие эффективных способов преодоления трудностей, отсутствие симптомов депрессии и тревоги способствуют формированию мотивации на физическую активность. Таблица 7 Показатели качества жизни работающих и неработающих пациентов трудоспособного возраста MSD Медиана (min-max)
Примечания 1. К пациентам в трудоспособном возрасте были отнесены мужчины в возрасте от 18 до 59 лет и женщины в возрасте от 18 до 54 лет. 2. p'– оценка значимости различий в двух независимых выборках при нормальном распределении параметров по t-критерию, p× – оценка значимости различий в двух независимых выборках при отличии распределения от нормального при помощи критерия U Манна–Уитни. В нашей работе продемонстрировано, что белковая диета с использованием соевого изолята Supro-760 в целом благоприятно сказывается на КЖ ГД больных, улучшает их эмоциональное состояние. Спустя 12 месяцев применения белковой диеты выросла удовлетворенность больных своей социальной активностью (СФ) (p<0,05), улучшился интегральный показатель психического здоровья (СПЗ) (p<0,05), отмечена тенденция к снижению депрессии и улучшению интегрального показателя физического функционирования (СФЗ). После того, как был проведен подробный анализ различных переменных, достоверно связанных с КЖ больных на ГД (психологических, социально-демографических, биологических), мы попытались систематизировать полученные нами данные о факторах, влияющих на КЖ ГД пациентов, и выявить переменные, оказывающие независимое влияние на КЖ. Для решения этих задач проводился финальный пошаговый множественный регрессионный анализ. Были построены регрессионные модели, зависимыми переменными в которых служили показатели КЖ. Рассмотрим результаты множественного регрессионного моделирования применительно к зависимой переменной СФЗ (суммарный показатель физического здоровья). В качестве независимых переменных в модель были включены основные характеристики психического состояния и личности, в отношении которых в предыдущих разделах была продемонстрирована достоверная связь с показателями КЖ (уровень депрессии по В. Зунгу, реактивной и личностной тревожности по STAI, оценка астении по УНА). По результатам анализа, значимым независимым предиктором суммарного показателя физического здоровья является уровень депрессии (R2 модели=0,189; p<0,00001). Чем выше уровень депрессии, тем ниже этот интегральный показатель физической составляющей КЖ. Затем была построена ещё одна модель. В качестве зависимой переменной – тот же суммарный показатель физического здоровья. В качестве независимых переменных – возраст, выраженность депрессии, уровень альбумина, длительность лечения ГД и коморбидность. Три последних показателя продемонстрировали достоверное влияние на интегральный показатель физического здоровья при включении в анализ только клинических и биохимических переменных, характеризующих соматическое состояние больного (с. 29). А уровень депрессии явился значимым независимым предиктором рассматриваемого показателя КЖ при включении в модель только психологических переменных (см. предыдущую модель). При таком сочетании независимых переменных прогностически значимыми являются выраженность депрессии, возраст и уровень альбумина (R2 модели=0,284; p<0,00001). Уровень альбумина сыворотки крови оказывает положительное влияние на суммарный показатель физического здоровья, в то время как выраженность депрессии и увеличение возраста – отрицательное. Уровень депрессии и возраст являются прогностически значимыми и по отношению к показателю выраженности ограничений в повседневной деятельности из-за физического состояния (РФФ); наряду с этими параметрами статистически значимое влияние на этот показатель КЖ оказывает реактивная ситуативная тревожность (R2 модели=0,211; p<0,00001). Увеличение возраста пациента, усиление депрессии и тревоги достоверно связаны с ростом ограничений повседневной активности из-за физического состояния. Результаты множественного регрессионного моделирования применительно к зависимой переменной ПЗ (показатель психического здоровья) выглядят следующим образом. При включении в анализ в качестве независимых переменных только характеристик психического состояния и личности значимое негативное влияние на рассматриваемый показатель КЖ оказывают выраженность личностной и реактивной ситуативной тревожности, в то время как рост общего показателя осмысленности жизни (по тесту СЖО) сказывается позитивно (R2 модели=0,547; p<0,00001). В двух других моделях независимыми переменными были уровни депрессии, реактивной и личностной тревожности, пол, возраст и трудовая занятость. Причем в анализ были включены только пациенты трудоспособного возраста (мужчины в возрасте от 18 до 59 лет, женщины в возрасте от 18 до 54 лет). Наряду с выраженностью депрессии значимым независимым предиктором показателя психического здоровья (ПЗ) является уровень реактивной ситуативной тревожности, так же, как и депрессия, негативно сказывающийся на этом показателе КЖ (R2 модели=0,568; p<0,00001). В вышеописанных моделях применялся вариант множественного регрессионного анализа с попарным исключением пропущенных значений из анализа. В третью модель включены те же независимые переменные, что и во вторую, однако использован вариант множественного регрессионного анализа с заменой пропущенных значений средним. При таком методе анализа результаты совпадают с полученными во второй модели с тем дополнением, что перечень факторов, оказывающих значимое независимое влияние на показатель психического здоровья, пополнился показателем трудоустройства (R2 модели=0,281; p<0,00001). Трудовая занятость является фактором, положительно влияющим на психическое здоровье этих больных. Результаты множественного регрессионного анализа переменных, влияющих на суммарный показатель психического здоровья (СПЗ), таковы. В качестве независимых переменных в анализ были включены уровни депрессии, астении, реактивной и личностной тревожности, общий показатель осмысленности жизни, возраст и уровень гемоглобина. Последний является наиболее значимым клинико-биохимическим предиктором суммарного показателя психического здоровья (с. 29). Достоверное влияние на интегральный показатель психосоциальной составляющей КЖ оказывают оценка астении и общий показатель осмысленности жизни (R2 модели=0,455; p<0,00001). Рост степени выраженности астении негативно сказывается на рассматриваемом показателе КЖ, а повышение показателя осмысленности жизни оказывает положительное влияние. В то же время при включении в анализ в качестве независимых переменных показателей депрессии, астении, реактивной и личностной тревожности, возраста, уровня гемоглобина и проведении анализа с заменой пропущенных значений средним перечень независимых предикторов суммарного показателя психического здоровья расширяется. В него вошли уровни депрессии, астении, тревоги и личностной тревожности, гемоглобина и возраст (R2 модели=0,214; p<0,00001). Повышение уровня гемоглобина оказывает положительное влияние на интегральный показатель психического здоровья, увеличение выраженности депрессии, астении, тревоги и личностной тревожности, а также возраст сказываются отрицательно. По полученным нами данным, показатели физической составляющей КЖ связаны с параметрами соматического состояния больного и социально-демографическими переменными. Среди них – продолжительность лечения ГД, общее количество сопутствующих заболеваний, альбумин сыворотки крови, возраст. При анализе факторов, влияющих на КЖ ГД пациентов, в поле зрения исследователей редко попадали психологические переменные. Мы стремились как можно более полно охватить различные переменные, оказывающие влияние на КЖ. Рассмотрены психологические, биологические, социально-демографические параметры. По полученным данным, все показатели КЖ ГД больных существенно зависят от наличия или отсутствия расстройств депрессивного спектра и от степени выраженности депрессии. Что касается оценок психосоциальной составляющей КЖ, они определяется главным образом характеристиками эмоционального состояния и свойствами личности – выраженностью депрессии, тревоги и личностной тревожности, астении, жизненными целями и ценностями. Из числа включенных в анализ клинических и биохимических параметров, характеризующих соматическое состояние пациента, только гемоглобин сыворотки крови явился независимым предиктором суммарного показателя психического здоровья. Таким образом, среди основных предикторов физической составляющей КЖ – уровень депрессии в сочетании с общеклиническими и социально-демографическими показателями. Оценки психосоциальной компоненты КЖ зависят в первую очередь от характеристик эмоционального состояния и личности. Психологическая картина болезни лишь частично отражает медицинскую. Факторы соматического характера объясняют от 4 до 18% изменчивости показателей КЖ (см. результаты множественного регрессионного анализа на с. 29). Более значимыми предикторами КЖ изученной категории больных являются характеристики психического состояния и личности, которые описывают от 19 до 57% вариабельности параметров КЖ (см. результаты финального пошагового множественного регрессионного анализа, представленные выше). Полученные результаты подтвердили предварительные предположения о том, что ощущение благополучия и удовлетворенность жизнью в ситуации тяжелого хронического заболевания связаны в первую очередь с факторами психологического характера (характеристиками психического состояния, особенностями личности). В нашей работе не только получены новые данные о КЖ пациентов хронического ГД, о факторах, его определяющих, разработаны корректные способы оценки КЖ этих больных, но и предложена программа реабилитации данной категории больных. ^ описан процесс разработки методики проведения этой реабилитационной программы. Наше исследование является опытом интегративного подхода к коррекции сниженного КЖ больных с тяжелой хронической соматической патологией. Коль скоро КЖ, связанное со здоровьем, имеет сложную, многофакторную биопсихосоциальную детерминацию, то и осуществлять его коррекцию необходимо комплексно, интегрируя усилия специалистов различного профиля. С учётом этого была разработана и специальная реабилитационная программа для пациентов ГД. Она базируется на мультидисциплинарном подходе с участием врачей-нефрологов, диетолога, кардиолога, невролога, врача ЛФК, специалиста по приготовлению и химическому контролю диализирующих растворов, психолога, психотерапевта. Каждый из этих специалистов, принимающих непосредственное участие в лечении и реабилитации больных, проводит лекционные занятия с пациентами с последующей дискуссией по теме занятий. Программа, получившая название «Школа пациента ГД», представляет собой цикл из 15 занятий. Продолжительность занятия составляет 40 – 50 минут, частота встреч – один раз в неделю. Наряду с информационным воздействием проводится групповой психологический тренинг с использованием методов поведенческой психотерапии (заключение поведенческого контракта, ролевые игры с последующей групповой дискуссией). Сочетание информационного воздействия с групповым психологическим тренингом на изучаемой категории больных использовано впервые. Оно способствовует выработке мотивации на соблюдение режима и закреплению моделей поведения, оптимальных в условиях лечения ГД. Для контроля за эффективностью обучения проведено контролируемое проспективное исследование. В экспериментальную группу были включены 24 больных с ХБП, получавших лечение на отделении хронического ГД клиники пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова по вторникам, четвергам и субботам. Эти больные прошли обучение по реабилитационной образовательной программе. В контрольную группу вошли 39 больных смены «понедельник, среда, пятница», получавших стандартное лечение на этом же отделении ГД и не прошедших обучение в «Школе пациента ГД». Поскольку распределение больных по сменам является случайным, такой способ формирования групп обеспечил одинаковую вероятность попадания пациентов в экспериментальную или контрольную группу. Чтобы проследить динамику уровня информированности пациентов до и после обучения, был разработан специальный опросник. В нём 35 вопросов. Они касаются видов заместительной почечной терапии, процедуры проведения ГД, способов оценки его эффективности, техники приготовления и химического контроля диализирующих растворов, возможных осложнений ГД и путей их профилактики, диетотерапии, лечебной гимнастики, способов улучшения психического здоровья и КЖ больных. Пациенты заполняли опросник два раза: исходно и сразу после окончания образовательного цикла. За время обучения уровень знаний больных вырос более чем в два раза. Если перед началом образовательного цикла больной правильно отвечал в среднем на 17% вопросов, то после окончания – на 36% (p<0,001). Поскольку каждый вопрос предполагал один или несколько верных ответов, рассчитывали также процент всей совокупности верных ответов. Этот показатель увеличился с 29% до 58% (p<0,001). В контрольной группе динамики уровня знаний пациентов за отчетный период не отмечено. В ходе психодиагностического обследования осуществлялся мониторинг КЖ пациентов, оценивались динамика их психического состояния и способы преодоления трудностей. Обследование проводилось до и после обучения со всеми пациентами экспериментальной и контрольной групп. Программа тестирования включала опросник SF-36, методику «Способы копинга» и шкалу для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации (УН). За время обучения в «Школе» отмечена положительная динамика таких показателей КЖ, как социальное функционирование (СФ), психическое здоровье (ПЗ), выраженность ограничений в повседневной деятельности из-за эмоционального состояния (РЭФ) (p<0,05). Уменьшилась частота использования неконструктивной копинг-стратегии «бегство-избегание», увеличилась частота применения эффективного способа копинга «планирование решения проблемы» (p<0,05 в обоих случаях). Произошло снижение уровня невротизации. Так, перед началом обучения средний показатель уровня невротизации в экспериментальной группе составил +15,527,4, исходная вероятность наличия невротизации 0,360,23. По окончании обучающей программы степень выраженности невротизации в этой группе пациентов уменьшилась до +29,032,9 (по методике УН чем выше показатель, тем ниже уровень невротизации), а вероятность наличия невротизации снизилась до 0,260,22. Эти показатели соответствуют пониженному уровню невротизации и достаточно хорошей стрессоустойчивости. Таким образом, за период обучения отмечено статистически значимое снижение показателей уровня невротизации (p=0,003) и вероятности наличия невротизации (p=0,022). Предлагаемый способ психологической реабилитации стимулирует активность больных, способствует выработке навыков контроля за своим состоянием и ходом лечения, повышает ответственность за выполнение врачебных рекомендаций и результаты лечения. Пациенты чувствуют себя полноправными участниками лечебного процесса, а не просто «объектами» терапии, что способствует повышению удовлетворенности жизнью. Обучение в «Школе» даёт также возможность отреагировать, высказаться обо всем, что наболело. В то время как подавляющее большинство зарубежных авторов предлагает проводить образовательные циклы с больными на додиализном этапе лечения с целью подготовки к диализу, наша обучающая программа охватывала больных, уже получающих терапию ГД. При этом больные находились на разных этапах лечения. Непосредственный, «живой» контакт в группе создавал условия для обмена опытом между больными, получающими ГД длительное время, и «новичками», что давало перспективу новым больным. Одна из пациенток рассказала, что перед началом лечения испытывала страх, боялась читать брошюру о ГД. В процессе приобретения знаний и общения с более опытными пациентами «паника прошла, все стало восприниматься иначе». Таким образом, опыт реабилитации по описанной методике, динамика уровня знаний больных, их КЖ, психического состояния и способов предоления трудностей за период обучения свидетельствуют об эффективности этой программы. По результатам проведения «Школы пациента ГД» оформлен патент на изобретение. В восьмой главе «Обсуждение результатов» полученные данные анализируются с позиции системного подхода. Связанное со здоровьем КЖ рассматривается как продукт деятельности системы «человек», как ее подсистема. При таком подходе в поле зрения исследователя попадает и взаимодействие КЖ с другими подсистемами: внутренней картиной болезни, копинг-стратегиями, особенностями личности, психическим состоянием и др., а также с индивидными и социальными характеристиками. КЖ пациентов ГД – эвриcтически ценная модель для изучения взаимосвязи индивидных и личностных характеристик в условиях, когда нарушаются механизмы взаимодействия человека и среды. Тяжелая хроническая болезнь ставит его в психологически особые жизненные обстоятельства, накладывая ограничения на многие сферы жизни. Динамика КЖ является одним из проявлений процесса адаптации пациента с ХБП к лечению ГД. Таким образом, понятия психической адаптации и КЖ взаимосвязаны. КЖ может рассматриваться как субъективный критерий успешности психической адаптации к болезни и лечению. В настоящее время как никогда остро ощущается дефицит исследований, в которых бы предпринималась попытка систематизации накопленного эмпирического материала относительно факторов, оказывающих влияние на КЖ больных. С целью интеграции результатов проведенного нами исследования переменных, связанных с КЖ изучаемой категории больных, была составлена схема факторов, влияющих на КЖ (схема 1). Они были подразделены на три группы в соответствии с возможностями их целенаправленной коррекции. К модифицируемым факторам мы отнесли характеристики психического состояния, занятия ЛФК, белковую диету. К частично модифицируемым – особенности личности (понимаемые в широком смысле – включая не только личностные черты, но и копинг-стратегии, локус контроля, жизненные цели и ценности), клинико-биохимические факторы (сопутствующую патологию и осложнения, уровни альбумина и гемоглобина), социальные характеристики (наличие работы, образование, доход). В числе немодифицируемых факторов – возраст, пол, данные анамнеза (длительность ХБП и лечения ГД). Схема 1  Предлагаемая схема является опытом применения системного подхода к изучению связанного со здоровьем КЖ и демонстрирует сложную биопсихосоциальную детерминацию КЖ. Она важна и для клинической практики: задаются направления для работы с больными в плане профилактики и коррекции сниженного КЖ. Коррекция модифицируемых и частично модифицируемых факторов способствует улучшению КЖ больных, позволяя достичь оптимальной медицинской и психологической реабилитации. В заключении подводятся основные итоги работы, определены перспективы дальнейших исследований изучаемой проблемы, обсуждаются задачи внедрения в практику полученных результатов. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям