Бижанов Ануар Бахтыбаевич Видеоторакокаустика в лечении больных деструктивным туберкулёзом лёгких
|
Скачать 276.9 Kb.
|
|
На правах рукописи Бижанов Ануар Бахтыбаевич Видеоторакокаустика в лечении больных деструктивным туберкулёзом лёгких. 14.00.27 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 Работа выполнена в ГУ Центральном НИИ туберкулеза РАМН (Директор – член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Ерохин В.В.). Научный руководитель: доктор медицинских наук Гиллер Дмитрий Борисович. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук Отс Олег Николаевич. Ведущее учреждение: ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий». Защита состоится «10» марта 2009 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ГУ ЦНИИТ РАМН по адресу: г. Москва, Яузская аллея, 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИИТ РАМН. Автореферат разослан «___» 2009г. Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.А. Фирсова. ^ Наблюдаемый в течение последних десятилетий рост заболеваемости туберкулезом ставит проблему лечения этого заболевания в ряд наиболее социально значимых задач современного здравоохранения (Ерохин В.В., 2003; Перельман М.И., 2001). Увеличивается и частота выявления деструктивного лекарственно – устойчивого туберкулеза легких (Васильева И.А., 2002; Гарифуллин З.Р., 2001; Левашев Ю.Н., 2006; Мишин В.Ю., 2000; Наумов В.Н., 1998; Стрелис А. К., 2001). Неуклонное снижение в течении последних лет эффективности лечения этой грозной болезни отмечено как в России, так и во всем мире (Какорина Е.П., 2001; Кораблев В.Н., 2001; Шилова М.В., 2007; Bastian I., 1999; De Kantor I.N., 1999; Iseman M.D., 1999; Park S.K., 1998; Tahaoglu K., 2001; Tsuyuguchi I., 1999). Это позволяет по – новому взглянуть на опыт применения коллапсотерапии, и в частности искусственного пневмоторакса, накопленный в первой половине XX века (Волкова М.А., 1947; Гинзбург Р.С., 1937; Мотус И.Я., 2005; Bastian I., 1999) и отвергнутый отечественными и зарубежными врачами в 60-х годах. Поиск путей повышения эффективности лечения деструктивного туберкулеза заставил ряд известных фтизиатров России вновь рекомендовать применение старых коллапсотерапевтических методов в сочетании с современной химиотерапией (Соколов В.А., 2002; Урсов И.Г., 1993; Хоменко А.Г., 1997; Чуканов В.И., 2003; Мишин В.Ю., 2007). Работами ГУ ЦНИИТ РАМН, Новосибирского и Уральского НИИ туберкулеза уже доказано, что краткосрочный искусственный пневмоторакс в условиях современной химиотерапии является высокоэффективным методом лечения деструктивного туберкулеза у впервые выявленных и ограниченного контингента длительно болеющих больных. Применение метода в первую очередь показано при наличии лекарственной устойчивости МБТ и плохой переносимости химиопрепаратов. Основной причиной неудач лечения искусственным пневмотораксом современные авторы, как и авторы прежних лет, считают плевропульмональные сращения, которые встречаются у большинства больных деструктивным туберкулезом, что требует их хирургического устранения (Богуш Л.К., 1944; Винник Л.А., 1999; Мотус И.Я., 2005; Стойко Н.Г., 1949). Однако разработанный в начале XX века метод торакокаустики представлял собой сравнительно рискованную операцию с ограниченными возможностями. Внедрение в торакальную хирургию последнего десятилетия видеоторакоскопии обеспечило качественно новый уровень безопасности эндоскопического разделения плевральных спаек. Вместе с тем, редкость использования видеоторакокаустики не позволила пока ни одной из применивших её клиник получить достоверные данные об её риске и эффективности. Не разработаны на сегодня тактика, техника, показания и противопоказания к ее применению. Не изучены особенности послеоперационного течения, возможные осложнения, не разработаны и пути их профилактики, в связи с чем данное исследование представляется актуальным. ^ Повышение эффективности лечения деструктивного туберкулёза искусственным пневмотораксом за счёт совершенствования показаний, техники и послеоперационного ведения видеоторакокаустики. ^
^
^ Разработанная тактика и техника применения видеоторакокаустики позволит существенно повысить эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких. ^ Начиная с 2004 года в ГУ ЦНИИТ РАМН широко применяется хирургическая коррекция искусственного пневмоторакса на этапах лечения больных деструктивным туберкулезом легких. Результаты работы используются в преподавании кафедры торакальной хирургии ГОУ ДПО РМАПО. ^ Основные положения работы доложены на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом «Новейшие технологии в эпидемиологии, диагностике, профилактике и лечении больных туберкулезом и другими заболеваниями легких» (Москва, 2007), конференции врачей ГУ ЦНИИТ РАМН (2008г.). По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. ^ Диссертация представляет собой рукопись объемом 132 страницы машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 151 источник, из них 108 отечественных и 43 иностранных автора. Диссертация иллюстрирована 29 рисунками, содержит 26 таблиц. ^
^ Материл и методы исследования Для решения поставленных задач нами проанализированы истории болезней 165 больных деструктивным туберкулезом легких, получавших комплексное лечение с применением ИП в ГУ ЦНИИТ РАМН в период с 1994 по 2008 гг. В зависимости от наличия плевральных сращений и применения хирургического метода их ликвидации все больные подразделены на 3 группы. В первую вошли 58 пациентов, которым наряду с искусственным пневмотораксом была выполнена операция видеоторакокаустика. В их числе были 34 впервые выявленных и болеющих менее года пациента (I А подгруппа) и 24 болеющих более года (I Б подгруппа). Вторую группу составили 27 больных, у которых после наложения первичного ИП плевральных сращений не определялось. В их числе были 17 впервые выявленных пациентов (II А подгруппа) и 10 длительно болеющих (II Б подгруппа). Третью группу составили 80 больных, у которых искусственный пневмоторакс применяли при наличии ограниченных плевральных сращений без использования торакокаустики. В их числе были 40 впервые выявленных пациентов (III А подгруппа) и 40 болеющих более года (III Б подгруппа). Все пациенты поступили в ГУ ЦНИИТ РАМН с различными формами деструктивного туберкулеза. При этом инфильтративный туберкулез с распадом диагностирован у 39,7% больных I, 37,0% пациентов II и 36,3% III группы (таблица 1). ^
Кавернозный туберкулез у 19,0%; 25,9% и 16,2% соответственно. Диссеминированный туберкулез с распадом был показанием к наложению ИП сравнительно редко, а именно у 1,6% больных I группы, 3,8% - второй и 5% третьей группы. Сравнительно часто ИП был использован у больных фиброзно – кавернозным туберкулезом. Доля пациентов с этой формой туберкулеза в I группе составила 39,7%, во II – 33,3% и в III – 42,5%. У всех больных при поступлении в стационар рентгенологически отмечались легочные деструкции с одной или с двух сторон (таблица 2). При этом двусторонний деструктивный процесс имели 29,3% больных первой, 7,4% второй и 21,2% третьей группы. ^
В большинстве случаев каверны на стороне применения искусственного пневмоторакса локализовались в верхних долях легких (129 из 165 больных – 78,2%). Реже показанием к наложению ИП на нашем опыте служили поражения шестого сегмента (20 больных – 12,1%) и обширные поражения в верхней доле и шестом сегменте (15 больных – 9,1%). По распространенности процесса, частоте сопутствующих заболеваний, возрасту и функциональному состоянию группы были сравнимы. Бактериовыделение методом люминесцентной микроскопии на момент наложения искусственного пневмоторакса определялось у 90% больных I группы, у 95% пациентов III группы и у всех пациентов II группы. При этом определить чувствительность микобактерий к антибактериальным препаратам методом посева удалось у 139 из 165 больных (84,2%). Несмотря на значительное число впервые выявленных больных (91), сохранение лекарственной чувствительности к препаратам I ряда отмечено лишь у 10 пациентов (7,2%) (таблица 3). Наиболее распространенным вариантом лекарственной резистентности была МЛУ, наблюдавшаяся у 57 из 139 пациентов с определенной чувствительностью к антибактериальным препаратам (41%). Экстремальная лекарственная устойчивость отмечена в 18 случаях (12,9%), полирезистентность в 30 (21,6%). По частоте различных вариантов лекарственной устойчивости анализируемые группы больных были сравнимы. Так наиболее прогностически значимые МЛУ и XDR отмечены в I группе у 55,2% пациентов, во II группе у 40,7% и в III группе у 52,5% больных. ^
Осложнения легочного процесса кровотечением или кровохарканьем отмечалось у 7 пациентов (12,1%) первой, у 3 (11,1%) второй и у 18 (22,5%) третьей группы. Более частым осложнением легочного туберкулеза у наших больных было развитие дыхательной недостаточности, отмеченной на момент наложения ИП у 75 пациентов (45,5%). При этом дыхательная недостаточность I степени отмечена у 45 (27,3%) больных и не являлась противопоказанием к наложению ИП. При дыхательной недостаточности II степени показания к наложению ИП должны быть строго индивидуализированы, однако у 30 больных (18,2%) мы пошли на риск углубления дыхательной недостаточности и не имели драматического ухудшения состояния у этих пациентов. Наложение ИП у больных с более выраженной дыхательной недостаточностью мы не проводили. Частота осложнения легочного туберкулеза дыхательной недостаточностью в I, II, III группах была сравнима (43,1%; 33,3% и 51,2% соответственно). Несмотря на преимущественно молодой возраст наблюдаемых пациентов, сопутствующие заболевания отмечены у 114 из 165 (69,1%) больных. Наиболее частыми из них были хронический бронхит и ХОБЛ, кардиальная патология и хронические гепатиты, в основном вирусной этиологии. Частота наличия сопутствующих заболеваний в основной и контрольных группах составила 67,2%; 59,3% и 73,8% соответственно. Резекционным операциям после проведения лечения ИП были подвергнуты на стороне применения коллапса семь больных I группы, один II и шестеро III группы. На противоположной стороне оперирован один пациент I группы, один II группы и трое третьей группы. Всего резекционные операции на различных этапах были применены у 19 из 165 больных (11,5%), получавших лечение искусственным пневмотораксом. Таким образом, под нашим наблюдением находились 165 пациентов, поделенных нами на сравнимые по основным показателям группы, тактика лечения в которых по отношению к коррекции плевральных сращений отличалась. ^ Всем больным при поступлении и на этапах лечения проводились лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, функциональные пробы печени, коагулограмма, исследование газового состава крови, функция внешнего дыхания. Всем пациентам выполнялось электрокардиографическое исследование при поступлении, оперированным больным кардиомониторинг в послеоперационном периоде. Рентгенологическое обследование проводили на рентген – аппарате DIAGNOMAX – 240. Использовали обзорную рентгенограмму, томограммы в прямой и боковой проекции. При контроле коллапса легкого широко использовалась цифровая флюорография. Для уточнения характера и распространенности легочного процесса, а также выявления спаечного процесса в плевральной полости использовалась компьютерная томография на спиральном томографе SOMATOM SMILE фирмы SIEMENS с шагом 5 мм. Для уточнения локализации и характера спаек компьютерное исследование выполняли в различных положениях тела пациента по методике, разработанной в ЦНИИТ РАМН. Всем пациентам выполнялась фибробронхоскопия гибким бронхоскопом фирмы «Olympus» диаметром 6мм. Исследование мокроты на МБТ выполнялось всем больным методом микроскопии, люминесцентной микроскопии и посева на питательные среды не менее 3 раз при поступлении, ежемесячно в ходе лечения и не менее 3 раз перед планируемой выпиской пациентов. Операция видеоторакокаустика выполнялась под комбинированным наркозом с раздельной интубацией бронхов и выключением легкого на стороне вмешательства из вентиляции. Использовались интубационные трубки Карленса и Робертшоу фирм «EPSA», «PORTEX», «RUSCH». ^ Положение больного на здоровом боку с отведенной кверху рукой. Нами использовались два (31%) или три (69%) торакопорта диаметром 12 и 9 мм. Для разделения шнуровидных и лентовидных сращений применялось созданное нами устройство (патент РФ № 75993), представляющее собой гибкий монополярный электрод, содержащий рукоятку, покрытую изоляционным материалом, свободную от него рабочую часть, размещенный на её конце рабочий элемент в виде плоского Г – образного прямоугольного крючка без режущих кромок с тупым концом (рис. 1).  ^ За счет изгибающейся под любым углом рукоятки и рабочей части приспособление позволяло рассекать сращения под наиболее выгодным углом в любой области плевральной полости из одного прокола грудной стенки. При разделении обширных плоскостных сращений использовались созданные нами удлиненные до 50 см тупоконечные ножницы с загнутым кпереди концом. За счет резко удлиненных бранш ножницы вводились в плевральную полость через рану 1,5 см после удаления гильзы торакопорта и достигали любой точки гемиторакса. Они использовались как в сомкнутом виде в качестве манипулятора для отслойки легкого в экстраплевральном или экстрафасциальном слое, так и для рассечения сращений, поскольку удлиненные ручки позволяли развести режущие поверхности ножниц даже в маленьком разрезе. Использование этого прочного инструмента позволяло рассечь грубые плевральные шварты, неподдающиеся эндоскопическим ножницам. Для коагуляции основания рассеченных сращений использовали электрокоагулятор в монополярном режиме, а затем аргоноплазменную коагуляцию. Во время видеоторакокаустики у 58 больных шнуровидные сращения выявлены в 13,8% случаев, лентовидные в 27,6%, плоскостные в 39,6% и смешанные (с присутствием плоскостных) в 19%. Площадь плевральных сращений, как и их характер, зависела от распространенности легочного процесса и длительности заболевания. Так обширные сращения площадью более 30 см² встретились у впервые выявленных больных в 17,6% случаев, а у пациентов с фиброзно – кавернозным туберкулезом у 25%. Несмотря на распространенность сращений у наших больных и значительное число пациентов с плоскостными спайками, являющимися традиционным противопоказанием к выполнению торакокаустики, полное разделение сращений выполнено у всех 58 оперированных. Средняя длительность операции составила 42 ± 15 минуты, интраоперационная кровопотеря 15,22 ± 12 мл. Интраоперационных осложнений не отмечено. В настоящей работе мы акцентируем внимание на послеоперационном ведении плевральной полости в раннем послеоперационном периоде, имевшем, по нашему мнению, существенное значение в достижении результата выполненных нами операций. Традиционная методика ведения плевральной полости, описанная в многочисленных работах, состоит в ушивании ран грудной клетки после торакокаустики наглухо без оставления дренажей и последующем периодическом пункционном введении воздуха в плевральную полость под контролем манометрии и рентгенографии легких (Левин Г.С., 1959; Михайлов Ф.А., 1952; Розанов А.Н., 1949; Стойко Н.Г., 1949; Фурман А.С., 1956). Первое введение воздуха после каустики большинство авторов производили через несколько дней после операции (Стойко Н.Г., 1949; Фурман А.С., 1956), и лишь отдельные хирурги рекомендовали поддуть пациентов на 2 или 3 сутки (Михайлов Ф.А., 1952). По нашему мнению традиционный метод послеоперационного ведения плевральной полости применим лишь при разделении ограниченных сращений, поскольку в случае обширного и особенного экстраплеврального выделения легкого скорость расправления легкого многократно возрастает, и при его раннем расправлении возможна повторная фиксация легочной ткани к раневой поверхности грудной стенки. При этом, чем больше площадь повреждения париетальной плевры, тем быстрее газ из плевральной полости при кашле и дыхании выходит в мягкие ткани грудной клетки, создает эмфизему подкожной клетчатки или рассасывается. В связи с вышеизложенным, традиционный метод послеоперационного ведения применен нами лишь у 3 пациентов с ограниченным спаечным процессом. В большинстве случаев раны в зоне ранее наложенных торакопортов ушивались нами с оставлением в плевральной полости одного микродренажа, уложенного в задний синус для контроля гемостаза и поддувания в первые дни после операции. Дренаж при этом закрывался герметичной заглушкой. В качестве микродренажа мы использовали термопластическую хлорвиниловую трубку наружным диаметром 5 мм и внутренним 3 мм с 2 – 3 – мя боковыми отверстиями. В течении первых 3 – 5 дней после ежедневного Rg – контроля по дренажу эвакуировали экссудат в случае его наличия, вводили 1,0 амикацина, разведенного на 5,0 мл – 0,5% новокаина, и производили поддувание больного. С целью лучшей эвакуации экссудата телу пациента придавали такое положение, чтобы конец дренажа находился в нижней точке гемиторакса. Обычно это достигалось в положении лёжа на спине или на больном боку с приподнятой головной частью перевязочного стола. У 10 пациентов, имевших обширные плоскостные плевральные сращения, из-за высокого риска послеоперационной кровоплазморрагии дренаж в первые 17 – 18 часов выводили по Бюлау и легкое для полноты эвакуации экссудата расправляли на операционном столе. Утром, убедившись при рентгенконтроле в отсутствии гематомы в плевральной полости, больного поддували, и в дальнейшие 4 – 5 дней его ведение не отличалось от ранее описанного. При отсутствии осложнений дренаж удалялся, и дальнейшее ведение больных состояло в регулярных (2 – 3 раза во вторую неделю и далее 1 раз в 7 – 10 дней) пункциях с поддуванием воздуха при динамическом рентгенконтроле. Учитывая ускоренное рассасывание воздуха и его выход в мягкие ткани грудной клетки после торакокаустики с обширным экстраплевральным выделением легкого, мы старались добиваться при поддувании в первые дни после операции коллапса легкого на 1/2, и даже 2/3 его объема, наблюдая при Rg – контроле на следующий день, как правило, почти полное расправление легкого. Таким образом, у большинства наших больных (в 55 из 58 случаев – 94,8%) была применена разработанная нами тактика послеоперационного ведения плевральной полости, которая способствовала снижению частоты осложнений искусственного пневмоторакса и торакокаустики. ^ Наиболее показанными к применению видеоторакокаустики являются случаи искусственного неэффективного пневмоторакса при свежих деструктивных процессах в легких у впервые выявленных больных, а также случаи обнаружения спаечного процесса в зоне легочной деструкции у больных с клинически эффективным пневмотораксом. Наиболее часто показания возникают при инфильтративном туберкулезе с распадом верхних долей легких или шестого сегмента, кавернозном туберкулезе и ограниченном диссеминированном туберкулезе с распадом. Дополнительными доводами в пользу применения торакокаустики служит перерастяжение каверны спайками с угрозой ее разрыва, наличие лекарственной резистентности МБТ и появление легочной геморрагии. Наш опыт показывает, что показанными к видеоторакокаустике должны быть все случаи наличия плевральных сращений в зоне легочных деструкций площадью до 100 см², выявляемые после наложения первичного искусственного пневмоторакса у впервые выявленных больных с деструктивным туберкулезом, а также ограниченного контингента больных фиброзно – кавернозным туберкулезом. При распространенных деструктивных процессах с обсеменением легких, больших размерах и множественности каверн, в том числе фиброзных, двустороннем поражении, когда ИП традиционно считается непоказанным из-за низких шансов на закрытие полостей распада, его применение может быть оправдано в качестве предоперационной подготовки перед планируемой резекцией или пневмонэктомией. Нами с этой целью ИП был применен у 19 пациентов, в том числе у 8 с видеоторакокаустикой. На этапах хирургического лечения ИП мы применяли как метод предоперационной подготовки чаще всего на стороне предполагаемой резекции, что позволяло локализовать деструктивный процесс, уменьшить очаговое обсеменение и таким образом ограничить объем предполагаемой операции. Реже показания к ИП могут возникать на стороне меньшего поражения для подготовки больного к последующей пневмонэктомии. Результаты: Послеоперационные осложнения видеоторакокаустики и искусственного пневмоторакса возникли у 16 (27,6%) пациентов I группы и были успешно ликвидированы. Летальных исходов не наблюдалось. В контрольной группе частота осложнений искусственного пневмоторакса, проводившегося без ликвидации плевральных сращений, оказалась выше, чем у пациентов I группы, причем наиболее выраженной эта разница была у впервые выявленных больных (17,6% и 25,0% соответственно). Эффективность лечения искусственным пневмотораксом была изучена у 153 из 165 больных. Остальные 12 пациентов досрочно выбыли из-под нашего наблюдения в связи с самовольным уходом или нарушениями больничного режима. Несмотря на то, что не зависимо от площади и характера сращений, торакокаустика у всех наших 58 больных была полной, и её эффективность оставалось высокой, риск осложнений существенно возрастал у больных с площадью плевральных сращений более 30 см² (таблица 4), что следует учитывать при планировании послеоперационного лечения. ^
Полный клинический эффект был получен у 60,9% больных I, 75% второй и лишь 41,2% третьей группы. Анализ эффективности лечения по критерию закрытия полостей распада на стороне искусственного пневмоторакса демонстрирует более высокие показатели, поскольку во всех группах были пациенты с двусторонними кавернами. Так закрытия каверн на стороне ИП у впервые выявленных больных первой группы удалось добиться в 90,3%, второй группы в 76,5% и третьей группы в 60%. У болеющих более года больных эти показатели составили 69,6%, 87,5% и 52,9% соответственно. Абациллирования удалось добиться к концу лечения искусственным пневмотораксом у 90,7% больных I группы, 88% - II группы и 82,4% пациентов III группы, причем у впервые выявленных больных в этих группах показатель абациллирования был существенно выше. Без учета резекционных операций абациллирования удалось достичь у 100% впервые выявленных пациентов I группы, 94,1% второй и 85,0% третьей, а закрытия полостей распада на стороне искусственного пневмоторакса у 90,3%; 76,5% и 60% соответственно. С учетом резекционных вмешательств на стороне ИП и противоположном легком полная эффективность лечения в I группе составила у впервые выявленных больных 96,8%, что в 1,4 раза превысило этот показатель в III группе сравнения (67,5%), а у болеющих более года эффективность лечения с применением видеоторакокаустики была в 1, 5 раза выше, чем в контрольной группе (73,9% и 50% соответственно). Таким образом, торакокаустика в современном варианте с применением видеоторакоскопии, предложенных нами инструментов для ее проведения и техники их применения, использованием предложенного нами алгоритма послеоперационного ведения, является безопасной процедурой, позволяющей выполнить коррекцию искусственного пневмоторакса даже при наличии плоскостных распространенных сращений, которые ранее считались противопоказанием к лечению ИП и торакокаустике. Осложнения ИП с торакокаустикой возникали достоверно реже, чем у больных контрольной группы, поддувавшихся со спайками. Достоверно большей эффективностью лечения отличались как впервые выявленные (в 1,4 раза), так и длительно болеющие (в 1,5 раза) пациенты основной группы в сравнении с группой контроля. Полученные результаты лечения впервые выявленных пациентов основной группы (закрытие полостей распада в 96,8% и абациллирование в 100% случаев) существенно превышают средне – российские показатели эффективности лечения и имеющиеся в современной литературе данные об эффективности лечения этой категории больных. Выводы.
^
^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям