Учебное пособие Пермь 2007 удк 616. 1/. 4-092: 612. 017 064 ббк
|
|
Скачать 1.63 Mb.
|
|
Министерство здравоохранения и социального развития РФ ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц ИММУННОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ Учебное пособие Пермь 2007 УДК 616.1/.4-092:612.017.1.064ББК Авторы: И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц Рецензенты: директор Института иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской академии наук, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН В.А. Черешнев; заведующий кафедрой фармакологии с курсом клинической фармакологии и иммунологии ГОУ ВПО «Пермская государственная фармацевтическая академия Росздрава», доктор медицинских наук, профессор В.В. Юшков. Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, интернов, ординаторов и аспирантов, обучающихся по специальности «аллергология и иммунология», врачей аллергологов-иммунологов и врачей общей практики. Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей. Печатается по решению редакционно-издательского совета ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» И 537 Иммунодефицитные состояния: диагностика и лечение в клинике внутренних болезней: учебное пособие / И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц.- Пермь, 2007.- 174 с. ISBN © Корюкина И.П., © Туев А.В., © Мишланов В.Ю., © Горовиц Э.С., 2007 ОГЛАВЛЕНИЕ
^ БА – бронхиальная астма ГК – глюкокортикоиды ЕРОЛ – общее количество Т-лимфоцитов (лимфоциты, образующие розетки с эритроцитами барана) ИАВ – индекс аллергического воспаления ИДС – иммунодефицитное состояние МРОЛ – общее количество В-лимфоцитов (лимфоциты, образующие розетки с эритроцитами мыши) ПИД – первичные иммунодефициты ПЦР – полимеразная цепная реакция СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита СРБ – С-реактивный белок ТФР – теофиллинрезистентные Т-лимфоциты ТФЧ – теофиллинчувствительные Т-лимфоциты ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ЭКБ – эозинофильный катионный белок Фн – концентрация фибриногена в сыворотке крови Ig – иммуноглобулины HLA – лейкоцитарные антигены человека, продукты главного комплекса гистосовместимости тканей (MHC) ВВЕДЕНИЕ Актуальность изучения проблем иммунодефицитных состояний объясняется большим количеством врачебных ошибок в их диагностике и лечении. Причиной этого, видимо, является отсутствие специального курса по изучению вопросов клинической иммунологии в программе подготовки врача лечебных специальностей. Многие врачи склонны видеть иммунодефициты в любых изменениях иммунологических показателей и во всех клинических случаях резистентности к лечению, т.е. склонны к гипердиагностике иммунодефицитов. Некоторые врачи, напротив, полагают, что проблема иммунодефицитных состояний надуманна и не имеет реальной основы. Они не знают критериев диагностики, не используют иммунокоррекции в лечении больных. Авторы учебного пособия преследуют цель – изложить основные определения иммунодефицитов, рассмотреть существующие в настоящее время классификации, клинический алгоритм диагностики иммунодефицитных состояний и наиболее популярные, эффективные программы иммунокоррегирующей терапии при некоторых клинических состояниях. Позиция авторов состоит в том, что лечение иммунных нарушений должно опираться не только на выявленные лабораторные изменения, но, прежде всего, на доказанные факторы патогенеза того или иного заболевания внутренних органов. Клиническая иммунология развивается в направлении изучения процессов иммунорегуляции, имеющих свои особенности при каждом патологическом процессе. Объяснить иммунные нарушения с позиции простого дефицита или гиперреактивности (аутоиммунного состояния) часто невозможно. Иммунные нарушения имеют множество вариантов и часто определяют клиническую картину того или иного заболевания. Поэтому для каждой нозологической формы должны быть разработаны свои схемы иммунокоррекции с доказанной эффективностью и безопасностью. Идеальным следует считать наличие доказательств, основанных на результатах многоцентровых контролируемых исследований, но, к сожалению, эти вопросы во многих случаях еще не изучены. Важным аспектом клинической иммунологии необходимо считать разделение принципов иммунокоррегирующей терапии и принципов иммунореабилитации. Иммунокоррекция применяется для достижения клинической ремиссии заболевания, для изменения характера его течения. Иммунореабилитация относится к другому этапу лечения больного – восстановлению его иммунокомпетентности, способности развивать нормальный иммунный ответ на различные агрессивные вещества чужеродной природы, что предполагает также восстановление функциональных резервов организма человека после перенесенного заболевания и восстановление его трудоспособности. Наконец, появление специальности – врач «аллерголог-иммунолог» – требует определения сферы его компетентности, показаний для направления к нему пациентов, уточнения планов ведения больных соответствующего профиля в условиях поликлиники и стационара. Учебное пособие нацелено на адаптацию представителей новой врачебной специальности к правилам работы других специалистов в лечебной сети. Врач аллерголог-иммунолог должен завоевать доверие пациентов, других специалистов, научиться сотрудничать с ними в лечении заболеваний различного профиля.
Кроме аллергических заболеваний самым распространенным синдромом в клинической иммунологии является иммунодефицитное состояние (ИДС). Выделяют первичные, обусловленные врожденными (генетическими) дефектами (ПИД), и вторичные ИДС, формирующиеся в позднем постнатальном периоде или у взрослых. Определение Первичные иммунодефициты (ПИД) – врожденные нарушения, связанные с генетическими дефектами одного или нескольких компонентов системы иммунитета, а именно – клеточного, гуморального, фагоцитоза или системы комплемента. ПИД заслуживают особого внимания именно в клиническом аспекте. ПИД образно называют "учителями" иммунологов. С иммунологической точки зрения любой ПИД характеризуется тем или иным молекулярным дефектом. При этом врач-иммунолог имеет возможность проследить, какие клинические проявления соответствуют данному молекулярному дефекту иммунной системы. Систематизация таких знаний раскрывает диагностические и терапевтические возможности относительно больных с вторичными иммунными нарушениями. ИДС возникают по причине молекулярных дефектов, которые могут нарушать следующие иммунные функции:
Большинство грубых ПИД являются относительно редкими заболеваниями, частота их встречаемости соответствует 1 случаю на 25000-100000 человек. Исключение составляет врожденный дефицит IgA, распространенность которого составляет 1 на 500-700 человек. Причем если большинство грубых ПИД являются состояниями, несовместимыми с жизнью, то врожденный дефицит IgA может ничем клинически не проявляться. Но частота этого дефекта значительно выше среди больных хроническими бронхолегочными заболеваниями. Так, по нашим данным, при скрининговом обследовании 50-60 больных пульмонологического отделения Областной клинической больницы г. Перми, где сосредоточены наиболее сложные в диагностике и лечении случаи, мы практически всегда выявляли селективный дефицит IgA. Рассмотрим некоторые варианты ПИД с позиции стандартов диагностики и лечения. В «Медицинских стандартах… (2000)» изложение проблем первичных иммунодефицитов соответствует известной классификации, согласно которой выделяют:
Стандарты диагностики и лечения ИДС включают:
Некоторые ПИД, имеющие достаточное распространение в популяции, получили соответствующие шифры в МКБ 10-го пересмотра (табл. 1). Таблица 1. Стандарты содержат описание следующих форм ПИД
^ Клинические проявления. Принципы ведения больных Для дефектов Т-клеточного звена системы иммунитета характерны инфекционные заболевания, вызванные внутриклеточно паразитирующими микроорганизмами (туберкулез, лепра, бруцеллез и др.), вирусами, грибками, а также пневмоцистоз, токсоплазмоз и повышенная частота онкологических заболеваний. Вместе с тем бактериальные воспалительные процессы также имеют место по причине вторичного нарушения гуморального иммунитета (синдром Ди Джорджа, недостаточность ИЛ-2). Известные нозологические формы и их основные клинические и лабораторные проявления представлены в табл. 2. Таблица 2. Основные ПИД с нарушением Т-клеточного звена
В клинической практике необходимо помнить о том, что тимус – центральный орган системы иммунитета, отвечающий за созревание и дифференцировку Т-лимфоцитов, – является производным 3 и 4-го жаберных карманов первичной зародышевой трубки эмбриона человека. Из этих же отделов первичной зародышевой трубки развиваются сердце, бронхолегочный аппарат, щитовидная и паращитовидные железы. Поэтому во многих клинических ситуациях пороки развития сердца и тимуса или легких и тимуса (реже) обнаруживаются у одного и того же больного. Особенно это характерно для синдрома Ди Джорджа – врожденной гипоплазии тимуса. К сожалению, возможности лечения больных с врожденными грубыми дефектами Т-клеточного звена системы иммунитета и рецидивирующими инфекционными процессами ограничены. Проводят повторные курсы антивирусных, противогрибковых и антибактериальных препаратов и, если дефект самопроизвольно не восстанавливается, – пересадку фетального тимуса. ^ Клинические проявления. Принципы ведения больных Для дефектов гуморального звена общими характерными проявлениями считаются бактериальные воспалительные процессы, вызванные кокковой флорой: синуситы, отиты, бронхиты, бронхоэктазы, пневмонии, сепсис; лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Известные нозологические формы и их основные клинические и лабораторные проявления изложены в табл. 3. Таблица 3. Основные ПИД с нарушением гуморального звена
Большинство больных с врожденными дефектами гуморального иммунитета нуждаются в пожизненной заместительной терапии препаратами для внутривенного введения, содержащими антитела (иммуноглобулины). Применяют две схемы введения таких препаратов: схему насыщения и поддерживающую. Схема насыщения предусматривает 2- кратное введение препарата в неделю в дозах 0,1-0,2 г/кг веса больного, в месячной дозе 1,2 г/кг. Если с заместительной целью проводится введение нативной плазмы, дозы составляют 15-20 мл/кг массы тела 2 раза в неделю. Схема поддерживающей терапии применяется при достижении концентрации иммуноглобулинов G в крови не ниже 400-600 мг%. Внутривенный иммуноглобулиновый препарат вводится 1 раз в месяц в дозе 0,1-0,2 г/кг массы тела больного; нативная плазма – 15-20 мл/кг массы тела 1 раз в месяц. Необходимо отметить, что заместительное введение препаратов иммуноглобулинов противопоказано при селективном дефиците IgA по причине высокой вероятности образования антиизотипических антител к донорскому IgA и развития трансфузионных осложнений у реципиента. В периоды обострения бактериальных инфекций больные нуждаются в длительных курсах антибактериальной терапии. Сроки введения препаратов в 2-3 раза превосходят длительность курсов лечения иммунокомпетентных людей. Терапия без смены препарата, при условии его эффективности, может составлять 10-14 дней и продляется до 21 дня. По показаниям применяют муколитики, антигистаминные препараты, местные антисептики. Больным, страдающим хроническими бронхолегочными инфекциями, требуются ежедневный вибрационный массаж грудной клетки и постуральный дренаж. При обострениях применяются санационные бронхоскопии (3-5 за одну госпитализацию). При отдельных нозологических формах проводится посиндромная (антигеморрагическая) терапия. Больным с синдромом гипер-IgE проводится только постоянная (пожизненная) антибактериальная терапия. ^ Клинические проявления. Принципы ведения больных Эта группа ПИД характеризуется особо тяжелым течением, поскольку поражение Т-клеточного и гуморального звеньев носит сочетанный характер. Вирусные и грибковые поражения сочетаются с бактериальными воспалительными процессами. Известные нозологические формы и их основные клинические и лабораторные проявления приведены в табл. 4. Наличие комбинированных иммунодефицитов определяет неблагоприятный прогноз для жизни больных, лечение которых строится на посиндромном принципе с применением антибактериальных, противогрибковых, противовирусных, а также гемостатических и противоанемических препаратов. Изучается эффективность пересадки костного мозга. Таблица 4. Основные ПИД с комбинированными нарушениями
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям