Распространенность и клинико-лабораторные особенности муковисцидоза у детей и подростков оренбургского региона 14. 00. 09 педиатрия
|
|
Скачать 416.17 Kb.
|
|
На правах рукописи Бушина Марина Георгиевна РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МУКОВИСЦИДОЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ОРЕНБУРГСКОГО РЕГИОНА 14.00.09 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Скачкова Маргарита Александровна ^ Доктор медицинских наук, профессор Каширская Наталья Юрьевна Доктор медицинских наук, профессор Вялкова Альбина Александровна ^ ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Защита диссертации состоится «___» _________2009г. в ______часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 460000, г.Оренбург, ул.Советская, дом 6. С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава». Автореферат диссертации размещен на сайте ОрГМА http://www.orgma.ru Автореферат разослан «___» ____________ 2009года. Ученый секретарь диссертационного совета д.б.н., профессор Соловых Г.Н. ^ Актуальность проблемы. Болезни органов дыхания в значительной степени определяют уровень детской заболеваемости и смертности. Муковисцидоз (МВ) является наиболее частым моногенно наследуемым аутосомно-рецессивным заболеванием у лиц белой расы, при котором, в той или иной степени, поражаются практически все клетки организма, в частности, клетки дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы, желчных путей, потовых желез и половых органов (Капранов Н.И., Рачинский С.В., 1995; Капранов Н.И., Гембицкая Т.Е., 2007, Воронкова А.Ю., Капранов Н.И., 2007; Musgrave M., Iles R., 2008). Данная патология является важной медико-социальной проблемой, что связано с ранней инвалидизацией, необходимостью ранней диагностики, постоянной коррекции лечебных и профилактических мероприятий, а также активного диспансерного наблюдения (Дьячкова А.А., Слугина Н.А., 2007, Кирсанова А.С., 2007). МВ обусловлен мутацией гена трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (МВТР) Спектр и частота мутаций в гене МВТР существенно отличается в различных популяциях. До сих пор в Российской Федерации нет четких данных о распространенности заболевания в различных регионах (Петрова Н.В., 2007). В Москве частота МВ близка к 1:10000, в Барнауле, Тюмени и Томске от 1:2500 до 1:4000, в Ярославле 1:7500 новорожденных (Капранов Н.И. 2007). Число диагностированных больных МВ в России не превышает 1:100000 населения, что существенно ниже данных по Европе и США – оно колеблется от 1:2000 до 1:5000 (Капранов Н.И., 2007; Ашерова И.К., Тараканова В.В., 2007; Duguépéroux I., Scotet V., 2008 ). Ранняя диагностика МВ напрямую связана с лучшим прогнозом заболевания, о чем свидетельствуют его более легкое течение и меньшее число осложнений у детей, получающих терапию при своевременном установлении диагноза (Sands D.A., Zybert K., 2008; Ball R., Brownlee K., 2008; Musgrave M., Iles R., 2008). Скрининг-диагностика (концентрация иммунореактивного трипсина в крови новорожденных) дает как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты (Капранов Н.И., Шабалова Л.А., 2001; Толстова В.Д., Каширская Н.Ю., 2008). Это вызывает необходимость наблюдения за детьми и их обследование в динамике для уточнения диагноза. Данные о зависимости характера поражения органов от типа мутации гена МВТР по литературным сведениям противоречивы (von Kanel T., Racine J., 2008; Czerska K., Sobczynska-Tomaszewska A., 2008). В Оренбургском крае частота МВ, особенности генетических мутаций и клиники до настоящего времени остаются неизученными, как и сведения об умерших от данного заболевания. Скрининг начат только с 2006г., и катамнестические данные отсутствуют. Актуальным является углубленный анализ клинических форм заболевания, характера и степени поражения отдельных органов и систем, их связи с тяжестью течения муковисцидоза, а также с типом мутации гена МВТР, что предполагает возможность прогноза болезни у пациентов с муковисцидозом, оценки эффективности их лечения и повышения качества жизни. Перечисленный круг нерешенных вопросов определил актуальность и составил цель и задачи исследования. ^ – оценить распространенность муковисцидоза в Оренбургской области и определить региональные особенности клинико-лабораторной картины заболевания. ^
^ Впервые установлена распространенность МВ у детей Оренбургского региона. Определен спектр мутаций гена МВТР, отвечающий за развитие МВ у детей Оренбуржья. Уточнены особенности клиники заболевания в зависимости от типа мутации МВТР. Установлена взаимосвязь показателей нутритивного статуса и функции внешнего дыхания больных муковисцидозом. Доказано возрастание продолжительности жизни на фоне современной терапии. Определен спектр выделяемой бактериальной микрофлоры на современном этапе и изменение ее чувствительности к антибиотикам. Впервые оценена эффективность скринингового обследования новорожденных на МВ при динамическом наблюдении за детьми, с установленным диагнозом на основании этого исследования. ^ Создан региональный центр муковисцидоза на базе пульмонологического отделения Муниципальной детской городской клинической больницы для медико-статистического наблюдения и оказания помощи данной категории больных, проживающих в Оренбургском регионе. На базе регионального центра МВ внедрено в практику использование современной аппаратной методики исследования электролитов потовой жидкости (акт внедрения от 01.12.2008г.) и определение содержания панкреатической эластазы кала-1 (акт внедрения от 01.12.2008г.) что улучшило качество диагностики МВ. Создан кабинет кинезитерапии для больных МВ (акт внедрения от 25.09.2009г.), что улучшит уровень оказания медицинской помощи данной категории больных. В рамках программы ГУ МГНЦ РАМН и НИИ Пульмонологии принято участие в составлении Российского регистра больных МВ, являющимся составной частью Европейского регистра. Создание банка больных и проведение генетического обследования позволило провести первичную профилактику МВ в одной семье и родить здорового ребенка. Результаты работы включены в программу преподавания раздела педиатрии на педиатрическом факультете в ГОУ ВПО Оренбургской государственной медицинской академии (акт внедрения № от 02.03.2009). Материалы исследования явились основанием для создания информационно-методических пособий для врачей: «Муковисцидоз» и «Бронхообструктивный синдром у детей раннего возраста», утвержденных УМО. ^ Автор принимал личное участие в сборе анамнестических данных, углубленном клинико-лабораторном обследовании всех больных. Самостоятельно проведен анализ Ф-112 и историй болезни стационарных больных. С 2006г. автор составлял банк больных муковисцидозом Оренбургской области, вносил данные в Российский регистр больных данной нозологией. Ежеквартально в областной фармакологический комитет Оренбургской области подавал сведения о необходимом объеме терапии всех больных. Анализ распространенности и статистический анализ полученных результатов работы проведен самостоятельно. Участие в сборе и анализе данных для диссертации - 95%, во внедрении результатов работы – 90%. ^ Основные разделы исследования доложены на VIII Национальном конгрессе «Муковисцидоз у детей и взрослых» (Ярославль, 2007), IХ Национальном конгрессе «Муковисцидоз у детей и взрослых» (Московская область, 2009), IV межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы здоровья детей» (Оренбург, 2007), региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2006, 2007, 2008, 2009). Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК, 2 статьи. ^ . Материал диссертации изложен на 139 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, главы методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 18 рисунками. Библиографический указатель включает 209 источников, из которых 139 опубликованы в отечественной и 70 в зарубежной литературе. ^
^ Диссертационная работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургской государственной медицинской академии», согласно «Проблемно-тематическому и сводному плану НИР по педиатрии», проблема №224 331.00. ^ Для решения задач, поставленных в работе, были проведены клинические наблюдения и специальные исследования с применением общеклинических, клинико-лабораторных, биохимических, генетических, инструментальных и бактериологических исследований, выполненных в отделениях и лабораториях Муниципальной детской городской клинической больницы г.Оренбурга (главный врач д.м.н. Чолоян С.Б.), являющейся клинической базой кафедры госпитальной педиатрии (заведующий – д.м.н., профессор Скачкова М.А.) ГОУ ВПО Оренбургской государственной медицинской академии. Генетическое обследование проведено на базах: Лаборатории пренатальной диагностики заболеваний института акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта (Санкт-Петербург), медико-генетической лаборатории ГУ МГНЦ РАМН (Москва) и Лаборатории наследственной патологии Томского научного центра СО РАМН ГУ НИИ медицинской генетики (Томск). Бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам проводилось на базах двух лабораторий: центральной бактериологической лаборатории ЦГСЭН (г.Оренбург) и в лаборатории «Ситилаб» (Самара). Критерием включения больных в исследование явилось сочетание любых из двух нижеперечисленных критериев: хронический бронхолегочный процесс, кишечный синдром, положительный потовый тест, муковисцидоз у сибсов, положительный результат неонатального скрининга в семье в сочетании с положительной потовой пробой, наличие двух идентифицированных мутаций гена МВТР (Капранов Н.И., 2006; Толстова В.Д., 2008). В клиническое исследование были включены 40 детей, больных муковисцидозом, в возрасте от 1 месяца до 22 лет. Среди пациентов равномерно представлены как городские, так и областные жители. Также не отмечалось существенного различия количества пациентов по полу. По возрасту дети были разделены на четыре группы: до 3лет – 12,5%, от 3 до 7 лет и от 7 до 15 лет – по 27,5% и старше 15 лет – 32,5%. У 87,5% больных отмечена смешанная форма заболевания, остальные больные были с легочной формой –12,5%. Расчет распространенности МВ проводили по двум методикам с учетом материалов официальной статистики о численности больных МВ, зарегистрированных с января 1999г. по июнь 2009г. и используя данные неонатального скрининга, проводимого с июня 2006 по июнь 2009г. Численность новорожденных определялась по ежегодным отчетам лечебно-профилактических учреждений в Министерстве здравоохранения и социального развития Оренбургской области. Кроме того, проводилась оценка не только количества больных МВ с 1990 по 2009гг., но и их средней продолжительности жизни (с диапазоном колебаний среднего возраста). Для изучения анамнестических данных (генеалогический, социальный, акушерский и аллергоанамнез) использовались сведения из амбулаторных карт (Ф №112) и историй болезни (Ф №003/у). При вычислении достоверности полученных анамнестических данных была выделена группа контроля, состоящая из 40 детей, больных острой пневмонией, рандомизированных по полу и возрасту. Всем больным проведен клинический осмотр, включающий оценку общего состояния, показателей физического развития, признаков хронической гипоксии, костных деформаций, изменений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Физическое развитие детей оценивали с учетом непараметрического метода по центильным таблицам и с использованием следующих показателей: индекс массы тела по Quetelet – у больных старше 16 лет (ИМТ = масса/рост2, за норму при этом принимались значения от 18,5 до 24) и массо-ростовой индекс у детей до 16 лет (МРИ (%) = масса фактическая/масса долженствующая, при норме выше 90%). Оценку степени тяжести состояния больных проводили по общепринятой шкале Швахмана-Брасфильда в модификации С.В.Рачинского и Н.И.Капранова (1987), а степень тяжести течения заболевания - по критериям, предложенным Желениной Л.А. и Орловым А.В. (2006г). Генетическое исследование на МВ включало определение мажорных мутаций гена МВТР для славянской популяции: DelF508, CFTRdel21kb, 2143delT, 2184insA, 2113delA, 2118del4, 2141insA, delE672, 2176insC, 2183AA-G, 2183delAA, 2184delA, 394delTT, R334W, R347P, G542X, G551D, R553X. При анализе результатов проведенного генетического исследования особое внимание уделялось вопросам возраста больных (на момент проведения обследования), спектра выявленных мутаций, зависимости степени тяжести МВ от типа мутации. В комплексное лабораторно-инструментальное обследование пациентов входили: ОАК, ОАМ, потовая проба (по стандартной методике Гиббсона-Кука (1959) и с помощью аппарата «Макродакт» фирмы Wescor (США)), биохимический анализ крови с определением уровней общего белка, белковых фракций, Са, Р, Мg, K, Na, билирубина, АлАТ, АсАТ, сулемовой пробы, мочевины, креатинина сыворотки крови. Углеводный обмен оценивался при помощи определения уровня глюкозы в сыворотке крови натощак при помощи глюкометра Sweat Chek. Ферментативную активность поджелудочной железы оценивали по копрограмме, трипсинолитической активности кала (по рентгено-пленочному тесту), а также при помощи объективной современной методики исследования панкреатической эластазы кала. Помимо микроскопии мокроты, проводилось исследование ее микрофлоры (по Биргеру) с определением видовой идентификации принадлежности выделенных штаммов бактерий и чувствительности к антибиотикам (в бактериологической лаборатории Центра гигиены и эпидемиологии Оренбургской области (лицензия № 77.99.03.001. Л.001073.08.05 от 15.08.2005г.), работающей на основании методических указаний МУК 4.21890-04 «Методы контроля: биологические и микробиологические факторы», с использованием диско-диффузионного метода, а в лаборатории «Ситилаб» (ЗАО Лаборатория XXIвек) при помощи автоматизированных микробиологических анализаторов Walkaway-40 немецко-американского производителя Dade Behring, с использованием флуоресцентной метки в сочетании с использованием луночной технологии культивирования микроорганизмов в жидкой среде) (лицензия № 77-01-000606 от 12.05.2005г.). Оценка состояния дыхательной системы больных проводилась с учетом таких критериев, как: жалобы больного, результаты осмотра, данные инструментального исследования методом флоуметрии (проведение компьютерной пневмотахометрии на приборе «Спиротет-РС» российского производства, а также на аппарате Valenta) и рентгенологическим исследованием органов грудной клетки с использованием балльной оценки системы Криспина-Нормана по обзорной рентгенографии грудной клетки в прямой проекции. Кроме того, 15 больным проведена компьютерная томография грудной клетки на аппарате аксиальной спиральной компьютерной томографии. Проведен контроль проб Манту. Для исключения сопутствующей патологии и осложнения основного заболевания (хронического легочного сердца) исследовали состояние сердечно-сосудистой системы с помощью инструментальных методов – ЭКГ с нагрузкой, ЭХО-КС (на аппарате «Logic 5»), и определения рентгенологических индексов Гудвина, Мура, кардиоторакального индекса. Морфо-функциональная оценка состояния желудочно-кишечного тракта проведена по результатам клинического осмотра, лабораторно-инструментальных показателей – биохимического анализа крови (цитолиз печеночных клеток и холестаз), ультразвукового исследования внутренних органов на аппарате «Vivid 3» (оценка тяжести фиброзирующего процесса до развития цирроза печени с синдромами портальной гипертензии), копрологическим и серологическим исследованиям (на наличие панкреатической недостаточности, ее степени, наличия сопутствующей целиакии). Новорожденным, родившимся с июня 2006 по июнь 2009гг. в рамках национального проекта «Здоровье» проведен скрининг на муковисцидоз с помощью радиоиммунного анализа, с использованием наборов фирмы ELISA (Великобритания). Оценка результатов неонатального скрининга проводилась по следующим параметрам: количество обследуемых новорожденных на этапах, корреляция уровня иммунореактивного трипсина между этапами скрининга, количество выявленных больных, особенности их анамнеза. Всем больным МВ проводилось общепринятое комплексное лечение, включающее: муколитическую (ацетилцистеин, амброксола гидрохлорид, а с 2006г. еще и пульмозим), антибактериальную терапию (при обострениях парентерально сочетание цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами, реже – карбапенемы, амбулаторно – ципрофлоксацин, пенициллины), кинезитерапию, коррекцию панкреатической недостаточ-ности (креон), холеретическую и холекинетическую терапию (урсосан), витамины, а также препараты для лечения осложнений заболевания. Математическая обработка данных проведена на компьютере Pentium с использованием методов вариационной статистики. Статистическая обработка включала вычисление отдельных и средних величин, их ошибок и отклонений. Определение достоверности проведено по критерию U Вилкоксона-Манна-Уитни, и с использованием точного метода Фишера. Корреляционный анализ проведен с расчетом коэффициента взаимной корреляции Пирсона. При анализе данных использовался пакет программ STADIA и STATISTICA 6.0. ^ В результате проведенных исследований установлено, что при расчете распространенности МВ по количеству больных с установленным диагнозом с 1999 по 2008гг., частота заболевания составила от 1:7480 до 1:13400 новорожденных, что в среднем составляет 1:10883 (+1660) населения. Полученные данные достоверно отличались (PТМФ=0,025) от частоты МВ, рассчитанного по данным неонатального скрининга (обследовано 74066 новорожденных, из них выявлено 6 больных, частота составила 1:12344). Однако при сравнении наших расчетных данных и литературных данных не выявлено достоверных различий (расчетная частота МВ в Уральском регионе 1:10140 новорожденных (Шерман В.Д., Кусова З.А., 2008г, Москва). Кроме того, следует учитывать, что при проведении скрининговой программы в нашей области практически ежегодно отмечена недопоставка расходных материалов, в результате чего часть новорожденных детей не были охвачены данным исследованием. Таким образом, в среднем распространенность МВ в пределах Оренбургской области с учетом данных заболеваемости и скрининговой программы составила в среднем 1:11262 новорожденных. В связи с улучшением качества диагностики и лечения за 20 лет наблюдения с 1990 по 2009гг., отмечается достоверное увеличение количества больных (с 6 до 34 человек; РU<0,001), их среднего возраста (с 3,6лет до 9,94лет; РU<0,001) (рис.1).  Рис.1. Количество больных муковисцидозом, и их средний возраст за период 1990-2009гг. Данный факт подтверждают и возрастающие показатели диапазона колебаний среднего возраста больных муковисцидозом (РU<0,001) (рис.2).  Рис.2. Диапазон колебаний среднего возраста жизни больных. В 2000-2002гг. увеличилось количество своевременно выявляемых больных (в возрасте до 1 года жизни) и уменьшилось количество случаев гипер- и гиподиагностики заболевания. При оценке результатов проводимого неонатального скрининга на муковисцидоз отмечено, что количество выявляемых новорожденных из группы риска на первом этапе скрининга несколько выше среднероссийских (0,93% против 0,75% по данным Е.В.Денисенковой, Е.В.Смажил, 2008). Повышенный уровень иммунореактивного трипсина сохраняется спустя 3 недели после рождения почти у половины новорожденных (53,32% - 65,13%) с неонатальной гипертрипсиногенемией, выявленной на первом этапе скрининга, что подтверждает необходимость обследования на втором этапе скрининга на 28сутки жизни. Однако, из-за недостаточности информационного обеспечения рожениц о более благоприятном прогнозе заболевания при его раннем выявлении благодаря проведению неонатального скрининга, 12% новорожденных остаются недообследованными на втором этапе скрининга. За весь период проведения неонатального скрининга на муковисцидоз в Оренбургской области было выявлено шесть больных детей (табл.1). Таблица 1. Данные о больных, выявленных при неонатальном скрининге
Из шести больных, выявленных в рамках этой программы, четверо были мужского пола, преобладали жители областного центра (четверо из шести). Только двое детей родились недоношенными. Значения иммунореактивного трипсина в трех случаях были выше на первом этапе, чем на втором, и в таком же числе наблюдений отмечалась противоположная динамика. Трем детям диагноз установлен при отсутствии клинических симптомов. Генетически обследованы 5 детей, при этом 50% составили неидентифицированные аллели; 40%-DelF508 и 10%- CFTRdel21kb. У преобладающего большинства больных удалось стабилизировать их состояние к году жизни, несмотря на крайне тяжелое состояние детей в первые 6 месяцев жизни. Было показано, что благодаря скринингу на МВ, возможно более раннее выявление больных с данной нозологией, своевременное назначение терапии, а, следовательно, улучшение жизненного прогноза. Оценка анамнестических данных в двух группах больных – исследуемой (40 больных МВ) и контрольной (40 больных с пневмонией) позволила выявить ряд отличий. В генеалогическом анамнезе (рис.3) у больных исследуемой группы достоверно чаще (РU<0,01), чем в контроле отмечались заболевания обмена (71% против 25,6%, среди которых наибольший удельный вес принадлежал сахарному диабету). Pанние летальные исходы от заболеваний дыхательной системы (32,5% против 0%), онкологические заболевания (32,5% против 29,7%, особенно опухоли бронхолегочной системы), хронический бронхит (30% против 8,3%), выкидыши и мертворожденные дети у матерей больных МВ (27,5% против 0%) также встречались чаще, чем в контроле.  Рис.3. Генеалогический анамнез больных муковисцидозом и пневмонией: 1-ИБС и гипертония; 2-гастриты и язвенная болезнь желудка; 3-онкология; 4-смерть детей в раннем возрасте; 5-хронический бронхит; 6-сахарный диабет; 7-атопия; 8-желчно-каменная болезнь; 9-артриты; 10-выкидыши; 11-мертворожденные; 12-мочекаменная болезнь; 13-цирроз печени; 14-хронический пиелонефрит; 15-панкреатит; 16-хронически запоры; 17-бесплодие. Следовательно, при сборе анамнеза необходимо особое внимание уделять отягощенной наследственности по этим заболеваниям. Возможно, данные нозологии являются проявлением гетерозиготного носительства гена МВТР. При анализе социального анамнеза установлено, что 38 из 40 (95%) детей больных МВ росли в социально неблагоприятных условиях, среди которых были: низкий уровень дохода (95%), неудовлетворительные жилищно-бытовые условия (50%), неполные семьи (40%), наличие вредных привычек (в 50% семей отмечалось курение, а в 33,34% - злоупотребление алкоголем) и низкого уровня образования родителей (в 19,64% случаев только незаконченное среднее образование). Возможно, этот факт является следствием рождения ребенка с МВ и обусловлен значительными моральными и материальными затратами родителей больного. При изучении акушерского анамнеза у матерей установлено, что большинство детей с МВ (80%) имели хорошие показатели роста и веса при рождении. Однако, у матерей детей исследуемой группы, достоверно чаще (РU<0,001), чем у матерей детей контроля, выявлялись такие факторы как: угроза прерывания беременности (28,56% против 12,5%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (22,86% против 8,33%), выраженная нефропатия (22,86% против 12,5%) и анемия (25,7% против 8,33%). Отягощенность аллергоанамнеза отмечалась достоверно чаще (РU=0,05) у больных МВ (53,2% больных), чем в группе контроля (20% наблюдений), особенно в виде сочетания лекарственной и пищевой аллергии (28,13%). Однако, нами не было зарегистрировано ни одного случая сочетания МВ с бронхиальной астмой, что расходится с литературными данными (Ch.Rolles, 1998), согласно которым до 48% больных МВ имеют сочетание с бронхиальной астмой. В нашем исследовании заболевание манифестировало у 45% детей сочетанием легочного и кишечного синдромов, у 27% больных клиника соответствовала легочной форме, в 25,22% случаев проявления соответствовали кишечному синдрому, и лишь у 1 ребенка диагноз установлен при отсутствии клинических симптомов (по данным скрининга, что соответствовало 2.78%). У 90% детей манифестация симптомов заболевания была отмечена в возрасте до 3 лет, причем у 72,5% – до 1года жизни (табл.2). Таблица 2. Возраст больных при манифестации симптомов муковисцидоза и установления диагноза
Несмотря на раннее проявление симптомов, лишь у 18 из 29 детей (62,1%) диагноз был установлен в возрасте до 1 года, а 7 больным (17,5%) - только в школьном возрасте. Наиболее ранний период установления диагноза отмечен в случаях наличия у детей, больных муковисцидозом, мекониального илеуса (в течение первых трех недель жизни), несколько реже при проведении неонатального скрининга (1-1,5 месяца). Основной же массе детей (при отсутствии неонатального скрининга и наличия синдрома кишечной интестинальной обструкции) диагноз установлен в среднем в 3г3мес (от 2 недель до 14лет). Изначально менее выраженная клиника муковисцидоза у детей со средней степенью тяжести, в сравнении с детьми, имеющими тяжелое течение заболевания, привела к более позднему установлению диагноза (в среднем в возрасте 4года 5месяцев против 3лет 5месяцев). По нашему мнению, поздняя установка диагноза связана не только с вариабельностью степени проявлений муковисцидоза, но и в большей степени с недостаточностью знаний о данной патологии у врачей. При сравнении в одной и той же группе больных, состоящей из 22 детей с различной степенью тяжести муковисцидоза, результатов потовой пробы по стандартной (по Гиббсону-Куку) и более современной альтернативной аппаратной (с использованием системы сбора пота «Macroduct» и потового анализатора Sweat Chek) методикам, были выявлены достоверные (РU<0,005) отличия их результатов. У 13,64% больных отмечался отрицательный результат потовой пробы по методу Гиббсона – Кука при положительном результате по аппаратной методике, а у 4,55% – наоборот, положительная проба по методу Гиббсона-Кука и отрицательная по аппарату «Макродакт», тогда как у 9,1% детей содержание электролитов в потовой жидкости можно было оценить как пограничное, по обеим методикам. Этот факт позволяет сделать вывод о необходимости использования одновременно обеих методик в практической работе. Охват генетическим обследованием в нашем исследовании составил 82,5%, что соответствует среднероссийским данным - 79,61% (Каширская Н.Ю., 2009). 18 пациентам из 33 (54,55%) генетическое обследование проведено в возрасте до 3 лет. У наших больных было установлено 8 мутаций (рис.4): DelF508 - 37,5% (наиболее распространенная мутация в славянской расе), CFTRdel21kb - 10,94%, неидентифицированные мутации - 43,73%, а R553X, R347P, R334W, 394delТТ, 2184insA и 2143delTT - по 1,56%, что свидетельствует об отличии распространенности мутаций в нашем регионе – реже встречается мутация DelF508, в противоположность мутациям CFTRdel21kb и R334W, частоты которых оказались в два раза выше литературных данных – 54,2%, 7,2% и 0,7% соответственно (Петрова Н.В., 2009).  Рис.4. Спектр мутаций гена МВТР При изучении распространенности мутаций в зависимости от степени тяжести течения муковисцидоза (рис. 5) было отмечено, что для больных с тяжелым течением был характерен следующий спектр мутаций: dеlF508-18 (40,9%), CFTRdel21kb-6 (13,64%), R347Р-1 (2,27%), 2184insA–1 (2,27%). У больных со средней степенью тяжести муковисцидоза обнаружены следующие мутации: dеlF508-6 (42,86%), CFTRdel21kb, R334W, R553Х, 394delТТ - по 1(7,14)%. Полностью верифицированный генетический диагноз имеют лишь 1/3 наблюдаемых больных с муковисцидозом, а у каждого четвертого не удалось идентифицировать ни одной мутации. Выявленные особенности генетического диагноза больных Оренбургской области связаны, скорее всего, с многонациональностью населения. Результаты этого исследования свидетельствуют о недостаточной эффективности генетического исследования в нашей области с использованием списка исследуемых мажорных мутаций гена МВТР.  Рис. 5. Спектр мутаций гена МВТР больных в зависимости от степени тяжести муковисцидоза. Было определено, что у детей, как с тяжелым течением, так и со средней степенью тяжести муковисцидоза, выявлены схожие генотипы, но встречающиеся с разной частотой (табл.3). Таблица 3. Генотипы больных муковисцидозом
При течении средней степени тяжести у части детей в генотипе одна из мутаций была «мягкой» (DelF508/R334W), хотя следует отметить и факт сочетания двух «тяжелых мутаций» (DelF508/DelF508; DelF508/ CFTRdel21kb) в генотипе наблюдаемых этой группы. У больных с тяже-лым течением не уточнены 40,9% предполагаемых мутаций, тогда как при средней степени тяжести таких мутаций оказалось на четверть меньше - 28,57%. Таким образом, в нашем регионе у больных с тяжелым течением достоверно чаще (РU=0,05) встречались неуточненные мутации, а при течении средней степени тяжести - DelF508, соответственно генотип пациентов - DelF508/CFTRdel21kb и DelF508/неуточненная мутация. Наличие «тяжелой» мутации DelF508 в генотипе больных со средней степенью тяжести, возможно связано с наличием генов-модификаторов, влияющих на тяжесть течения муковисцидоза. Из 40 наблюдаемых больных муковисцидозом у 35 (87,5%) была смешанная форма заболевания, у остальных - легочная форма. По тяжести течения – у 10% детей – легкое течение, у 22,5% – средней степени тяжести, а у 67,5% - тяжелое. При этом состояние больных, в соответствии с бальной шкалой Швахмана-Брасфильда в модификации Капранова Н.И. и Рачинского С.В. (1987г.), у большинства пациентов соответствовало хорошему (52,5% больных), удовлетворительному у 25% человек, лишь у 15% детей - среднетяжелому, а тяжелому – только у 7,5% пациентов. Наихудшее состояние имели дети в возрасте до 3 и старше 15 лет, что возможно связано с малой длительностью современной терапии в этих группах. Кроме того, следует учитывать психологические конфликты неизбежно возникающие у таких больных, связанные с осознанием родителями инвалидизации ребенка первого года жизни, а также изменением социального статуса при переходе наблюдаемых в подростковый возраст. Подтверждением первой гипотезы в оценке состояния больных является тот факт, что самое хорошее состояние отмечалось у больных в возрасте от 3 до 7лет, получающих современную терапию в полном объеме в течение не менее двух лет. В группе детей старше 15 лет 5 больных имели тяжелое течение, 6 - среднюю степень тяжести, у 1 - легкое течение; во второй группе (от 7 до 15 лет) – только дети с тяжелым (8) и среднетяжелым (3) течением. Среди наблюдаемых в дошкольном возрасте были только больные с тяжелым течением заболевания, тогда как в младшей возрастной группе (до 3 лет) равнозначно были представлены дети как с тяжелым, так и с легким течением МВ. Основные клинические проявления заболевания, в зависимости от степени тяжести, приведены на рисунке 6. Ведущим синдромом в клинической картине у наших больных было поражение дыхательной системы. У всех больных отмечались явления хронического бронхита. При тяжелом течении заболевания, в два раза чаще (66,66% больных), чем при среднетяжелом течении муковисцидоза (33,33% пациентов) выявлялся хронический обструктивный бронхит, причем у 1/3 из них по типу гнойного эндобронхита. Формирование пневмофиброза отмечено у 40% наблюдаемых в обеих группах. Основной жалобой у большинства больных, независимо от степени тяжести, был влажный малопродуктивный кашель.  Рис. 6. Наличие клинических признаков муковисцидоза в периоде ремиссии у больных с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания: 1.одышки в покое; 2.деформации грудной клетки; 3.гипертрофической остеопатии; 4.эмфиземы; 5.изменения типа дыхания; 6.хрипов; 7.хронического легочного сердца; 8.гепатоспленомегалии; 9.хронической панкреатической недостаточности; 10.мекониального илеуса; 11.хронической синегнойной инфекции. При тяжелом течении достоверно чаще (РU<0,005) отмечалось наличие одышки (48,15%), клинически у 92,5% пациентов вне обострения определялась деформация грудной клетки по типу «бочкообразной», над легкими перкуторно выявлялся коробочный звук (у 51,85% детей), аускультативно преобладало жесткое или ослабленное дыхание (48,1% и 33,4% больных соответственно) с массой крепитирующих хрипов (в 85,2% случаев). При среднетяжелом течении муковисцидоза: лишь у 55,56% детей выявлена деформация грудной клетки за счет эмфиземы, аускультативно над легкими, почти у половины больных тип дыхания соответствовал норме (РU=0,05), у 1/3 детей не отмечалось хрипов вне обострения, а еще у такого же количества пациентов хрипы были непостоянными. По данным нашего исследования наиболее быстро формирующимся проявлением хронической гипоксии, независимо от тяжести заболевания (РU=0,05), являлась деформация ногтевых пластин по типу «часовых стекол», значительно большее время необходимо для формирования деформации концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек». Рентгенологические признаки поражения легких при тяжелом течении муковисцидоза были более выражены, чем при средней степени тяжести заболевания: достоверно чаще (РU<0,005) отмечалось развитие спонтанного пневмоторакса (в 25,93% случаев, при отсутствии этого осложнения у детей со средней степенью тяжести), а при среднетяжелом – ателектазов сегмента или доли (у 33,34% наблюдаемых). Развитие спонтанного пневмоторакса при муковисцидозе связано с разрывом субплеврально расположенных булл, а ателектаза – с закупоркой бронха вязкой слизью, что по нашему мнению отражает степень тяжести поражения бронхолегочной системы. Несмотря на общность поражения верхних и нижних дыхательных путей, установление нозологических форм со стороны верхних дыхательных путей отмечено у меньшего количества больных. Вовлечение в процесс гайморовых пазух в сочетании с лобными пазухами выявлено только у больных с мутациями DelF508 и CFTRDel21kb, независимо от степени тяжести муковисцидоза. Только при тяжелом течении муковисцидоза установлено развитие хронического полипозного риносинусита. Прогрессирование бронхолегочного процесса привело к развитию осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у 87,5% больных с тяжелым течением и у 66,67% со среднетяжелым течением муковисцидоза (РU≤0,005). По данным ЭКГ среди больных со средней степенью тяжести преобладали изменения в виде повышения электрической активности отделов сердца (у 55,56% детей с мутациями DelF508, CFTRDel21kb и неуточненными) и синдрома ранней реполяризации желудочков (у 44,44%), тогда как при тяжелом течении отмечались косвенные признаки повышения давления в малом круге кровообращения (в 48,15% случаев). Достоверно чаще (РU≤0,005) у больных с тяжелым течением по данным эхокардиоскопии диагностировалось увеличение размеров правых отделов сердца и левого желудочка (62,96% против 22,22%), тогда как при среднетяжелом течении, даже у больных старшего возраста, размеры правого желудочка не превышали верхней границы нормы. По результатам исследования 71,43% больным с тяжелым течением и 33,33% со средней степенью тяжести муковисцидоза был установлен диагноз хронического легочного сердца (в генотипе преобладали мутации: DelF508, CFTRDel21kb или неуточненная). Причем, при средней степени тяжести данная нозологическая форма была только в стадии формирования, а при тяжелом течении у 47,62% больных оно было уже сформировано. Вовлечение желудочно-кишечного тракта было отмечено у всех больных с тяжелым течением муковисцидоза, тогда как при средней степени тяжести - только у 1/2 пациентов. По данным УЗИ признаки холестаза обнаружены у 55,55% больных со среднетяжелым и у 59,25% пациентов с тяжелым течением муковисцидоза, а также определялись факторы, усугубляющие данный синдром: стойкая деформация (в 22,22% и 18,52% случаев соответственно) или лабильный изгиб (44,44% и 18,52%) желчного пузыря. Только при тяжелом течении МВ было отмечено формирование конкрементов (в 7,4% случаев), причем на фоне терапии урсосаном была выявлена стойкая положительная динамика в уменьшении их размеров с постепенным полным растворением, без рецидивов в течение трех лет. Одним из характерных признаков прогрессирования фиброзирующего процесса в желудочно-кишечном тракте, независимо от степени тяжести течения муковисцидоза, является фиброз стенок желчного пузыря (в 44,44% случаев среднетяжелого и 37,04% тяжелого течения). Более выраженные процессы в виде фиброзно-цирротических изменений в печени были у 62,96% больных с тяжелым течением и у 33,33% пациентов со среднетяжелым муковисцидозом. Сочетание гепатомегалии со спленомегалией (у больных с мутациями: DelF508, CFTRdel21kb и неуточненными) было только среди пациентов с тяжелым течением заболевания. Клинически гепатомегалия выявлялась значительно реже (РU<0,01), чем при ультразвуковом исследовании внутренних органов в обеих группах. Обеднение сосудистого рисунка печени достоверно чаще отмечалось при тяжелом течении муковисцидоза. Сочетание этих изменений с неоднородностью и гиперэхогенностью паренхимы свидетельствовало о развитии холестатического цирроза печени. Показателями активности цитолиза печеночных клеток и холестаза были повышение уровня щелочной фосфатазы и трансаминаз. Уровень повышения щелочной фосфатазы был достоверно выше (РU=0,05) при тяжелом, по сравнению со среднетяжелым течением муковисцидоза (в среднем 627,36Е/л против 418,7Е/л), кроме того, если в первом случае более характерным было повышение аланин-аминотрансферазы (РU<0,001), то при среднетяжелом - аспартат-аминотрансферазы (РU<0,05). По совокупности клинических, биохимиических и ультразвуковых признаков цирроз печени был установлен у 44,45% детей с тяжелым течением, причем у 25% из них имелись признаки портальной гипертензии (при генотипах DelF508/Del21kb и DelF508/ неуточненная мутация). Признаки хронической панкреатической недостаточности выявлены у всех больных с тяжелым течением муковисцидоза, тогда как при средней степени тяжести они отмечались только в 77,78% случаев (РU<0,005). По данным УЗИ поджелудочной железы, только у больных с тяжелым течением отмечалось увеличение ее размеров, тогда как изменение паренхимы было отмечено в обеих группах. Используемые в настоящее время копрологические исследования позволяют не только установить факт наличия панкреатической недостаточности, но и контролировать эффективность заместительной терапии. Наиболее тяжелое осложнение со стороны желудочно-кишечного тракта в виде мекониального илеуса, в нашем исследовании было выявлено только у двух больных с тяжелым течением, что согласуется с литературными данными (Капранов Н.И., 2009), тогда как наличие крови в стуле и ректального пролапса отмечалось в обеих группах больных независимо от степени тяжести (33,33% при тяжелом течении и 22,22% - при средней степени тяжести заболевания). Сочетание целиакии и муковисцидоза было отмечено у четырех больных (с генотипами: DelF508/DelF508, DelF508/неуточненная мутация CFTRDel21kb/неуточненная мутация) с тяжелым течением муковисцидоза, подтвержденное только серологически (повышение титра YgA и YgG к глиадину в анамнезе) и катамнестически (на фоне проводимой аглиадиновой диеты наблюдалась положительная динамика). При оценке нутритивного статуса больных было установлено, что самые хорошие значения этого показателя отмечаются у детей в возрасте от 3 до 7 лет (массо-ростовой индекс (МРИ) 101,6%), что по нашему мнению, связано с длительным курсом современной терапии и в большинстве случаев отсутствием стойких морфологических изменений. Данный факт подтверждают значения показателей массо-ростового индекса и индекса массы тела, полученные в младшей (МРИ 96,2%) и старшей (МРИ 93%) возрастных группах. По литературным данным существует тесная связь между значениями функции внешнего дыхания (ФВД) и показателями нутритивного статуса (Капранов Н.И., 2006; Симонова О.И., 2007; Navarro J., 2001; Armstrong J.E., 2008). В нашем исследовании была установлена такая связь для значений нутритивного статуса с жизненной емкостью легких (РU=0,05) а также с пиковой объемной скоростью (РU=0,05). Для оценки взаимосвязи параметров ФВД и нутритивного статуса (НС) проведено сравнение этих параметров не только в катамнезе (с 2006 по 2009гг.), но и с учетом изменения терапии больных муковисцидозом (переход на современную схему терапии с включением пульмозима) (табл.4). Таблица 4 Взаимосвязь показателей НС со значениями ФВД на фоне современного лечения муковисцидоза
Примечание: значимость различий при сравнении показателей: *ЖЕЛ (РU=0,05) в 2006 и 2009гг. (не менее 2 лет современной терапии), **ФЖЕЛ (РU=0,05) в 2006 и 2009гг.(не менее 2лет современной терапии) ***ОФВ1 (РU=0,05) в 2006г и 2009 (не менее 2 лет современной терапии). В результате проведенного исследования выявлено, что даже у больных старшей возрастной группы обнаружена положительная динамика значений НС (индекс массы тела на фоне длительного лечения по современной схеме повысился с 15,9 до 16,9кг/м2). При начале терапии пульмозимом у больных всех исследуемых групп в течение первых двух месяцев от старта терапии отмечалось снижение показателей ФВД, а затем - положительная динамика, причем первым изменялся показатель форсированной жизненной емкости легких. При обострении МВ и ухудшении показателя нутритивного статуса снижались значения функции внешнего дыхания, чаще в следующем порядке: ЖЕЛ, ОФВ1, ФЖЕЛ, и ПОС. Наибольшие отклонения ФВД отмечены в старшей возрастной группе, что связано с поздним введением в терапию пульмозима, выраженными морфологическими изменениями в легких, хроническим инфицированием синегнойной палочкой, чаще плохим нутритивным статусом, а как следствие - мышечной слабостью. Таким образом, благодаря современной терапии улучшаются показатели нутритивного статуса, а значит, и продолжительность, и качество жизни больных МВ. При оценке бактериологического пейзажа дыхательных путей у больных со среднетяжелым течением, за период с июня 2006г. по июнь 2009г., не произошло этиологически значимой смены флоры, тогда как при тяжелом течении были выявлены значительные изменения, как состава флоры, так и ее чувствительности.  Рис.6. Микробный пейзаж больных муковисцидозом в зависимости от степени тяжести заболевания в 2006 и 2009гг: 1.Staphylococcus aureus; 2.Acinetobacter; 3.этиологически не значима; 4.Staphylococcus aureus+Pseudomonas aeruginosa.; 5. Pseudomonas aeruginosa. В 2006г. среди больных с тяжелым течением МВ преобладала синегнойная палочка (в 58% случаев), также у больных из мокроты при посевах выделяли золотистый стафилококк и микстную флору (по 16% случаев), в 10% наблюдений не удавалось получить выделения этиологически значимого микробного агента. В 2009году у 22,22% больных в посевах был выделен новый бактериальный агент - Acinetobacter, снизилось количество посевов с синегнойной палочкой (с 58% до 40,9%), но данный микроорганизм все равно оставил за собой лидирующее место в микробном пейзаже больных с тяжелым течением. Только у двух больных в 2009г. при тяжелом течении не отмечено этиологически значимой микрофлоры. При изучении генотипа больных, у которых из посевов мокроты выделена синегнойная палочка, было обнаружено, что преобладающее количество детей имели генотипы DelF508/неуточненная мутация или DelF508/СFTRdel21kb (по 31,25% случаев), две неуточненных мутации (18,75% наблюдений), и DelF508/DelF508, DelF508/R347P, DelF508/2184insA (по 6,25%). Если в 2006г. большинство штаммов синегнойной палочки у наших больных имело достаточно высокую чувствительность к большинству используемых антибиотиков различных классов, то в 2009г. выявлен факт снижения чувствительности к «традиционно» используемым препаратам первой линии при синегнойной инфекции к цефтазидиму (с 75% до 37,5%), амикацину (с 62,5% до 50%), гентамицину (с 75% до 55,56%), тобрамицину (со 100% до 66,67%), имипенему (со 100% до 87,5%), меропенему (со 100% до 83,3%), что скорее всего связано с преимущественным длительным использованием этих антибиотиков в стационарных условиях у большинства больных и согласуется с литературными данными (Ашерова И.К., Тараканова В.В., 2007; Лазарева А.В. и Катосова Л.К., 2007). В нашем исследовании наиболее существенно снижение чувствительности синегнойной палочки к цефтазидиму – до 37,5%, в то время как в Ярославском центре она соответствует 88%, а в НЦЗД РАМН – 81,8%. Интересен факт повышения чувствительности синегнойной палочки к ципрофлоксацину с 50% до 71,42% штаммов, при достаточно активном использовании этого препарата в амбулаторных условиях, что противоречит литературным данным (Ашерова И.К., Тараканова В.В., 2007), согласно которым в настоящее время отмечается значительное снижение чувствительности синегнойной палочки к данному препарату, так в Ярославле она снизилась до 8%, в то же время, по данным Лазаревой А.В. и Катосовой Л.К. (2007), наблюдающих детей с муковисцидозом в НЦЗД РАМН она составляет 82,1% штаммов, а в Молдове данный препарат относится к числу самых активных антисинегнойных препаратов с чувствительностью 100%. ВЫВОДЫ
^
^ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям