Одноэтапное минимально инвазивное
|
|
Скачать 0.7 Mb.
|
|
На правах рукописи Д Е Г О В Ц О В Евгений Николаевич ОДНОЭТАПНОЕ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЕОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ14.00.27 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Омск - 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ : доктор медицинских наук, профессор Сергей Иванович Возлюбленный Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Владимир Леонидович Полуэктов; доктор медицинских наук ^ ; доктор медицинских наук Сергей Валентинович Морозов Ведущее учреждение: Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, г. Москва Защита состоится «16 » октября 2009 г. в 10. 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г.Омск, ул.Ленина, д.12; тел. (3812) 23-32-89 С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Омской государственной медицинской академии (644099, г.Омск, ул.Ленина, д.12) Автореферат разослан « » 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В.К.Федотов ^ Актуальность проблемы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является весьма распространенной патологией. До 10-15% взрослого населения страдают этим заболеванием. Число больных ЖКБ за каждые последующие десять лет увеличивается в два раза (Майстренко Н.А., 2000; Шулутко А.М. и соавт., 2000; Брискин Б.С., 2001). В настоящее время в Российской Федерации регистрируется до 80 тыс. новых случаев данного заболевания. Рост заболеваемости ЖКБ сопровождается увеличением ее осложненных форм, таких как острый холецистит, холедохолитиаз, холангит, стенозирующий папиллит, билиарный панкреатит, которые встречаются у 30-45% больных (Клименко Г.А., 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2005; Гальперин Э.И., 2006; Полуэктов В.Л. и соавт., 2007; Calvert N.W. et al., 2000; Lee D.W. et al., 2002; Yusoff I.F. et al., 2003). Наиболее актуальной проблемой в диагностике и лечении из всех осложнений ЖКБ, является сочетание острого холецистита и холедохолитиаза. Острый холецистит возникает у 24-26% больных хроническим калькулезным холециститом, а холедохолитиаз наблюдается у 18-25% больных с калькулезным холециститом (Ахаладзе Г.Г., 1997; Винокуров М.М. и соавт., 2004; Саморуков Ю.Н., 2004; Самарцев В.А., 2008; Шулутко А.М. и соавт., 2008; Meinero M. et al., 1994). Если проблема диагностики острого холецистита в настоящее время решена, то с диагностикой холецистохоледохолитиаза все обстоит значительно сложнее, в связи с тем, что отсутствуют специфичные признаки наличия камней в просвете желчных путей. А те признаки, которые могут предполагать наличие конкрементов, сопровождают и другие осложнения ЖКБ. Отсутствие патогномоничных признаков холедохолитиаза, диктует необходимость инструментального обследования больных ЖКБ, включающего в себя, кроме традиционных неинвазивных УЗИ, компьютерной и МРТ и инвазивные методы – ЭРХПГ, интраоперационную холангиографию и фиброхоледохоскопию (Кармазановский Г.Г. и соавт., 1997, 2000; Иванов В.А. и соавт., 1999; Александров Д.А. и соавт., 2002; Ратников В.А., 2002; Осипова Н.Ю. и соавт., 2004; Васильев А.Ю., 2005; Бебезов Х.С. и соавт., 2006; Брискин Б.С. и соавт., 2006; Добровольский А.А. и соавт., 2006; Madhotra R. et al., 2002; Hui C.K., 2002; Eracleous E. et al.,2005; Furasoli P. et al., 2005). Существующие оперативные методы лечения больных холецистохоледохолитиазом с каждым годом совершенствуются, дополняются новыми способами устранения патологии желчевыводящих путей. В настоящее время, при выборе тактики лечения больных холецистохоледохолитиазом наибольшее распространение имеет двухэтапный оперативный способ, когда холедохолитиаз устраняют проведением ЭПСТ до или после минимально инвазивной холецистэктомии. При очевидных достоинствах данный способ имеет и недостатки: разрушение сфинктерного аппарата БСДК приводит к развитию осложнений у 7-10% с уровнем летальности до 1%. (Котовский А.Е. и соавт., 2000; Коротков Н.И. и соавт., 2000; Васильев А.А., 2001; Шулутко А.М. и соавт., 2001; Евтихова Е.Ю. и соавт., 2002; Предыбайлов Ю.С. и соавт., 2006; Folsch U.R. et al.,1997; Christoforidis E. Et al., 2002; Vazquez-Iglesias J.L. et al., 2004). В отдалённом периоде у 12,3-24% больных нарушение замыкательной функции БСДК приводит к дуоденобилиарному рефлюксу, бактериальной контаминации и хроническому воспалению желчных путей, что негативно сказывается на отдаленных результатах оперативного лечения (Нечай И.А., 1993; Кузнецов Н.А. и соавт., 1999; Котовский А.Е. и соавт., 2000; Ветшев П.С. и соавт., 2003; Bergman J.J. et al., 1997; Besselink M.G. et al., 2005). Другим оперативным способом лечения больных холецистохоледохолитиазом является одноэтапный, когда вмешательство на общем желчном протоке и холецистэктомия выполняются во время операции, проводимой малотравматичным доступом – лапароскопическим или минилапаротомным. При этом холедохолитиаз устраняют путём холедохолитотомии или удаление конкрементов через пузырный проток, не разрушая сфинктера БСДК (Шулутко А.М. и соавт., 2001; Брехов Е.И. и соавт., 2003; Ермаков Е.А. и соавт., 2004; Millat B. Et al., 1997). Во время выполнения миниинвазивной холецистэктомии при проведении холедохолитотомии, возникают значительные технические сложности, которые требуют проведения конверсии и применения открытого оперативного лечения (Емельянов С.И. и соавт., 1996; Прудков М.И., 1997; Ничитайло М.Е. и соавт., 1999; Клименко Г.А., 2000; Хунафин С.Н. и соавт., 2001; Борисов А.Е. и соавт., 2004; Hunter J.G., 1992; Paganini A.M. et al., 2001). Таким образом, существует неудовлетворенность результатами оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом, которые требуют совершенствования. Данному направлению и посвящено настоящее исследование. ^ - улучшение результатов одноэтапного минимально инвазивного оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом путем применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки. ^
^ Разработана и внедрена в клиническую практику инструментально-троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция при различных способах одноэтапного минимально инвазивного оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки (патент РФ на изобретение № 2288648 от 10 декабря 2006г.). Впервые разработаны устройство и троакар для фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом: при минилапаротомной операции (патент РФ на полезную модель № 31950 от 23.01.2003 и при лапароскопической операции (патент РФ на полезную модель № 53557 от 7.11.2005). Создан лечебно-диагностический алгоритм для применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом. С целью повышения эффективности лечения больных холецисто-холедохолитиазом, разработано 4 оригинальных устройства: дренаж для отведения желчи из полости желчного пузыря (патент РФ на полезную модель № 37318 от 24.11.2003); при лапароскопической операции (патент РФ на полезную модель № 45917 от 8.12.2004), зажим для дренажа холедоха (патент РФ на полезную модель №61117 от 27 февраля 2007г); устройство для введения Т-образного дренажа (патент РФ на полезную модель № 61118 от 27 февраля 2007г). ^ Применение разработанной инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом характеризуется простотой, малой травматичностью и высокой эффективностью. Использование инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции для лечения больных холецистохоледохолитиазом, позволяет расширить возможности одноэтапного минимально инвазивного лечения и диагностики данной патологии, сократить сроки пребывания больного на койке, уменьшить как уровень послеоперационных осложнений, так и послеоперационную летальность. За счет применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом, создаются условия, как для одноэтапного оперативного лечения, так и сохранения целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Разработанный алгоритм позволяет повысить эффективность диагностики и улучшить результаты лечения за счет применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом. ^ Предложенное одноэтапное минимально инвазивное хирургическое лечение больных холецистохоледохолитиазом, применяется в Муниципальном учреждении здравоохранения «Медико-санитарная часть №4»; городской клинической больнице имени А.Н.Кабанова города Омска; больнице скорой медицинской помощи №1 города Омска, МУЗ «Медико-санитарная часть №9» и «Городская больница №9» города Омска; Центре хирургии Ростовского государственного медицинского университета, и кафедре хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета; Муниципальном лечебно-профилактическом учреждении здравоохранения «Городская больница №20», г.Ростов-на-Дону. ^ Основные положения работы доложены и обсуждены:
Публикации По материалам диссертации опубликовано 34 печатные работы, в том числе 7 в журналах по перечню ВАК, получено 6 патентов РФ на полезные модели, 1 патент РФ на изобретение. ^ Диссертационная работа изложена на 251 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 8 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 73 рисунками, раскрывающими суть работы. Указатель литературы содержит 484 наименования, из них 285 отечественных и 199 иностранных источников. ^
^ Общая характеристика клинического материала Клиническая часть работы выполнена в хирургическом отделении МУЗ «Медико-санитарная часть №4» города Омска, кафедре хирургических болезней ПДО Омской государственной медицинской академии, кафедре хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета, хирургическом отделении МУЗ «Городская больница №20» города Ростов-на-Дону. В основу работы положен анализ результатов обследования и оперативного лечения 182 больных холецистохоледохолитиазом. Клинические исследования основывались на анализе результатов обследования и лечения двух групп больных – сравнения и основной. Группу сравнения составили 90 пациентов с холецистохоледохолитиазом, у которых применялся двухэтапный способ оперативного лечения. Больные данной группы были разделены на две подгруппы: в первой подгруппе (66 пациентов) эндоскопические вмешательства на большого сосочка двенадцатиперстной кишки сочетались с минилапаротомной холецистэктомией, а во второй подгруппе (24 пациента) - с лапароскопической холецистэктомией. Основную группу составили 92 пациента с холецистохоледохолитиазом, у которых применялось одноэтапное минимально инвазивное оперативное лечение. В свою очередь пациенты основной группы были разделены также на две подгруппы. Первую подгруппу составили 55 пациентов, оперированных через минилапаротомный доступ с инструментальной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией. Вторую подгруппу составили 37 пациентов, оперированных с применением лапароскопической холецистэктомии и троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции. Распределение больных холецистохоледохолитиазом по полу и возрасту в основной и группе сравнения представлено в таблице 1. ^
Средний возраст больных в группе сравнения составил 67±16,2 года, в основной группе - 65±18,4 года (t=0,194, р=0,049). Основную группу составили 74 женщины (80,44%) и 18 мужчин (19,56%), в группе сравнения - 75 женщин (83,33%) и 15 мужчин (16,66%). Характер выявленной патологии у больных холецистохоледохолитиазом, представлен в таблице 2. ^
Из таблицы 2 видно, что среди больных как основной, так и группы сравнения преобладала острая патология: 59 пациентов (64,1%) в основной группе и 55 пациентов (61,1%) в группе сравнения. Распределение больных холецистохоледохолитиазом, по сопутствующей патологии представлено в таблице 3. ^ в основной группе и группе сравнения
Больные исследуемых групп имели различной степени выраженности сопутствующую патологию, представленную в таблице 3. Для оценки физиологических функций организма, тяжести состояния больных и эффективности лечения использовали систему характеристики функционального состояния по шкале объективной оценки SAPS (Simplified Acute Physiology Score). ^
Больные группы сравнения и основной при поступлении в стационар сопоставимы по степени тяжести состояния. Анализ таблицы сопряженности показал, что статистически значимых различий в группах по степени тяжести включенных в исследование больных нет – χ2=2,485, р=0,042, что представлено в таблице 4. Проведенная сравнительная оценка характеристики больных холецистохоледохолитиазом, по полу, возрасту, тяжести состояния, характеру основной и сопутствующей патологии свидетельствует о сопоставимости основной группы и группы сравнения. ^ Диагностика холецистохоледохолитиазом основывается на жалобах, анамнезе, клинических проявлениях, данных лабораторных исследований, результатах рентгенологических и УЗИ, компьютерной томографии, МРТ, а также эндоскопических исследований (ЭФГДС и лапароскопии). Всем больным выполнялись базовые клинические и биохимические исследования в клинико-диагностической лаборатории по унифицированным методикам. Основой дооперационной диагностики ЖКБ и ее осложнений являлось УЗИ печени и желчных путей. Данное исследование применялось как первичный скрининг, позволяющий в динамике выявлять возникающую дилятацию желчных путей. Инструментально-диагностический процесс дополнялся компьютерной томографией с использованием аппарата «Somatom» фирмы Siemens. В ходе исследования применялось дополнительное контрастирование желчевыводящих путей. Исследование проводилось для определения характера патологии и получения детальной информации о состоянии терминального отдела общего желчного протока. Эндоскопические методы обследования и лечения больных включали в себя ЭФГДС, ЭРХПГ, ЭПСТ с экстракцией конкремента, лапароскопию, холедохоскопию. Эндоскопическая оценка состояния двенадцатиперстной кишки и БСДК базировалась на критериях, предложенных ОMED (World Society of Digestive Endoscopy). По показаниям диагностическая ЭРХПГ переводилась в лечебную процедуру, в виде ЭПСТ с помощью папиллотомов, которая выполнялась по стандартным методикам. Для лапароскопических вмешательств, применялись лапароскопические стойки REMA-250, STORZ, OLYMPUS со стандартным набором инструментов. При осмотре просвета желчных протоков с диагностической и лечебной целью использовались фиброхоледохоскопы OLYMPUS с различными диаметрами управляемого конца эндоскопа и инструментального канала. Для выполнения операции на брюшной полости через минилапаротомный доступ использовался универсальный базовый набор хирургических инструментов «Мини-Ассистент». Методика выполнения как лапароскопической и минилапаротомной холецистэктомии, так и эндоскопической папиллотомии, была традиционной. Для оценки течения послеоперационного периода проводился анализ динамики клинико-лабораторных показателей, наличия осложнений и их характер, сроков пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии и в стационаре, летальность. Полученные при исследовании данные обработаны с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов системного анализа. Статистический анализ данных проводили при помощи пакета прикладных программ «STATISTICA 6,0» (StatSoft, 2001), согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Одноэтапное минимально инвазивное хирургическое лечение больных холецистохоледохолитиазом 14. 01. |
|
Профилактика невынашивания беременности у женщин, перенесших инвазивное лечение цервикальных интраэпителиальных |
|
2 минимально инвазивная хирургия при черепно-мозговой травме |
|
Минимально инвазивная процедура для индукции синтеза коллагена Десмонд Фернандес |
|
Комментарий к статье «Минимально инвазивная процедура для индукции синтеза коллагена» Мария Ширшакова |
|
Методические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации это перечень Методические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации — это перечень... |
|
Диагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы минимально инвазивными методами |
|
Стоимость медико программы: 138 еur дополнительно 1 день- 23 eur 10 дней, пребывание 11 дней В декабре в признанном словенском курортном и релаксационном центре начнет свою деятельность амбулатория... |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям