Место для фото
ребёнка
НОВАЯ АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ (Официальное приложение, заполняется родителями ребенка)
ФИО ребенка __________________________________________________________________________
____________________________________ Дата и год рождения ребенка _______________________
№ школы ___________________________ класс _________ «_________»
Тип каникул (нужное подчеркнуть): по четвертям/по триместрам/другое, а именно: _____________
Номер свидетельства о рождении (паспорта) ребенка ______________________________________
Почтовый индекс _________________________ Дом. телефон ________________________________
Моб.телефон участника____________________________ICQ_________________________________
E-mail участника ______________________________________________________________________
Адрес проживания _______________________________________________________________________________________
Выезжал ли Ваш ребенок в лагеря ранее (на 7 и более дней)? ____ Сколько раз, начиная с какого возраста______________
Какими видами спорта занимался (занимается) Ваш ребенок_____________________________________________________
Участвовал ли ребенок в наших программах ранее? ____ Если нет, откуда Вы узнали о нас? _____________________
Есть ли опыт походов ____(опишите)_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
^
хронические заболевания___________________________________________________________________________________
склонность к простудным заболеваниям_______________________ как переносит солнце____________________________
необходимость диеты (указать, какая) _______________________________________________________________________
аллергические реакции (если были, указать, когда – даже единичный случай, начиная с рождения, на что, как проявляется, какие необходимы средства для снятия аллергии) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________
есть ли аллергические реакции на лекарственные препараты (указать, на какие)_____________________________________
реакция на укусы насекомых________________________________________________________________________________
укачивает ли в транспорте__________________________________________________________________________________
с какими болезнями лежал в больнице (указать, когда)__________________________________________________________
операции (если были, указать, какие и когда)__________________________________________________________________
переломы (если были, указать, какие и когда)__________________________________________________________________ сотрясения мозга (если были, указать, какой степени и когда)____________________________________________________
есть ли необходимость в приеме каких-либо лекарств___________________________________________________________
делали ли прививку против клещевого энцефалита _____________________________________________________________
другие особенности________________________________________________________________________________________
^
группа физподготовки (основная, подготовительная, ЛФК)
умение плавать__________________________________
боязнь высоты___________________________________
боязнь темноты__________________________________
боязнь животных_________________________________
реакция на физическую нагрузку __________________
быстрая утомляемость____________________________
зрение, ношение очков ___________________________
другие особенности______________________________
___________________________________________________
^
перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему ребенку: ___________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
чем занимается с удовольствием? ____________________________________________________________________________
чем не любит заниматься? __________________________________________________________________________________
какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой? __________________________________________________________
отношение к вещам (узнает ли свои вещи, любит ли терять вещи)_________________________________________________
способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале)______ Какие действия нужно проконтролировать (подчеркнуть нужное): личная гигиена; переодеться, если мокро и холодно; сушка и уход за вещами; поход в баню;_________________.
с кем предпочитает общаться Ваш ребенок (с младшими, с ровесниками, со старшими). Есть ли трудности в общении? ___ _________________________________________________________________________________________________________
каким образом можно убедить Вашего ребенка соблюдать правила и договоренности?_______________________________
_________________________________________________________________________________________________________
имеются ли вредные привычки (курение, употребление спиртных напитков)?_______________________________________
^
14-16 лет рр.42-44 (S) рр.46-48 (M) рр.48-50 (L)
12. Состав семьи (перечислить): _________________________________________________________________________________
Фамилии, имена, отчества и контактные телефоны родителей (законных представителей):
1. ФИО____________________________________Тел. (моб)___________________________ (раб)_________________________
2. ФИО____________________________________Тел. (моб)___________________________ (раб)_________________________ 3. ФИО____________________________________Тел. (моб)___________________________ (раб)_________________________ E-mail ( в т.ч. для информации об отъезде в лагерь) ______________________________________________________________
13. Разрешение на фото-, видео-съемку (в том числе для использования в рекламе): да __ нет__
14. Что еще Вы считаете необходимым рассказать о своем ребенке ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Дата заполнения анкеты «______»_________________20__ г. Анкету заполнил (а)______________________________________
Благодарим Вас за заполнение нашей анкеты! Она поможет педагогам, инструкторам, врачу быстрее узнать Вашего ребенка и индивидуально решить возникающие вопросы, разделить с ним радости и победы, которых, безусловно, будет больше! Сведения, указанные в анкете, будут доступны начальнику лагеря, педагогам и инструкторам, работающим с участником, врачу.
|
