Атрофия слизистой оболочки желудка при хроническом воспалении как общепатологический процесс и прогностический критерий канцерогенеза
|
|
Скачать 0.73 Mb.
|
1 2
|
На правах рукописи МОЗГОВОЙ Сергей Игоревич АТРОФИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВОСПАЛЕНИИ КАК ОБЩЕПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС И ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ КАНЦЕРОГЕНЕЗА 14.03.02 – патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Омск – 2011 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ^ доктор медицинских наук, профессор Кононов Алексей Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Коваленко Владимир Леонтьевич, Челябинская государственная медицинская академия доктор медицинских наук, профессор Зайратьянц Олег Вадимович, Московский государственный медико-стоматологический университет доктор медицинских наук, профессор Агеева Татьяна Августовна, Новосибирский государственный медицинский университет Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Защита состоится “19” апреля 2011 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г.Омск, ул. Ленина, 12, тел. (381-2) 23-32-89 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии. Автореферат разослан “______” ___________________________ 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Потрохова Е.А. ^ Актуальность исследования Понимание морфогенеза и механизмов развития атрофии слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите является важным направлением современного подхода к профилактике рака желудка и выделения групп риска. Эрадикация H.pylori - эффективный подход в профилактике рака желудка кишечного типа лишь при ее проведении до этапа выраженных атрофических изменений слизистой оболочки желудка (Ito M. et al., 2010), в остальных случаях эффективная канцерпревенция возможна только при мониторинге атрофии слизистой оболочки (Graham D.Y. et al., 2009). В новой Международной классификации хронического гастрита OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment) предложена оценка стадий атрофических изменений слизистой оболочки желудка (Rugge M. et al., 2008). Новая классификация весьма перспективна для унифицированной интегральной оценки атрофии слизистой оболочки желудка и разработки критериев прогноза заболевания, однако, предложенная ее авторами визуально-аналоговая шкала является крайне громоздкой, требующей расчетов и не пригодна для повседневной диагностической работы патологоанатома. В этой классификации пересмотру подверглась и сама дефиниция атрофии: помимо количественного дефицита желез (абсолютного) под атрофией понимают замещение специализированных клеток желудочных желез иными, что принято называть кишечной и пилорической метаплазией, а в OLGA-system – метапластической атрофией (Genta R.M. et al., 2008; Rugge M. et al., 2009). Установлены молекулярно-биологические события, обеспечивающие формирование метапластической атрофии слизистой оболочки желудка: экспрессия кишечного фактора транскрипции CDX-2 (Mutoh H. et al., 2010), изменение экспрессии Shh – фактора дифференцировки желудочного эпителия (Lee K.M. et al., 2010). Однако, отсутствует четкое представление о вкладе разных видов атрофии и связанных с ними молекулярно-биологических процессов в формирование различных фенотипических вариантов хронического гастрита и ассоциированных с ним язвы и рака желудка. ^ На основе выделения вариантов морфогенеза атрофии слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите установить их ассоциацию с риском развития рака желудка кишечного типа. ^
^ Установлены особенности клеточного обновления эпителия слизистой оболочки желудка, являющиеся основой вариантов морфогенеза атрофии, при различных фенотипических вариантах хронического гастрита, хронической язве желудка, при раке желудка кишечного типа. Определен морфогенез атрофии при различных формах гастрита: при атрофическом антрум-гастрите доминирует абсолютное уменьшение объема желез (атрофия без метаплазии) со снижением продукции желудочного муцина MUC5AC и повышением уровня экспрессии фактора дифференцировки желудочного эпителия Shh. При атрофическом мультифокальном гастрите появление очагов пролиферирующего метапластического эпителия квалифицировано как гиперпролиферативная метапластическая атрофия. При атрофическом пангастрите доминирует гиперпролиферативная метапластическая атрофия с увеличением распространенности неполной кишечной метаплазии и продукцией MUC5AC цилиндрическими и бокаловидными клетками при нарастающей экспрессии Shh и Р53. Выявлены детали морфогенеза собственно метапластической атрофии. Так, экспрессия кишечного фактора транскрипции CDX-2 является маркером формирования гастроинтестинального фенотипа – неполной кишечной метаплазии с продукцией кишечного MUC2 и желудочного MUC5AC муцинов бокаловидными клетками. Максимальная экспрессия CDX-2 цилиндрическими каемчатыми и бокаловидными клетками имеет место при полной кишечной метаплазии в сочетании с утратой продукции MUC5AC и снижением экспрессии Shh цилиндрическими клетками, продукцией MUC2 бокаловидными клетками. Установлены особенности морфогенеза атрофии слизистой оболочки желудка, ассоциированные с развитием хронической язвы желудка и рака желудка кишечного типа. При хронической язве желудка (особенно при низких пилорических язвах) имеет место доминирование атрофического антрум-гастрита, реже встречается мультифокальный атрофический гастрит в сочетании с высоким уровнем апоптоза железистого эпителия и сниженнном уровне продукции протекторного муцина MUC5AC при обострении язвы. Ведущей формой развития атрофии, ассоциированной с раком желудка кишечного типа, является гиперпролиферативная метапластическая атрофия в условиях атрофического пангастрита и редко – мультифокального атрофического гастрита. Характерно увеличение распространенности неполной кишечной метаплазии, возрастание экспрессии Р53 и снижение продукции протекторных желудочных муцинов MUC5AC и MUC6. ^ Разработана визуально-аналоговая шкала для интегральной оценки атрофии, которая может являться основой градации атрофии слизистой оболочки желудка для определения риска развития рака желудка кишечного типа в практике патологоанатомического исследования биопсий. ^ Разработанная визуально-аналоговая шкала для интегральной оценки атрофии слизистой оболочки желудка принята III Съездом Российского общества патологоанатомов в качестве основы Российского пересмотра классификации хронического гастрита (пункт 6 резолюции Съезда от 30.05.2009 г.). Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Российской Федерации утверждена новая медицинская технология «Молекулярно-генетическая методика прогноза и патоморфологический мониторинг риска развития рака желудка кишечного типа при Helicobacter pylori-инфекции» (ФС №2010/220 от 10 июня 2010 г.), в которой использована разработанная визуально-аналоговая шкала оценки атрофии слизистой оболочки желудка. Результаты исследования внедрены в практику работы патологоанатомических отделений (Омск, Красноярск, Владимир). В учебном процессе на кафедре патологической анатомии с курсом клинической патологии Омской государственной медицинской академии результаты исследования используются для чтения лекций и проведения семинарских занятий по биопсийно-секционному курсу и элективному курсу клинической патологии (11 семестр). ^ Основные положения работы были доложены и представлены на 1-й Российской конференция патологоанатомов (Орел, 2005), Международной конференции «Фундаментальные науки – биотехнологии в медицине» (Новосибирск, 2006), Всероссийской научно-практической патологоанатомической конференции (Миасс, 2009), III съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), Всероссийской конференции с международным участием «100-летие Российского общества патологоанатомов» (Санкт-Петербург, 2009), заседании Московского общества патологоанатомов (Москва, 2010). ^
Публикации По теме диссертации опубликовано 12 работ в журналах по перечню ВАК. ^ Диссертация изложена на 425 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов. Работа иллюстрирована 52 таблицами и 316 рисунками. Список цитированной литературы включает 315 источников, в том числе 48 отечественных и 267 зарубежных. ^ Материалы и методы исследования В соответствии с целью и задачами, исследование было выполнено методом поперечного среза с элементами пролонгированного контролируемого. Проводилась оценка морфологических изменений и параметров клеточного обновления слизистой оболочки желудка при хронической язве желудка, раке желудка кишечного и дуффузного типов, H. pylori-ассоциированном и эксхелибактерном хроническом гастритах, а также при гастрите в условиях реинфекции H. pylori. ^ Материалом для изучения послужили 536 гастробиопатов, полученных от 121 больных хроническим гастритом. Наличие H. pylori верифицировано при проведении быстрого уреазного теста и гистобактериоскопически. После оценки морфологических изменений слизистой оболочки были выделены следующие подгруппы: атрофический антрум-гастрит 53 пациента, мультифокальный атрофический гастрит 36 пациентов, атрофический пангастрит 32 пациента. Критерии включения: хронический атрофический гастрит, H. pylori-колонизация слизистой оболочки желудка, наличие 4-5 биоптатов слизистой оболочки желудка из тела и антрального отдела с правильной ориентировкой кусочков перед фиксацией материала. Критерии исключения: прием лекарственных препаратов, которые могут влиять на желудочную секрецию или на течение заболевания. Также при формировании исследуемых групп были исключены случаи с наличием в исследуемом материале выраженной воспалительной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки с уменьшением желез в поле зрения, как относящиеся к неопределенной атрофии. ^ Исследование проспективное контролируемое пролонгированное с выделением трех исследовательских точек: 1) анализ гастробиоптатов до начала эрадикационной терапии; 2) анализ гастробиоптатов, полученных через 4-6 недель от окончания эрадикационной терапии; 3) анализ гастробиоптатов, полученных через 1 год от окончания эрадикационной терапии при исключенной реинфекции. Эрадикационная терапия первой линии включала: омепразол 20 мг 2 р/сут, кларитромицин 500 мг 2 р/сут, амоксициллин 1000 мг 2 р/сут в течение 7 дней (Malfertheiner P. et al., 2002; Исаков В.А., 2002, 2003; Ивашкин В.Т. и др., 2003). Изучены 324 гастробиоптата от 63 пациентов. После оценки морфологических изменений слизистой оболочки были выделены следующие подгрупы: атрофический антрум-гастрит 23 пациента, мультифокальный атрофический гастрит 22 пациента, атрофический пангастрит 18 пациентов. ^ Изучен материал 53 пациентов. В 28 случаях исследованию были подвергнуты желудки, резецированные по поводу кровотечения из язвы по методу Бильрот I и Бильрот II. Данная подгруппа соответствовала хронической язве желудка с обострением. Вторую подгруппу (хроническая язва желудка вне обострения) составил материал эндоскопических биопсий 120 биоптатов от 25 пациентов с наличием эндоскопически верифицированного язвенного рубца. ^ Исследован материал резекций 2/3 желудка по методу Бильрот II от 71 пациента: с наличием рака желудка кишечного (53) и диффузного (18) типов. Забор материала из резецированных желудков производили в 10 участках (полоска через все слои стенки) из антрального отдела: 1) малая кривизна, 2) большая кривизна, 3) передняя стенка, 4) задняя стенка; 5) угол желудка и тела желудка: 6) малая кривизна; 7) большая кривизна; 8) передняя стенка; 9) задняя стенка; 10) из опухоли или края язвы. При эндоскопическом исследовании забор биоптатов производили из 4-5 точек (рис. 1) при обязательном наличии в исследуемом материале 2 кусочков из тела и 2 из антрального отдела и факультативном наличии в серии биоптата из угла желудка (биоптат № 3).  Рис. 1. Схема забора материала при биопсийном исследовании (1, 2 – большая и малая кривизна антрального отдела желудка; 3 – угол желудка; 4, 5 – большая и малая кривизна (или передняя и задняя стенка) тела желудка). ^ составили 59 биоптатов от 12 пациентов с минимальными изменениями слизистой оболочки желудка в отсутствие H. pylori-колонизации, эндоскопическое исследование которым было проведено на основании диспептических жалоб. Для обеспечения ориентировки кусочков применяли следующие подходы: 1) наклеивание кусочка ткани на бумагу по линии отсечения слизистой оболочки; 2) использование коммерческого комплекта для биопсийных исследований Endokit (Bio-Optica, Италия); 3) использование ориентационных микробиопсийных гистологические кассет Paraform (Sacura, Япония). Материал фиксировали в 10%-ном нейтральном забуференном формалине (рН 7,2 – 7,4) в течение 12 - 24 часов, заливали в парафин по общепринятой методике. Парафиновые срезы толщиной 3-4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Гистохимическую идентификацию муцинов проводили с использованием ШИК-реакции, реакции с диамином железа и альдегид-фуксином по Гомори при сочетании всех перечисленным методов с альциановым синим при рН=2,5. Использовали метод, предложенный В.А. Самсоновым (1973) в виде сочетания ШИК-реакции с красителем Гимзы. Для выявления коллагеновых волокон применяли окраску пикрофуксином по ван Гизону, эластических волокон – резорцин-фуксином по Вейгерту, ретикулиновых (аргирофильных) волокон – серебрение по Футу. Для идентификации Helicobacter pylori в биоптатах использовали окраску 1%-ным толуидиновым синим, по Гимзе и по Вартину-Старри. После определения профиля секретируемых муцинов применяли следующий алгоритм (Мозговой С.И, 2009) типирования кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка (табл. 1): 1) обнаружение бокаловидных клеток – кишечная метаплазия есть; 2) цилиндрические клетки, расположенные между бокаловидными, имеют щеточную каемку, в основании желез могут присутствовать клетки Панета – полная кишечная метаплазия (полная тонкокишечная, тип I), если нет – смотри пункт 3; 3) клетки, расположенные между бокаловидными являются муцинпродуцирующими и не имеют щеточной каемки – неполная кишечная метаплазия: если в этих цилиндрических клетках выявляются нейтральные муцины, кислые сиаломуцины или их смесь, то это тип II, если сульфомуцины - тип III (неполная толстокишечная). Таблица 1 Гистохимическая характеристика типов кишечной метаплазии
Использованные сокращения: АС2,5 – альциановый cиний при рН=2,5, ШИК – ШИК-реакция, ГАФ – альдегид-фуксин по Гомори, ДЖ – диамин железа. Примечание: диагностически значимые позиции выделены жирным шрифтом. ^ выполняли на парафиновых срезах. Демаскировку антигенов проводили в цитратном буфере (рН=6,0) при кипячении на водяной бане в течение 1 часа. В качестве первичных антител использовали мышиные моноклональные антитела (таблица 2). Биотинилированные антитела второго слоя и стрептавидин, меченный пероксидазой, входили в систему визуализации KP-500 (“Diagnostic Biosystems”, США). В качестве хромогена использовался 3,3-диаминобензидина тетрахлорид, входящий в коммерческий набор детекции. Ядра клеток докрашивали гематоксилином Майера в течении 30 секунд – 2 минут. Таблица 2 Панель антител, использованных в работе
|
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям