С. Ю. Диков Центр психосоматической медицины зао мвп «Семейный доктор»
|
|
Скачать 139.39 Kb.
|
| «Сексуальные расстройства в гинекологической практике». ___________________________________________________ С.Ю. Диков Центр психосоматической медицины ЗАО МВП «Семейный доктор», ФГУ Московский НИИ Психиатрии Минздравсоцразвития России _____________________________________________________________________________ Введение Сексуальные расстройства у женщин – широко распространенная, и, вместе с тем, наименее выявляемая проблема. Низкая выявляемость обусловлена целым рядом факторов, таких как общественная табуированность, отсутствие необходимой подготовки врачей гинекологов в области сексологии и низкий уровень сексуальной культуры в России с недостаточной просвещенностью женщин в вопросе, кем и как лечатся сексуальные расстройства. Следствием этого является накопление в популяции длительно текущих хронических сексуальных нарушений, которые ведут к снижению качества жизни, развитию депрессий, неврозов, психосоматических заболеваний и супружеской дисгармонии, значительно повышая вероятность разводов. Последний показатель выводит данную проблему за рамки сугубо медицинской и делает ее общественнозначимой. С учетом вышесказанного, выявление и лечение сексуальных нарушений является актуальнейшей задачей Российского здравоохранения. Опыт зарубежных стран, где сексологическая служба успешно функционирует на протяжении многих лет, показывает, что женщины считают наиболее логичным предъявлять данные жалобы гинекологу, психотерапевту и сексологу. В России женщины значительно чаще обращаются к гинекологу, чем к представителям двух других медицинских специальностей. Этим обусловлена ведущая роль врача гинеколога в распознавании сексуальных расстройств. Необходимым для решения такой задачи является повышение осведомленности врачей данного профиля в области сексологии. По принятой в России классификации МКБ-10, сексуальные расстройства (дисфункции), не обусловленные органическими нарушениями или болезнями, относятся к категории F52. Наиболее распространены диспареуния (F52.6) и вагинизм (F52.5) неорганического происхождения, аноргазмия (F52.3), недостаточность генитальной реакции (F52.2) и снижение либидо(F52.0) (сексуального влечения). До настоящего времени в России не утверждены лечебно-диагностические стандарты при рассматриваемых нарушениях. Наиболее надежным инструментом являются клинические рекомендации «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств», составленные в Московском НИИ психиатрии Минздрава России под редакцией проф. В.Н.Краснова и проф. И.Я.Гуровича и утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.08.1999 г. № 311. Эпидемиология Масштабное эпидемиологическое исследование, проведенное в США, показало, что женщины страдают сексуальными дисфункциями чаще мужчин (43% против 31%). Чаще других встречается снижение либидо (22 %), затем идут недостаточность генитальной реакции (14 %) и диспареуния (7%). Сексуальной жизнью в той или иной степени не удовлетворены от 16 до 21% женщин. По данным отечественных исследователей аноргазмия наблюдается у 10-15 % женщин. ^ F52.0 Отсутствие или потеря сексуального влечения (либидо) Потеря сексуального влечения характеризуется снижением интереса к интимной жизни, сексуальной предприимчивости. Ранее сексуально привлекательные стимулы (просмотр эротической продукции, общение с привлекательными мужчинами, чтение соответствующей литературы) становятся эмоционально тусклыми или нейтральными. Женщина реже инициирует близость или избегает сексуальных контактов. Снижение либидо является основной проблемой, и не вторично по отношению к другим сексуальным нарушениям, таким, как, например, диспареуния. Отсутствие полового влечения не исключает сексуального удовлетворения или возбуждения, но снижает уровень половой активности. Включаются: -фригидность -расстройство гипоактивного сексуального влечения. ^ (см. соответствующие рубрики): -Шизофрения (в том числе шизотипическое расстройство), аффективные расстройства (депрессии). -Невротические, связанные со стрессом расстройства. -Органические расстройства мозга (черепно - мозговые травмы, опухоли, сосудистые заболевания). -Эндокринные заболевания (гипогонадизм и др.). Вследствие приема лекарственных препаратов (психотропные, препараты наперстянки, ингибиторы Н2-рецепторов). Интоксикации. ^ Амбулаторное - 3-6 недель Перечень необходимых обследований - клинико - психопатологическое исследование проводится врачом психотерапевтом и представляет собой оценку психического статуса пациента на основе опроса и осмотра и сбор психиатрического анамнеза; - сбор сексологического анамнеза (особенности психосексуального развития, сексуальный дебют, последующий опыт, представления о норме, физиологии и психологии половой жизни) проводится врачом сексологом; - сбор акушерско - гинекологического анамнеза (для исключения органической природы расстройства, гормонального дисбаланса, воспалительных заболеваний и пр.) проводится врачом сексологом или психотерапевтом (по показаниям акушером-гинекологом); - применение психологических методов исследования для выяснения психического статуса и личностных особенностей представляет собой батарею психометрических методик, проводится клиническим психологом или, при его отсутствии, врачом психотерапевтом; - беседа с постоянным партнером для объективизации полученных сведений; - консультация эндокринолога; - консультация невролога. ^ Фармакотерапия: - антидепрессанты; - транквилизаторы; - нейролептики; - адаптогены; - ноотропы; - средства, улучшающие кровообращение; - поливитамины; - гормональная коррекция. Психотерапия. Психологическая терапия с использованием наглядных пособий (печатной и видеопродукции). Поведенческая секс – терапия (психосексуальная терапия) (методики чувственного фокусирования и пр.) Психотерапия (индивидуальная, парная), направленная на повышение интереса и активности в сексуальной жизни, при необходимости - коррекция представлений о ней. Физиотерапия. Является дополнительным методом. Ожидаемые результаты лечения Улучшение состояния. ^ Пересмотр доз, назначенных препаратов, подключение новых групп препаратов, повторные курсы психотерапии, психологической терапии и поведенческой секс - терапии. Таким образом, роль врача гинеколога при снижении либидо, как правило, ограничивается его выявлением и рекомендацией консультации врача сексолога. ^ Основная проблема у женщин заключается в сухости влагалища (недостаточной любрикации). Причины Органические (патологические) - инфекционные, эндокринные расстройства половой сферы (эстрогенная недостаточность, например, после менопаузы) и психогенные. Включается: расстройство полового возбуждения у женщин. ^ Амбулаторное - 3-6 недель. Перечень необходимых обследований - консультация гинеколога; - эндокринолога; - сексолога. - гинекологическое обследование с целью исключить органические причины расстройства (гинекологический осмотр, желательны гормональные исследования - тесты на количество и соотношение гормонов ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, тестостерона в крови, тесты на 17КС, 17ОКС в моче, взятие мазков влагалищной флоры с целью исключить воспалительное инфекционное заболевание); - сексологическое исследование (антропометрия, выяснение конституционального типа), выявление различных тенденций сексуального влечения (гомосексуальных и пр.), определение эрогенной реактивности и эрогенных зон; - применение клинико - психопатологического и психологических методов исследования для выяснения психического статуса и личностных особенностей проводится врачом психотерапевтом и клиническим психологом; - беседа с постоянным партнером для объективизации полученных сведений; - консультация невролога. ^ Фармакотерапия: - при эндогенной и органической природе расстройства - терапия основного заболевания; - транквилизаторы. Психотерапия. Секс – терапия (психосексуальная терапия) с применением специфических методик (чувственного фокусирования и пр.). Индивидуальная психотерапия, направленная на снижение психоэмоционального напряжения. Рефлексотерапия. Адаптогены. Рекомендации по использованию кремов - любрикантов, а также повышающих эрогенную чувствительность и реактивность. ^ � Улучшение состояния. Действия врача, если не достигнут результат Продолжение лечения основного заболевания, приведшего к данным расстройствам. Повторные курсы психо- и секс-терапии. ^ Изменение и отсутствие оргастических ощущений чаще всего наблюдается при: невротических расстройствах; возрастном снижении остроты оргазмических ощущений; вследствие приема лекарственных препаратов (психотропные, препараты наперстянки, ингибиторы Н2-рецепторов); шизофрении, аффективных расстройствах (тревога, депрессии); органических заболеваниях ЦНС; интоксикациях. ^ Амбулаторное - 3-6 недель. Перечень необходимых обследований - клинико - психопатологическое исследование (проводит врач психотерапевт); - сбор сексологического анамнеза (особенности психосексуального развития, сексуальный дебют, последующий опыт, представления о норме, физиологии и психологии половой жизни, выявление латентных тенденций сексуального влечения, выяснение наличия оргазма при других видах стимуляции - мастурбации, петтинге, при эротических сновидениях) проводит врач сексолог; - сбор акушерско - гинекологического анамнеза у женщин (для исключения органической природы расстройства - гормонального дисбаланса, воспалительных заболеваний и пр.); - применение психологического метода исследования пациентки для выяснения ее психического статуса и личностных особенностей проводит врач психотерапевт или клинический психолог; - сексологическое исследование (антропометрия, выяснение конституционального типа), выявления различных тенденций сексуального влечения (гомосексуальных и пр.), определение эрогенной реактивности и эрогенных зон проводит врач сексолог; - беседа с постоянным партнером для объективизации полученных сведений (проводится сексологом); - парное психологическое тестирование для выяснения взаимоотношений между партнерами, их ценностных ориентаций (проводится сексологом); - консультация гинеколога; - консультация невролога. ^ Фармакотерапия. При эндогенных и органических расстройствах: - лечение основного заболевания; Психотерапия. - индивидуальная, парная психотерапия, направленная на повышение интереса и предприимчивости в сексуальной сфере; - психологическая коррекция в паре с повышением уровня знаний о физиологии половой жизни; - секс - терапия с применением специфических методик (вибростимуляции эрогенных зон, чувственного фокусирования, "мост" и пр.); ^ Ожидаемые результаты лечения Улучшение состояния. ^ Продолжение лечения основного заболевания, повторные курсы психо- и секс - терапии. F52.5 Вагинизм неорганического происхождения Под термином "вагинизм" принято подразумевать "спазм окружающих влагалище мышц, вызывающий окклюзию его открытия, при этом введение полового члена или невозможно, или причиняет боль". В настоящее время это расстройство считается психогенным. В тех же случаях, когда обнаруживается органическая почва для болевых проявлений, речь идет о "псевдовагинизме". Среди часто встречающихся психических расстройств у женщин, страдающих вагинизмом, следует отметить различные виды невротических расстройств (тревожно - фобические, тревожно - депрессивные расстройства и неврастению), а также различные виды специфических расстройств личности: шизоидных, истерических, тревожных (уклоняющихся). Вагинизм также наблюдается у пациенток при шизофрении. ^ Амбулаторное - 3-6 недель. Перечень необходимых обследований Для диагностики расстройства необходимо: - гинекологическое обследование (для исключения органической почвы алгии), в которое должны входить влагалищный осмотр, ультразвуковое исследование органов малого таза, измерение основных размеров акушерского таза, желательно - исследование гормонального фона пациентки (уровень эстрогена, прогестерона, ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона); - исследование психического статуса пациентки (клинико - психопатологическое исследование, психологическое тестирование - тесты Люшера, MMPI, Лири, Кеттела и пр.); - урологическое, сексологическое и психологическое исследование постоянного партнера пациентки. ^ При терапии расстройства важным принципом является парность, этапность и комплексность методов. Фармакотерапия различных психопатологических расстройств с применением: - антидепрессантов; - транквилизаторов; - анксиолитиков; - нейролептиков; - адаптогенов. Психотерапия: - психосексуальная (секс-терапия); - реадаптация пары с привлечением на конечных этапах партнера в качестве ко-терапевта. Бужирование (введение во влагалище специальных дилататоров с постепенным увеличением диаметра как на приеме у гинеколога, так и самостоятельно) с параллельным напряжением и расслаблением соответствующей мускулатуры не описано в качестве лечебного метода в рассматриваемых клинических рекомендациях, но широко применяется в странах Западной Европы. ^ Значительное улучшение состояния. Действия врача, если не достигнут результат Видоизменение терапии (доз, групп препаратов), повторные курсы сексуальных тренингов. ^ Диспареуния (диспарейния) у женщин проявляется болевыми ощущениями во время полового акта и может носить характер органический (при различных видах воспалительных, эндокринных, неврологических и пр. заболеваний полового аппарата) и психогенный. Следует исключить болевые ощущения при неправильной технике коитуса, или из-за недостаточной любрикации (например, при редукции предварительных ласк). Расстройство часто сопровождается снижением сексуального влечения. Тяжесть проявлений зависит от наличия и степени выраженности психопатологических расстройств (аффективных нарушений при невротических расстройствах, специфических расстройствах личности или эндогенном процессе). ^ Амбулаторное - 3-6 недель. Перечень необходимых обследований При диагностике диспареунии необходимо проведение следующих исследований: - гинекологического (влагалищный осмотр, УЗИ органов малого таза, гормональный профиль пациентки (половые гормоны) и бактериологическое исследование влагалищного мазка (с целью исключить органическую основу болевых ощущений); - клинико - психопатологического с применением психологических тестов; - урологического и сексологического постоянного партнера пациентки. ^ Психотерапия. Среди видов психотерапии рекомендованы: - индивидуальная и парная рациональная, суггестивная психотерапия, гипносуггестивная и аутотренинговая методики; - сексуальные тренинги, направленные на десенсибилизацию и повышение сексуальной активности, влечения (психосексуальная, она же секс-терапия). Фармакотерапия. При выявлении психопатологической симптоматики - мягкие психотропные средства (транквилизаторы; антидепрессанты; "малые" нейролептики с седативным действием). ^ Улучшение состояния. Действия врача, если не достигнут результат Повторные курсы психотерапии; видоизменение фармакотерапии (доз, групп препаратов). ^ С учетом того, что пациентки не привыкли предъявлять сексологические жалобы, а врачи их выявлять, рекомендуется задавать вопрос в череде прочих спокойным рутинным тоном: «Беспокоят ли вас проблемы в сексуальной сфере, такие как боль во время полового акта или снижение сексуального влечения». На вопрос пациентки, с какой целью ее об этом спрашивают, целесообразно отвечать, что данные проблемы часто существуют в рамках гинекологических нарушений и при необходимости лечатся совместно гинекологом и сексологом. Заключение Знание врачом гинекологом клинических проявлений сексуальных расстройств у женщин является необходимым условием для их выявления. Своевременное направление больной к сексологу позволяет избежать данных нарушений, коморбидных расстройств и социальных последствий. Основу лечебных мероприятий при сексуальных нарушениях у женщин составляют психотерапия и психофармакотерапия. Наиболее эффективной является психосексуальная психотерапия (секс-терапия), когда врач дает паре поведенческие домашние задания в виде специальных упражнений (эротических и сексуальных игр), развивающих чувственность и сексуальность партнеров. Курс психотерапии составляет от 6 до 10 сеансов. Посещения с партнером или индивидуально. Рекомендуется посещение 2 раза в неделю на протяжении первых двух недель, затем раз в неделю. Дополнительно используются психотерапевтические техники, специфические для каждого сексуального расстройства. Так, например, при диспареунии, в основе которой зачастую лежит навязчивый страх испытать сильную боль, используется метод систематической десенсибилизации. Он заключается в том, чтобы пациенту в расслабленном состоянии предъявлять пугающие стимулы, снижая, таким образом, тревожное их восприятие. Психофармакотерапия заключается в назначении мягких психотропных средств с минимальным количеством нежелательных явлений из группы транквилизаторов, антидепрессантов, ноотропов и нейролептиков. При этом, используются не только психотропные, но и соматотропные эффекты препаратов. Например, при вагинизме учитывается не только успокаивающий, но и миорелаксирующий эффект транквилизаторов. Правильный коммуникативный стиль в отношении интимных вопросов повышает доверие пациентки к врачу гинекологу, укрепляя, тем самым, необходимый рабочий альянс. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям