Нейтронная и нейтронно-фотонная терапия злокачественных новообразований слюнных и щитовидной желез 14. 00. 14 онкология 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия
|
|
Скачать 334.82 Kb.
|
На правах рукописиГрибова Ольга ВячеславовнаНЕЙТРОННАЯ И НЕЙТРОННО-ФОТОННАЯ ТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ СЛЮННЫХ И ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗ 14.00.14 – онкология 14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Томск – 2008 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Мусабаева Л.И. член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Чойнзонов Е.Л. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Тузиков С.А. ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор заслуженный врач РФ Важенин А.В. ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава Ведущая организация: ФГУ Медицинский радиологический научный центр РАМН, г. Обнинск Защита диссертации состоится «____»____________2008 г. в_______ часов на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при ГУ Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634009 г. Томск, пер. Кооперативный, 5. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. Автореферат разослан «______» ______________________ 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук  Фролова И.Г.^ Злокачественные новообразования слюнных желез составляют около 3-4 % от всех опухолей области головы и шеи (Speight P.M. et al., 2002; Krull A. et al., 1998). Основным методом лечения является комбинированный, который в большинстве случаев предполагает использование послеоперационного курса фотонной терапии. Однако, вследствие резистентности злокачественных новообразований слюнных желез к фотонной терапии, частота местных рецидивов, по некоторым литературным данным, достигает 50%. Исследования зарубежных авторов (Kokemuller H. et al., 2004, Sur R.K. et al., 1997) показали, что послеоперационная лучевая терапия высокоэнергетическими пучками фотонов не улучшает местный и региональный контроль, а также выживаемость больных аденокистозным раком слюнных желез. Поэтому, разработка новых методов лечения злокачественных опухолей слюнных желез остается на сегодняшний день актуальной задачей. Рак щитовидной железы является самой распространенной опухолью эндокринной системы, и в структуре онкологической заболеваемости составляет в России 1,5-2,2 % всех злокачественных новообразований человека (Пачес А.И., Пропп Р.М., 1995; Landis S.H., 1998). Заболеваемость данной патологией в стране на 1996 год составила 1,1 на 100 тыс. человек среди мужского населения и 3,8 на 100 тыс. человек среди женского населения. В 2004 году заболеваемость раком щитовидной железы в Российской Федерации увеличилась до 1,6 и 8,3 на 100.000 мужского и женского населения соответственно (Подвязников С.О., 2004). Аntonaci A. et al. (1992), Sanders L.E. (1998) выделили факторы, при наличии которых прогноз течения заболевания РЩЖ значительно ухудшается. Среди них: распространение опухоли за пределы капсулы, инвазия в прилежащие ткани, наличие остаточной опухоли после оперативного вмешательства и неблагоприятные морфологические варианты - анапластический, плоскоклеточный, медуллярный РЩЖ, низкодифференцированные формы РЩЖ. Анапластический РЩЖ составляет не более 15% всех ЗНО щитовидной железы и, наряду с плоскоклеточным РЩЖ, по праву считается одной из самых злокачественных опухолей человека. Согласно литературным данным, большинство больных погибают в течение первых 6 месяцев от прогрессирования местных проявлений или отдаленных метастазов (Misonou J et al., 1988; Sarda AK et al., 1988; Валдина Е.А., 1993). Существующие методы лечения не обеспечивают удовлетворительных результатов данной категории больных вследствие высокой резистентности ЗНО щитовидной железы. Данное обстоятельство стимулирует поиск новых более результативных методов лечения. Одним из путей повышения эффективности лучевого воздействия является использование излучений с высокой линейной передачей энергии, в частности быстрых нейтронов (Гулидов И.А., 2001). В настоящее время в мире накоплен значительный клинический опыт нейтронной терапии в практике лечения онкологических больных. Базовые радиобиологические и экспериментальные исследования доказали перспективность нейтронной терапии в лечении радиорезистентных опухолей. На большом клиническом примере была показана высокая эффективность применения быстрых нейтронов различной энергией при лечении неоперабельных и рецидивных опухолей слюнных желез (Catterall M. et al., 1979; Wang C.C. et al., 1991; Laramore G.E. et al., 1993; Krull A. et al., 1996). Использование нейтронной терапии в комбинированном лечении не нашло широкого распространения. Применение быстрых нейтронов в послеоперационном периоде осложняется наличием измененных после оперативного вмешательства тканей, что может привести к возникновению значительных постлучевых повреждений нормальных тканей и прилежащих критических органов вследствие применения высоких суммарных доз быстрых нейтронов. Поэтому вопросы использования быстрых нейтронов в послеоперационном периоде требуют детального изучения. Немногочисленный опыт нейтронной терапии неоперабельных опухолей щитовидной железы показал ее эффективность (Мусабаева Л.И., Чойнзонов Е.Л., 1994; Дубский С.В., Кицманюк З.Д., 2004). Определение целесообразности применения быстрых нейтронов в комбинированном и лучевом лечении ЗНО щитовидной железы требует проведения клинической апробации метода. В НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН с 1984 года по настоящее время накоплен большой клинический материал по лечению больных ЗНО слюнных и щитовидной желез с применением быстрых нейтронов 6,3 МэВ. Разработаны способы лучевого и комбинированного лечения ЗНО слюнных и щитовидной желез с применением двух режимов фракционирования дозы быстрых нейтронов 6,3 МэВ и в сочетании с фотонной терапией, которые защищены патентами РФ. Однако, многие вопросы в отношении нейтронной терапии ЗНО указанных локализаций остаются открытыми. Актуальной является проблема дозиметрического планирования нейтронной и нейтронно-фотонной терапии, определение величин суммарных очаговых доз послеоперационного курса нейтронной терапии, лучевой нагрузки на соседние критические органы и ткани. Отсутствуют данные об эффективной величине вклада быстрых нейтронов в курсовую дозу при смешанной нейтронно-фотонной терапии. Немногочисленны сведения по лучевым реакциям и отдаленным повреждениям нормальных тканей, не разработаны методы их профилактики и лечения. В литературе не представлены пяти- и десятилетние отдаленные результаты комбинированного и лучевого лечения с применением быстрых нейтронов. Все эти вопросы стоят в центре внимания и определяют актуальность настоящего исследования. ^ Изучить эффективность комбинированного и лучевого лечения злокачественных новообразований слюнных и щитовидной желез с применением быстрых нейтронов 6,3 МэВ. ^
^ Впервые в сравнительном аспекте проведены дозиметрические исследования планов пространственного распределения быстрых нейтронов 6,3 МэВ с расчетом лучевой нагрузки на критические органы и ткани, что позволило определить оптимальные схемы лечения при нейтронной и смешанной нейтронно-фотонной терапии ЗНО указанных локализаций. Впервые установлены средние величины курсовых доз при нейтронной и смешанной нейтронно-фотонной лучевой терапии в комбинированном и лучевом лечении злокачественных новообразований слюнных и щитовидной желез, эффективность которых доказана непосредственными и отдаленными результатами лечения. Дана оценка влияния плотноионизирующего излучения на активность ферментов слюны с целью предупреждения развития постлучевых повреждений со стороны больших и малых слюнных желез и коррекции курса лучевой терапии. Впервые в отечественной практике проведена оценка результатов нейтронной и смешанной нейтронно-фотонной терапии злокачественных опухолей слюнных желез за пяти- и десятилетний период наблюдения. Впервые изучена эффективность комбинированного и лучевого лечения с применением нейтронной и нейтронно-фотонной терапии больных анапластическим, плоскоклеточным раком щитовидной железы и другими неблагоприятными прогностическими факторами, в результате которого получены обнадеживающие результаты. ^ Дана оценка применяемым в клинике НИИ онкологии методикам нейтронной и смешанной нейтронно-фотонной лучевой терапии при комбинированном и лучевом лечении больных злокачественными новообразованиями слюнных и щитовидной желез. Указанные методики используются в повседневной практике лечения больных в отделениях опухолей головы и шеи и радиологии НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. Проведена клиническая апробация комбинированного и лучевого методов лечения больных раком щитовидной железы, в результате которой определены показания к применению лучевой терапии быстрыми нейтронами у больных с неблагоприятными факторами прогноза. С целью предупреждения и лечения лучевых реакций кожи при нейтронной терапии рекомендовано использование отечественного геля “Тизоль”, обладающего радиопротективными свойствами. Материалы исследования могут быть использованы в лекционном материале для студентов кафедр онкологии, лучевой диагностики, лучевой терапии Сибирского Государственного Медицинского Университета. Основные положения, выносимые на защиту:
^ Основные положения диссертационной работы были доложены на заседаниях областного общества онкологов (2004, 2006 год); на конкурсах молодых ученых, Томск (2003, 2004, 2006 год); на II-ой научно-практической конференции молодых специалистов-онкологов УрФО «Лечение рака в XXI веке», Челябинск, 2006 год; на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи», Анапа, 2006 год; на III Всемирном конгрессе международной федерации онкологических обществ по опухолям головы и шеи, Прага, 2006 год; на IV международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования филиала № 2 Государственного научного центра – институт биофизики «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения (MEEIR-IV), Томск, 2007 год. Публикации Результаты исследования опубликованы в 21 печатной работе, отражающих основные положения диссертации, из них 2 статьи в центральной печати. ^ Диссертационная работа изложена на 133 странице машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 153 источника, в том числе 34 отечественных и 119 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 38 рисунками. ^ В настоящее исследование включено 139 больных ЗНО слюнных и щитовидной желез, которые с 1984 по 2006 год получали комбинированное и лучевое лечение. В основную группу включены 74 больных ЗНО слюнных желез, которым проведено лечение с применением быстрых нейтронов (комбинированное лечение получили 52 больных, лучевое - 22); 33 больных ЗНО щитовидной железы (из них комбинированное лечение получили 22 больных, лучевое - 11). В группу контроля включены больные ЗНО слюнных желез, которым применялась фотонная терапия в плане комбинированного лечения (22 человек), а также по радикальной программе у неоперабельных больных (10 человек). Ввиду редкой встречаемости анапластического, плоскоклеточного, медуллярного рака щитовидной железы, а также отсутствия опыта применения быстрых нейтронов в лечении данной группы больных, набрать контрольные группы для сравнения с показателями основной группы не представилось возможным, поэтому исследование в отношении данной локализации носит характер клинической апробации метода. Средний возраст больных ЗНО слюнных желез 52 года (от 11 до 88 лет). Соотношение женщин и мужчин 1:1,2. По локализации опухолевого процесса преобладало поражение околоушной слюнной железы (77%). Среди гистологических вариантов наиболее часто встречались аденокарциномы (31%), мукоэпидермоидный (20%) и аденокистозный рак (20%). Местная распространенность опухолевого процесса у 54 (73%) больных соответствовала T3 и T4 стадиям, метастазы в региональные лимфатические узлы диагностированы у 34 больных (46%). Группу больных ЗНО щитовидной железы составили пациенты, имеющие неблагоприятные факторы прогноза течения заболевания: анапластический, плоскоклеточный, медуллярный РЩЖ, низкодифференцированные формы РЩЖ, неоперабельные метастазы РЩЖ в лимфоузлы шеи, распространение опухоли за пределы капсулы, инвазия в прилежащие ткани, наличие остаточной опухоли после оперативного вмешательства (n=33). Средний возраст больных ЗНО щитовидной железы - 55 лет (от 15 до 75 лет). Соотношение женщин и мужчин 1:1. Среди гистологических вариантов опухоли преобладал анапластический рак, который был диагностирован у 13 больных (43 %). У наблюдаемых больных данной группы полностью отсутствовали злокачественные новообразования, соответствующие по местной распространенности стадиям T1 и T2, регионарные метастазы диагностированы у 21 больного (64%). Ввиду неоднородности группы больных РЩЖ, для описания отдаленных результатов лечения пациенты с анапластическим и плоскоклеточным РЩЖ выделены нами в отдельную подгруппу (1 подгруппа, n=17). Пациенты, имеющие другие прогностические факторы (низкодифференцированный РЩЖ, медуллярный РЩЖ, инвазия опухоли в окружающие органы и ткани), составили 2 подгруппу (n=16). В таблице 1 представлено распределение 139 больных, включенных в исследование, по группам. Таблица 1 Распределение больных ЗНО слюнных и щитовидной желез по группам
При комбинированном лечении на первом этапе всем больным проводилось оперативное вмешательство. Больным злокачественными новообразованиями околоушной слюнной железы выполнялась операция в объеме паротидэктомии. В зависимости от местного распространения опухолевого процесса и вовлечения ствола и ветвей лицевого нерва, оперативное вмешательство носило органоуносящий или органосохраняющий характер. Пациентам со злокачественными новообразованиями подчелюстной и малых слюнных желез выполнялись стандартные оперативные вмешательства в объеме удаления пораженной железы. Больным РЩЖ на первом этапе комбинированного лечения выполнялось оперативное вмешательство, которое в большинстве случаев носило условно-радикальный, циторедуктивный или паллиативный характер. Больным с диагностированными метастазами в регионарные лимфатические узлы шеи или подозрении на метастатическое поражение последних выполнялось фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. С учетом радиорезистентности ЗНО указанных локализаций, а также условной радикальности хирургического этапа лечения, в послеоперационном периоде пациенты основных групп получали курс нейтронной или нейтронно-фотонной терапии. При невозможности проведения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству или отказе больного от выполнения последнего назначался курс лучевой терапии с применением быстрых нейтронов по радикальной программе. Нейтронная терапия проводилась на циклотроне У-120 НИИ ядерной физики при Томском политехническом университете. Средняя энергия быстрых нейтронов - 6,3 МэВ. Расстояние источник-поверхность (РИП) - 110 см. Использовалось два основных режима фракционирования дозы быстрых нейтронов:
Смешанная нейтронно-фотонная терапия проводилась по методике одновременного или последовательного чередования сеансов нейтронной и фотонной терапии. Расчет курсовой дозы нейтронной терапии на мишень проводился с помощью модифицированной модели ВДФ по формуле, предложенной Лисиным В.А.:  Здесь Dн – однократная очаговая доза нейтронов, Гр; H – временной интервал между сеансами в сутках; m – число сеансов нейтронной терапии. Для планирования нейтронной терапии медицинским физиком была разработана компьютерная программа, которая позволяет провести расчет поглощенной дозы быстрых нейтронов в патологическом очаге и критических органах (ствол головного мозга) в пересчете на стандартный курс фотонной терапии. Лучевая терапия фотонным пучком выполнялась на аппарате “Рокус-М”, электронным пучком – на ПМБ-7 МэВ. Для определения активности ферментов слюны совместно с кафедрой биохимии СибГМУ (зав.кафедрой – профессор, д.м.н. В.Ю. Серебров ) проводился биохимический анализ. В исследование вошли 18 пациентов с локализацией опухоли в области полости рта, которым проводилась лучевая терапия, из них 5 получали нейтронно-фотонную терапия (основная группа), 13 – фотонную терапию (группа сравнения). В процессе проведения лучевой терапии в зону облучения попадали большие слюнные железы. Контрольную группу представляли 10 здоровых доноров. Больные в группе сравнения получали ДГТ в стандартном режиме: РОД 2,0 Гр, 5 раз в неделю, СОД составила 40-44 Гр. Забор проб слюны осуществлялся в конце каждой недели в процессе проведение ЛТ в обеих группах. В слюне пациентов определялась активность калликреина (КК), калликреиногена (КГ), α1 -протеиназного ингибитора (α1-ПИ) и кислотостабильного ингибитора (КСИ). С целью объективизации данных о непосредственной эффективности проводимого лечения больным выполнялось УЗИ пораженного органа, компьютерная томография, МРТ. Сроки наблюдения за больными составили от 3 месяцев до 12 лет. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью компьютерной программы Statistica 6.0. ^ Характеристика пространственного распределения дозы и вклад быстрых нейтронов в послеоперационный и радикальный курсы нейтронно-фотонной терапии При анализе пространственного распределения дозы быстрых нейтронов было выявлено, что наибольшие значения процентной глубинной дозы при использовании различных планов лучевой терапии с применением быстрых нейтронов приходятся на кожу и подкожную клетчатку (табл. 2). При этом показатели лучевой нагрузки на критические органы и ткани максимальны при использовании однопольного облучения. Процентные дозы на ствол головного мозга при комбинированном лечении ЗНО околоушной слюнной железы в 1,5-2 раза больше таковых при радикальном курсе нейтронной и нейтронно-фотонной терапии, что объясняется отсутствием патологического очага после удаления первичного опухолевого процесса. Таким образом, оптимальными планами лучевой терапии ЗНО околоушной слюнной железы с применением быстрых нейтронов является двухпольное облучение либо использование смешанной нейтронно-фотонной терапии. Это становится еще более актуальным при проведении послеоперационного курса лучевой терапии. При лучевой терапии ЗНО щитовидной железы с применением быстрых нейтронов значительные лучевые нагрузки испытывают критические органы, которые находятся в непосредственной близости от щитовидной железы или “ложа” последней – гортань, глотка и пищевод. Необходимо отметить, что смешанная нейтронно-фотонная терапия является более щадящим методом лечения, т.к., благодаря возможности использовать свинцовый блок на этапе ДГТ, лучевая нагрузка на критические органы снижается в 1,5-2 раза по сравнению с нейтронной терапией. Таким образом, учитывая близкое расположение критических органов, при лечении больных ЗНО щитовидной железы наиболее целесообразным является применение нейтронно-фотонной терапии. Таблица 2 Характеристика дозного распределения лучевой нагрузки на критические органы и ткани больных ЗНО околоушной слюнной и щитовидной желез в зависимости от режима использования быстрых нейтронов
НТ – нейтронная терапия НФТ – нейтронно-фотонная терапия * - с учетом свинцового блока, который устанавливается после 20 Гр дистанционной гамма-терапии В исследовании был проведен анализ применяемых режимов нейтронной терапии, определены средние величины разовых, курсовых доз, а также вклада быстрых нейтронов при смешанном облучении. У больных ЗНО слюнных желез практически в одинаковом соотношении использовались оба режима фракционирования быстрых нейтронов. При послеоперационном курсе средняя РОД быстрых нейтронов составила 1,4 Гр, радикальном – 1,65 Гр. Нейтронная терапия была дополнена дистанционной гамма-терапией у 40% больных, получивших комбинированное лечение, у 73% больных при радикальном курсе лучевой терапии, вклад быстрых нейтронов в курсовую СОД составлял 46-48%. Средняя курсовая суммарная доза при послеоперационном курсе составила 40 Гр, при радикальном курсе – 60 Гр. При сравнении показателей РОД быстрых нейтронов среди больных ЗНО околоушной слюнной железы, было отмечено, что большинство (80%) пациентов первой подгруппы получили нейтронную терапию по I режиму фракционирования дозы, в то время, как больным подгруппы 2 нейтронная терапия проводилась в 62,5% случаев по I режиму, в 37,5% случаев – по II режиму фракционирования дозы. При послеоперационном и радикальном курсах нейтронной терапии в лечении ЗНО щитовидной железы также использовались оба режима фракционирования быстрых нейтронов, однако чаще (в 73% случаев) применялся I режим фракционирования дозы. При послеоперационном курсе средняя РОД быстрых нейтронов составила 1,4 Гр, радикальном – 1,47 Гр. Нейтронная терапия практически у всех больных ЗНО щитовидной железы (88%) дополнялась дистанционной гамма-терапией, при этом вклад быстрых нейтронов в курсовую СОД в среднем составлял 46-48%. Средняя курсовая суммарная доза при послеоперационном курсе составила 52,5 Гр, при радикальном курсе – 61,0 Гр. ^ Показатели трехлетней общей выживаемости у больных раком слюнных желез, получивших комбинированное лечение с послеоперационным курсом нейтронной терапии, составили 70,4 ± 7,8%, пятилетней – 64,5 ± 9,1%, десятилетней – 32,2 ± 16,8% (рис. 1). В контрольной группе трехлетняя общая выживаемость составила 51,1 ± 12,8%, пятилетняя - 25,6 ± 19,1% (р<0,05).  Рис.1. Показатели общей выживаемости больных ЗНО слюнных желез после комбинированного лечения Трехлетняя общая выживаемость в группе больных с неоперабельными ЗНО слюнных желез, которые получили радикальной курс ЛТ с применением быстрых нейтронов составила 60,6 ± 13,6%, пятилетняя - 48,5 ± 15,3%. В контрольной группе эти же показатели составили 30 ± 16,9% и 0 соответственно (рис. 2). Разница статистически значима (р<0,05).  Рис. 2. Показатели общей выживаемости больных ЗНО слюнных желез после радикального курса НФТ Частота местных рецидивов у больных ЗНО слюнных желез после комбинированного лечения с послеоперационными курсами быстрых нейтронов составила 22,5 %. В контрольной группе частота местных рецидивов составила 47%. Показатели трехлетней безрецидивной выживаемости у больных раком слюнных желез, получивших комбинированное лечение с послеоперационным курсом нейтронной терапии составили 80,4 ± 6,8%, пятилетней – 72,4 ± 9,8%. В контрольной группе трех- и пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 42,4 ± 18,6% (рис.3). Разница в показателях статистически значима (р<0,05).  Рис.3. Показатели безрецидивной выживаемости больных ЗНО слюнных желез после комбинированного лечения Кроме того, между подгруппами больных ЗНО околоушной слюнной железы с различными видами оперативного вмешательства была выявлена достоверная разница в показателях трехлетней безрецидивной выживаемости, а также трех- и пятилетней общей выживаемости. При сравнении показателей общей выживаемости в подгруппах больных раком околоушной слюнной железы, которым выполняли два вида оперативного вмешательства, было выявлено статистически значимое различие. Так, показатели трех- и пятилетней выживаемости больных, которым на этапе хирургического лечения была проведена паротидэктомия с резекцией лицевого нерва с последующей нейтронной терапией на “ложе” опухоли (подгруппа 1), составили 53,3 ± 13%. Показатели трех- и пятилетней выживаемости в подгруппе пациентов, которым было проведено органосохраняющее оперативное вмешательство с послеоперационным курсом терапии быстрыми нейтронами (подгруппа 2), составили 90,9 ± 6,1% и 77,9 ± 13,1%, соответственно. При сравнении показателей безрецидивной выживаемости в подгруппах больных раком околоушной слюнной железы, которым выполняли два варианта оперативного вмешательства, статистически значимая разница была выявлена только за трехлетний промежуток наблюдения. Так, показатели трех- и пятилетней выживаемости больных, которым на этапе хирургического лечения была проведена паротидэктомия с резекцией лицевого нерва с последующей нейтронной терапией на “ложе” опухоли, составили 57,8 ± 24,3%. Показатели трех- и пятилетней выживаемости в подгруппе пациентов, которым было проведено органосохраняющее оперативное вмешательство с послеоперационным курсом терапии быстрыми нейтронами, составили 81,8 ± 8,2% и 68 ± 14,2%, соответственно. Объяснить полученную разницу можно с нескольких позиций. Во-первых, средний возраст больных в подгруппе 1 на 7 лет больше такового у больных в подгруппе 2 и составляет 58 лет, что является одним из неблагоприятных факторов прогноза течения заболевания при ЗНО слюнных желез. Во-вторых, в подгруппе больных ЗНО околоушной слюнной железы, которым выполнялась паротидэктомия с резекцией лицевого нерва, преобладали больные с распространенностью опухолевого процесса, соответствующей Т3 и Т4, которые составили 80% от всех больных подгруппы. В подгруппе больных, которым выполнялось органосохраняющее вмешательство в объеме паротидэктомии с сохранением лицевого нерва, указанная распространенность опухолевого процесса имела место в 50% случаев. В-третьих, у больных второй подгруппы в два раза чаще, чем у больных первой подгруппы применялся II режим фракционирования дозы с укрупненными разовыми дозами быстрых нейтронов. Таким образом, можно выдвинуть предположение о более высокой эффективности II режима фракционирования дозы быстрых нейтронов по сравнению с ранее разработанным первым режимом. Отмечена более высокая непосредственная эффективность быстрых нейтронов в отношении неоперабельных ЗНО слюнных желез. Частота полной регрессии опухоли была в значительной степени выше у больных, которым по радикальной программе был проведен курс нейтронной или смешанной НФТ. В основной группе полная регрессия опухолевого процесса наблюдалось в 11 случаях (58%), частичная регрессия – в 7 случаях (37%). Отсутствие эффекта от проводимого лечения с признаками прогрессирования заболевания зафиксировано в одном случае (5%). В контрольной группе преобладал эффект частичной регрессии опухоли, который наблюдался в 5 случаях (62,5%). Отсутствие эффекта от ЛТ зафиксировано в 2 случаях (25%), полная регрессия – в 1 случае (12,5%). Лечение больных с применением быстрых нейтронов зачастую сопровождается развитием местных лучевых реакций кожи и слизистых оболочек. Это обусловлено особенностями распределения быстрых нейтронов средней энергией 6,3 МэВ. Лучевые изменения кожи полей облучения в группе больных ЗНО слюнных желез, которые получили послеоперационный курс нейтронной или нейтронно-фотонной терапии составляли 81% и наблюдались достоверно чаще, чем у больных контрольной группы. В контрольной группе этот показатель составил 32 % (p<0,05). Эритема кожи в области облучения была наиболее частым видом местной лучевой реакции и наблюдалась у 28 (58 %) больных основной группы и у 4 (27 %) пациентов контрольной группы. В группе больных ЗНО слюнных желез, получивших нейтронную или нейтронно-фотонную терапию по радикальной программе, лучевые реакции кожи полей облучения зафиксированы в 89 % случаев. В контрольной группе лучевые реакции кожи наблюдались у 60 % больных. В основной группе наиболее часто встречался сухой эпидерматит, который наблюдали в 50 % случаев, тогда как лучевые реакции у больных, получивших радикальный курс стандартной фотонной терапии, имели менее выраженный характер и в большинстве случаев (40 %) были представлены эритемой кожи. Для лечения и профилактики развития острых лучевых реакций использовались следующие методы: лазерное излучение на парах меди, магнитолазерная терапия, аппликации геля “Тизоль”. Поздние лучевые повреждения кожи и подкожной клетчатки были представлены атрофией, фиброзом, телеангиоэктазией и гиперпигментацией кожи (I-II степень по шкале RTOG/EORTC). Лучевых повреждений III-IV степени ни у одного больного зафиксировано не было. Частота поздних лучевых повреждений у больных после комбинированного лечения с послеоперационным курсом нейтронной терапии, составила 30,8 %. В контрольной группе случаев поражения кожи и подкожной клетчатки зафиксировано не было. Поздние лучевые поражения у больных ЗНО слюнных желез после радикального курса нейтронной и нейтронно-фотонной терапии наблюдались в 50% случаев, после радикального курса стандартной лучевой терапии – у 20% больных. У многих пациентов наблюдались клинические проявления общей лучевой реакции: слабость, головокружение, головные боли, тошнота, снижение аппетита. Симптомы умеренной степени выраженности усиливались к вечеру в день проведения очередного сеанса нейтронной терапии, но не приводили к перерыву в курсе лучевой терапии. У больных ЗНО слюнных желез, получивших комбинированное лечение, общие реакции были выявлены у 26 (54 %) больных основной группы и у 5 (26 %) больных контрольной группы. Общие лучевые реакции у больных ЗНО слюнных желез, получивших нейтронную и нейтронно-фотонную терапию по радикальной программе, наблюдались у 11 больных (42 % случаев); в контрольной группе - у трех больных (30 %). ^ протеолитических ферментов слюны Проведено исследование влияния нейтронного излучения на активность ферментов слюны, в котором было показано, что нейтронная терапия вызывает более значительное, дозозависимое снижение активности КК и КГ слюны по сравнению со стандартным курсом ДГТ (табл.3). Данные показатели могут быть использованы для оценки функциональной активности, предупреждения развития постлучевых повреждений со стороны больших и малых слюнных желез и коррекции курса лучевой терапии Ни в одном случае при проведении нейтронной терапии больным раком слюнных желез не было выраженных острых лучевых реакций, а также повреждений слюнных желез слизистой полости рта и больших слюнных желез в отдаленные сроки, однако у отдельных больных ЗНО слюнных желез после проведения лучевой терапии отмечались явления ксеростомии. Таблица 3 Активность ферментов слюны у онкологических больных до и после лучевой терапии
Примечание: P1 –показатель значимости различий при сравнении со значениями контрольной группы; P2- показатель значимости различий при сравнении со значениями до проведения курса лучевой терапии; Р3 - показатель значимости различий при сравнении со значениями основной группы ^ При анализе отдаленных результатов лечения больных РЩЖ, имеющих неблагоприятные факторы прогноза течения заболевания, получены обнадеживающие результаты. Так, общая пятилетняя выживаемость больных с анапластическим и плоскоклеточным РЩЖ (подгруппа 1) после комбинированного лечения составила 58,3 ± 14,2 %, больных второй подгруппы – 100 % (рис. 4).  Рис.4. Показатели общей выживаемости больных РЩЖ после комбинированного лечения с послеоперационным курсом НФТ Количество рецидивов после комбинированного лечения с послеоперационным курсом нейтронно-фотонной терапии было одинаково в обеих подгруппах – по 3 случая. Безрецидивная выживаемость больных РЩЖ в первой подгруппе составила 62,5 ± 19,8 % за трех- и пятилетний период наблюдения, больных второй подгруппы – 33,7 ± 26 % за трех- и пятилетний период наблюдения (рис.5).  Рис. 5. Показатели безрецидивной выживаемости больных РЩЖ после комбинированного лечения с послеоперационным курсом НФТ Полная и частичная регрессия опухолевого процесса у больных с неоперабельным ЗНО щитовидной железы в подгруппе 1 наблюдалась в 4 случаях (80%). Отсутствие эффекта от проводимого лечения с признаками прогрессирования заболевания зафиксировано в одном случае (20%). Во второй подгруппе эффект полной и частичной регрессии опухоли зафиксирован у всех больных (100%). Общая выживаемость больных РЩЖ в первой подгруппе после радикального курса НФТ составила 40 ± 28,3% за трех- и пятилетний период наблюдения, больных второй подгруппы – 75 ± 21,7% за трех- и пятилетний период наблюдения.  Рис.6. Показатели общей выживаемости больных РЩЖ после радикального курса НФТ Лучевые реакции кожи в группе больных РЩЖ, которые получали терапию быстрыми нейтронами в послеоперационном периоде, составили 73 % и, в основном, были представлены эритемой (52 %). В группе больных РЩЖ, которым проводился радикальный курс НФТ, лучевые реакции в 81 % случаев были представлены сухим и влажным эпидермитом. Частота повреждений кожи и подкожной клетчатки в отдаленном периоде у больных ЗНО щитовидной железы была значительно выше после радикального курса нейтронно-фотонной терапии в сравнении с послеоперационным курсом лучевой терапии и составила 72,7% и 31,8% соответственно. Симптомы общей лучевой реакции наблюдались у 4 больных РЩЖ (17 %), получивших послеоперационный курс НФТ и у 2 больных (18 %), которым был проведен радикальный курс НФТ. ВЫВОДЫ
^
^ ВДФ – фактор время – доза – фракционирование ОБЭ – относительная биологическая эффективность РОД – разовая очаговая доза СОД – суммарная очаговая доза МэВ – мегаэлектронвольт ЛТ – лучевая терапия ДГТ – дистанционная гамма-терапия ПХТ – полихимиотерапия ЗНО – злокачественные новообразования РЩЖ – рак щитовидной железы КК – калликреин КГ – калликреиноген α1-ПИ - α1-протеиназный ингибитор КСИ - кислотостабильный ингибитор |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям