Министерство Здравоохранения Украины
Крымский государственный медицинский университет
им. С.И. Георгиевского
Н.В. ЛАГУНОВА,
В.В. ЗАБОЛОТНОВА, Е.В. ЯКОВЕНКО
ПРОПЕДЕВТИКА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
в таблицах и рисунках
Второе издание
Рекомендовано Центральным методическим кабинетом по высшему медицинскому образованию МЗ Украины как учебное пособие для судентов ВМУЗ III-IV уровня аккредитации (протокол №1 от 23.03.2007 года.).
Симферополь
2007
ББК
УДК 616-07:616-053.2/.6(07)
Л
Н.В. Лагунова, В.В. Заболотнова, Е.В. Яковенко.
Пропедевтика детских болезней. В таблицах и рисунках: учебное пособие/
– Симферополь, 2007. - 224 с.
Рецензенты:
Больбот Ю.К. – доктор медицинских наук, профессор, зав. каф. госпитальной педиатрии и неонатологии, Днепропетровская государствення медицинская академия.
^ – доктор медицинских наук, профессор, зав. каф. неонатологии, Киевской Национальной медицинской академия последепломного образования им. П.Л. Шупика.
^ – доктор медицинских наук, профессор, зав. каф. педиатрии Национального медицинского университета им. A.A. Богомольца, член-кореспандент академии медицинских наук.
^ – доктор медицинских наук, профессор, зав. каф. детской хирургии Буковинского Государственного медицинского университета, лауреат премии В. Залецкого.
Фролова Т.В. – кондидат медицинских наук, доцент, зав. каф. пропедевтики детских болезней
Харьковского Государственного медицинского университета.
^ – доктор медицинских наук, профессор, зав. каф. госпитальной педиатрии Запорожского Государственного медицинского университета.
Учебное пособие по пропедевтике детских болезней разработано и подготовлено с учетом пожеланий студентов и анализа особенностей усвоения изучаемого материала студентами разного уровня подготовки. Включает в себя анатомо-физиологические особенности детского организма в разный периоды развития, методы физикального, лабораторного и инструментального обследований, основные симптомы и синдромы поражения органов и систем. Материал сведен в специальные таблицы и рисунки. Отображены современные достижения отечественной и мировой педиатрической науки, отвечает требованиям Болонской системы образования.
Предназначено для студентов медицинских университетов III-IV уровней аккредитации, врачей-интернов и является практическим руководством для врачей-педиатров. Соответствует учебной программе, утвержденной Министерством здравоохранения Украины.
Ответственный за выпуск: проректор по учебной работе Крымского государственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского, профессор О.А. Притуло.
Все права защищены. Никакя часть этой книги не может быть воспоизведена в любой форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотографирование, магнитную запись или иные средства копирования или сохранения информации без письмнного разрешения авторов. Любое нарушение запрещено согласно законам Украины.
ISBN
© Лагунова Наталья Владимировна, 2007
© Заболотнова Вера Витальевна, 2007
© Яковенко Евгений Вадимович, 2007
^
ВВЕДЕНИЕ
|
3
|
Глава 1. Система кожи
|
4
|
1.1 Развитие кожи
|
4
|
1.2 Анатомо-физиологические особенности кожи
|
4
|
1.3 Функции кожи
|
5
|
1.4 Осмотр кожных покровов
|
7
|
1.5 Цвет кожных покровов
|
8
|
1.6 Характеристика сыпей
|
10
|
Глава 2. Костная система
|
15
|
2.1 Остеогенез
|
15
|
2.2 Критические периоды развития костной системы
|
16
|
2.3 Состав костной ткани
|
16
|
2.4 Функции костной ткани
|
16
|
2.5 Виды костей
|
17
|
2.6 Клетки костной ткани
|
17
|
2.7 Методы исследования костной системы
|
17
|
2.7.1 Осмотр
|
17
|
2.7.2 Пальпация
|
19
|
Глава 3.Мышечная система
|
21
|
3.1 Развитие мышц
|
21
|
3.2 Классификация
|
21
|
3.3 Некоторые особенности мышечной системы
|
22
|
3.4 Масса мышцы по отношению к массе тела
|
22
|
3.5 Варианты механизма выработки энергии
|
22
|
3.6 Методика исследования мышечной системы
|
22
|
3.7 Основные разновидности поражений мышечного аппарата при заболеваниях
|
24
|
Глава 4. Дыхательная система
|
26
|
4.1 Анатомо-морфологические особенности дыхательной системы
|
26
|
4.2 Механизм первого вдоха
|
28
|
4.3 Схема строения стенки альвеолы и аэрогематического барьера
|
29
|
4.4 Оценка функции внешнего дыхания
|
30
|
4.5.1 Методы исследования дыхательной системы (схема)
|
32
|
4.5.2 Методы исследования дыхательной системы
|
33
|
4.5.3 Методы исследования внешнего дыхания
|
35
|
4.6 Основные симптомы, позволяющие заподозрить поражения дыхательной системы
|
36
|
4.7 Осмотр, пальпация грудной клетки
|
37
|
4.8.1 Перкуссия легких (схема)
|
38
|
4.8.2 Топографическая перкуссия
|
38
|
4.9 Аускультация легких
|
40
|
4.10 Симптомы и синдромы поражения дыхательной системы
|
41
|
4.10.1 Кашель
|
41
|
4.10.2 Нарушения ритма дыхания
|
43
|
4.10.3 Виды одышки
|
44
|
4.10.4 Типы характера дыхания
|
44
|
4.10.5 Синдром острого воспаления слизистых оболочек верхних дыхательных путей
|
46
|
4.10.6 Синдром повышения воздушности легочной ткани (эмфизема)
|
47
|
4.10.8 Синдром полости в легком
|
48
|
4.10.9 Синдром скопления воздуха в полости плевры (пневмоторакс)
|
49
|
4.10.10 Синдром острой и хронической дыхательной недостаточности
|
50
|
4.11 Методы исследования
|
51
|
4.11.1 Исследование плевральной жидкости
|
51
|
4.11.2 Исследование мокроты
|
54
|
Глава 5.Сердечно-сосудистая система
|
60
|
5.1 Развитие сосудов
|
60
|
5.2 Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы
|
61
|
5.2 Система кровообращения плода
|
63
|
5.4 Функции ССС
|
64
|
5.5 Границы сердца
|
64
|
5.6 Пальпация
|
65
|
5.7 Аускультация
|
67
|
5.8.1 Функциональные шумы у детей и подростков
|
69
|
5.8.2 Дифференциально-диагностическая таблица функциональных и органических систолических шумов
|
70
|
5.8.3 Органические шумы
|
70
|
5.9 Пороки сердца
|
71
|
5.9.1Признаки наиболее распространенных врожденных пороков
|
78
|
5.9.2Семиотика приобретенных пороков сердца
|
81
|
5.10 Симптомы и синдромы поражения сердечно-сосудистой системы
|
83
|
5.10.1 Обморок. Причины
|
83
|
5.10.2 Семиотика изменений артериального давления
|
84
|
5.10.3 Синдром острой сердечной недостаточности
|
86
|
5.10.4 Острая сосудистая недостаточность
|
87
|
5.10.5 Аритмии
|
88
|
Глава 6. Пищеварительная система
|
94
|
6.1 Развитие
|
94
|
6.2 Анатомо-физиологические особенности
|
94
|
6.3 Особенности пищеварения у детей
|
99
|
6.4 Осмотр живота
|
101
|
6.5.1 Пальпация органов ЖКТ
|
101
|
6.5.2 Пальпация поджелудочной железы
|
105
|
6.5.3 Пальпация печени
|
106
|
6.5.4 Размеры печени по Курлову
|
107
|
6.5.5 Пальпация желчного пузыря
|
108
|
6.5.6 Исследованue наличия в брюшной полости жидкости
|
108
|
6.6 Методы исследования ЖКТ
|
109
|
6.6.1 Инструментальные методы исследования ЖКТ
|
109
|
6.6.2 Средние размеры поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования
|
111
|
6.6.3 Исследование желудочного содержимого
|
111
|
6.6.4 Фракционное исследование желудочного сока
|
111
|
6.6.5 рН-метрия
|
112
|
6.6.6 Клиническая оценка изменений в анализе желудочного сока
|
112
|
6.6.7 Исследование дуоденального содержимого
|
114
|
6.6.8 Лабораторное исследование желчи
|
115
|
6.6.9 Анализ кала
|
116
|
6.7 Симптомы и синдромы поражения пищеварительной системы
|
122
|
6.7.1 Синдром болей в животе
|
122
|
6.7.2 Синдром повышенной и пониженной кислотности желудочного сока
|
124
|
6.7.3 Семиотика нарушений глотания (дисфагия)
|
125
|
6.7.4 Семиотика диспептических расстройств
|
125
|
6.7.5 Семиотика изменений аппетита
|
131
|
6.7.6 Синдром печеночной недостаточности
|
132
|
6.7.7 Дифференциально-диагностические критерии желтух у детей
|
135
|
Глава 7.Нервная система
|
136
|
7.1.1 Развитие
|
136
|
7.1.2 Развитие (схема)
|
137
|
7.2 Анотомо-физиологические особенности
|
138
|
7.3 Методы исследования
|
139
|
7.3.1 Таблица тестов для оценки физического и психического развития детей в возрасте 1 мес-3 года
|
139
|
7.3.2 Определение мышечного тонуса
|
140
|
7.3.3 Оценка двигательной активности
|
140
|
7.3.4 Исследование рефлексов
|
140
|
7.3.5 Рефлексы новорожденного
|
142
|
7.3.6 Основные безусловные рефлексы у доношенных детей и сроки их выявления в норме
|
142
|
7.3.7 Расстройство рефлекторной деятельности
|
145
|
7.3.8 Патологические рефлексы
|
145
|
7.4 Спинномозговая жидкость (ликвор)
|
146
|
7.5 Черепные нервы
|
148
|
Глава 8. Мочевыделительная система
|
153
|
8.1.1 Развитие почки
|
153
|
8.1.2 Схема развития почки
|
154
|
8.2 Теория мочеобразования
|
155
|
8.3 Схема строения нефрона
|
156
|
8.4 Анатамо-физиологические особенности почек
|
157
|
8.5 Осмотр
|
158
|
8.6 Пальпация и перкуссия
|
159
|
8.7 Методы исследования
|
161
|
8.7.1 Анализ мочи
|
161
|
8.7.2 Биохимическое исследование мочи
|
162
|
8.7.3 Микроскопическое исследование
|
164
|
8.8 Другие лабораторные методы
|
165
|
8.9 Изменения суточного диуреза
|
166
|
Глава 9. Эндокринная система
|
168
|
9.1 Общее положения
|
168
|
9.1.1 Классификация эндокринных желез
|
168
|
9.1.2 Гуморальная регуляция
|
169
|
9.1.3 Классификация гормонов
|
169
|
9.2.1 Схема развития яичка
|
170
|
9.2.2 Схема развития яичника
|
171
|
9.2.3 Схема развития яйцеводов, матки и влагалища
|
172
|
9.3 Анатамо-физиологические особенности эндокринной системы
|
172
|
9.3.1 Мальчики (последовательность появления признаков полового созревания
|
172
|
9.3.2 Классификация стадий полового созревания у мальчиков
|
173
|
9.3.3 Оценка стадии полового развития у мальчиков
|
174
|
9.3.4 Девочки (последовательность появления признаков полового созревания)
|
174
|
9.3.5 Классификация стадий полового созревания у девочек
|
175
|
9.3.6 Оценка стадии полового развития у девочек
|
175
|
9.4 Симптомы и синдромы нарушения функций половых желез
|
176
|
9.4.1 Преждевременное половое развитие (ППР)
|
176
|
9.4.2 Гипофункция половых желез у мальчиков
|
178
|
9.4.3 Гипофункция половых желез у девочек
|
179
|
9.5 Гипоталамус
|
180
|
9.5.1 Строение гипоталамуса
|
180
|
9.6 Гипофиз
|
181
|
9.6.1 Строение гипофиза
|
181
|
9.6.2 Болезни связанные патологией аденогипофиза
|
182
|
9.7 Надпочечники
|
183
|
9.7.1 Развитие надпочечников
|
183
|
9.7.2 Анатомо-гистологическое строение надпочечников
|
183
|
9.7.3 Функции надпочечников
|
184
|
9.7.4 Синдромы и симптомы заболеваний надпочечников
|
185
|
9.8 Щитовидная железа
|
189
|
9.8.1 Развитие щитовидной железы
|
189
|
9.8.2 Анатомо-гистологическое строение железы
|
189
|
9.8.3 Физиология щитовидной железы (гормоны)
|
190
|
9.8.4 Косвенные методы оценки функции щитовидной железы
|
190
|
9.8.5 Методы оценки функции щитовидной железы
|
191
|
9.8.6 Синдромы и симптомы поражения щитовидной железы
|
193
|
9.9 Паращитовидные железы
|
196
|
9.9.1 Развитие паращитовидных желез
|
196
|
9.9.2 Гормоны паращитовидных желез
|
196
|
9.9.3 Синдромы и симптомы поражения паращитовидных желез
|
197
|
Глава 10. Система крови
|
200
|
10.1 Кроветворение
|
200
|
10.2 Обследование больного
|
202
|
10.3 Инструментальные и лабораторные методы исследования
|
203
|
10.4.1 Лимфатические узлы. Размеры, расположение
|
204
|
10.4.2 Исследование лимфоузлов
|
204
|
10.5.1 Основные симптомы и синдромы поражения системы крови
|
205
|
10.5.2 Анемии
|
209
|
10.5.3 Геморрагический синдром
|
211
|
10.5.4.Общая схема гемостаза
|
212
|
10.6.1 Показатели периферической крови у детей
|
213
|
10.6.2 Содержание желчных пигментов в крови
|
213
|
10.6.3 Показатели белкового обмена
|
214
|
10.6.4 Показатели липидного обмена
|
214
|
10.6.5 Показатели углеводного обмена
|
214
|
10.6.6 Показатели обмена азота
|
214
|
10.6.7 Основные показатели коагулограммы
|
215
|
Список рекомендуемой литературы
|
216
|
^
|
217
|
ВВЕДЕНИЕ
Пропедевтика детских болезней - медицинская дисциплина, изучающая анатомо-физиологические особенности детского организма и семиотику поражения различных органов и систем. Это первая клиническая дисциплина, с которой сталкивается студент в процессе обучения в медицинском ВУЗе по специальности «педиатрия». И от того, на сколько хорошо и полно будут усвоены знания студентами по этому предмету, зависит их дальнейшая учеба и врачебная подготовка уже на старших курсах по педиатрии.
В свете перехода на обучение по Болонской системе основная масса учебного времени приходится на самостоятельную работу студента. В связи с этим становится важным, чтобы используемый учебный материал для подготовки содержал максимум информации и был удобен для быстрого восприятия и усвоения. На наш взгляд, после учета пожеланий студентов и анализа особенностей усвоения изучаемого материала студентами разного уровня подготовки, подача материала по дисциплине может быть в виде таблиц и рисунков. Нами подготовлено и разработано пособие по пропедевтике детских болезней, в котором анатомо-физиологические особенности детского организма, методы физикального, лабораторного и инструментального обследования, основные симптомы и синдромы поражения органов и систем сведены в специальные таблицы и рисунки. Особенно удобно такое пособие при повторении пройденного материала перед сдачей зачетов и экзаменов.
Предложенное учебное пособие может быть использовано в изучении пропедевтики детских болезней для студентов медицинского факультета, и будет способствовать лучшему усвоению программного материала.
^
8.1.1 Развитие почки
Предпочка (пронефрос)
|
Развивается на 3-й неделе
|
^
|
достигает полного развития в период от 4-й до 9-й недели, выполняет экскреторную функцию. На 3-м месяце подвергается обратному развитию.
|
^
|
дивертикул, в котором можно различить: почечное тельце (гломерулу), капсулу, извитой каналец первого порядка, петлю Генле, извитой каналец второго порядка, собирающие канальцы, лоханку с большими и малыми чашечками, мочеточник.
В период метанефроса формируется основная часть мозгового и коркового слоев, образуются новые нефроны, благодаря чему происходит утолщение коркового слоя дефинитивной почки.
|
^
|
Развивается из аллантоиса, мезонефрального протока,частично кожная эктодерма
|
Мочеточник
|
Развивается из мезонефральных протоков
|
^
8.2 Теория мочеобразования
Фильтрация
|
В полость капсулы фильтруется вода и все вещества плазмы крови, за исключением крупномолекулярных белков. В сутки образуется 150-180 л первичной мочи. Фильтрат проходит через окошки в эндотелии и базальной мембране, а также через ножки подоцитов капсулы.
Фильтрационное давление равно 70-(30+20)=20 мм рт. ст.
70 - давление в капиллярах клубочка - фильтрующая сила.
30 - онкотическое давление белков плазмы – препятствует фильтрации.
20 - давление фильтрата в капсуле, препятствующее фильтрации.
|
Реабсорбция
|
Из 180 литров первичной мочи остается 1,5 -2 л окончательной мочи. Остальная жидкость и ее компоненты подвергаются обратному всасыванию. В проксимальных извитых канальцах всасываются аминокислоты, глюкоза, витамины, ионы. Этот процесс активный и зависит от концентрации веществ в крови. Реабсорбция в проксимальных канальцах является облигатной, в последующих отделах нефрона она факультативная, т.е. зависит от содержания вещества в организме.
|
Секреция
|
Активный процесс выведения из организма веществ, которые не проходят через фильтрационный барьер или полностью реабсорбируются. Секретируются мочевина, аммиак, органические кислоты, некоторые антибиотики.
|
^
8.4 Анатамо-физиологические особенности почек
Почки
|
Почки у детей раннего возраста относительно больше, чем у взрослых (1/100 массы тела, у взрослых - 1/200),
Располагаются ниже гребешка подвздошной кости (до 2 лет).
Строение их в первые годы дольчатое, а жировая капсула выражена слабо, в связи с этим почки более подвижны и до 2-летнего возраста пальпируются, особенно правая.
Корковый слой почек развит недостаточно, пирамиды мозгового вещества доходят почти до капсулы.
Эпителий базальной мембраны клубочка высокий, цилиндрический, что ведет к уменьшению поверхности фильтрации и более высокому сопротивлению при этом.
Канальцы у детей раннего возраста, особенно у новорожденных, узкие, короткие, петля Генле также короче, а расстояние между нисходящим и восходящим коленами ее больше.
Юкстагломерулярный аппарат у детей раннего возраста еще не сформирован.
Морфологическое созревание почки в целом заканчивается к школьному возрасту (к 3-6 годам). Почечные лоханки развиты относительно хорошо.
Особенностью является тесная связь лимфатических сосудов почек с аналогичными сосудами кишечника, чем объясняются легкость перехода инфекции из кишечника в почечные лоханки и развития пиелонефрита.
|
^
|
У детей раннего возраста расположен выше, чем у взрослых, поэтому его можно легко прощупать над лобком, что при длительном отсутствии мочеиспускания дает возможность дифференцировать рефлекторную его задержку от прекращения мочеобразования.
В мочевом пузыре хорошо развита слизистая оболочка, слабо - эластическая и мышечная ткань.
Емкость мочевого пузыря новорожденного - до 50 мл, у годовалого ребенка - до 100-150 мл.
|
Мочеточ-ник
|
У новорожденных мальчиков по длине равен 5-6 см.
Рост его идет неравномерно: несколько замедляется в раннем детском возрасте и значительно ускоряется в период полового созревания (увеличивается до 14-18 см).
У новорожденных девочек длина его равна 1-1,5 см, в 16 лет - 3-3,3 см, диаметр его шире, чем у мальчиков.
У девочек вследствие этих особенностей мочеиспускательного канала и близости к заднему проходу возможно более легкое инфицирование, что необходимо учитывать при организации ухода за ними (обтирать и подмывать девочку надо спереди назад во избежание заноса инфекции из заднего прохода в уретру).
Слизистая оболочка уретры у детей тонкая, нежная, легкоранимая, складчатость ее слабо выражена.
|
8.5 Осмотр
АНАМНЕЗ
|
● тщательный расспрос матери или самого ребенка (если старшего возраста)
|
- головные боли,
- боли в пояснице,
- появление отеков,
- изменений цвета кожи,
- нарушения мочеотделения и cpoков их появления
|
^
|
● крайне тяжелое(бессознательное)
|
Тяжелые поражения почек
(уремическая кома/почечная недостаточность).
|
● среднее/ удовлетворительное
|
более легкие поражение почек
|
^
|
● активное
|
Начальная стадия заболеваний почек при сохранении их функции.
|
● пассивно
|
уремическая кома
|
● вынужденное
|
лёжа на больном боку, с согнутой и привиденной к животу ногой на стороне поражения (Паронефрит)
при почечной колике всё время меняет позу, беспокойство, стонет или кричит от боли.
судороги (уремическая кома, почечная эклампсия).
|
КОЖА
|
● цвет
|
а) «почечная» или «мраморная»
бледность,
- обусловлевлена либо спазмом сосудов (при повышении артериального давления),
- или сдавлением сосудов вследствие отека.
- реже бледность определяется анемизацией.
б) «восковая» бледность
при амилоидозе, липоидном нефрозе.
в) отсутствие цианоза
|
● расчесы/ запах аммиака от кожи (faetor uremicus)
|
ОТЕКИ
Характерен внешний вид больного с отеками почечного происхождения(facies nephritica):
бледность, одутловатость лица, припухшие отечные веки, сужены глазные щели.
|
● небольшая выраженность отечного синдрома
|
увеличение массы тела, уменьшение диуреза, ускорение рассасывания кожной водяной пробы, изредка может быть отмечена и пастозность век.
|
● явные отеки
|
(периферические, гидроторакс, асцит вплоть до анасарки) развиваются при диффузных заболеваниях почек. Их формирование может быть очень быстрым.
|
● скрытые отеки
|
Больного систематически взвешивают и определяют гидрофильность тканей методом «волдырной пробы» Мак-Клюра-Олдрича.
|
^
Пальпация
|
Расположение почек на задней брюшной стенке и то, что спереди доступ к ним прикрыт реберной дугой, крайне затрудняют их пальпацию у здорового ребенка.
^
-ослабление брюшного пресса,
-при значительном их увеличении, (кисты, прорастания опухолью)
-при смещении (оттеснение опухолью, блуждающая почка, резкое похудание могут спровоцироваться некоторым опущением почек)
- пальпируются до 2-летнего возраста, особенно правая.
Смещаются:
- в пределах 2 -3 см в проксимальном и дистальном направлении при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное;
- при дыхательных движениях диафрагмы
При пальпации определяется форма, величина, характер поверхности (гладкая, бугристая), болезненности, смещаемость и консистенцию почки. Xарактерны для почки бобовидная конфигурация, гладкая поверхность, тимпанический звук, получаемый при перкуссии над почкой прикрывающих ее петель кишечника).
|
^
пальпируются легче, так как в этом случае пальпации не мешает напряженнее брюшного пресса
|
Больного укладывают на ровную постель, на спину, с вытянутыми ногами; голова находится на низком изголовье, брюшной пресс расслаблен, руки свободно сложены на груди.
^ : под поясницу, чуть ниже ХII ребра, так, концы пальцев располагаются недалеко от позвоночника (левая почка: левую руку продвигают дальше за позвоночник - под левую половину поясничной области).
^ : на коже живота чуть ниже соответствующей реберной дуги перпендикулярно к ней, несколько кнаружи от прямых мышц.
Затем больному предлагают предельно расслабить мышцы живота и глубоко дышать.
правую руку: постепенно погружают на выдохе, пока не доходят пальцами до задней стенки брюшной полости,
левой рукой: одновременно оказывает давление на поясничную область по направлению к пальцам правой руки.
Сблизив руки, врач предлагает больному глубоко вдохнуть; нижний полюс почки, если она несколько опущена, увеличена, опускается еще больше, достигает пальцев правой руки и проходит под ними. Получив ощущение соприкосновения с почкой, врач слегка придавливает ее пальцами к задней брюшной стенке и затем скользит вниз по её передней поверхности, обходя нижний полюс.
|
^
|
Правая рука: ощупывает почку.
Левой рукой: нужно наносить короткие быстрые удары по поясничной области в углу между реберной дугой и длинными мышцами спины.
^ : воспринимает ощущение колебания почки.
При нарушении оттока по мочеточнику и резком растяжении почечной лоханки скопившейся мочой или гноем при пальпации почки иногда можно получить ощущение флюктуации.
|
^
|
Она проводится по тем же правилам, что и в положении лежа. Во время пальпации больной стоит лицом к врачу, сидящему на стуле; мышцы брюшного пресса расслаблены, туловище слегка наклонено вперед.Пальпация позволяет установить опущение почки – НЕФРОПТОЗ (3 стадии):
- Первая: когда пальпируется нижний полюс почки;
- ^ : когда пальпируется вся почка;
- Третья: при которой почка свободно смещается в различных направлениях, может заходить за позвоночник на противоположную сторону и значительно смещаться вниз.
Некоторое значение имеет определение болезненности при сдавливании на поясницу в области проекции почек (так называемая реберно-позвоночная точка в углу между ХII ребром и длинными мышцами спины) при пальпации по ходу мочеточника.
|
^
|
При значительном скоплении в нем мочи, особенно у лиц с тонкой брюшной стенкой, мочевой пузырь определяется над лобком в виде эластичного флюктуирующего образования, при резком переполнении - с верхней границей почти пупка.
|
^
|
Приблизительным ориентиром его проекции на переднюю брюшную стенку могут служить верхняя и нижняя (пересечение биспинальной линии с вертикальной линией, проходящей через лонный бугорок) мочеточнивые точки.
|
Перкуссия
|
Перкутировать почки у здоровых людей невозможно вследствие особенностей их расположения и прикрытия спереди петлями кишечника, дающего тимпанический звук. Лишь при очень резком увеличении почек кишечные петли будут раздвинуты в стороны, и тогда над областью почки можно определить тупой звук.
|
^
|
При этом врач кладет левую ладонь на поясницу больного в зоне проекции почек, а пальцами или ребром ладони правой руки наносит по левой короткие и не очень сильные удары. Если больной ощущает боль, симптом расценивается как положительный (при мочекаменной болезни, паранефрите, воспалительном процессе в лоханках) (с-м Пастернацкого)
|
^
|
Притупление над лобком от наполненного мочевого пузыря.
Перкуссию ведут от пупка сверху вниз по средней линии, палец-плессимер кладут параллельно лобку.
|
^
Цвет мочи
|
от соломен-но-желтого до янтарно-желтого
|
Темно-желтый
|
Застойная почка, отеки, ожоги, понос, рвота
|
Бледный
|
Сахарный и несахарный диабет, ренальная глюкозурия, почечная недостаточность
|
Темно-бурый
|
Гемолитическая анемия
|
Темный (черный)
|
Острая гемолитическая почка, алкаптонурия, меланосаркома
|
Красный
|
Нефролитиаз, инфаркт почки, свинцовая анемия
|
Вид «мясных помоев»
|
Острый и обострение хронического гломерулонефрита
|
Цвет пива или зеленоватобурый
|
Паренхиматозная желтуха
|
Зеленовато-желтоватый
|
Механическая желтуха
|
Беловатый
|
Жировое перерождение
|
Прозрач-ность
|
Прозрач-на
|
мутный характер
|
при наличии большого количества клеточных элементов, гноя, бактерии, жира, слизи
|
Запах
|
Нерезкий специ-фический запах
|
аммиак
|
Нередко является нормой. Может быть при циститах, пиелитах, пиелонефритах.
|
“плавательного бассейна”
|
хокинсинурия
|
кошачья моча
|
бета-метилкротонилглицинурия
|
мышиный
|
фенилкетонурия
|
яблочный
|
У больных сахарным диабетом
|
^
|
от 1,005 до 1,028
|
Гиперстенурия (1030)
|
при сахарном диабете (более 1040), остром гломерулонефрите, застойной почке, нефротическом синдроме, в период образования и нарастания отеков, при диарее.
|
Гипостенурия (1002-1005)
|
при несахарном диабете, рассасывании выпотных жидкостей и отеков, при алиментарной дистрофии
|
^
|
Слабо-кислая/нейтральная
рН от 5,0 до 7,0
|
Кислая
|
при острой и хронической почечной недостаточности; туберкулезе почек, остром и хроническом гломерулонефритах, лихорадочных состояниях, мочекаменной болезни, голодании, метаболическом или дыхательном ацидозе
|
Щелочная
|
при инфекциях мочевых путей (при циститах, пиелитах, распаде опухолей), а. также при гематурии, рассасывании выпотных жидкостей, после рвоты и поносов.
|
^
Белок
|
практически не содержит белка (до 30-60 мг в сутки)
|
Протеинурия
|
Реналь-ная
|
при пиелонефрите, амилоидозе почек, почечнокаменной болезни, абсцессе почек, туберкулезе, опухолях почек, при остром и хроническом гломерулонефрите, нефрозах, эклампсии, нефротическом синдроме, нефропатии беременных, парапротеинемических гемобластозах.
|
Застойная
|
при декомпенсированной сердечной недостаточности и опухолях в брюшной полости
|
Токсичес-кая
|
после употреблении больших доз салициловых препаратов, изониазида, анальгетиков, препаратов золота
|
Лихора-дочная
|
при заболеваниях, сопровождающихся повышением t
|
Экстра-ренальная
|
при циститах, уретритах, пиелитах, простатитах, вульвовагинитах, длительных запорах, тяжелых поносах
|
Нейро-генная
|
при травме черепа, менингиальном кровоизлиянии, почечной колике.
|
Сахар
|
Мin количество
|
Глюкозурия
|
Физиоло-гическая
|
при поступлении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения (эмоциональная), приема некоторых лекарственных средств (кофеин, стероидные гормоны).
|
Патоло-гическая
|
чаще диабетическая вследствие недостаточно-сти островкового аппарата поджелудочной же-лезы
|
Печеноч-ная
|
при заболеваниях печени вследствие наруше-ния ее углеводной функции
|
Реналь-ная
|
в раннем детстве - признак аномалии обмена веществ. Кроме глюкозы у детей чаще могут выделяться и другие виды сахаров: молочный сахар (лактоза, левулеза), галактоза и др.
|
Вторичная ренальная
|
При хронических гломерулонефритах, нефротическом синдроме, амилоидозе
|
^
|
Min количество, которое нельзя обнаружить соответст-вующими качественными пробами
|
Кетонурия
|
Физиоло-гическая
|
у детей при безуглеводной диете
|
Патоло-гическая
|
при средних и тяжелых формах сахарного диа-бета, при лихорадочных состояниях,неукротимой рвоте, поносе, тиреотоксикозе, длительном вве-дении избытка инсулина, голодании, эклампсии, субарахноидальных кровоизлияниях, черепно-мозговых травмах, сильном возбуждении ЦНС, отравлениях свинцом, СО2, атропином и др.
|
Били-рубин
|
практически не содержит
|
Билиру-бинурия
|
при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, главным образом при паренхиматозной и механической желтухах
|
^
|
Мin количество
|
Уроби-линурия
|
при заболеваниях печени, инфекционном гепати-те, циррозе и новообразованиях печени, гемо-глобинуриях, гемолитических желтухах, маля-рии, скарлатине, лихорадочных состояниях, рас-сасывании больших кровоизлияний, декомпенса-ции сердечной деятельности, энтероколитах, ки-шечной непроходимости.
|
^
Эпителии-альные клетки
|
Неболь-шое коли-чество
плоского и перехо-дного эпи-телия (единич-ные в поле зрения)
|
плоский эпителий (из уретры и наружных половых органов);
|
у девочек может быть, если анализ мочи взят без предварительного туалета наружных половых органов или сопутствующем гинекологическом заболевании, у мальчиков указывает на наличие воспалительного процесса уретры
|
переходный эпителий (из лоханок, моче-точников, моче-вого пузыря)
|
при цистите, пиелите и пиелонефрите, после приема некоторых лекарственных веществ
|
почечный эпителий или эпителий мочевых канальцев
|
при гломерулонефрите, амилоидно-липоидном нефрозе, отравлениях, лихорадочных состояниях
|
Лейкоциты
|
до 10 в поле зрения
|
лейкоцитурия
|
уретриты, простатиты, циститы, пиелонефриты, пиелит, туберкулез почек, опухоли с распадом.
При пиелонефрите и др. воспалительных процессах мочевыводящих путей - нейтрофильная лейкоцитурия, гломерулонефрит – лимфоцитурия.
|
Эритро-циты
|
единич-ные в препарате
|
Гематурия
|
В норме
|
при физическом перенапряжении (маршевая).
У детей бывает ортостатическая.
|
Патоло-гия
|
при остром и хроническом гломерулонефрите, цистите, хронической почечной недостаточности, травмах мочевого пузыря, почек, при почечно-каменной болезни, папиломах, опухолях, туберкулезе почек и мочевых путей, после приема больших доз антикоагулянтов, сульфаниламидных препаратов, уротролина.
|
Цилиндры (белковые или клеточные образования канальцевого происхождения, имеющие цилиндрическую форму и различную величину)
|
гиалино-вые, зерн-истые, во-сковидные, а также эпителиал, эритро-цитар,гемо-глобин. и лейкоци-тар. цилиндры
|
Цилиндрурия
|
В норме
|
после купания в холодной воде, сильного физического напряжения, спортивных тренировок, при работе в горячих цехах и в условиях жаркого климата.
|
Патоло-гия
|
при нефротическом синдроме, остром и хроническом гломерулонефритах, пиелонефрите, туберкулезе почек, новообразованиях почек, при отравлении сулемой, тяжелыми металлами, иногда при почечнокаменной болезни, после диарей, эпилептических судорог, при высокой температуре.
|
гиали-новые
|
при резком снижении ее рН и увеличении относительной плотности (дегидратация)
|
зерни-стые
|
при дистрофических процессах в канальцах почек
|
воско-видные
|
для хронических заболеваний почек
|
^
Метод Нечипоренко
|
Берут среднюю порцию утренней мочи, в дальнейшем производят пересчет форменных элементов на 1 мл мочи.
|
эритроциты - до lхl06/л,
лейкоциты - до 4хl06/л,
цилиндры - до 0,25хl06/л.
|
^
|
Мочу собирают за 3 ч, а пересчет форменных элементов производят на то количество мочи, которое выделяется за 1 мин.
|
эритроциты - до 1000/мин.,
лейкоциты - до 2000/мин
|
^
|
Мочу собирают через каждые 3 ч в отдельную посуду, причем раздельно учитывают дневной (с 6 до 18 ч) и ночной (с 18 до 6 ч) диурез. В каждой порции определяют объем и с помощью урометра относительную плотность мочи. Больной начинает собирать мочу с 9.00 и заканчивает в 6.00 следующего дня. Если в какой-либо 3-х часовой период мочеиспускание отсутствует, баночка остается пустой.
|
Оценка выделительной функции почек: сравнивают суточный диурез с количеством выпитой жидкости. Количество мочи за сутки в норме: у мальчиков - 1000-2000 мл; у девочек - 1000-1600 мл, в зависимости от возраста. С мочой выделяется примерно 75% выпитой воды.
|
^
Поли-урия
|
↑ диуреза в 2 раза
|
В норме
|
обильном питье, еде арбузов, винограда (4-6 л мочи за сутки).
|
Патология
|
при хроническом пиелонефрите (в начальном периоде); при сахарном и несахарном диабете (до 10 л мочи в сутки), при рассасывании выпотных жидкостей, отеков; после приступа эпилепсии, астмы, мигрени, первичном альдостеронизме; при острой почечной недостаточности в период восстановления диуреза, алиментарной дистрофии
|
Олиг-yрия
|
↓ диуреза в 2-3 раза
|
В норме
|
при ограниченном питьевом режиме; усиленном потоотделении (в жаркую погоду, в горячих цехах и при физической нагрузке)
|
Патология
|
при ожоговом и гемотрансфузионном шоке, после кровопотери, при лихорадке, сердечно- сосудистой недостаточности, поносах, обильной рвоте, отеках, асците, облитерации мочеточников, при отравлении сулемой, мышьяком, острой почечной недостаточности, остром гломерулонефрите, нефротическом синдроме, застойной почке.
|
Анурия
|
отсутствие мочи в мочевом пузыре вследствие
поражения почек или непоступления мочи в мочевой пузырь (менее 1/15 нормы)
|
В норме
|
у новорожденных детей в первые 2-3 дня жизни
|
Пато-логия
|
Прере-нальная
|
при низком АД, кровопотере, шоке, сильной интоксикации, рефлекторно при болевом раздражении, нарушении водного обмена, сдавлении почечных сосудов опухолью.
|
Ренальная
|
при остром гломерулонефрите, острой почечной недостаточности, в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, при эклампсии, инфаркте и эмболии почек, синдроме раздавливания (травматический токсикоз)
|
Рефлектор-ная
|
при удалении единственной врожденной почки или единственной почки (если другая почка была удалена раньше или не функционирует)
|
Постре-нальная
|
камни лоханок и мочеточников, закупорка мочеточников солями или сгустками крови, кристаллами сульфаниламидов, сдавления мочевых путей опухолями
|
Ишу-рия
|
больной не в состоянии опорожнить мочевой пузырь
|
при сдавливании или повреждении спинного мозга, в бессознательном состоянии.
|
Никт-урия
|
ночной диурез приближается к дневному или преобладает
|
при функциональной недостаточности почек, недостаточности сердечно-сосудистой.
|
|
