Корнилов максим Николаевич выбор методики кавальной реконструкции при ортотопической трансплантации печени
|
|
Скачать 317.21 Kb.
|
|
Содержание
Общая характеристика работыОбъем и структура работы Содержание работы Результаты исследования Практические рекомендации Список публикаций по теме диссертации Корнилов М.Н. |
|
На правах рукописи КОРНИЛОВ Максим Николаевич ВЫБОР МЕТОДИКИ КАВАЛЬНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ 14.01.24 – трансплантология и искусственные органы АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 20  10Работа выполнена в ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Мойсюк Ян Геннадиевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович доктор медицинских наук, профессор Гранов Дмитрий Анатольевич Ведущее учреждение: ГУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН» Защита состоится «_16_» февраля 2010 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.055.01 ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ«ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им.академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ. Автореферат разослан «___» ________________ 2010 года. Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.055.01 доктор медицинских наук, профессор Шевченко Ольга Павловна  ^ Актуальность исследования Общепризнано, что ортотопическая трансплантация печени (ОТП) является единственным радикальным методом лечения терминальной стадии заболеваний печени [Busuttil R.W., 2003; Broering D.C., 2004; Готье С.В., 2008]. Достижения последних лет сделали данную процедуру рутинной во многих трансплантологических центрах мира [Reddy K.S., 2000; Busuttil R.W.,2006]. Количество выполняемых в год трансплантаций печени в США составляет 21,4 на 1 млн населения, в странах Европы данный показатель варьирует от 10,6 до 26,3, составляя в среднем 13,6 [Newsletter transplant, 2008]. Аналогичные расчеты, проведенные по трансплантации печени в России, демонстрируют крайне низкие показатели - 0,6-0,86 на 1 млн. населения [Филин А.В., 2008; Готье С.В., Мойсюк Я.Г., 2009]. Столь низкие показатели связаны с ограниченным числом центров, занимающихся данной проблемой и повсеместным дефицитом донорских органов. Для увеличения количества трансплантаций в мировую практику введено понятие «доноры с расширенными критериями» - ECD (extended criteria donors), а хорошие результаты трансплантации органов от таких доноров показывают, что классические критерии их пригодности вовсе не абсолютны [Busuttil R.W., 2005; Nguyen J.H., 2009]. Но четкие определения расширенных критериев до сих пор не даны, напротив, под этим термином понимается набор критериев в зависимости от опыта и возможностей конкретного центра [D’Alessandro A.M., 2005; Maluf D.G., 2006]. В данной ситуации особое значение приобретает организация и методология оперативного вмешательства у донора и реципиента, что, соответственно, позволяет уменьшить нежелательные эффекты исходного повреждения печени, холодовой и тепловой ишемии [Strasberg S.M., 1994.;D’Alessandro А.М., 2005; Feng S., 2006]. Для совершенствования хирургической техники предложены различные варианты восстановления венозного оттока: «классическая» методика T. Starzl [Starzl T., 1963], а также получившие широкое распространение, альтернативные методики с сохранением нижней полой вены (НПВ) реципиента [Tzakis A.G., 1989; Belghiti J., 1992; Lerut J., 1994]. Современная тенденция состоит в преимущественном использовании модификаций имплантации печени с сохранением НПВ реципиента и отказе от систематического использования вено-венозного обхода (ВВО) [ChariR.S.,1998; Lerut J., 1999; Mehrabi A., 2008]. По гемодинамическому профилю течение имплантация печени без обходного вено-венозного шунтирования аналогично классической трансплантации печени с использованием ВВО [BelghitiJ.,1989;Nasraway S.A., 1995, Reddy K.S., 2000]. В современной литературе значительное число работ посвящено преимуществам и недостаткам той или иной методики имплантации печени. Однако, до сегодняшнего момента нет отражения выбора методики кавальной рекон- струкции в зависимости от интраоперационных находок, конверсии с одной техники на другую. Нередко, после выполнения лапаротомии и начала гепа- тэктомии, становится очевидно, что невозможно выполнить первоначальный план операции в связи с анатомическими особенностями, массивным спаечным процессом, либо в связи с такими осложнениями, как острая массивная крово- потеря [Мойсюк Я.Г., 2008]. Остается спорным вопрос об использовании печени от донора с «расширенными» критериями, в частности о выборе хирургиче- ской тактики, направленной на минимизацию сроков холодовой и тепловой ишемии [Takada Y., 1998; Feng S., 2006; Shiftman M.L., 2006]. Вышесказанное определило актуальность, цели и задачи данного исследования. Цель исследования: Обосновать индивидуальный подход к выбору методики восстановления эфферентного кровотока (кавальной реконструкции) при ортотопической трансплантации трупной печени Задачи исследования: 1. Изучить варианты техники трансплантации трупной печени без использования вено-венозного обхода. 2. Разработать оптимальную хирургическую тактику в зависимости от интраоперационных условий. 3. Сравнить интраоперационные параметры (время тепловой и холодовой ишемии, длительность беспеченочного периода и операции в целом) при использовании вено-венозного обхода и без него. 4. Проанализировать структуру осложнений, течение раннего и отдаленного послеоперационного периодов. 5. Ретроспективно оценить характеристики донорской популяции и уточнить критерии отбора печеночных трансплантатов. Научная новизна Впервые в отечественной практике обоснован индивидуальный подход к выбору методики восстановления эфферентного кровотока (кавальной ре- конструкции) при трансплантации трупной печени. При этом установлено, что оптимальной является методика операции с сохранением нижней полой вены реципиента, а предпочтительным техническим вариантом - формиро- вание кава-кавального анастомоза по типу «конец в бок». Внедрение данной методики в клинике позволило значимо оптимизировать периоперационные факторы, неблагоприятно влияющие как на трансплантат, так и на реципиента, а именно время вторичной тепловой ишемии, время холодовой ишемии, время беспеченочного периода и продолжительность операции. Разработанная методика операции и ее модификации, в том числе при сплит-трансплантации и ретрансплантации, сокращает время вторичной те- пловой ишемии в 2,5 раза, длительность беспеченочного периода - в 2 раза, что благоприятно сказывается на начальной функции трансплантата и течении раннего послеоперационного периода. Детальная проработка техники операции и анализ интра- и послеоперационных осложнений позволили предложить оптимальную хирургическую тактику в зависимости от интраоперационных условий на этапах гепатэктомии и имплантации трупной печени. На основе анализа донорской популяции определены наиболее значимые факторы, влияю- щие на функцию трансплантата в раннем послеоперационном периоде. Практическая значимость работы Детально представлены варианты техники выполнения ортотопической трансплантации печени, включая нестандартные хирургические ситуации. Обоснована целесообразность выполнения гептэктомии с сохранением кровотока по нижней полой вене реципиента. При этом показано, что краевое пережатие нижней полой вены не оказывает значимого влияния на гемодинамическую стабильность реципиента. Обосновано, что диссекция кавальных ворот должна осуществляться только при условии контроля воротной и нижней полой вены в над- и подпеченочном отделе. Разработан алгоритм действий хирурга при осложненной гепатэктомии, что позволяет выбрать оптимальную тактику для снижения риска оперативного пособия и возникновения ранних послеоперационных осложнений, связанных с реконструкцией нижней полой вены. Доказаны преимущества кавальной реконструкции по типу «конец в бок», которая отличается воспроизводимостью и простотой выполнения и не приводит к нарушению оттока от трансплантата. При анализе донорской популяции показана допустимость использования органов от доноров с «расширенными критериями» при соблюдении сформулированных подходов на этапах отбора доноров, оперативного вмешательства и ведения ближайшего послеоперационного периода. Практические рекомендации могут быть использованы в условиях многопрофильных хирургических стационаров на начальном этапе организации программы трансплантации печени. Внедрение результатов исследования Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику в отделении трансплантации почки и печени ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шу- макова» (г. Москва); Московском городском центре трансплантации печени; НИИ Скорой помощи им Н.В. Склифосовского (г. Москва); ФГУ «Приволжский окружной медицинский центр Росздрава» (г. Нижний Новго- род); ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» (г. Белгород). Апробация диссертации состоялась 17 июля 2009 года на межотделенческой конференции ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: 1. Конференции с международным участием «Клиническая трансплантация органов» - Москва, 26-27 сентября 2007 г. 2. IV международной конференции «Высокие технологии XXI века» - Испания, Бенидорм, 28 октября - 4 ноября 2007 г. 3. Научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства» - Санкт-Петербург, 1 июня 2007 г. 4. Международном конгрессе Европейского общества по трансплантации органов - Чехия, Прага, 29 сентября - 3 октября 2007 г. 5. XIV международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» - Санкт-Петербург, 19-21 сентября 2007 года. 6. II научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» - Нижний Новгород, 16 мая 2008 г. 7. Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии - Москва, 5-6 июня 2008 г. 8. Международной научно-практической конференции «Состояние и перспективы трансплантологии» - Минск, 9-10 октября 2008 г. 9. IV Всероссийском съезде трансплантологов - Москва, 9-10 ноября, 2008 г. 10. III конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» - Москва, 14-15 мая 2009 г. Публикации По теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 4 - в центральной рецензируемой печати. ^ Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу с описанием клинических наблюдений и методов исследования, две главы, посвященные результатам собственных ис- следований и их обсуждению, а также выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 214 источников, в том числе 20 отече- ственных и 194 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 52 рисунками и 4 таблицами, а также дополнена 5 клиническими наблюдениями. ^ Материалы и методы Диссертационное исследование основывается на материале, полученном в процессе реализации программы трансплантации трупной печени в период с февраля 1990 по март 2009 гг. За указанный период выполнено 67 операций ортотопической трансплантации печени от трупного донора взрослым реципиентам (рис. 1).  Основную группу (ОГ) составили пациенты, оперированные в период с декабря 2004 по март 2009 гг. включительно. За этот период было выполнено 56 операций у 53 больных (3 ретрансплантации). В основной группе донорами печёночных аллотрансплантатов стали лица от 18 до 71 года, при этом медиана возраста составила 40 (27,5-48,5)лет. Мужчин - 26 (46,4 %), женщин - 30 (53,6 %) человек. Аортальная перфузия применялась во всех наблюдениях, в качестве консервирующего раствора использовался Кустодиол. Контрольную группу (КГ) составили пациенты, оперированные в 1990- 2000 гг. За 10-летний период было выполнено 11 операций у 10 больных (1 ретрансплантация). Донорами печеночных аллотрансплантатов в КГ стали лица от 18 до 55 лет, при этом медиана возраста составила 31,7 (29-33)года. Женщин - 5 (45 %), мужчин - 6 (55 %) человек. Только в одном наблюдении возраст донора превышал 40 лет, и этот донор 55 лет был использован для ургентной ретран- сплантации печени. Перфузию и консервацию донорского органа осуществля- ли растворами: UW - 7 (63,63 %), Евроколлинз - 3 (27,27 %), Кустодиол - 1 (9,09 %) случай. Изъятие производилось с использованием комбинированной перфузии печени, канюлировались аорта и воротная вена. Для объективной оценки печеночных трансплантатов была использована модифицированная шкала S. Feng [2006] (DRI - donor risk index), а также шкала, предложенная R. Bussutil [2006] (DI - donor index). В основной группе наблюдались 53 реципиента в возрасте от 18 до 63 лет, медиана возраста составила 45(36-52 лет) лет. Мужчин - 19 (35,8 %), женщин - 34 (64,2 %) человека. Контрольную группу составили 10 реципиентов - 5 мужчин и 5 женщин. Возраст реципиентов находился в пределах от 31 до 51 года, при этом медиана возрастного показателя составила 37,5 (36-41) лет. Распределение реципиентов по нозологическим формам представлено в та- блице 1. В  основной группе трансплантация печени выполнялась в большинстве наблюдений с сохранением нижней полой вены реципиента без использования вено-венозного обхода по разработанному в процессе исследования алгоритму выполнения операции.В контрольной группе все операции выполнены по классической методике, что предусматривает выполнение гепатэктомии у реципиента вместе с позадипеченочным отделом нижней полой вены. В течение беспеченочного периода использован вено-венозный обход центрифужным насосом «Biopump» («Biomedicus», США). В послеоперационном периоде осуществлялись ежедневный клинико- лабораторный контроль, ежедневное ультразвуковое исследование брюшной полости с доплеровским картированием на диагностическом аппарате «Sono- line Antaries» («Siemens», Германия). Для оценки состояния сосудистого русла   трансплантата выполнялась спиральная компьютерная томография на аппа-ратном комплексе «Somatom Sensation-64» («Siemens», Германия). При анализе группы признаков производилась проверка на нормальность распределения. Критический уровень значимости при проверке гипотез принимался равным 0,05. Для количественных дискретных и непрерывных интервальных данных использовали критерий Манна-Уитни (U) для двух групп, при выдвижении гипотезы о значимости различий между несколькими группами использовали критерий Крускала-Уоллиса (К). Статистическая об- работка результатов проведена с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows (Statsoft Inc., USA) ^ В процессе выполнения работы реализована идеология выполнения операции без вено-венозного обхода с сохранением нижней полой вены. Только в 3 (5,4 %) наблюдениях нами планировалась и была применена «классическая» методика имплантации печени с ВВО. В 12 (21,4 %) наблюдениях методика была модифицирована в соответствии с интраоперационной ситуацией - выполнялось пережатие НПВ реципиента. В 41 (73,2 %) наблюдении операции выполнены с сохранением нижней полой вены без её пережатия. Таким образом, основные отличия внутри основной группы заключались в способе формирования кава-кавального анастомоза. В  арианты формирования кава-кавальных анастомозов в основной группе представлены на рисунке 2.В 85,7 % (48 операций) трансплантаций печени нам удалось избежать резекции нижней полой вены реципиента. После выполнения лапаротомии и м обилизации печени производили отделение паренхимы печени от переднейповерхности позадипеченочного отдела НПВ. На завершающем этапе про- шивали и пересекали сначала правую, затем срединную и левую печеночную вены. Одновременно с этим на отдельном столике второй бригадой хирургов выполнялась экстракорпоральная обработка трансплантата в соответствии с из- бранной методикой имплантации. При формировании анастомоза по типу «бок в бок» ушивали над- и подпеченочный сегменты НПВ, по ее задней стенке производили венотомию. При помощи специального зажима типа Сатинского выполнялось продольное боковое отжатие передней стенки НПВ реципиента, до- статочное для рассечения нижней полой вены на протяжении до 6 см (рис. 3). При формировании анастомоза по типу «бок в бок» НПВ донора рассекалась на протяжении, соответствующем венотомии со стороны реципиента (рис. 4А).   Рисунок 5. Интраоперационный алгоритм выбора методики кавальной реконструкции. Для удобства и сокращения времени выполнения кава-кавального анастомоза нами внедрен оригинальный способ формирования анастомоза по типу «конец в бок», который применен в 21 (37,5 %) наблюдении, в том числе при сплит-трансплантации и ретрансплантации (рис. 4Б). В результате анализа накопленного опыта нами предложен алгоритм интраоперационных действий хирурга при гепатэктомии и трансплантации печени с сохранением НПВ, в том числе при нестандартных ситуациях в ходе операции, направленный на следующее: 1. Снижение сроков вторичной тепловой ишемии трансплантата. 2. Сокращение времени пережатия воротной вены (беспеченочного периода). 3. Максимально быстрое выполнение операции. 4. Сокращение кровопотери. 5. Обеспечение безопасности больного при возникновении жизнеугрожающего массивного кровотечения (рис. 5). Внедрение новых методик оперативного вмешательства, разработанного ал- горитма позволило существенным образом повлиять на периоперационные пара- метры трансплантации печени. Для более детального анализа периоперационных характеристик в основной группе нами была выделена подгруппа реципиентов, у которых использован ВВО (3 наблюдения). В результате упрощения процеду- ры восстановления эфферентного кровотока, уменьшения числа формируемых анастомозов значимо снизилось время вторичной тепловой ишемии (рис. 6).  Рисунок 6. Распределение показателя времени тепловой ишемии В основной группе, подгруппе без ВВО медиана времени вторичной тепло- вой ишемии составила 40 (35-50) минут, минимальное время тепловой ишемии в ОГ составило 20, максимальное - 70 минут, тогда как в контрольной группе - 102,5 (90-110) минуты, минимальное значение находилось на уровне 52 минут, максимальное - 159 минут (рu = 0,00003). В подгруппе реципиентов основной группы, оперированных с вено- венозным обходом, медиана времени вторичной тепловой ишемии находилась на уровне 60 минут (рu = 0,012 при сравнении с ОГ без ВВО). Снижение времени тепловой ишемии произошло главным образом за счет изменения методики оперативного вмешательства. Наложение лишь одного анастомоза при вос- становлении эфферентного кровотока позволяет более быстро сформировать соустье, выполнить реперфузию трансплантата и снизить негативные влияния вторичной тепловой ишемии. Вместе с тем период имплантации печени влияет не только на трансплантат. Длительность беспеченочного периода сказывается на состоянии организма реципиента. В основной группе продолжительность этого периода значимо ниже, чем в контрольной (рис. 7).  Рисунок 7. Распределение времени беспеченочного периода Медиана длительности беспеченочного периода в основной группе соста- вила 55 (40-69) минут, при минимальном значении 26 минут, максимальном - 130 минут, тогда как в группе сравнения медиана составила 110 (87-126) минуты (рu = 0,0035). При анализе подгрупп основной группы медиана вре- мени беспеченочного периода в подгруппе с применением ВВО составила 126 ± 20 минут. При сравнении внутри группы pu = 0,00052. Совокупность вышеперечисленных условий позволила снизить время оперативного вмешательства у этого тяжелого контингента больных, составив 580 (500-650) минут в основной группе, подгруппе без использования ВВО и 655 (585-793) минут в группе сравнения. Однако в данном случае имеется лишь тенденция к значимости рu = 0,06. В основной группе, подгруппе с вено-венозным обходом продолжительность операции составила 725 (710-1040) минут. Большая продолжительность оперативного вмешательства в данной группе пациентов обусловлена значительными техническими трудностями на этапе гепатэктомии (рис. 8).  Рисунок 8. Распределение продолжительности оперативного вмешательства Наряду с координацией взаимодействия донорской и реципиентской бригад оптимизация хирургической техники выполнения гепатэктомии позволила уменьшить время холодовой ишемии трансплантата (рис. 9).  Рисунок 9. Показатель времени холодовой ишемии Медиана времени холодовой ишемии в контрольной группе составила 550 (420-750) минут, тогда как в основной группе, подгруппе без ВВО данный показатель составил 389 (278-870 минут) минут. Время холодовой ишемии в основной группе в подгруппе с вено-венозным обходом составило 532 ± 155 (430-736) минуты. При попарном сравнении между группами получены значимые различия (рu < 0,05). Следует отметить, что при ожидаемом увеличении времени холодовой ишемии, как в случае дистанционного изъятия печени, возрастает роль минимизации времени вторичной тепловой ишемии трансплантата, что достигается использованием одного из видов операции с сохранением нижней полой вены. Прецизионная техника при выполнении оперативного вмешательства по внедренным в клинике методикам, использование аппаратной реинфузии крови позволило существенным образом снизить объем кровопотери, а следовательно количество использованных препаратов крови (рис. 10).  применявшейся эритроцитарной массы. Рисунок 10. Количество использованной эритроцитарной массы. В основной группе (подгруппа без использования ВВО) медиана количества использованной эритроцитарной массы составила 989 (630-1590) мл. В основной группе (подгруппа с ВВО) медиана количества, использованной эритроцитарной массы составила 1220 (330 – 4101) мл, различия не значимы pu > 0,05. В контрольной группе данный показатель составил 5787 (4800 – 12390) мл. При попарном сравнении с подгруппами основной группы рu < 0,05. Объем использованной плазмы крови в основной группе, подгруппе без ВВО составил 4010 (2400-5530) мл. В подгруппе, где использован ВВО медиана составил 4830 (4660 – 11140) мл, тогда как в КГ медиана данного показателя был равен 5000 (2800-5400) мл (рис.11). Pu>0,05  Рисунок 11.Количество использованной свежезамороженной плазмы В основной группе случаев интраоперационной летальности не наблюдалось. Анализ послеоперационных осложнений показал, что наиболее часто встречались пневмо- и гидроторакс, острая почечная недостаточность. Спектр осложнений представлен в таблице 2. Таблица 2  Следует отметить, что указанные осложнения не имели прямой связи с методикой выполнения операции. При динамическом наблюдении за проходимостью кава-кавального анастомоза ни в раннем, ни в позднем послеоперационном периоде признаков блока венозного оттока не выявлено ни в одном наблюдении (рис. 12)  Рисунок 12.УЗ-картина анастомоза по типу «конец в бок» через 14 суток после трансплантации (А); компьютерная томография реципиента через 1,5 года после трансплантации, анастомоз по типу «бок в бок» (Б). В основной группе в раннем послеоперационном периоде (до 3 меся- цев) погибло 6 реципиентов, что составило 11,3 %. Одна больная погибла от рецидивирующего кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода на 8-е сутки послеоперационного периода. Отсутствие начальной функции трансплантата стало причиной смерти 3 (50 %) реципиентов, смерть вследствие сепсиса наступила в двух наблюдениях на 15-е и 40-е сутки после операции. В одном наблюдении септический процесс развился на 20 сутки после ретрансплантации печени (40 сутки после первичной операции),выполненной по поводу тяжелой дисфункции трансплантата. Во втором случае функция трансплантата стабильная, однако, на 10-е сутки послеоперационного периода развилась пневмония фульминантного течения, и реципиент погиб на 15-е сутки. В отдаленном послеоперационном периоде в одном наблюдении смерть больного наступила через 3,5 месяца в отделении реанимации в связи с прогрессирующим угнетением функций головного мозга (центральный понтийный миелинолиз). Смерть одной больной наступила через 4,5 месяца в результате гнойного холангита, развившегося после попытки эндоскопической дилатации стриктур внутрипеченочных желчных протоков. Один реципиент погиб через 1 год и 2 месяца после рецидива гепатоцеллюлярной карциномы. В результате реализации программы трансплантации печени в клинике института с декабря 2004 года достигнуто существенное улучшение результатов при возрастающем количестве ежегодно выполняемых операций. Показатель годичной выживаемости реципиентов составил 85 %, показатель 5-летней выживаемости - 82,5 % (рис. 13)  85% 82,5% (мес.) Рисунок 13.Выживаемость реципиентов. П  роведенный ретроспективный анализ донорской популяции показал, что более 75% из 56 использованых доноров относились к категории доноров с расширенными критериями. Показатель DRI для основной группы составил в среднем 1,31 (1,08-1,44), что выходит за пределы значений стандартного донора - 1,1 (рис. 14). Показатель DI для данной группы составил в большинстве наблюдений 1, что также соответствует показателю донора с расширенными критериями (рис. 15).Рисунок 14. Распределение показателя DRI основной группы   Рисунок 15.Распределение показателя DI основной группы. Таким образом, в результате выполнения работы внедрена методика трансплантации печени с сохранением нижней полой вены реципиента без использования вено-венозного обхода, что минимизирует основные периоперационные показатели (время холодовой и вторичной тепловой ишемии трансплантата, потребность в препаратах крови), что имеет существенное значение для потенциально поврежденного субоптимального печеночного трансплантата. Разработанный алгоритм операции позволяет выбрать оптимальную тактику в сложных интраоперационных ситуациях, предотвратить осложнения при выполнении гепатэктомии и имплантации печени, улучшить течение послеоперационного периода. ВЫВОДЫ 1. Операция ортотопической трансплантации печени в 85 % наблюдений может быть успешно проведена с сохранением нижней полой вены реципиента без использования вено-венозного обхода, без значимых нарушений гемодинамики. Предпочтительным вариантом кавальной реконструкции является формирование кава-кавального анастомоза «конец в бок». 2. При развитии нестандартных ситуаций или угрожающих жизни осложнений в ходе гепатэктомии (сужение, тромбоз, выраженная гипертрофия I сегмента, нарушение целостности нижней полой вены, трудноконтролируемое кровотечение) целесообразным и безопасным является временное пережатие нижней полой вены. Переход на «классическую» методику без ВВО потребовался в 7 (12,5 %) наблюдениях и не сопровождался значимыми нарушениями гемодинамики и функции почек. 3. Разработанный алгоритм операции сокращает время вторичной тепловой ишемии в 2,5 раза (рu < 0,05), длительность беспеченочного периода - в 2 раза (рu < 0,05) по сравнению с «классической» методикой с ВВО, что благоприятно сказывается на начальной функции трансплантата и течении раннего послеоперационного периода.   4. К серьезным осложнениям раннего послеоперационного периода, несвязанным с методикой выполнения операции, относятся: первично нефунк- ционирующий трансплантат (5,4 %), острая почечная недостаточность (13 %). В структуре послеоперационной летальности (11,3 %) ведущим является от- сутствие функции трансплантата (50%). Нарушений венозного оттока от трансплантата при выполнении кава-кавального анастомоза «бок в бок» или «конец в бок» в сроки до 5 лет после операции не наблюдается. 5. Современный дефицит донорских органов определяет вынужденную необходимость использования субоптимальных трансплантатов печени от доноров с расширенными критериями, доля которых превышает 75 %. В этой связи оптимизации хирургической техники выполнения операции принадлежит важная роль в достижении показателя 1- и 5-летней выживаемости 85 и 82,5 % соответственно. ^ 1. При оценке трансплантата следует ориентироваться на следующие объективные критерии: возраст донора, количество и дозы вазопрессоров, уровень натрия сыворотки крови, длительность пребывания в отделении реанимации, визуальная и пальпаторная характеристика (цвет, консистенция, наличии отека, острота края печени). 2. Определение донора с расширенными критериями включает в себя: возраст более 50 лет, доза допамина более 15 мкг/кг/мин, одновременное ис- пользование катехоламинов и вазопрессоров, натрий сыворотки крови более 160 ммоль/л, причина смерти - острое нарушение мозгового кровообращения, длительность пребывания в отделении реанимации - более 7 суток. 3. Пределом допустимых показателей следует считать возраст 70 лет, на- трий сыворотки крови не более 180 ммоль/л, а также сочетание не более двух факторов из определения донора с расширенными критериями. При неудо- влетворительной визуальной оценке трансплантата следует воздержаться от изъятия печени, даже если донор соответствует стандартным критериям. 4. При постановке в лист ожидания для оценки нижней полой и воротной вен необходимо провести спиральную компьютерную томо- графию для предварительного выбора технического варианта операции. 5. Гепатэктомию предпочтительно осуществлять с сохранением нижней полой вены реципиента. При этом диссекция кавальных ворот печени может выполняться только после осуществления контроля воротной и нижней полой вены в над- и подпеченочном отделе. 6. В случае возникновения массивного кровотечения при мобилизации нижней полой вены следует прибегнуть к временному пережатию воротной и полой вен. 7. Если предполагается длительное полное пережатие нижней полой вены без использования ВВО на этапе имплантации, предварительно следует проводить её пробное пережатие в течение 5 минут.При нестабильной гемодинамике перед гепатэктомией следует произвести анестезиологическую коррекцию. 8. Кава-кавальный анастомоз должен быть максимально широким для предупреждения нарушения венозного оттока. При анастомозировании «бок в бок» рассечение НПВ донора должно достигать уровня печеночных вен. При наложении анастомоза «конец в бок» следует максимально укорачивать над- печеночный сегмент НПВ донора, при ее недостаточном диаметре рассекать заднюю стенку. 9. При ретрансплантации печени в ранние сроки кава-кавальный анастомоз должен осуществляться по методике «конец в бок». ^ 1. Мойсюк Я.Г., Милосердов И.А., Корнилов М.Н., Ерошенко Е.Б. По- ликистозная болезнь печени // Клиническая гепатология. - М., 2007. - № 3. С. 47-48. 2. Мойсюк Я.Г., Милосердов И.А., Корнилов М.Н. и др. Трансплантация печени - опыт НИИ трансплантологии и искусственных органов // Материалы IV международной конференции «Высокие технологии XXI века», Испания, Бенидорм, 28 октября - 4 ноября 2007 г. - С. 18. 3. Мойсюк Я.Г., Милосердов И.А., Корнилов М.Н. и др. Оптимизация иммуносупрессивной терапии после ортотопической трансплантации печени // Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов», Москва, 26-27 сентября 2007 г. - С. 98-99. 4. Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В., Илжанов М.И., ^ и др. Опыт ортотопической трансплантации трупной печени с сохранением нижней полой вены реципиента // «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»: мат. XIV междунар. конгр. хирургов-гепатологов стран СНГ, Санкт-Петербург, 19-21 сентября 2007 г. 5. Попцов В.Н., Мойсюк Я.Г., Ухренков С.Г., Кузьмина Н.А., Корнилов М.Н. и др. Грубые нарушения сердечного ритма в раннем периоде после повторной ортотопической трансплантации печени // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2007. - № 5. - С. 13-19. 6. Шумаков В.И., Милосердов И.А., Корнилов М.Н. и др. Оптимизация иммуносупрессивной терапии после ортотопической трансплантации печени // «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства»: тез. докл. - СПб., 2007. - С. 86-87. 7. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Милосердов И.А., Корнилов М.Н. и др.Улучшение результатов трансплантации трупной печени: анализ двух периодов становления и развития программы в одном центре // Материалы конференции «Клиническая трансплантация органов», Москва, 26-27 сентября 2007 г.С. 97-98. 8. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Шаршаткин А.В., Корнилов М.Н. и др. Оптимизация выполнения трансплантации трупной печени // Материалы конференции «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства»: тез. докл. - СПб., 2007. - С. 23. 9. Шумаков В.И., Шаршаткин А.В., Милосердов И.А., Корнилов М.Н. и др. Улучшение результатов трансплантации трупной печени: анализ двух периодов становления и развития программы в одном центре // «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства»: тез. докл. - СПб., 2007. - С. 97-99. 10. Moysyuk Y.G., Sharshatkin A.V., Iljanov M.I., Miloserdov I.A., Kornilov M.N. Improved results of liver transplantation from extended criteria donors by shortening of the preservation, warm ischaemic and operative times // Abstr. for the 13th Congress of the European Society for organ transplantation. - Prague, 2007. - P. 275. 11. Багненко С.Ф., Резник О.Н., Мойсюк Я.Г., Корнилов М.Н. и др. Пер- вый успешный опыт дистанционного забора печени в Российской Федерации. Перспективы межрегиональной трансплантационной координации // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2008. - № 3. - С. 3-6. 12. Корнилов М.Н., Милосердов И.А., Мойсюк Я.Г., Готье С.В. Ин- траоперационный алгоритм выбора техники трансплантации трупной печени // Материалы IV Всероссийского съезда трансплантологов. - М., 2008. -С. 196-197. 13. Корнилов М.Н., Милосердов И.А., Попцов В.Н., Мойсюк Я.Г., Готье С.В. и др. Интраоперационный выбор техники кавальной реконструкции при ортотопической трансплантации печени // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - М., 2008. - № 5 (43). - С. 17-22. 14. Мойсюк Я.Г., Корнилов М.Н., Милосердов И.А. Альтернативные хирургические техники при трансплантации печени // Материалы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, Москва, 5-6 июня 2008 г. - С. 185. 15. Мойсюк Я.Г., Корнилов М.Н., Милосердов И.А. Опыт трансплантации печени без использования вспомогательного кровообращения // «Состояние и перспективы трансплантологии»: мат. междунар. науч.-практ. конф. - Минск, 2008. - С. 179-182. 16. Мойсюк Я.Г., Корнилов М.Н., Милосердов И.А., Ярошенко Е.Б. Минимизация иммуносупрессии и отдаленные результаты трансплантации  трупной печени // Материалы первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, Москва, 5-6 июня 2008 г. - С. 184.17. Мойсюк Я.Г., Милосердов И.А., Корнилов М.Н. Варианты дрениро- вания желчных путей при трансплантации печени // Медицинский альманах. Спецвыпуск. Высокие технологии в медицине. - 2008 (май). - С. 37. 18. Мойсюк Я.Г., Милосердов И.А., Корнилов М.Н., Ерошенко Е.Б. Эволюция подходов к иммуносупрессивной терапии после трансплантации печени // Материалы IV Всероссийского съезда трансплантологов. - М., 2008. - С. 200-201. 19. Мойсюк Я.Г., Милосердов И.А., Корнилов М.Н., Ерошенко Е.Б. и др. Проблемы отдаленного периода после трансплантации печени // Материалы IV Всероссийского съезда трансплантологов. - М., 2008. - С. 219-221. 20. Шумаков В.И., Козлов И.А., Попцов В.Н., Мойсюк Я.Г., Корнилов М.Н. Опыт трансплантации печени в одном центре: современные технологии и проблемы улучшения результатов // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2008. - № 1. - С. 5-13. 21. Мойсюк Я.Г., Милосердов И.А., Корнилов М.Н. Выбор тактики восстановления эфферентного кровотока при ортотопической трансплантации печени // «Неотложная и специализированная хирургическая помощь»: мат. конф. III конгресса московских хирургов. - М., 2009. - С. 166.  СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ПРИНЯТЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ПБЦ – первичный билиарный цирроз печени ПСХ – первичный склерозирующий холангит ВВО – вено-венозный обход МОЗ – мультиорганный забор НПВ – нижняя полая вена ОТП – ортотопическая трансплантация печени |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям