РАК КОЖИ
Рак кожи - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани кожи.
Скрининг рака кожи массовое обследование населения с целью обнаружения опухоли и предопухолевых состояний до развития клинических симптомов для последующего лечения.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Рак кожи — одно из самых распространённых онкологических заболеваний, которое регистрируют почти повсеместно, хотя заболеваемость может существенно отличаться в разных регионах. Число случаев рака кожи, включая меланому, удвоилось за последнее десятилетие.
Рак кожи (базальноклеточная и плоскоклеточная карциномы) в большинстве случаев развивается на открытых солнцу участках (волосистой части головы, лице, шее, плечах, предплечьях и кистях). Меланома у мужчин чаще локализована на коже груди, плеч и спины, у женщин — на ногах.
Несмотря на визуальную доступность, удельный вес запущенных форм рака кожи у впервые обратившихся к врачам пациентов высок среди детей и взрослых.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В общей структуре онкологической заболеваемости населения России злокачественные новообразования кожи занимают 3-е место (от 10,4 до 12%).
Меланома — наиболее распространенный рак у женщин в возрасте 25— 29 лет и 2-й по частоте рак (после рака молочной железы) у женщин 30—34 лет.
Пик развития меланомы приходится на возраст 50 лет. Базальноклеточные и плоскоклеточные карциномы, в отличие от меланомы, характерны для пожилых людей и реже приводят к смерти. Пик развития базальноклеточной и плоскоклеточной карцином приходится на 60— 70 лет.
Люди с большим количеством доброкачественных пигментированных пятен (невусов) имеют более высокий риск развития меланомы.
Выделяют следующие группы риска.
Лица, имеющие родственников с раком кожи.
Обладатели светлого фенотипа: блондины или рыжие с голубыми глазами, трудно загорающие и легко обгорающие.
Лица, часто находящиеся на солнце.
Лица, имеющие кожные дисплазии и врождённые родимые пятна.
Пациенты с перенесённым ранее раком кожи.
Лица, находящиеся в контакте с химическими канцерогенами (углеводородами нефти и каменного угля, соединениями мышьяка и др.).
Пациенты с длительно не заживающими хроническими язвами.
Пациенты с рубцами, вызванными ожогами и механическими повреждениями.
Лица после лучевой терапии.
Люди, ежедневно длительное время пребывающие на солнце или подвергающиеся периодическому, но интенсивному воздействию солнца, входят в группу высокого риска развития немеланомного рака кожи.
Заболевания, которые сопровождаются увеличением риска развития плоскоклеточного рака кожи, перечислены в табл. 3-17. Базальноклеточный рак кожи обычно развивается на неизменённой коже.
Таблица 3-17. Заболевания, увеличивающие риск рака кожи
|
^
|
Меланома
|
Облигатные предраковые дерматозы
|
Болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра, болезнь Педжета, интраэпидермальная эпителиома Ядассона, поздний лучевой дерматит, пигментная ксеродерма, хейлит Манганотти, бородавчатый предрак губы, сандаловые ожоги конечностей
|
Пигментная ксеродерма (дебют в раннем детстве), меланоз Дюбрея, диспластический невус
|
Факультативные предраковые дерматозы
|
Верруциформная эпидермодисплазия, актинический кератоз, кожный рог, кератоакантома, карциноидный папилломатоз Готтрона, гигантская кондилома Бушке-Левенштейна, лейкоплакия, ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ
|
Крупный врожденный невоцитарный невус (существующий с рождения), крупный приобретенный невус, голубой невус
|
Дерматозы с патологической регенерацией
|
Эритематоз, туберкулезная волчанка, псориаз, трофические язвы, обширные рубцы, хроническая язвенная и вегетирующая пиодермия
|
|
Таблица 3-18. Типы светочувствительности кожи
Тип
|
Характеристика
|
I
|
Белая кожа, веснушки, рыжие волосы, голубые глаза
|
II
|
Не склонная к загару кожа без веснушек
|
III
|
Склонная к загару кожа, темные волосы, карие глаза
|
IV
|
Смуглая кожа средиземноморского типа
|
V
|
Очень смуглая кожа (например, у индийцев)
|
VI
|
Черная кожа (у африканцев)
|
СКРИНИНГ
^
Клиническое обследование кожи — наиболее распространённый скрининговый тест. Чувствительность и специфичность этого метода довольно высоки (94% и 98% соответственно, если осмотр проводит квалифицированный специалист). Данных о надёжности метода в случае, когда пациентов осматривает неопытный врач, немного, однако известно, что чувствительность и специфичность значительно снижаются.
^
Самостоятельное обследование кожи как метод скрининга не рассматривают. Серьёзных побочных эффектов у метода самостоятельного осмотра кожи не существует, однако эта процедура может быть неудобна, а для некоторых пациентов трудновыполнима.
Анкетирование и опрос пациентов проводят с целью выделения групп высокого риска. Степень риска определяют по данным о времени, проводимом на солнце, наследственности и др.
^
Группы скрининга
Нет убедительных данных, доказывающих или опровергающих необходимость осмотра всей поверхности тела для раннего обнаружения кожной меланомы, базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи у всех пациентов.
У пациентов с кожными заболеваниями — облигатными предшественниками рака кожи — осмотр дерматологом следует проводить 4 раза в год, с факультативными предшественниками — 2 раза в год (см. табл. 3-17).
Методика скрининга
Пациентам следует осматривать всю поверхность тела, включая кожу волосистой части головы, а также ягодицы, половые органы и стопы.
Скрининг, проводимый квалифицированными врачами, позволяет обнаружить опухоли кожи на более ранних стадиях по сравнению с опухолями, которые пациенты обнаруживают при самостоятельных осмотрах. Врачи при осмотре кожи значительно чаще обнаруживают тонкие меланомы (самый опасный вид рака кожи), чем пациенты при самостоятельном обследовании, что повышает вероятность успешного лечения.
^
Необходимо обследовать все подозрительные на рак кожные образования, обнаруженные при осмотре.
Пациента следует направить на осмотр к дерматологу или онкологу, если у него обнаружены изменения ранее существовавшего очага поражения кожи, свидетельствующие о высокой вероятности перерождения в злокачественную опухоль. К ним относят асимметрию, неровные границы, неравномерную окраску, диаметр более б мм, возникновение на поверхности гиперкератоза, папилломатозных разрастаний, трещин, изъязвлений, кровоточивости, рост очага поражения кожи, неравномерное изменение пигментации, неравномерное уплотнение в каком- либо участке, неровные, («рваные» границы, розово-красную кайму или сателлиты по периферии очага поражения, выпадение волос, возникновение субъективных ощущений (зуда, жжения, болезненности).
^
Количество пациентов с подозрением на меланому в случайной выборке варьирует от 0 до 9 человек (в среднем 1—3) на 100 обследованных. Подтвердившаяся меланома и меланома in situ развиваются в 1—4 случаях на 1000 обследованных пациентов. У 1—5% пациентов подтверждается диагноз немеланомного рака кожи.
Для обнаружения меланомы и других форм рака кожи следует проводить визуальные профилактические осмотры кожи каждые 3 года для людей 20—40 лет и ежегодно для людей старше 40 лет.
Скрининг рака кожи может быть экономически эффективным, так как кожа — одна из благоприятных локализаций рака, легко поддающихся ранней диагностике и успешному лечению.
Для профилактики рака кожи у пациентов группы риска следует информировать их о целесообразности ежемесячного самостоятельного осмотра кожи, о признаках возможного рака кожи (см. выше), научить самостоятельному обследованию кожи, указать на необходимость сообщения врачу о найденных изменениях.
Существуют косвенные доказательства большей эффективности лечения при ранней диагностике заболевания при проведении самостоятельного обследования.
Не доказано, что скрининг действительно сопровождается снижением заболеваемости и смертности от рака кожи. Предположение о том, что своевременное обнаружение опухоли в результате скрининга повышает вероятность успешного лечения, опирается на косвенные данные.
В некоторых случаях ложноположительные результаты скрининга приводят к увеличению затрат на лечение.
В процессе скрининга врач часто обращает внимание на доброкачественные опухоли, особенно у пожилых людей, что ведёт к неоправданной биопсии и проведению других дорогостоящих процедур.
Существуют трудности в решении вопроса о достаточной квалификации врачей для правильного проведения скринингового осмотра кожи с целью обнаружения рака.
Долгое нахождение на солнце в детстве и юности приводит к повышенной вероятности немеланомного рака кожи, обычно той локализации, которая максимально подвергалась солнечному излучению.
ПРОФИЛАКТИКА
^
Предупреждение рака кожи — разъяснение необходимости специфических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости в смертности, лицам из групп риска.
Профилактика рака кожи заключается в своевременной диагностике и активном лечении предраковых дерматозов, распространении среди населения знаний об опасных последствиях инсоляции и о способах защиты от повреждающего действия солнечного излучения, а также о клинических признаках болезни. Консультации врачей имеют первостепенное значение. Следует разъяснять пациентам вред инсоляции и эффективные меры по защите кожи от канцерогенных воздействий.
Ношение защитной одежды: используют специальную защитную одежду, в том числе головные уборы, широкополые шляпы, а также солнечные очки, защищающие от ультрафиолетового излучения. Однако эффективность ношения одежды для предупреждения рака пока не доказана.
Пребывание в тени или помещении - эффективный метод: рекомендуют проводить время с 11 до 15 ч дня вне солнечных лучей, особенно в тропических и субтропических зонах.
Солнцезащитные кремы: нет точных данных о предупреждении рака кожи, в том числе меланомы. Ежедневное использование солнцезащитного крема на руках и лице снижает частоту заболеваний плоскоклеточным раком, но не оказывает влияния на частоту базальноклеточного рака. У детей с высокой вероятностью развития рака кожи, использовавших солнцезащитный крем, образовывается меньше родимых пятен, чем у детей из контрольной группы. Помимо кремов, используют защитные лосьоны, пасты и гели.
К другим методам профилактики относят следующие.
Уменьшение воздействия канцерогенных веществ: необходимо строго соблюдать технику безопасности на производстве с такими веществами.
Защита от лучевых повреждений: защитные мероприятия (экранирование) при применении лучевой терапии в других лучевых воздействиях позволяют снизить риск развития рака кожи.
В отношении эффективности консультаций по предупреждению рака кожи получены противоречивые данные. Эффективна пропаганда мер защиты кожи, таких, как ношение шляп и длинных рукавов, пребывание в тени.
^
Группы профилактики
Профилактику рака кожи проводят, прежде всего, в группах риска.
Дополнительные сведения
Следует информировать пациентов с повышенным риском развития рака кожи о том, что загар — реакция на повреждение кожи ультрафиолетовым излучением, а рак обычно развивается через много лет после воздействия солнечного света, и что для предупреждения заболевания необходимо соблюдать меры защиты кожи от избыточной инсоляции. Необходимо научить пациентов группы риска методам защиты от солнечного излучения: применению защитной одежды и солнцезащитных экранов (даже в пасмурный день), таких, как головные уборы, солнечные очки, верхняя одежда с длинными рукавами и длинные брюки из плотных тканых материалов. Пациент должен быть информирован о кумулятивном эффекте солнечного излучения: каждая доза ультрафиолетового облучения суммируется с ранее полученной, что ведет к возникновению на коже морщин, диспигментации, солнечному кератозу (наиболее частому предраковому поражению кожи) и, наконец, раку кожи. Пациентам следует разъяснить необходимость правильного планирования дня для того, чтобы избегать инсоляции между 11 и 15 ч, когда воздействие ультрафиолетового излучения на кожу наиболее интенсивно. Однако следует избегать избыточной информации, чтобы у пациента не возникла излишняя боязнь пребывания на солнце и канцерофобия.
Следует разъяснить возможный риск пользования Искусственными соляриями. Хотя в искусственных соляриях используют в основном лучи ультрафиолета А, избыточное облучение может привести к ожогу.
Пациентам с повышенным риском рака кожи рекомендуют использовать солнцезащитный крем ежедневно. Следует информировать о возможных побочных эффектах этих кремов и о том, что полная безопасность применения этих кремов до конца не установлена; использование крема может привести к повышенному риску развития меланомы. В нескольких исследованиях было обнаружено, что среди пациентов, использующих крем, вероятность развития меланомы выше.
Для предупреждения повреждающего эффекта необходимо уменьшить воздействие ионизирующего облучения на производстве, а также соблюдать технику безопасности при контакте с канцерогенными веществами.
При назначении некоторых лекарственных средств (антибактериальных — фторхинолонов, тетрациклинов, сульфаниламидов, а также контрацептивов и других) и косметических средств (лаймового масла) пациентов необходимо предупредить о возможном эффекте сенсибилизации кожи.
Вероятность развития меланомы, в том числе на тех участках тела, которые не экспонируются на солнце, выше в географических зонах с сильным ультрафиолетовым излучением (например, в экваториальных областях). По данным наблюдений, редкое или интенсивное нахождение на солнце чаще приводит к меланоме; регулярный загар способствует меньшей вероятности заболеть, как и способность быстро загорать.
В 6 из 19 исследований обнаружена положительная связь между искусственной инсоляцией и вероятностью развития меланомы, хотя в большинстве этих работ не было исключено влияние такого фактора, как пребывание на солнце, а также не были измерены время экспозиции и дозы искусственного излучения. Из 9 исследований, в которых изучались продолжительность, частота и время работы лампы солнечного света либо лампы солярия, в 4 была обнаружена положительная связь между излучением и развитием меланомы, особенно если интенсивность излучения была высокой.
Солнцезащитный крем защищающий от ультрафиолетовых излучений А и В, более эффективен для предупреждения плоскоклеточного рака, чем крем, защищающий только от ультрафиолета В.
У лиц старше 40 лет показано, что использование солнцезащитного крема в течение всего летнего периода не влияет на уровень 25-гидроксивитамина D3.
Не доказано, что врачи могут эффективно изменить поведение пациентов с целью предупреждения заболеваний раком кожи. Возможно, консультации с врачом побуждают родителей использовать солнцезащитный крем для своего ребёнка, однако в отношении других мер (ношение солнцезащитной одежды, режим загара, ограничение нахождения на солнце) данные отсутствуют.
Более интенсивное использование солнцезащитного крема может быть более эффективным с точки зрения профилактики рака кожи, чем сокращение времени пребывания на солнце.
Неизвестно, насколько эффективно избегание солнца (пребывание в тени или в помещении) способствует предупреждению рака.
Возможный вред консультаций состоит в акцентировании внимания на солнцезащитных кремах, что уводит от истинного понимания ситуации пациентом и может привести к большему пребыванию на солнце.
Недостаточно данных о связи между использованием кремов и дефицитом витамина D.
К отрицательным последствиям избегания солнца следует отнести снижение уровня физической активности у детей и изменение психического здоровья. Эти проблемы в настоящий момент остаются неисследованными.
Литература:
Руководство по медицинской профилактике / Под ред. Р.Г. Оганова, Р.А. Хальфина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 464 с.
|
