Молочная железа: некоторые проблемы и пути разрешения (Лекция 16)
Во всех культурах считается, что грудь является физической сущностью женского организма. Это одинаково принимается как женщинами, так и мужчинами. Начиная с юного возраста – это эротический сигнал и важный источник получения женщиной наслаждения. Важный момент = грудное вскармливание.
Но, это и предмет беспокойства, тревоги и страха для многих женщин, “головная боль” для врачей различных специальностей, занимающихся лечением женщин.
В.Н.Серов, 2001 “Молочная железа – дело гинекологов”. Молочная железа – орган репродукции, а ее заболевания имеют общность патогенеза с остальной гинекологической патологией.
^
Это трубчато-альвеолярная железа, производное апокриновых желез кожи.
Это эндокринно-зависимый орган, являющийся частью репродуктивной системы и обладающий экскреторными свойствами
Находится в состоянии постоянной смены процессов пролиферации (деления и размножения клеток) и инволюции (обратного развития), связанных с фазами менструального цикла и соответствующим им уровнем половых гормонов.
^
У новорожденной девочки представляет собой билатеральный рудиментарный орган, который развивается под действием внешних и внутренних факторов, непосредственно связанных с репродуктивной системой.
Формирование молочных желез начинается в раннем пубертатном периоде (в возрасте 9-13 лет).
Под влиянием ЛГ и эстрогенов происходит интенсивное развитие молочных желез за счет увеличения их в объеме (рост железистого и соединительнотканного компонентов, стимуляция роста и развития выводных протоков)
Наиболее выраженный рост молочных желез наблюдается в возрасте 12-14 лет, преимущественно за счет увеличения стромы. Соединительная ткань вокруг протоков разрыхляется, обогащается клеточными элементами, капиллярная сеть интенсивно растет и разветвляется.
Рост и развитие железистого компонента связаны с увеличением объема, секреторной и пролиферативной активностью эпителия молочных протоков, что выражается в образовании папиллярных структур.
Сочетанное действие пролактина и прогестерона в позднем пубертатном периоде (14-17 лет) приводит к увеличению числа альвеол и долек молочных желез, развитию лактоцитов и секреторным преобразованием железистой ткани.
Процессы развития в большей степени касаются интерстициальной ткани, которая к концу пубертатного периода составляет 80% объема всей железы.
Окончательное формирование молочных желез наблюдается спустя 2-4 года после наступления менархе, т.е. к 17-18 годам.
В дальнейшем пики усиленного развития молочных желез отмечаются только в периоды беременности и лактации.
Вокруг каждого молочного протока группируется от 10 до 150 альвеол, образуя железистое поле. Млечные протоки d 2-3мм, выстланные многослойным эпителием, конвергируют и направляются к соску. Наибольшее развитие железистых элементов наблюдается в верхне-наружном квадранте и в центральной зоне молочной железы, с чем связано более частое развитие опухолей в этих отделах:
Верхне-наружный квадрант – 50%
Нижне-наружный – 11%
Центральная зона – 18%
Верхне-внутренний – 15%
Нижне-внутренний – 6%
Альвеолы сливаются и объединяются в дольки различной величины и формы, выводные протоки которых направляются к соску и выстланы двухслойным цилиндрическим эпителием Дольки объединяются в доли молочной железы, внутридольковые протоки – в долевые. Вся железа состоит из 15-25 долей, разделенных соединительно-тканными перегородками и жировой тканью.
^
Типы долек
|
Число протоков
|
Женщина
|
Д-I
|
6-11
|
Нерожавшая
|
Д-II
|
47
|
Нерожавшая
|
Д-III
|
81
|
Рожавшая
|
Д-IV
|
120
|
Лактация
|
Кровоснабжение молочной железы обеспечивается ветвями внутренней, наружной и верхней грудной артерий, а также грудино-акромиальной и III-VI межреберными артериями.
Пути лимфооттока:
Подмышечный
Подключичный
Парастернальный
Медиастинальный
Межреберный
Внутрикожный
Подкожный
Регуляторная функция молочной железы:
Интракринная регуляция
Аутокринная регуляция
Паракринная регуляция
Эндокринная регуляция
Патология молочной железы
Показатели заболеваемости РМЖ выросли в последние 20 лет, это самая частая форма рака у женщин (Франция – 28%, США – 29%, Швеция – 24%, Япония – 14%). Риск заболеть раком молочной железы у женщин в США 1:8; ЕС 1:12; Японии 1:80.
^ – в возрасте 25 лет заболевает одна из 19,5 тысяч женщин; 35 лет – одна из 622; 45 лет – одна из 93; 55 лет – одна из 33; 65 лет – одна из 17; 75 лет – одна из 11.
В России заболеваемость РМЖ в 200 году составила 39 случаев на 100 000 населения/год.
Молочная железа – диагностически легкодоступный орган, но 1 стадия РМЖ выявляется на амбулаторном приеме только в 13-16% случаев!!!
Причины запоздалой диагностики:
Недостаточное финансирование
Разный уровень технического обеспечения
Удаленность территорий
Разобщение специалистов (нет ответственного)
Отсутствие подготовленных кадров из-за недостатка учебных баз
Плохо поставленная санпросветработа
Отсутствие серьезных общественных организаций
Скрининг по РМЖ включает в себя:
Самообследование
Анкетирование
“Бездозовые” методики обследования
Маммологический центр
Информационная акция “Обследуй себя и оставайся здоровой”:
Муляжи
Брошюры
Связь со СМИ
День открытых дверей
В 60% случаев обращения были выявлены заболевания, в т.ч. онкопатология.
Мастопатия
Это обобщающее название доброкачественных изменений молочных желез, значительно отличающихся между собой по анатомическим признакам, клиническому прявлению и риску малигнизации. Имеется более 30 терминов, характеризующих это состояние:
^ – это заболевание молочной железы вне беременности, характеризующееся спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы, нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов.
^ гиперплазия и пролиферация долек, протоков и соединительной ткани
Регрессивные изменения: атрофия, фиброз и образование кист.
^ позволяет выделить диффузные и узловые формы, которые диагностируются при УЗИ и морфологическом исследовании.
-
Диффузная форма ФКМ
С преобладанием кистозного компонента
С преобладанием фиброзонго компонента
Смешанная форма
Склерозирующий аденоз
Узловая ФКМ
Рост доброкачественных заболеваний молочной железы: до 30 лет – у каждой четвертой женщины, старше 60 лет – у 60%.
Структура заболеваний молочной железы (Рожкова, 2002):
Диффузная ФКМ – 54%
Узловая ФКМ – 26%
Фиброаденомы – 18%
Рак молочной железы – 2%
Какие факторы участвуют в развитии, функционировании и метаболизме молочной железы?
Эстрогены
Пролиферация альвеолярного эпителия
Пролиферация стромы
Усиление активности фибробластов
Гиперплазия долек (в конце фолликулярной фазы цикла – это совместный с ФСГ эффект)
Увеличивается проницаемость сосудов
Механизм пролиферативного действия эстрогенов на молочную железу:
Прямая стимуляция клеточной пролиферации за счет взаимодействия эстрадиола, связанного с эстрогенными рецепторами.
^ – за счет индукции синтеза факторов роста, действующих на эпителий молочной железы аутокринно или паракринно.
Факторы роста:
- Эпидермальный (ЭРФ)
- Инсулиноподобный I и II типа (ИПРФ – I, ИПРФ – II)
- Альфа-трансформирующий (ТФР-α)
- Протоонкогены c-foc, c-myc, c-jun
- β-трансформирующий (стимулятор апоптоза, ингибитор роста эпителия молочной железы)
Отрицательная обратная связь, благодаря которой эстрогены нивелируют действие ингибирующих факторов роста.
Прогестерон
Дифференцировка эпителия
Предотвращает пролиферацию
Тормозит митотическую активность
Препятствует увеличению проницаемости сосудов
Уменьшает отек соединительнотканной стромы
В лютеиновую фазу под влиянием прогестерона идут пролиферативные изменения в протоках и эпителии молочных желез, в клетках накапливается секрет, наблюдается отек стромы, усиливается кровенаполнение. Уменьшается интенсивность циклического отека стромы (прогестерон способствует выведению натрия из организма).
Циклические изменения вносят драматические штрихи в структуру и функции тканей молочной железы. Мастопатия может наблюдаться у женщин с овуляторными циклами и нормальной репродуктивной функцией. В данном случае решающая роль в развитии патологии отводится состоянию рецепторов половых стероидов в ткани железы и другим активным участникам метаболизма.
Пролактин
Участвует в процессе маммогенеза
Контролирует функциональную активность молочной железы
В синергизме с эстрогенами и прогестероном активизирует физиологическую пролиферация тканей
↑ число рецепторов эстрадиола в молочной железе, ↑ чувствительность клеток к эстрадиолу
↑ местное содержание ПГ в тканях
Способствует активному росту эпителиоцитов
Может способствовать развитию пролиферативных процессов в тканях железы
Дифференцировка тканей железы во время беременности
Обеспечивает синтез белка и углеводов в молоке
Стимулирует лактацию
Гиперпролактинемия как самостоятельный фактор, и особенно, в сочетании с гиперэстрогенией, является фактором высокого риска заболеваний железы.
Гиперпролактинемия приводит к изменениям в молочной железе:
Боли
Гиперплазия
Увеличение объема
Отечность
Сецернация (выделения из сосков)
Галакторея
Гормоны щитовидной железы (тироксин и трийодтиронин)
Влияют на морфогенез и функциональную дифференцировку эпителия молочной железы
Влияют на процессы синтеза и метаболизма стероидов яичников
Эстрадиол, в свою очередь, стимулирует функцию ЩЖ, повышая ее чувствительность к ТТГ
Гипотиреоз повышает риск развития мастопатии в 3 раза.
Андрогены (кортикостерон, дезоксикортикостерон и альдостерон надпочечников)
Индукция рецепторов к пролактину
Стимуляция роста эпителия и протоков МЖ
Диффузная ФКМ выявляется у 32% женщин с синдромом ПКЯ. При гиперандрогении может развиться мастопатия с преобладанием фиброза стромы.
^
Низкое содержание ФСГ и ЛГ приводит к резкому снижению эстрадиола и прогестерона. Это закономерно ведет к гипоплазии и асимметрии молочных желез.
^
СРЯ – в молочных железах сохраняются структурные элементы с преобладанием фиброзной и жировой ткани
СИЯ – в МЖ развивается тотальная жировая трансформация.
Простагландины
Избыток ПГ изменяет просвет сосудов МЖ, проницаемость сосудистой стенки, нарушает гемодинамику и вводно-солевой обмен. Это приводит к тканевой гипоксии с развитием симптомов мастодини (см. ниже).
^
В печени происходит ферментная инактивация и конъюгация стероидных гормнов. Поддержание постоянного уровня гормонов в циркулирующей крови обусловлено их энтерогепатическим обменом.
Заболевания гепатобилиарной зоны инициируют развитие хронической гиперэстрогении (замедлена печеночная утилизация эстрогенов).
Гормоны ПЖ
Инсулин вместе с прогестероном, пролактином и кортикостероидами обусловливает развитие протоков МЖ.
^
Наследственные (доброкачественные и злокачественные опухоли у родственниц по материнской линии).
BRCA – 1 50% носительниц гена заболевают РМЖ до 50 лет
BRCA – 2 58% женщин и 6% мужчин имеют повышенный риск развития РМЖ
Наследственные формы РМЖ составляют 10%.
Репродуктивная функция
Раннее менархе, поздняя менопауза (роль гиперэстрогении)
Отсутствие беременности и родов (1 ребенок – риск снижается наполовину, 3 родов – на 65%)
Первые роды в возрасте старше 35лет
Отсутствие, короткий период (<1 месяца) или продолжительный (>1 года) период грудного вскармливания
Искусственное прерывание беременности, особенно первой
^
Эндокринная патология
Гинекологическая патология (миома – 82%, эндометриоз – 77%, доброкач.опухоли яичников – 69%)
Избыточная МТ (ожирение, АГ и СД → риск РМЖ возрастает в 3 раза).
^ (у мужчин риск РМЖ в 10раз меньше)
Возраст женщины (пик заболеваемости около 50лет, в 77% случаев женщины с РМЖ старше 50лет).
Гормонотерапия (длительное применение высокодозированных гормональных препаратов более 10 лет)
^ (потребление жиров и мяса на душу населения прямо коррелирует с частотой заболеваемости раком прямой кишки, РМЖ и раком простаты. Ограничение калорий и насыщенных животных жиров ингибирует процессы канцерогенеза).
^
Мастопатия нередко является компонентом предменструального синдрома (ПМС). Ведущим симптомом является циклическая болезненность и нагрубание молочных желез, обусловленная венозным застоем и отечностью стромы.
^
Боли различной интенсивности и характера, усиливающиеся за несколько дней до ожидаемой менструации.
Иногда могут быть субъективные ощущения в виде продолжительных болей с иррадиацией в плечо, подмышечную область, лопатку. Это – типичное проявление особой формы диффузной мастопатии – мастодинии или масталгии.
Неприятные ощущеиня в МЖ перед менструацией встречаются практически у всех женщин, однако интенсивность болей незначительная и практически не приносит существенного дискомфорта.
Более выраженные и длительные болевые ощущения обозначают наличие функциональных нарушений.
Диагностика заболеваний МЖ
Анамнез, самообследование
Осмотр и мануальное обследование МЖ
Поверхностная и глубокая пальпация регионарных ЛУ
Rg маммография
УЗИ
Допплерография
Термография
Трехмерное исследование
МРТ
Интервенционная радиология
Радионуклидная диагностика
Гистология
Онкомаркеры в крови
Определение рецепторов к стероидным гормонам
Некоторые гормональные исследования
Дуктография - при патологических выделениях из сосков – до 96% выявляет причину патологической секреции и локализацию процесса
Пункция + склерозирование кист (до 90%)
Прицельная пункция солидного образования
Аспирационная вакуумная биопсия под УЗИ-контролем. Точность 95-98% при непальпируемых образованиях < 2см в диаметре.
Локализация иглы с маркерами облегчает работу хирурга
Внутритканевая разметка (для гистологов)
Виртуальная маммография – будущее.
Лечение: принципиальные тактические положения
Диффузные формы без кистозного компонента – различные виды консервативной терапии
Диффузные формы с выраженным кистозным компонентом – пункционная биопсия, исследование и решение вопроса о лечении
Узловые формы – операция. Далее могут обсуждаться вопросы противорецидивного лечения.
Лечение доброкачественных заболеваний МЖ
Системное (лечение экстрагенитальной патологии, коррекция функций репродуктивной системы, нормализация психоэмоционального статуса), комплексное, длительное. Единой патогенетической модели лечения не существует.
Ограничивается кофе и крепкий чай, напитки коричневого цвета (Кока-Кола) и жирная пища, курение, алкоголь (в больших дозах при частом употреблении).
Добавляются антиканцерогенные компоненты – отруби, витамины-антиоксиданты и жирорастворимые, зеленый чай, грубоволокнистая клетчатка (мтаболизируется кишечной флорой до высокоактивных фитоэстрогенов, влияет на энтерогепатическую циркуляцию, метаболизм и экскрецию стероидных гормонов).
Растительные лекарственные препараты – полифункциональны, мягкое действие, есть эффект последействия, нет развития лекарственной болезни и эффекта “отмены”.
^
- витекс священный (плоды авраамова дерева Agnus castus) – осн. действующий компонент
- альпийская фиалка – головная боль, психические расстройства, НМЦ
- тигровая лилия – дисменорея, раздражительность
- ирис (касатик) разноцветный – мигрень
- ^ – психовегетативные кризы
- стеблелист василистниковидный - нерегулярные менструации
Упоминание о клиническом использовании Agnus castus относится к IV веку до н.э. у Гиппократа, который лечил им различные женские заболевания. С 1975 года препарат Мастодинон получил широкое клиническое применение.
^ : это конкурентный ингибитор D2 рецепторов допамина, препятствует избыточному высвобождению пролактина из лактотрофов гипофиза. Устраняет действие допамина, серотонина, норадреналина и других нейротрансмитеров. Способствует лучшему созреванию фолликула.
Мастодинон может применяться для:
Фоновой терапии
Основной терапии
Восстановительной терапии
Профилактической терапии
Малоизвестные аспекты применения Мастодинона:
Развитие ВРТ вызвало ряд проблем
Применение индуктора стимуляции овуляции вызывает рост множественных фолликулов в яичниках. Безопасно ли это для женщины?
Нередко требуется несколько циклов лечения
Частота мастодинии при этом составляет 70%, а применение Мастодинона снижает частоту мастодинии и масталгии до 27,3%.
Применение Мастодинона в детской гинекологии
Стрессовая гиперпролактинемия
Пролактинзависимая аменорея
Гипоменструальный синдром
Полименорея
Дисменорея
Доброкачественная гиперплазия молочной железы
Мастодиния, в т.ч. на фоне ЗГТ.
Перспективы применения Мастодинона
Лечение функциональной гиперпролактинемии (не более 1500 МЕ/л)
Регуляция цикла у женщин с НЛФ и относительной гиперэстрогенией
Защита молочной железы при ВРТ
Коррекция применения КОК или ЗГТ в любом возрасте
Аборт и защита молочной железы (!!!)
Фитоэстрогены – сложные соединения растительного происхождения, сходные по действию и структуре с половыми гормонами. Обладают потенциальной биологической активностью.
Типичные фитоэстрогены – лигнаны и изофлавоны, содержатся в соевых продуктах (соответственно в генестеине и дандзеине).
^ обладают слабой эстрогенной активностью, блокируют фермент ароматазу жировой ткани, которая “переводит” андрогены в эстрогены.
Кламин – растительный адаптоген.
Состав:
Липидный комплекс бурых водорослей ламинарии
Хлорофиллин (антиоксидант, антиканцероген)
Макро- и микроэлементы (кальций, магний, цинк, йод, калий, марганец, железо, кобальт, медь и селен).
Механим действия:
Антиоксидант
Иммунокорректор
Гепатопротектор
Энтеросорбент
Легкое слабительное действие
Снижение пролиферативной активности тканей (антиканцероген)
Положительное действие на кистозные образования МЖ и яичников
Активизация функций ЩЖ
Витамин A
Гиповитаминоз чреват образованием опухолей МЖ и легких, это связано с нарушением синтеза белка-носителя, стабилизирующего ретинол в печени.
Витамин A препятствует активации канцерогенов за счет иммуностимулирующего действия на уровне клеточного и гуморального иммунитета.
Витамин Д
Прямое антипролиферативное действие на опухолевые клетки
Улучшение дифференцировки клеток
Действие на минеральный эффект и костеобразование
Витамин С
Многогранная биологическая активност
Стимуляция эндокринных желез
Усиление адаптационной способности организма, повышение сопротивляемости к внешней среде
Иммуностимулятор
Повышение функции надпочечников
Витамин B1 (тиамин)
Нет антиканцерогенного действия, но используется для:
Профилактика и лечение ССЗ, ЖКТ, печени, нервно-психических заболеваний.
Витамин B2 (рибофлавин)
Транспорт водорода в процессе тканевого дыхания
Ингибитор возникновения опухолей
Выраженный дефицит отмечается у больных с гипотиреозом!
Препараты женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника, аралии манчжурской, цветочной пыльцы.
Ингибиторы синтезы ПГ
Улучшают клиническую симптоматику, уменьшают болевой синдром и отек тканей. Профилактика фиброзных изменений в тканях МЖ.
^
Ферментные препараты
Системная энзимотерапия внедрена более 25 лет назад.
Препарат “Вобэнзим” обладает противоотечным, противовоспалительным, иммуномодулирующим действием.
Гормональная терапия
Показана не всем пациенткам!
Редко назначается на I этапе лечения
Назначается индивидуально в каждом конкретном случае!
Показания к гормонотерапии:
Наличие генитальной патологии
Нарушения эндокринной регуляции
Отсутствие эффекта от других методов лечения
Необходимость использования особых возможностей препарата (контрацепция)
Антиэстрогены
Тамоксифен – конкурентно связывается с рецепторами эстрадиола в тканях МЖ. Имеется многолетний опыт применения в онкологии. Тамоскифен плох тем, что вызывает пролиферацию эндометрия!
Ралоксифен (NEW) – блокирует α-эстрогенные рецепторы МЖ и эндометрия.
Бромокриптин (парлодел)
Полусинтетическое производное алкалоиды спорыньи эргокриптина, специфический агонист допаминовых рецепторов. Тормозит секрецию пролактина и СТГ гипофиза.
Антигонадотропины
Даназол – производное синтетического стероида 17α-этинилтестостерона
Вызывает снижение частоты пульсирующих выбросов гонадотропин-рилизинг-гормонов в гипоталамусе.
Прямо угнетает стероидогенез в яичниках за счет связывания ряда ферментов
Не обладает эстрогенным действием
Слабая андрогенная активность.
Агонисты ГнРГ (нафарелин, декапептил-депо, бусерелин, посерелин и другие).
Блокаторы гонадотропной функции гипофиза, подавляют синтез ФСГ и ЛГ
Снижают содержание стероидных гормонов в крови
Т.е. приводят к фармакологической менопаузе.
Низкодозированные гормональные контрацептивы
Мерсилон
Фемоден 30мкг
Регулон
__________________________________________________
Новинет
Силест
Логест 20мкг
Жанин
Прием на протяжении 1 года снижает риск мастопатии на 50%, риск развития РМЖ – в 2 раза.
Механизм действия – подавление гонадотропной функции гипофиза через торможение рилизинг-гормонов гипоталамуса.
</1>
|
