Клинико-эпидемиологический и терапевтический контроль злокачественных новообразований у детей и подростков 14. 00. 09 педиатрия 14. 00. 14 онкология
|
|
Скачать 1.14 Mb.
|
|
на правах рукописи Варфоломеева Светлана Рафаэлевна Клинико-эпидемиологический и терапевтический контроль злокачественных новообразований у детей и подростков 14.00.09 – педиатрия 14.00.14 – онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава Научные консультанты: Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Румянцев Александр Григорьевич Доктор медицинских наук, профессор Карачунский Александр Исаакович Официальные оппоненты: Академик РАМН, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Володин Николай Николаевич Член - корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Решетов Игорь Владимирович Доктор медицинских наук, профессор Белогурова Маргарита Борисовна Ведущее учреждение: Ростовский НИИ онкологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Защита диссертации состоится “____”________________2009 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д.208.050.01 в ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ГСП-7, Ленинский проспект д. 117, корп. 2 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава Автореферат разослан “______”____________2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В.М. Чернов ^ Актуальность проблемы Эффективный контроль злокачественных новообразований (ЗН) у детей и подростков обеспечивается соместными усилиями врачей - педиатров, детских онкологов, гематологов, детских хирургов, организаторов здравоохранения, специалистов лабораторной диагностики и медицинской статистики. Очевидно, что отдельные составляющие этого процесса не могут быть эффективными без четкого определения зоны функциональной ответственности каждого элемента, образующего систему междисциплинарного взаимодействия. Контроль ЗН у детей и подростков основан на разработке и внедрении популяционного территориального/регионального детского канцер-регистра (КР), который позволяет оценить реальные потребности в различных видах специализированной помощи и может быть проконтролирован инструментами клинического анализа (КА). КА может быть как вертикальным, что хорошо реализуется в крупных мультицентровых исследованиях (сравнение эффективности внедрения терапевтических подходов в регионе по сравнению со всей группой пациентов исследования) и/или горизонтальный, что подразумевает сравнение эффективности внедрения технологий учета/регистрации и лечения по сравнению с другими регионами РФ. Система организации специализированной онкологической помощи в России претерпела значительные изменения на рубеже 90-х годов ХХ века. В последние 15 лет дети, страдающие ЗН, были сконцетрированы в специализированных гематологических отделениях многопрофильных детских больниц, где последовательно были отработаны методы лечения и диспансеризации пациентов с гемобластозами, опухолями центральной нервной системы (ЦНС), солидными экстракраниальными ЗН. Необходимость этих преобразований была обусловлена неудовлетворительными результатами лечения ЗН у детей в Российской Федерации (РФ) по сравнению с развитыми странами (Румянцев А.Г., Владимирская Е.Б., 1995, 1997, Карачунский А.И., 1999). Внедрение современных программ терапии ЗН, в первую очередь, острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) (Румянцев А.Г., Самочатова, 1991; Reiter A., 1994) привело к значительным изменениям в исходах заболевания. Выживаемость детей с этой патологией увеличилась с 7% до 75% (Карачунский А.И. и соавт. 1997; Чернов В.М. и соавт., 1997; Румянцев А.Г., 2000). Революционными стали результаты лечения злокачественных лимфом (Самочатова Е.В. и соавт., 2007), опухолей ЦНС (О.Г. Желудкова, 2007) и других солидных злокачественных новообразований (Алиев М.Д., Поляков В.Г., 2008) у детей. Вместе с тем, стало очевидным, что достижение высокачественных результатов лечения в каждой отдельной клинике сопряжено с необходимостью реорганизации оказания специализированной помощи на нескольких взаимосвязанных уровнях: общая педиатрическая сеть – специализированный стационар – специализированный кабинет детской поликлиники – служба реабилитации детей-инвалидов – социальная адаптация выздоравливающих пациентов и членов их семей. Прежде всего, это касается новой организации региональной службы, основанной на междиплинарном и межведомственном взаимодействии специалистов-врачей нескольких специальностей, психологов и социальных работников, и разработки эффективной системы контроля функционирования этой службы, основанной на региональном учете и терапевтическом мониторинге больных. До настоящего времени в РФ отсутствует концепция развития и управления онкологической помощью детям на региональном уровне и лечение больных проводится по различным, не всегда адекватно адаптированным для использования международным протоколам лечения. В связи с этим невозможен системный подход к анализу данных, полученных в процессе оказания помощи из разных клиник, и, следовательно, оценка эффективности функционирования службы лишена объективности. В целом за последние годы произошла существенная стратификация населения по уровню потребления медицинских услуг. О ее масштабах наглядно свидетельствуют 4-5 кратные различия между расходами регионов на здравоохранение в пересчете на душу населения (Найговзина Н.Б., Ковалевский М А., 2004). В связи с этим организация специализированной помощи на региональном уровне должна решать задачу увеличения доступности качественной специализированной помощи для каждого пациента с онкологическим заболеванием. В нашей стране используются различные модели организации онкологической помощи детям, как в условиях многопрофильной детской больницы – специализированного кабинета детской поликлиники, так и в условиях специализированного регионального онкологического диспансера (центра). Однако, в настоящее время не разработаны единые организационно-методические принципы и стандарты оказания специализированной помощи вне зависимости от типа учреждения, что обусловливает существенную разницу в результатах и объемах проводимого лечения в различных клиниках. Ключевой составляющей организации специализированной помощи является создание и поддержание функционирования регионального популяционного канцер-регистра (КР). Необходимость контроля качества специализированной помощи, определение потребности в материально-технической базе и объеме такого вида помощи, проведение эпидемиологических исследований для выделения факторов, влияющих на здоровье популяции (Савва Н.Н., 2007) требуют организации территориальных/популяционных КР. Использование госпитальных (больничных) КР неизбежно приводит к тому, что утрачивается часть информации о пациентах, получавших лечение в других стационарах, изменивших место жительства, и/или умерших в других стационарах, в том числе до момента установления диагноза ЗН. Принципиальным условием повышения эффективности качества лечения больных ЗН являются внедрение в медицинскую практику международных и/или национальных протоколов лечения больных ЗН, основанных на междисциплинарной (детский онколог, гематолог, патолог, хирург, радиолог, педиатр и др.) интеграции и статистике отдаленных результатов. Важной частью комплексного подхода к повышению качества помощи является использование принципов доказательной медицины, что, учитывая редкость данного вида патологии (14-15 на 100 тыс. детского населения), может быть реализовано только при организации мультицентровых клинических исследований (МКИ). При небольшом количестве пациентов могут нивелироваться или оказываться ложно значимыми различные факторы прогноза и риска заболеваний. Объединение клиник в мультицентровые исследовательские группы позволяет региональным специализированным службам улучшить контроль качества онкопедиатрической помощи. Решение задач, стоящих перед региональными центрами, диктует необходимость интенсивной интеграции специализированной онкологической/онкогематологической службы в структуру общепедиатрической службы региона. Таким образом, до настоящего момента на региональном уровне отсутствует единая система, позволяющая эффективно, оперативно и всеобъемлюще решать вопросы оказания специализированной помощи детям, имеющим ЗН. Разработка и внедрение в медицинскую практику современных методов регистрации и мониторинга состояния детей со ЗН, а также включение региональных отделений/центров в мультицентровые исследования имеют ключевое значение для оптимизации работы региональной онкопедиатрической службы и повышения эффективности лечения ЗН у детей. Это в свою очередь позволит создать модель единой стратегии управлением качеством и эффективностью специализированной помощи населению отдельных регионов РФ. Следствием внедрения технологии является снижение летальности и инвалидизации населения, повышение управляемости учреждениями здравоохранения, разработка ресурсосберегающих технологий. ^ : Разработать и внедрить в практику региональную систему контроля злокачественных новообразований у детей с использованием системы учета, персонифицированного мониторинга больных детей и подростков (детский популяционный канцер-регистр), внедрения стандартизованных протоколов комбинированного лечения больных и участия региональных отделений (центров) в мультицентровых клинических исследованиях. ^
^ Впервые на основании проспективно собираемых данных территориального популяционного детского КР получены дескриптивные эпидемиологические данные ЗН у детей и подростков и проведена оценка эффективности оказания специализированной помощи детям со ЗН на территории МО. Показано, что при проспективном характере сбора информации удается получить полную информацию о всех случаях ЗН у детей и подростков в регионе, при этом полученные показатели заболеваемости превышают аналогичные показатели других регионов РФ. В работе уточнена структура ЗН у детей, выяснен маршрут пациентов и возможности оказания специализированной помощи на уровне региона (в связи с тем, что ряд терапевтических технологий не проводится на клинических базах МО). Выживаемость пациентов с рядом злокачественных новообразований ниже, чем в странах Европы за счет поздней диагностики, недостаточной материально-технической базы. Впервые на основании собственных исследований продемонстрированы особенности медико-частотных характеристик ЗН у детей первого года жизни в МО (преобладание эмбриональных солидных экстракраниальных форм ЗН, отсутствие в структуре заболеваемости ЗН у детей данной возрастной группы ЗН костей и лимфом). Проведен анализ выявляемости различных форм ЗН в различные временные субкогорты, выявлено, что до 2000 года (ретроспективная группа) зарегистрировано значительно меньше случаев заболевания детей агрессивными формами ЗН (лейкозы, гепатобластомы). Получены данные о различиях в качестве оказания помощи детям разных возрастных групп, прежде всего детям раннего возраста и пациентам с врожденными опухолями. Показано, что, несмотря на удовлетворительные результаты лечения данной группы детей в целом (общая выживаемость - 63%), результаты лечения детей первого года жизни хуже по сравнению с пациентами группы старшего возраста (общая выживаемость в которой составила 74% (р=0,04). Показано, что стандартизация оказания помощи, использование принципов доказательной медицины позволяют улучшить качество оказываемой помощи, а также выделить сложные в методологическом плане этапы оказания этой помощи. Показана эффективность внедрения международных протоколов в лечении ЗН в условиях регионального детского центра и предложены дополнительные методы ранней диагностики инфекционных осложнений у детей со ЗН (определение уровня прокальцитонина), внедрение которых позволяет своевременно начинать адаптированную противомикробную терапию и избегать развития жизнеугрожающих осложнений. В работе показано, что оценка прогностического значения факторов риска ЗН не подлежит анализу в небольшой группе пациентов (моноцентровых исследованиях) и возможна только в рамках МКИ. Несмотря на улучшение госпитального этапа терапии на примере ОЛЛ показано, что отсутствие улучшения качества медицинской помощи на амбулаторном этапе приводит к снижению результатов лечения у детей. Обоснована необходимость создания двухкомпонентной системы контроля качества оказания специализированной помощи детям со ЗН на уровне субъекта РФ. Данная система включает функционирование популяционного детского канцер-регистра, обеспечивающего контроль качества специализированной онкопедиатрической помощи в регионе (доступность, охват, и изучение основных медико-частотных характеристик ЗН), эффективность работы лечебно-профилактичекого учреждения (ЛПУ) (диагностика, эффективность терапии и качество жизни излеченных больных) с одной стороны, с другой – проведение КА, основанного на оптимизации стандартов лечения больных и участия регионального центра в МКИ (дополнительный критерий эффективности). ^ Практическое значение работы заключается в создании детского популяционного КР, что позволяет оценивать медико-частотные, демографические, медико-экономические характеристики у детей со ЗН на территории МО, а также эффективность диагностики ЗН и применения различных методов лечения. На основании популяционных эпидемиологических исследований представлены дескриптивные эпидемиологические характеристики и оценка результатов лечения ЗН у детей первого года жизни. Разработана специальная/персонифицированная анкета больного со ЗН (регистрационная форма), которая используется в качестве обязательного документа ежегодной отчетности муниципальными органами управлении здравоохранения МО. Данные по изучению ОЛЛ были положены в основу создания методических рекомендаций для врачей первичного звена здравоохранения МО, позволили выделить наиболее сложновыполнимые этапы лечения, обосновать необходимость использования дополнительных способов диагностики инфекций. Созданная модель популяционного детского КР может использоваться на территориях с различными условиями проживания и плотности населения. Проведенное исследование обосновывает необходимость обязательного участия региональных клиник в многоцентровых клинических исследованиях, что позволяет использовать дополнительные возможности контроля качества оказания специализированной помощи детям со ЗН. Проведенные исследования позволили оценить качество оказания специализированной помощи детям со ЗН в МО, выделить факторы риска неблагоприятных исходов ЗН у детей, разработать и внедрить в практику методы улучшения оказания помощи больным и образовательные программы для врачей общей практики/врачей-педиатров по вопросам детской онкологии. ^
^ Результаты исследования внедрены в практику работы ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава, Московского областного онкологического диспансера (МООД). Основные положения диссертации используются в подготовке специалистов гематологов, онкологов, педиатров на кафедре клинической гематологии, онкологии и иммунопатологии с курсом поликлинической и социальной педиатрии ФУВ РГМУ. Материалы диссертации использованы при подготовке проекта приказа по детской гематологии/онкологии Минздравсоцразвития РФ, при подготовке Коллегий министерства здравоохранения Московской области по вопросам развития детской онкологической службы в 2001 и 2006 гг., при подготовке руководств по детской онкологии/сопроводительной терапии в детской гематологии/онкологии. По теме диссертации опубликована 61 работа. Детский популяционный канцер-регистр МО с 2008г. является ассоциированным членом Международной ассоциации канцер-регистров (МАКР). На основании результатов исследования и практических рекомендаций разработан постоянно действующий выездной семинар для врачей педиатров первичного звена здравоохранения МО (2007, 2008 гг.). ^ Материалы диссертации доложены на рабочих совещаниях руководителей отделений (центров) детской гематологии и онкологии РФ (Москва, 2004-2007), III съезде онкологов стран СНГ (Беларусь, Минск, 2004), на III съезде детских онкологов России (Москва, 2004), на IV областной научно-практической конференции по детской онкологии (Московская область, 2006), на региональной конференции по детской онкологии (г. Оренбург, 2006), на научно-практической конференции, посвященной открытию ГУЗ “Калужская областная детская больница”, (г. Калуга, 2007), на семинарах "Актуальные вопросы в детской онкологии" (г. Новосибирск, 2007, г. Якутск, 2007), на Х Международной научно-пратической конференции «Актуальные вопросы детской онкологии и гематологии» (Беларусь, г. Минск, 2007), на конференции "Актуальные вопросы детской онкологии и гематологии" (г. Пермь, 2007), на VIII рабочем совещании руководителей детских онкогематологических центров и отделений субъектов, (г. Москва, 2007), на международной конференции «Прогресс в детской гематологии, вопросы международного сотрудничества» (Молдова, г. Кишинев, 2007), на I Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья», (г. Москва, 2008), на IV cсъезде детских онкологов РФ с международным участием, (г. Москва, 2008), на Московской областной конференции, посвященной году семьи, (г. Москва, 2008), на XX всемирном противораковом конгрессе, (Швейцария, г.Женева, 2008), съездах МАКР (Словения, г.Любляна, 2007, Австралия, г. Сидней, 2008). Материалы диссертационной работы апробированы на совместной конференции сотрудников клинических и лабораторных отделов ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава, врачей онкологических и гематологических отделений Российской детской клинической больницы и Московского областного онкологического диспансера (МООД) 29 апреля 2008 г. ^ Диссертация изложена на _____ страницах машинописного текста, содержит ___ таблиц и проиллюстрирована ___ рисунком. Указатель литературы включает ____источника отечественной и ___ зарубежной литературы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, приложений, библиографического указателя и списка сокращений. ^ Клиническая характеристика больных и методы исследования Работа выполнена на базе ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава (директор – член-корреспондент РАМН, доктор мед. наук, профессор А.Г. Румянцев), на базе Московского областного онкологического диспансера (главный врач – заслуженный врач РФ, кандидат мед. наук Р.Ф.Савкова) в сотрудничестве с министерством здравоохранения Правительства Московской области (министр здравоохранения Правительства Московской области доктор мед. наук, профессор В.Ю. Семенов, заместитель министра здравоохранения, кмн. – Г.В. Тамазян). В детский популяционный КР МО были включено 1884 больных детей (от 0 до 14 лет 11 мес. 29 дней) и подростков (от 15 до 17 лет 11 мес. 29 дней) со ЗН, проживающих/зарегистрированных на территории Московской области (МО) вне зависимости от лечебных учреждений, в которых проводилось лечение основного заболевания. Проспективная оценка эффективности внедрения в практику международных и национальных протоколов лечения больных со ЗН проведена у 292 больных. В лечении больных применялись различные протоколы лечения, как в рамках мультицентровых исследований, так и внедрялись отдельные протоколы в рамках моноцентрового изучения. С 2000 г. больные с ОЛЛ лечились по протоколам ALL BFM-90/ALL-MB-91 и ALL-MB-2002, в рамках МКИ по изучению эффективности лечения больных с ОЛЛ (руководитель исследования, профессор Карачунский А.И.). С 2002 г. проводится МКИ совместно с НИИ ДОГ РОНЦ РАМН (руководитель исследования - дмн. Попа А.В.) по лечению ОМЛ, ранее (2000-2002 гг.) в лечении этих больных применялись протоколы IPH-93, AML-2000. С 2000 г. больные острым промиелоцитарным лейкозом (ОПЛ) получают лечение в рамках терапевтического протокола AML-APL-98/AML-APL-2002 (руководитель исследования - профессор, доктор мед. наук, заслуженный врач РФ - Самочатова Е.В.). Дети, страдающие лимфомой Ходжкина (ЛХ) получают лечение по программе DAL-90/GROSH-2000, страдающие неходжкинскими лимфомами (НХЛ) –NHL-ВFM-90, M-BFM-90, нейробластомой- NB-98, нефробластомой-SIOP-98, остеосаркомой- OS НИИ ДОГ-98, саркомами мягких тканей - CVS-98, герминогенно-клеточные опухолями (ГКО) - MAKEU-98. Дана научно-обоснованная оценка эффективности участия регионального центра МО в МКИ. Анализ результатов лечения в МО проведен в сравнении с пациентами группы сравнения, участвующими в исследовании из других клиник РФ и республики Беларусь. В исследование было включено 124 пациента 39 (31,5%) детей, получавших лечение по протоколу ALL-BFM-90/MB-91 и 85 (68,5%) детей, получавших лечение по протоколу ALL-MB-2002 (группа исследования), группу сравнения составили 2067 пациента с ОЛЛ, из них: 947 (45,8%) пациентов, получавших лечение по протоколам ALL-BFM-90/MB-91, и 1120 (54,2%) пациентов, лечившихся по протоколу ALL-MB-2002. ^ Стратификация ЗН проводилась согласно Международной классификации злокачественных новообразований (МКЗН) у детей (Kramarova E., Stiller C.A., 1996). В данное исследование были включены ЗН относящиеся к следующим группам: I - лейкозы: а) острый лейкоз, исключая ОЛЛ/ОЛЛ, б) острый лейкоз исключая ОМЛ/ОМЛ, в) ХМЛ, г) другие уточненные лейкозы, д) неспецифические (неклассифицируемые) лейкозы, II - лимфомы и ретикулоэндотелиальные опухоли, а) лимфома Ходжкина, б) неходжкинские лимфомы, в) лимфома Беркитта, г). смешено-клеточные лимфоретикулярные опухоли, д). неклассифицируемые лимфомы, III- опухоли ЦНС, IV - опухоли симпатической нервной системы: а) нейробластома и ганглионейробластома, б) другие опухоли симпатической нервной системы, V - ретинобластома, VI - опухоли почек: а) нефробластома, рабдоидная опухоль и светлоклеточная саркома почки, б) карцинома почки, в) другие злокачественные опухоли почки, VII - опухоли печени: а) гепатобластома, б) гепатоцеллюлярный рак, с) другие злокачественные опухоли печени VIII - злокачественные опухоли костей: а) остеосаркома, б) хондросаркома, в) саркома Юинга, с) другие классифицируемы опухоли костей, г) неклассифицируемые опухоли костей, IX - саркомы мягких тканей: а) рабдомиосаркома и эмбриональная саркома, б) фибросаркома, нейрофибросаркома и другие фиброматозные опухоли, в) саркома Капоши, г) другие классифицируемые саркомы мягких тканей, д) неклассифицируемые саркомы мягких тканей, X – герминогенные, трофобластические и другие опухоли гонад (ГКО) Xа - внутричерепные и внутриспинальные герминогенные опухоли б) другие и неклассифицирумые ГКО экстрагонадной локализации в) ГКО органов половой системы, г) рак органов половой системы д) другие и неклассифицирумые опухоли органов половой системы, XI - карциномы и другие злокачественные эпителиальные опухоли а) адренокортикальный рак, б) рак щитовидной железы в) назофарингеальная карцинома, г) меланома д) рак кожи, е) другие и неклассифицируемые раки, XII - другие и неклассифицируемые злокачественные опухоли. ^ Период 1982-2006 гг. использовался для оценки различных частотных характеристик заболеваний (дескриптивное эпидемиологическое исследование). Период с 2000 по 2005 гг. – для оценки эффективности внедрения протоколов высокотехнологичных методов лечения в практику регионального центра/отделения детской онкологии (анализ событий проводился на 01.01.2008 г.). Период: 2000-2006 гг. - для контроля качества работы с применением методов доказательной медицины (мультицентровые клинические исследования в области изучения ОЛЛ). Анализ качества проведения противоопухолевой терапии в условиях МООД проведен за период 2000- 2005 гг. В анализ включены все случаи лечения часто встречающихся ЗН у детей, основные виды лечения которых, проводились в условиях детского отделения МООД, это позволяет оценить результаты лечения с длительной медианой наблюдения. При изучении эффективности оказания специализированной помощи детям с различными видами ЗН (на примере ОЛЛ) в условиях проведения мультицентровых исследований в анализ включены все пациенты с первичными случаями ОЛЛ, получавших специальное противоопухолевое лечение в МООД с 01 августа 2000 г. по 01 января 2006 г. Группой сравнения являлись все пациенты мультицентровой группы, за исключением пациентов МООД. ^ Период наблюдения был разделен на ретроспективную и проспективную части. В проспективной части собрана полная информация о заболевших детях. В то же время накопление данных в ретроспективной группе сопровождалось потерей различного объема информации, в первую очередь, о погибших пациентах. Это затруднило использование полученных данных для корректного сравнения в ходе проведения эпидемиологических исследований. Было отмечено избирательное накопление информации о различных группах заболеваний. С целью оценки качества накопления информации весь временной интервал наблюдения был разделен на следующие периоды: 1982-1986, 1987-1991, 1992-1996, 1997-2000, 2001-2006 гг. Такое разделение соответствовало среднегодовому массиву получаемой информации, за указанный период. Общая численность детей, зарегистрированных в ретроспективной группе 1015 (53,9%) пациентов. В первый период 1982-1986 гг. (5 лет) зарегистрировано 15 пациентов, из них 2 (11,8%) детей умерло. В 1987-1991 гг. зарегистрировано 102, из них 10 (9,8%) умерло, за период 1992-1996 гг. зарегистрировано 405 пациента, из них 43 (10,6%) ребенка умерло, из наблюдения потеряно 38 (9,4%). За 1997-2000 гг. включено в анализ 493 детей, погибло 112 (22,7%) детей, потеряно из наблюдения 22 (4,5%) ребенка. Из представленных данных видно, как постепенно увеличивалось количество зарегистрированных детей и случаев смерти у детей со ЗН от 9,3% до 22,7%. В проспективной части регистра, включенного в анализ в работе (2001 - 2006 гг.) зарегистрировано 869 детей, из них умерло 105 (12,1%) детей. В табл. 1 представлено абсолютное и относительное количество пациентов, зарегистрированных с 1982 по 2006 гг. в детском популяционном КР МО. Таблица 1. Абсолютное и относительное количество пациентов, зарегистрированных с 1982 по 2006 гг.
В КР представлены все группы ЗН, встречающиеся в детском возрасте. Статистические данные по возрасту и половому распределению исследовались, исходя из общей популяции зарегистрированных пациентов. ^ Анализ первичных случаев заболевания детей и подростков МО со ЗН был проведен ретроспективно за период 1990-2000 гг. и проспективно за период 2001-2006 гг. В процессе исследования изучались все доступные материалы о детях и подростках со ЗН: журнал учета больных и отказов в госпитализации (001/у), медицинская карта (003/у), статистическая карта выбывшего из стационара (066/у), медицинская карта амбулаторного больного (025/у), журнал регистрации амбулаторных больных (074/у), протокол патологоанатомического отделения (013/у), медицинская карта стационарного больного (027/у), выписка из медицинской карты стационарного больного (027/-1/у), контрольная карта диспансерного онконаблюдения (030-6/у). Материал также собирался экспедиционным путем на местах. Для сбора и уточнения информации использовалась разработанная в 2000 г. и модифицированная в дальнейшем персонифицированная карта учета пациентов с онкологическими заболеваниями (регистрационная форма), состоящих на учете со ЗН в медицинских учреждениях МО. Полученная информация вносилась в специально созданную исследовательскую базу данных (в программе Excel 2000). Среди учитываемых параметров были следующие. 1. Паспортная часть, 2. Информация, связанная со ЗН, с учетом стадии, локализации процесса, наличия отдаленных метастазов, видов использованной терапии с учетом протоколов лечения и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний/пороков развития, 3. Данные по состоянию здоровья пациента на конец (31.12) предшествующего анализу календарного года, с учетом выявленных проявлений поздней токсичности, 4. Информация по формированию потока больных (маршрут пациента) с указанием места диагностики, этапов проведения лечения. С целью совершенствования сбора информации, анкета (учетная форма) заполнялась не только исходя из госпитальных данных, она предоставлялась ежегодно руководителями муниципальных управлений/департаментов здравоохранения, как обязательная часть годового отчета органа управления здравоохранением муниципального образования. В случае смерти больного на территории муниципального образования учетная форма предоставляется в канцер-регистр незамедлительно, в случае выявления ЗН у ребенка/подростка во время аутопсии информация о нем также предоставляется в канцер-регистр заместителем руководителя управления/департамента муниципального образованию по детству и родовспоможению, или главным педиатром муниципального образования. Кроме того, информация собиралась экспедиционным путем в клиниках, где пациенты МО могут получать противоопухолевую терапию, непосредственно в муниципальных образованиях, в ЗАГСах (случаи смерти детей), данные ежеквартально сверяются с базами данных МЗ Правительства МО «о направлении больных на высокотехнологичные методы лечения», «инвалидность детей и подростков в МО». Для анализа контроля качества оказания специализированной помощи детям с онкологическими заболеваниями (на примере ОЛЛ) применена база данных МКИ изучения эффективности лечения больных ОЛЛ по протоколам ALL BFM-90/ALL-MB-1991и ALL-MB-2002, руководитель исследования, профессор Карачунский А.И., статистика - дмн Рогачева Е.Р., инженер- исследователь- Лаврухин Д.Б. ^ Показатели заболеваемости и смертности больных рассчитывались на 100 тыс. детей и/или подростков в год, что делает полученные значения сравнимыми с аналогичными показателями, полученными при других исследованиях в РФ и за рубежом. Расчет показателя заболеваемости проводился по формуле: Y=n x 105/ N, где Y – показатель заболеваемости (на 100 тыс. населения соответствующего возраста) за год; n – число выявленных случаев заболевания за год; N – среднегодовая численность населения исследуемой возрастной группы. Расчет показателя смертности проводился по формуле: Z=n x 105/ N, где Z – показатель смертности (на 100 тыс. населения соответствующего возраста) за год; n – число выявленных случаев смерти за год; N – среднегодовая численность населения исследуемой возрастной группы. В работе использовались показатели эпидемиологической статистики, являющиеся главным инструментом менеджмента общественного здравоохранения, основанного на популяционных исследованиях (population-based health management frameworks). Такой менеджмент включает:
Для решения перечисленных задач проведена трансформация статистических данных (заболеваемость, встречаемость, смертность и т.д.) в параметры, используемые для менеджмента, что позволяет не только оценивать эффективность работы для удовлетворения текущих потребностей определенной популяции, но и регулировать работу всей системы специализированной помощи в ответ на текущие и потенциальные задачи общественного здравоохранения («стратегическая эпидемиологии»). Количественные данные эпидемиологического анализа сопоставлены с демографическими, административными и экономическими показателями Московской области с оценкой потенциального воздействия заболевания на популяцию (количество новых случаев, встречаемость, смертность). Для оценки эффективности лечения с использованием новых технологий общепринятым является анализ выживаемости с помощью метода Каплана-Майера. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программ Excel 2003, Парадокс и программных пакетов Statistica 6.0 и GraphPad Prism 4. Рассчитывали среднюю величину, ошибку средней (Мm), t-критерий Стьюдента. Различия между сравниваемыми параметрами считали статистически значимыми при p≤0,05. Методом линейного регрессивного анализа строили тренды для выявления тенденции изменения показателей. Для анализа выживаемости использовали метод Каплана – Майера. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям