Одноэтапное минимально инвазивное icon

Одноэтапное минимально инвазивное





НазваниеОдноэтапное минимально инвазивное
страница1/4
В.К.Федотов
Дата08.04.2013
Размер0.7 Mb.
ТипАвтореферат диссертации
  1   2   3   4
На правах рукописи


Д Е Г О В Ц О В

Евгений Николаевич

ОДНОЭТАПНОЕ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЕ

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ




14.00.27 – хирургия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Омск - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


^ Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Сергей Иванович Возлюбленный


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Владимир Леонидович Полуэктов;

доктор медицинских наук

^ Владимир Юрьевич Шутов;


доктор медицинских наук

Сергей Валентинович Морозов


Ведущее учреждение: Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, г. Москва


Защита состоится «16 » октября 2009 г. в 10. 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г.Омск, ул.Ленина, д.12; тел. (3812) 23-32-89


С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Омской государственной медицинской академии (644099, г.Омск, ул.Ленина, д.12)


Автореферат разослан « » 2009 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.К.Федотов


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является весьма распространенной патологией. До 10-15% взрослого населения страдают этим заболеванием. Число больных ЖКБ за каждые последующие десять лет увеличивается в два раза (Майстренко Н.А., 2000; Шулутко А.М. и соавт., 2000; Брискин Б.С., 2001). В настоящее время в Российской Федерации регистрируется до 80 тыс. новых случаев данного заболевания. Рост заболеваемости ЖКБ сопровождается увеличением ее осложненных форм, таких как острый холецистит, холедохолитиаз, холангит, стенозирующий папиллит, билиарный панкреатит, которые встречаются у 30-45% больных (Клименко Г.А., 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2005; Гальперин Э.И., 2006; Полуэктов В.Л. и соавт., 2007; Calvert N.W. et al., 2000; Lee D.W. et al., 2002; Yusoff I.F. et al., 2003).

Наиболее актуальной проблемой в диагностике и лечении из всех осложнений ЖКБ, является сочетание острого холецистита и холедохолитиаза. Острый холецистит возникает у 24-26% больных хроническим калькулезным холециститом, а холедохолитиаз наблюдается у 18-25% больных с калькулезным холециститом (Ахаладзе Г.Г., 1997; Винокуров М.М. и соавт., 2004; Саморуков Ю.Н., 2004; Самарцев В.А., 2008; Шулутко А.М. и соавт., 2008; Meinero M. et al., 1994).

Если проблема диагностики острого холецистита в настоящее время решена, то с диагностикой холецистохоледохолитиаза все обстоит значительно сложнее, в связи с тем, что отсутствуют специфичные признаки наличия камней в просвете желчных путей. А те признаки, которые могут предполагать наличие конкрементов, сопровождают и другие осложнения ЖКБ. Отсутствие патогномоничных признаков холедохолитиаза, диктует необходимость инструментального обследования больных ЖКБ, включающего в себя, кроме традиционных неинвазивных УЗИ, компьютерной и МРТ и инвазивные методы – ЭРХПГ, интраоперационную холангиографию и фиброхоледохоскопию (Кармазановский Г.Г. и соавт., 1997, 2000; Иванов В.А. и соавт., 1999; Александров Д.А. и соавт., 2002; Ратников В.А., 2002; Осипова Н.Ю. и соавт., 2004; Васильев А.Ю., 2005; Бебезов Х.С. и соавт., 2006; Брискин Б.С. и соавт., 2006; Добровольский А.А. и соавт., 2006; Madhotra R. et al., 2002; Hui C.K., 2002; Eracleous E. et al.,2005; Furasoli P. et al., 2005).

Существующие оперативные методы лечения больных холецистохоледохолитиазом с каждым годом совершенствуются, дополняются новыми способами устранения патологии желчевыводящих путей.

В настоящее время, при выборе тактики лечения больных холецистохоледохолитиазом наибольшее распространение имеет двухэтапный оперативный способ, когда холедохолитиаз устраняют проведением ЭПСТ до или после минимально инвазивной холецистэктомии. При очевидных достоинствах данный способ имеет и недостатки: разрушение сфинктерного аппарата БСДК приводит к развитию осложнений у 7-10% с уровнем летальности до 1%. (Котовский А.Е. и соавт., 2000; Коротков Н.И. и соавт., 2000; Васильев А.А., 2001; Шулутко А.М. и соавт., 2001; Евтихова Е.Ю. и соавт., 2002; Предыбайлов Ю.С. и соавт., 2006; Folsch U.R. et al.,1997; Christoforidis E. Et al., 2002; Vazquez-Iglesias J.L. et al., 2004).

В отдалённом периоде у 12,3-24% больных нарушение замыкательной функции БСДК приводит к дуоденобилиарному рефлюксу, бактериальной контаминации и хроническому воспалению желчных путей, что негативно сказывается на отдаленных результатах оперативного лечения (Нечай И.А., 1993; Кузнецов Н.А. и соавт., 1999; Котовский А.Е. и соавт., 2000; Ветшев П.С. и соавт., 2003; Bergman J.J. et al., 1997; Besselink M.G. et al., 2005).

Другим оперативным способом лечения больных холецистохоледохолитиазом является одноэтапный, когда вмешательство на общем желчном протоке и холецистэктомия выполняются во время операции, проводимой малотравматичным доступом – лапароскопическим или минилапаротомным. При этом холедохолитиаз устраняют путём холедохолитотомии или удаление конкрементов через пузырный проток, не разрушая сфинктера БСДК (Шулутко А.М. и соавт., 2001; Брехов Е.И. и соавт., 2003; Ермаков Е.А. и соавт., 2004; Millat B. Et al., 1997). Во время выполнения миниинвазивной холецистэктомии при проведении холедохолитотомии, возникают значительные технические сложности, которые требуют проведения конверсии и применения открытого оперативного лечения (Емельянов С.И. и соавт., 1996; Прудков М.И., 1997; Ничитайло М.Е. и соавт., 1999; Клименко Г.А., 2000; Хунафин С.Н. и соавт., 2001; Борисов А.Е. и соавт., 2004; Hunter J.G., 1992; Paganini A.M. et al., 2001).

Таким образом, существует неудовлетворенность результатами оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом, которые требуют совершенствования. Данному направлению и посвящено настоящее исследование.

^ Цель данной работы - улучшение результатов одноэтапного минимально инвазивного оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом путем применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

^ Задачи исследования:

  1. Разработать устройство и троакар для проведения интраоперационной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом.

  2. Предложить способ инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при различных вариантах одноэтапного минимально инвазивного оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом.

  3. Внедрить в клиническую практику инструментально-троакарную фиброхоледохоскопию и литоэкстракцию при минилапаротомном и лапароскопическом оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

  4. Провести анализ результатов инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при минилапаротомном и лапароскопическом оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом.

  5. Cоздать лечебно-диагностический алгоритм одноэтапного минимально инвазивного оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом при применении инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции и сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

  6. Оценить эффективность диагностики и лечения больных холецистохоледохолитиазом применением минилапаротомного и лапароскопического оперативного лечения с инструментально-троакарной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией путем сравнения результатов ее применения с двухэтапным оперативным способом лечения данной патологии.

^ Научная новизна

Разработана и внедрена в клиническую практику инструментально-троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция при различных способах одноэтапного минимально инвазивного оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки (патент РФ на изобретение № 2288648 от 10 декабря 2006г.).

Впервые разработаны устройство и троакар для фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом: при минилапаротомной операции (патент РФ на полезную модель № 31950 от 23.01.2003 и при лапароскопической операции (патент РФ на полезную модель № 53557 от 7.11.2005).

Создан лечебно-диагностический алгоритм для применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом.

С целью повышения эффективности лечения больных холецисто-холедохолитиазом, разработано 4 оригинальных устройства: дренаж для отведения желчи из полости желчного пузыря (патент РФ на полезную модель № 37318 от 24.11.2003); при лапароскопической операции (патент РФ на полезную модель № 45917 от 8.12.2004), зажим для дренажа холедоха (патент РФ на полезную модель №61117 от 27 февраля 2007г); устройство для введения Т-образного дренажа (патент РФ на полезную модель № 61118 от 27 февраля 2007г).

^ Практическая значимость исследования

Применение разработанной инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом характеризуется простотой, малой травматичностью и высокой эффективностью.

Использование инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции для лечения больных холецистохоледохолитиазом, позволяет расширить возможности одноэтапного минимально инвазивного лечения и диагностики данной патологии, сократить сроки пребывания больного на койке, уменьшить как уровень послеоперационных осложнений, так и послеоперационную летальность.

За счет применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом, создаются условия, как для одноэтапного оперативного лечения, так и сохранения целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Разработанный алгоритм позволяет повысить эффективность диагностики и улучшить результаты лечения за счет применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом.

^ Внедрение результатов в практику

Предложенное одноэтапное минимально инвазивное хирургическое лечение больных холецистохоледохолитиазом, применяется в Муниципальном учреждении здравоохранения «Медико-санитарная часть №4»; городской клинической больнице имени А.Н.Кабанова города Омска; больнице скорой медицинской помощи №1 города Омска, МУЗ «Медико-санитарная часть №9» и «Городская больница №9» города Омска; Центре хирургии Ростовского государственного медицинского университета, и кафедре хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета; Муниципальном лечебно-профилактическом учреждении здравоохранения «Городская больница №20», г.Ростов-на-Дону.

^ Апробация результатов исследования

Основные положения работы доложены и обсуждены:

  1. на Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» в г. Ленинск-Кузнецком (2002);

  2. на Межрегиональной конференции «Хирургия деструктивного холецистита» в г. Екатеринбурге (2002);

  3. на юбилейной конференции, посвященной 50-летию кафедры хирургических болезней ПДО ОГМА в городе Омске (2003);

  4. на Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» в г. Перми (2003);

  5. на международной конференции, посвященной 20-летию ГБ №1 г. Омска (2003);

  6. на XI международной конференции Ассоциации хирургов-гепатологов в г.Омске (2004);

  7. на заседании научного общества хирургов г.Омска (2004);

  8. на Российской научно-практической конференции и пленуме правления Российского общества эндоскопических хирургов в г.Омске (2005);

  9. на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» в г. Ростов-на-Дону (2005);

  10. на IX Всероссийском съезде Общества эндоскопических хирургов в г.Москве (2006);

  11. на научно-практической конференции, посвященной 50-летию МУЗ «Медико-санитарной части №4» г.Омска (2006);

  12. на пленуме Общества эндоскопических хирургов России в г.Барнауле (2006);

  13. на XIII международном конгрессе Ассоциации хирургов-гепатологов в г. Алматы (2006);

  14. на I съезде хирургов ЮФО в г. Ростов-на-Дону (2007);

  15. на III Хирургическом конгрессе в г. Москве (2008);

  16. на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной памяти Л.В.Полуэктова в г. Омске (2008);

  17. на научно-практической конференции, посвященной 25-летию городской больницы им. А.Н.Кабанова в г. Омске (2008);

  18. на выездном пленуме Общества эндоскопических хирургов России в г. Санкт-Петербурге (2008);

  19. на межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» в г. Новокузнецке (2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 34 печатные работы, в том числе 7 в журналах по перечню ВАК, получено 6 патентов РФ на полезные модели, 1 патент РФ на изобретение.

^ Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 251 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 8 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 73 рисунками, раскрывающими суть работы. Указатель литературы содержит 484 наименования, из них 285 отечественных и 199 иностранных источников.

^ Основные положения, выносимые на защиту

  1. Созданные устройство и троакар открывают новые возможности в совершенствовании выполнения фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом.

  2. Внедрение разработанного лечебно-диагностического алгоритма в клиническую практику способствует совершенствованию диагностики холедохолитиаза и выбору оптимального метода оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом.

  3. Одноэтапное минимально инвазивное (минилапаротомное и лапароскопическое) оперативное лечение больных холецистохоледохолитиазом, с инструментально-троакарной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией, позволяет избежать как открытых травматичных методов оперативного лечения, так и их многоэтапности, сохраняя при этом сфинктерный аппарат большого сосочка двенадцатиперстной кишки. При этом снижаются как средние сроки лечения и процент послеоперационных осложнений, так и послеоперационная летальность у больных данной категории.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Общая характеристика клинического материала

Клиническая часть работы выполнена в хирургическом отделении МУЗ «Медико-санитарная часть №4» города Омска, кафедре хирургических болезней ПДО Омской государственной медицинской академии, кафедре хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета, хирургическом отделении МУЗ «Городская больница №20» города Ростов-на-Дону.

В основу работы положен анализ результатов обследования и оперативного лечения 182 больных холецистохоледохолитиазом.

Клинические исследования основывались на анализе результатов обследования и лечения двух групп больных – сравнения и основной.

Группу сравнения составили 90 пациентов с холецистохоледохолитиазом, у которых применялся двухэтапный способ оперативного лечения. Больные данной группы были разделены на две подгруппы: в первой подгруппе (66 пациентов) эндоскопические вмешательства на большого сосочка двенадцатиперстной кишки сочетались с минилапаротомной холецистэктомией, а во второй подгруппе (24 пациента) - с лапароскопической холецистэктомией.

Основную группу составили 92 пациента с холецистохоледохолитиазом, у которых применялось одноэтапное минимально инвазивное оперативное лечение. В свою очередь пациенты основной группы были разделены также на две подгруппы. Первую подгруппу составили 55 пациентов, оперированных через минилапаротомный доступ с инструментальной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией. Вторую подгруппу составили 37 пациентов, оперированных с применением лапароскопической холецистэктомии и троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции.

Распределение больных холецистохоледохолитиазом по полу и возрасту в основной и группе сравнения представлено в таблице 1.

^ Таблица 1

Распределение больных холецистохоледохолитиазом по полу и возрасту

Возраст

(лет)

Основная группа (n=92)

Группа сравнения (n=90)

Мужчины

Женщины

Мужчины

Женщины

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

21-30

-

-

1

1,08

-

-

1

1,11

31-40

1

1,08

3

3,26

-

-

3

3,33

41-50

4

4,34

8

8,69

3

3,33

7

7,78

51-60

4

4,34

12

13,04

3

3,33

11

12,22

61-70

6

6,52

36

39,13

5

5,55

39

43,33

71-80

2

2,16

13

14,13

3

3,33

10

11,11

81-90

1

1,08

1

1,08

1

1,11

4

4,0

Всего

18

19,56

74

80,44

15

16,66

75

83,33


Средний возраст больных в группе сравнения составил 67±16,2 года, в основной группе - 65±18,4 года (t=0,194, р=0,049).

Основную группу составили 74 женщины (80,44%) и 18 мужчин (19,56%), в группе сравнения - 75 женщин (83,33%) и 15 мужчин (16,66%).

Характер выявленной патологии у больных холецистохоледохолитиазом, представлен в таблице 2.

^ Таблица 2

Характер выявленной патологии в основной группе и группе сравнения


Формы желчнокаменной болезни,

осложненной холецистохоледохолитиазом

Основная группа (n=92)

Группа сравнения (n=90)

Кол-во

%

Кол-во

%

Желчнокаменная болезнь. Острый деструктивный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

49

53,2

43

47,8

Желчнокаменная болезнь. Острый деструктивный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Острый холангит.

10

10,9

12

13,3

Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

33

35,9

35

38,9

Всего

92

100

90

100


Из таблицы 2 видно, что среди больных как основной, так и группы сравнения преобладала острая патология: 59 пациентов (64,1%) в основной группе и 55 пациентов (61,1%) в группе сравнения.

Распределение больных холецистохоледохолитиазом, по сопутствующей патологии представлено в таблице 3.

^ Таблица 3

Распределение больных ЖКБ по сопутствующей патологии

в основной группе и группе сравнения


Нозологические формы

Основная группа

(n=92)

Группа сравнения (n=90)

Кол-во

%

Кол-во

%

Болезни сердечно-сосудистой системы:

- гипертензивная болезнь

- хроническая ишемическая болезнь сердца

- стенокардия


68

44

47


73,9

47,8

51,0


25

45

44


72,2

50,0

48,9

Болезни органов дыхания:

- пневмосклероз

- хронический бронхит

- бронхиальная астма


17

24

2


18,5

26,1

2,2


15

22

2


16,7

24,4

2,2

Болезни органов пищеварения:

- язвенная болезнь

- гастрит

- панкреатит

- гепатит


6

42

15

8


6,5

45,6

16,3

8,7


7

43

18

6


7,8

47,7

20

6,7

Болезни мочеполовой системы:

- мочекаменная болезнь

- хронический пиелонефрит


4

2


4,3

2,2


3

4


3,3

4,44

Другие заболевания:

- ожирение II-III степени

- сахарный диабет

- энцефалопатия после перенесенного инсульта


48

14


3


52,2

15,2


3,3


45

15


5


50,0

16,7


5,56


Больные исследуемых групп имели различной степени выраженности сопутствующую патологию, представленную в таблице 3.

Для оценки физиологических функций организма, тяжести состояния больных и эффективности лечения использовали систему характеристики функционального состояния по шкале объективной оценки SAPS (Simplified Acute Physiology Score).

^ Таблица 4

Тяжесть состояния больных холецистохоледохолитиазом, при поступлении по шкале SAPS


Степень тяжести

Число больных по группам

M-SAPS

χ2

p

Основная

Сравнения

Основная

Сравнения

Легкая

25 (27,2%)

24 (26,7%)

3-4,4

3-4,2

2,485

0,042

Средняя

59 (64,1%)

58 (64,4%)

7,0-9,6

7,2-9,8

Тяжелая

8 (8,7%)

8 (8,9%)

11,4 и >

11,5 и >

Всего

92(100%)

90(100%)

-

-

-


Больные группы сравнения и основной при поступлении в стационар сопоставимы по степени тяжести состояния. Анализ таблицы сопряженности показал, что статистически значимых различий в группах по степени тяжести включенных в исследование больных нет – χ2=2,485, р=0,042, что представлено в таблице 4.

Проведенная сравнительная оценка характеристики больных холецистохоледохолитиазом, по полу, возрасту, тяжести состояния, характеру основной и сопутствующей патологии свидетельствует о сопоставимости основной группы и группы сравнения.

^ Методы исследования.

Диагностика холецистохоледохолитиазом основывается на жалобах, анамнезе, клинических проявлениях, данных лабораторных исследований, результатах рентгенологических и УЗИ, компьютерной томографии, МРТ, а также эндоскопических исследований (ЭФГДС и лапароскопии).

Всем больным выполнялись базовые клинические и биохимические исследования в клинико-диагностической лаборатории по унифицированным методикам.

Основой дооперационной диагностики ЖКБ и ее осложнений являлось УЗИ печени и желчных путей. Данное исследование применялось как первичный скрининг, позволяющий в динамике выявлять возникающую дилятацию желчных путей.

Инструментально-диагностический процесс дополнялся компьютерной томографией с использованием аппарата «Somatom» фирмы Siemens. В ходе исследования применялось дополнительное контрастирование желчевыводящих путей. Исследование проводилось для определения характера патологии и получения детальной информации о состоянии терминального отдела общего желчного протока.

Эндоскопические методы обследования и лечения больных включали в себя ЭФГДС, ЭРХПГ, ЭПСТ с экстракцией конкремента, лапароскопию, холедохоскопию.

Эндоскопическая оценка состояния двенадцатиперстной кишки и БСДК базировалась на критериях, предложенных ОMED (World Society of Digestive Endoscopy). По показаниям диагностическая ЭРХПГ переводилась в лечебную процедуру, в виде ЭПСТ с помощью папиллотомов, которая выполнялась по стандартным методикам.

Для лапароскопических вмешательств, применялись лапароскопические стойки REMA-250, STORZ, OLYMPUS со стандартным набором инструментов.

При осмотре просвета желчных протоков с диагностической и лечебной целью использовались фиброхоледохоскопы OLYMPUS с различными диаметрами управляемого конца эндоскопа и инструментального канала.

Для выполнения операции на брюшной полости через минилапаротомный доступ использовался универсальный базовый набор хирургических инструментов «Мини-Ассистент».

Методика выполнения как лапароскопической и минилапаротомной холецистэктомии, так и эндоскопической папиллотомии, была традиционной.

Для оценки течения послеоперационного периода проводился анализ динамики клинико-лабораторных показателей, наличия осложнений и их характер, сроков пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии и в стационаре, летальность.

Полученные при исследовании данные обработаны с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов системного анализа. Статистический анализ данных проводили при помощи пакета прикладных программ «STATISTICA 6,0» (StatSoft, 2001), согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных.

  1   2   3   4

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Одноэтапное минимально инвазивное iconОдноэтапное минимально инвазивное хирургическое лечение больных холецистохоледохолитиазом 14. 01.

Одноэтапное минимально инвазивное iconПрофилактика невынашивания беременности у женщин, перенесших инвазивное лечение цервикальных интраэпителиальных

Одноэтапное минимально инвазивное icon2 минимально инвазивная хирургия при черепно-мозговой травме

Одноэтапное минимально инвазивное iconМинимально инвазивная процедура для индукции синтеза коллагена Десмонд Фернандес

Одноэтапное минимально инвазивное iconКомментарий к статье «Минимально инвазивная процедура для индукции синтеза коллагена» Мария Ширшакова

Одноэтапное минимально инвазивное iconМетодические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации это перечень
Методические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации — это перечень...
Одноэтапное минимально инвазивное iconДиагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы минимально инвазивными методами

Одноэтапное минимально инвазивное iconСтоимость медико программы: 138 еur дополнительно 1 день- 23 eur 10 дней, пребывание 11 дней
В декабре в признанном словенском курортном и релаксационном центре начнет свою деятельность амбулатория...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы