Экзаменационной истории болезни I. Паспортная часть: фио дата рождения Место работы Профессия

Скачать 47.79 Kb.

Название	Экзаменационной истории болезни I. Паспортная часть: фио дата рождения Место работы Профессия
Дата	22.03.2013
Размер	47.79 Kb.
Тип	Документы

Приложение № 12

ПЛАН ЭКЗАМЕНАЦИОННОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I. Паспортная часть:

ФИО

Дата рождения

Место работы

Профессия

Домашний адрес

Телефон

II. Субъективное обследование

1. Жалобы:

основные
дополнительные

2. Анамнез болезни

начало болезни: острое, постепенное;
мнение больного о причине возникновения заболевания;
развитие болезни; динамика, длительность;
состоит ли на диспансерном учете;
частота госпитализации;
результаты проводившегося исследования;
проводившееся лечение, эффективность данного лечения;
с чем связывает последнее ухудшение, длительность его;
какое проводилось лечение;
причины направления в данное медицинское учреждение, как доставлен (машиной скорой помощи или пришел сам и т.д.).

3. Анамнез жизни

развитие в детстве
наследственность

начало трудовой деятельности, условия труда, профессия, профессиональные вредности (если больной служил в армии − в каких войсках)
факторы риска (нервно-психические стрессы, переохлаждения и др.)
перенесенные заболевания, травмы черепа
вредные привычки
условия быта, характер питания
семейная жизнь
гинекологический анамнез (для женщин):

а) данные о менструальном цикле;

б) наличие онкологических и хронических заболеваний;

в) сколько было беременностей (из них: родов, абортов), как протекали беременности и роды, вес ребенка;

аллергологический анамнез.

III. Объективные методы исследования

1. Осмотр

общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)
положение больного
состояние сознания
осмотр лица, кожи и видимых слизистых (цианоз, желтушность, бледность, отеки, кровоизлияния под кожу и др.)
телосложение, конституция
осанка, походка
состояние подкожно-жирового слоя
форма пальцев, изменение волос, ногтей
осмотр лимфоузлов
температура тела больного

2. Органы дыхания

осмотр грудной клетки, форма, участие ее в акте дыхания, частота дыхания
болезненность при пальпации, голосовое дрожание
определить границу легких, подвижность нижних краев легких, изменение перкуторного звука
при аускультации определить характер дыхания, бронхофонию, хрипы, крепитацию, шум трения плевры

3. Органы кровообращения

осмотр сосудов шеи (набухание, усиленная их пульсация), нижних конечностей
осмотр области сердца (сердечный горб, верхушечный толчок)
пальпация: определение верхушечного толчка, пульса (частота, ритмичность, наполнение, напряжение) на лучевых артериях, в дистальной части предплечья, периферических артериях (сонной, задней большеберцовой, тыла стопы и др.)
определение АД
перкуссия: границы относительной тупости сердца
аускультация: ритм, тоны, добавочные тоны, шумы

4. Органы пищеварения

осмотр полости рта, языка
осмотр живота: форма, размеры, симметричность обоих его половин
наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики и расширение подкожной венозной сети, стрии
пальпация живота: поверхностная (ориентировочная), глубокая
определение границ печени (селезенки), по Курлову
стул (консистенция, цвет, частота опорожнения кишечника)

5. Почки и мочевыделительная система

диурез
осмотр области поясницы, подреберий, надлобковой области
пальпация поясницы, по ходу мочеточников
перкуссия: симптом Пастернацкого, определение наличия жидкости в полостях

5. Костно-мышечная система

осмотр и пальпация суставов, мышц (атрофия, параличи и т.д.)
перкуссия плоских костей
активные и пассивные движения в суставах

6. ЦНС и эндокринная система

осмотр: рост, пропорциональность частей тела (кисти, стопы, подбородок, надбровья и др.); распределение волос, состояние ногтей, глазные симптомы, тремор рук, увеличение щитовидной железы; речь больного

Предварительный диагноз

План обследования пациента

Для уточнения диагноза проводятся лабораторно-инструментальные исследования и консультации специалистов. Объяснить, с какой целью назначено то или иное исследование: для уточнения, исключения той или иной патологии, определить показания для направлении на консультацию к узкому специалисту).

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования и консультаций специалистов

Должны быть сделаны выводы для каждого исследования, т.е. на основании диагностического поиска (данных лабораторных, инструментальных исследований, заключений узких специалистов) данный диагноз подтверждается или исключается.

Дифференциальная диагностика

Клинический диагноз

Тактика ведения и лечения данного больного.

1. Решить вопрос, в каких условиях проводить лечение больного (амбулаторно, в условиях стационара, определить показания к госпитализации),

2. Немедикаментозное лечение:

создание физического и психического покоя;
расслабление стягивающий и сдавливающих шею и голову частей одежды;
устранение нежелательных внешних воздействий (холод, жара, запахи);
отрегулировать положение головного и ножного конца кровати;
режим;
диета.

3. Медикаментозное лечение:

этиологическое;
патогенетическое;
симптоматическое.

Дать клинико-фармакологическую характеристику основных лекарственных препаратов, возможности их применения и ограничения (показания и противопоказания). Выписать рецепты.

X. Дневник наблюдения больного.

В дневнике отмечают динамику состояния больного, тактику его ведения (указать даты и данные осмотра больного, данные повторных лабораторно-инструментальных исследований, динамику их изменения, изменения в лечении и др.)

XI. Принципы реабилитации больных в зависимости от нозологических единиц.

Дать рекомендации по дальнейшему лечению больного:

режим труда и отдыха;
медикаментозное и немедикаментозное лечение;
диспансеризация больного.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Анализ фармакотерапии у курируемого больного паспортная часть: Ф. И. О. Третьяков Виктор Савельевич Анамнез болезни: болен в течение последних 10 ти лет, когда впервые почувствовал боль в правом подреберье,...		Инструкция По написанию истории болезни Паспортная часть
	Рекомендации по оформлению разделов «Диагноз» и«Обоснование диагноза» экзаменационной истории болезни		I. паспортная часть
	Паспортная часть		Паспортная часть
	Паспортная часть		Паспортная часть
	Паспортная часть		I. Паспортная часть

Экзаменационной истории болезни I. Паспортная часть: фио дата рождения Место работы Профессия

Похожие: