Методические рекомендации для студентов Архангельск 2002
|
|
Скачать 0.56 Mb.
|
|
Клиничесикие проявления Дифференциально-диагностические критерии вариантов Основные принципы терапии Правила использования кортикостероидных мазей у детей |
Диагностика ЭКД осуществляется на основании данных анамнеза, в т.ч. и аллергологического, физикальных данных и данных дополнительных методов исследования (желательно включить в план обследования наряду с рутинными и аллергологические и иммунологические методы).^ характеризуются следующими признаками: внешний вид детей, как правило, пастозный – ребенок полный, малоподвижный, обильная экссудация, кожа и слизистые бледные. Встречается и так называемый эретичный тип – дети худые, беспокойные, чаще их беспокоят зудящие сухие высыпания. Ранними признаками ЭКД являются также токсическая эритема, гнейс, опрелости, поражения слизистых, географический язык, пастозность, избыточные прибавки в весе, диарея, изменения в моче, нейровегетативный синдром, лабильность водного обмена, склонность к ацидозу. Поражение кожи протекает в виде экземы - появление на коже гиперемии, затем появляются мелкие пузырьки, которые лопаются и образуются корочки. Для истинной экземы характерна этапность морфологических элементов: пятнышко, папула, пузырек, ссадина, корочка, чешуйка. Возможно появление строфулюса – высыпаний в виде узелков красного цвета на конечностях, в складках кожи. У ряда детей имеет место крапивница - появление пятен на коже, часто в сочетании отеком клетчатки. Поражение слизистых в виде блефарита, коньюктивита. Характерна микрополиадения, степень выраженности которой коррелирует с тяжестью поражения кожи. Отмечаются изменения со стороны центральной нервной системы - капризность, беспокойство, повышенная возбудимость. Для детей с ЭКД свойственны нарушения водно-солевого обмена: дети много пьют, но мало выделяют; их ткани гидрофильны, при различных дисфункциях со стороны пищеварительной системы легко теряют воду, в результате чего масса тела лабильна. Данные лабораторного исследования позволяют выявить такие изменения как эозинофилия, гипоальбуминемия, гипо--глобулинемия, гиперхолестеринемия, положительная проба Маклюра-Олдрича, повышение сахара крови, повышение уровня IgЕ. К 2-3 годам кожные проявления уменьшаются, изменяется внешний вид: дети значительно вытягиваются, весь внешний вид, по выражению Н.Ф.Филатова, “несет печать нежности и деликатности”. Прогноз при ЭКД во многом зависит от патофизиологического варианта заболевания. Для иммунного варианта характерна генетически обусловленная гиперпродукция Ig Е, создающая высокую сенсибилизацию. Под воздействием комплекса антиген-антитело из гранул тучных клеток высвобождаются гистамин, серотонин и другие медиаторы аллергии. Способствует высвобождению гистамина из клеток и увеличение содержания в клетках цГМФ, тогда как увеличение в клетках цАМФ препятствует его высвобождению. У здоровых детей гистамин, поступая в кровь, находится в основном в связанном с белками состоянии. У детей с ЭКД гистамин, попавший в кровь, находится преимущественно в свободном состоянии. Он способен проникать в ткани, возбуждать Н1 и Н2-рецепторы и вызывать генерализованную или локальную реакцию. Клиническая реализация гиперпродукции Ig Е возможна только при несостоятельности барьеров кожи, пищеварительного тракта, при недостаточности блокирующих АТ-Ig G. При неиммунном варианте имеет место высвобождение гистамина из тучных клеток под воздействием аллергенов (либераторный вариант) или вследствие функциональной недостаточности фермента гистаминазы, медиаторы аллергии реализуют свои патофизиологические эффекты. Для иммунного варианта характерна трансформация в атопический дерматит, хроническое прогредиентное течение. В то же время неиммунный вариант характеризуется благоприятным прогнозом с полным купированием клинической симптоматики и выздоровлением. Данные варианты ЭКД сложно дифференцировать без комплексного иммунологического обследования, однако существуют и некоторые клинические некоторые клинические дифференциально - диагностические признаки. ^ экссудативно-катарального диатеза
1. Диета - элиминация облигатных и причинно-значимых аллергенов, оптимальным является естественное вскармливание на первом году жизни и гипоаллергенная диета матери. Коровье молоко, кефир, творог вводят в рацион ребенка после 12 месяцев. При искусственном вскармливании – применение адаптированных соевых и обогащенных бифидофлорой смесей, кисломолочных продуктов (кефир, биолакт, йогурт), количество коровьего молока максимально ограничивают. При аллергии к белку коровьего молока рекомендованы безмолочные соевые смеси (“Прособи”, “Нутри-соя”, «Просоял») или гидролизаты белка (“Прегестимил”,“Нутрамиген”, «Альфаре» и др.). Противопоказаны консервы, пряности, острые блюда, экстрактивные вещества, ограничивается соль, каши готовятся на овощном отваре, исключают манную и овсяную каши, овощное пюре готовится с предварительным вымачиванием овощей. Показано увеличение числа приемов пищи с уменьшением разового объема Желательно ведение «пищевого дневника». 2. Фармакотерапия: 2.1.Антигистаминные препараты: Эффективность этих препаратов обусловлена важнейшей ролью гистамина в патогенезе большинства клинических симптомов ЭКД. В лечении детей раннего возраста с ЭКД используются препараты 1 поколения, т.к. большинство препаратов 2, 3 поколений не могут применяться у детей младше 2 лет. Антигистамииные 1 поколения назначаются продолжительностью 5-7 дней для подавления зуда в период выраженных клинических проявлений. Особенностью антигистаминных препаратов 1 поколения (диазолин, димедрол, фенкарол, перитол, пипольфен, тавегил, супрастин, фенистил) является седативный эффект, что используется для снятия зуда в ночное время. Димедрол и пипольфен в настоящее время в терапии ЭКД не используются в связи с высоким риском развития побочных эффектов. Антисеротониновым эффектом обладают фенкарол и перитол. Целесообразно назначение фенистила, который обладает слабым седативным и минимальным холинолитический эффектом. Побочные действия антигистаминных препаратов 1 поколения (угнетение ЦНС, парадоксальные реакции, сухость слизистых рта и носа, раздражение слизистой желудочно-кишечного тракта) связаны с их холинолитических эффектом. Из антигистаминных 2 поколения у детей раннего возраста (3-й год жизни) используется лоратадин (кларитин) и цитеризин (зиртек). Другие антигистаминные 2 поколения (терфенадин, астемизол) у детей раннего возраста не используются, так как их побочным действием является удлинение интервала QT, что приводит к риску развития жизнеугрожающих аритмий. Антигистаминный препарат 3 поколения фексофенадин (телфаст) разрешен к применению у детей старше 12 лет. 2.2.Мембранстабилизирующие средства: Из этой группы в терапии ЭКД используется кетотифен (задитен, астафен, кетасма, бронитен) и кромгликат натрия (налкром). Кетотифен (таб. 0,001) назначается по 0,025 - 0,05 мг/кг/сут., но не более 0,001 х 2 р. в день, минимальный курс - 3 мес., максимальный - 6 мес. Кромогликат натрия (налкром) выпускается в капсулах по 0,1, назначается в дозе 20-40 мг/кг/сут, продолжительность курса 1,5-2 месяца. Налкром действует непосредственно на слизистую. Оболочку желудочно-кишечного тракта, обеспечивая протективный эффект. Такие препараты как кетотифен и кромгликат натрия более действенны для профилактики рецидивов, а не для купирования острых проявлений ЭКД. 2.3.Витамины Витамин А обладает кератолитическим и антиоксидантным действием. Назначается в виде 3,44% масляного раствора (1 кап. – 5000 МЕ). Профилактическая доза у детей до 7 лет - по 1 капле через день в течение 2 недель. Витамин Е обладает мембранстабилизирующим и антиоксидантным эффектом. Выпускается в виде 5% масляного раствора,1 капля которого содержит 1 мг токоферола. Суточная доза у детей до 3-х лет - 5-10 мг, продолжительность курса - 2 недели. Витамин В6 является активатором гистаминазы. Назначается при ЭКД в дозе 10 мг/сут в течение 1 мес. Витамин В5 стимулирует синтез эндогенных глюкокортикостероидных гормомнов. У детей в возрасте до 3-лет назначается по 0,005-0,1 х 2-3 раза в день в течение 1 месяца. Витамины А, В6, В5,В5, Е назначают через рот последовательными курсами по 2-3 недели 2.4.Серосодержащие препараты связывают свободные радикалы, выводят из организма продукты аллергической реакции. Используются такие препараты как унитиол и тиосульфат натрия. Унитиол выпускается в виде 5% раствора по 5 мл. Назначается в/м из расчета 0,1 мг/кг/сут, курс лечения от 2 недель до 1 месяца. Тиосульфат натрия в виде 30% раствора назначается внутрь по 1ч.л.-1 ст.л х 3-4 раза в день или в/в. Курс лечения - 2 недели. 2.5. Препараты, регулирующие пищеварение. Эта группа лекарственных средств включает в себя энтеросорбенты, ферментные препараты, средства для коррекции биоценоза кишечника. Энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан, смекта, микросорб, СУМС и др.) назначаются в острый период. Лечебный эффект основан на снижении абсорбции пищевых аллергенов в пищеварительном тракте. Длительный прием энтеросорбентов нежелателен, т.к. приводит к запорам и вызывает обратный эффект – усиление кожных проявлений аллергии. Активированный уголь назначается по 0,5-1 г/кг сут., полифепан по 0,5-1 г/кг сутки, смекта по 2-3 г в сутки, продолжительность курса от 3 до 10 дней. Ферментные препараты способствуют более полному расщеплению белков, жиров и углеводов в желудочно-кишечном тракте, что снижает антигенную нагрузку. Ферменты назначают в подострый период, предпочтительнее использовать панкреатические энзимы, содержащие амилазу, липазу и трипсин (панкреатин, абомин, мезим-форте, панцитрат, креон) короткими курсами по 5-10-14 дней. Коррекция дисбактериоза кишечника вкллючает в себя энтеросорбцию, использование бактериофагов, биопрепаратов с заместительной целью (коли-, бифидум-, лактобактерин, бифацид, аципол, бифилиз), антагонистов патогенных микроорганизмов (бактисубтил, энтерол), стимуляторов размножения нормальной микрофлоры (хилак, нормазе, памба) 2.6 Местное лечение. Наружная терапия подбирается индивидуально в зависимости от остроты местной воспалительной реакции, стадии и динамики кожного процесса. При лечении острой стадии используется:
При лечении подострой стадии для очищения от корок применяются компрессы с растительными маслами, краска 2% метиленового синего, краска Кастеллани. Показаны пасты и кремы, содержащие антигистаминные средства (фенистил гель 0,1%), обладающие хорошим противозудным эффектом. Используются также пасты, содержащие деготь, нафталан, АСД – III фракция (2 р. в день) на 5-7 дней.
В период ремиссии применяют кремы, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, витамины. При наличии инфильтрации кожи показан местное лечение мазями, содержащими солидол, ихтиол. Rp: Papaverini hydrochloridi 1,0 Ung. solidoli 50,0 M.D.S. Большинство думающих дерматологов и педиатров против применения гормональных мазей. Однако при отсутствии эффекта от применения традиционных наружных средств приходится прибегать к назначению топических стероидов. ^
|
ля подавления медиаторов аллергии – пасты и кремы, содержащие метилксантины, папаверин:
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям