2 минимально инвазивная хирургия при черепно-мозговой травме icon

2 минимально инвазивная хирургия при черепно-мозговой травме





Название2 минимально инвазивная хирургия при черепно-мозговой травме
страница1/2
Дата28.03.2013
Размер0.49 Mb.
ТипДокументы
  1   2
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

2

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

В.А. Охлопков, А.Д. Кравчук

В современной нейротравматологии все шире ис­пользуются принципы минимально инвазивной хирургии, обеспечивающей существенное сниже­ние травматичности вмешательства при сохране­нии его радикальности [15, 16, 21, 24, 54, 61, 64, 84, 117, 158, 163, 190].

Ход большинства операций на головном мозге может быть разделен на три этапа: 1) краниото­мия и доступ в зону основного вмешательства, 2) осуществление основного этапа операции (уда­ление гематомы, очагов размозжения вещества го­ловного мозга, реконструкция ликворных путей и т.д.) и 3) гемостаз, герметизация оболочек мозга и черепа. Применение принципов малоинвазивной хирургии подразумевает уменьшение объема пер­вого этапа оперативного вмешательства, что, в свою очередь, неизбежно ведет к сокращению длитель­ности и объема операции в целом и снижению количества различных внутри- и внемозговых ос­ложнений [24, 89, 134, 141, 191, 225].

К методам минимально инвазивной хирургии при черепно-мозговой травме, ее последствиях и осложнениях относятся дренирующие, шунтирую­щие и стереотаксические методики.

2.1. ДРЕНИРОВАНИЕ

2.1.1. Наружное дренирование

боковых желудочков мозга

Эта хирургическая манипуляция обеспечивает вы­ведение ликвора из желудочков головного мозга.

Установлены следующие показания к наружно­му дренированию боковых желудочков: 1) сроч­ное устранение окклюзии ликворных путей; 2) дренирование гнойной ЦСЖ и введение анти­биотиков в боковые желудочки при вентрикули-тах; 3) отмывание крови при внутрижелудочковых

кровоизлияниях; 4) проведение пробы Арендта на сообщаемость ликворных путей; 5) выполнение вентрикулографии; 6) измерение внутрижелудоч-кового давления; 7) сравнительный анализ ЦСЖ (желудочковой и спинальной) [1, 25, 32, 43, 44, 46, 51, 65, 89, 147, 168, 198, 236].

Методика. Установка вентрикулярного дренажа осуществляется в условиях операционной под мест­ной анестезией или общим обезболиванием (у де­тей только под наркозом). Фрезевое отверстие на­кладывается после смещения кожи в сторону при линейном разрезе кожи или используется неболь­шой полуовальный разрез кожи для того, чтобы фрезевое отверстие и трубка дренажа не находи­лись на одной линии с кожными швами.

Для установки дренажной трубки (силиконово­го вентрикулярного катетера) используются те же подходы, что и при вентрикулопункции: к пере­днему рогу через точку Коспег (1—2 см кпереди от коронарного шва и на 3,5—4 см кнаружи от сре­ди нн о-сагиттальной плоскости черепа — рис. 2—1) и к заднему рогу через точку Dandy (на 3—4 см выше и 2—3 см кнаружи от наружного затылочно­го бугра — рис. 2—2). Крайне редко используется пункция нижнего рога бокового желудочка с на­ложением фрезевого отверстия в задневисочной об­ласти — точке Keen (2,5—3 см выше и 2,5—3 см кзади от наружного слухового прохода).

ТМО коагулируется и вскрывается, коагулиру­ются арахноидальная оболочка и мелкие сосуды подлежащей коры головного мозга. Катетером с мандреном вращательными движениями пункти­руют в строго определенном направлении боковой желудочек, при попадании в него появляется ха­рактерное ощущение «провяливания». В точке Кохе-ра катетер продвигают в сагиттальной плоскости на воображаемую линию, соединяющую наружные слу­ховые проходы. Глубина пункции обычно 5—5,5 см.

54

Минимально инвазывная хирургия



Рис. 2—1. Точка Кохера для пункции переднего рога бокового желудочка.

ется и в возрасте 3—5 лет, вентрикулопункции осу­ществляются без наложения фрезевых трепанаци-онных отверстий. Передний рог бокового желудоч­ка (обычно правого) пунктируют через наружный угол большого родничка или парасагиттальные отделы коронарного шва. Пальпаторно четко ощу­щают прохождение через твердую мозговую обо­лочку и «провал» при вхождении в полость желу­дочка. Более редко осуществляют пункция заднего рога бокового желудочка через наружный отдел малого родничка или ламбдовидный шов.

Мандрсн извлекают, катетер погружают в по­лость бокового желудочка, конец благодаря своей эластичности может располагаться в любом из его отделов.

Дополнительным разрезом 0,5 см, отступя 4—5 см от раны над фрезевым отверстием, зажимом или специальным приспособлением создают подкож­ный туннель и через него в разрез выводят конец вентрикулярного дренажа (рис. 2—3). Накладывают




Рис. 2—2. Точка Денди для пункции заднего рога бокового желудочка.

В точке Денди катетер ориентируют на наружный угол глазницы этой же стороны. Глубина пункции обычно 6—7 см. При вентрикулопункции нижнего рога бокового желудочка движение катетера стро­го перпендикулярно поверхности твердой мозго­вой оболочки. Глубина пункции обычно до 4 см.

У детей с незаросшим родничком или разошед­шимися швами, что при гидроцефалии наблюда-



Рис. 2—3. Схема подкожного проведения вентрикулярного дре­нажа: а — общий вид, б — соотношение дренажа с покровами головы.

^ 55

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

швы на апоневроз (отдельно или одним блоком с кожным швом). Кожу в месте основного и допол­нительного разрезов ушивают. Одним швом через манжету жестко фиксируют вентрикулярный кате­тер, затем к нему присоединяют стандартную сте­рильную дренажную систему разового применения, содержащую соединительные трубки, резервуар для ликвора, монометрическую трубку и измеритель­ную линейку. При отсутствии стандартных систем для длительного вентрикулярного дренирования может быть использована система для внутривен­ного переливания жидкостей и стерильный опо­рожненный флакон, через пробку которого вводят иглу от системы для оттока ликвора и иглу-возду­ховод с фильтром. Резервуар или флакон устанав­ливают на высоте 10—15 см по отношению к голо­ве больного, что способствует дозированному выведению ЦСЖ. Периодическое подключение из­мерительного комплекса позволяет контролировать уровень внутрижелудочкового давления и своевре­менно корректировать объем выводимой жидкости.

Использование описанной методики на фоне про­водимой антибактериальной терапии и при ежеднев­ном контроле состояния раны позволяет применять, при необходимости, наружный закрытый дренаж желудочков мозга длительно, до 7—14 сут.

Противопоказания: 1) смещение срединных структур со сдавлением желудочковой системы («щелевидные» желудочки при отеке головного мозга); 2) наличие внутричерепных объемных об­разований (гематомы, очаги ушиба-размозжения) на пути предполагаемого проведения катетера; 3) коа-гулопатии (содержание тромбоцитов должно быть >50.000 /мм3).

Осложнения: 1) повреждение сосуда коры моз­га — кровотечение останавливают традиционными приемами, 2) непопадание в боковой желудочек при наличии объемного полушарного процесса — необходимо изменить направление движения ка­тетера с учетом вероятной деформации бокового желудочка или произвести вентрикулопункцию с противоположной стороны, 3) повреждение сосу­дистых сплетений бокового желудочка — необхо­димо отмыть кровь из желудочков, парентерально ввести гемостатики.

2.1.2. Наружное дренирование люмбального ликвора

Применяют для ускоренной санации ЦСЖ при субарахноидальных кровоизлияниях, восстановле­ния ликворотока, в том числе после хирургичес­кого вмешательства, выведения ликвора при от-

крытой форме гидроцефалии при наличии времен­ных противопоказаний к шунтированию желудоч­ков головного мозга [1, 10, 31, 44, 72, 98, 156, 170, 183, 198, 212, 214]. Используют как самостоя­тельную манипуляцию при консервативном лече­нии для прекращения ликвореи, так и дополнитель­ную к хирургическому вмешательству. В последнем случае наружный люмбальный дренаж устанавли­вают в операционной непосредственно перед инт-ра- или экстракраниальным этапом хирургического вмешательства и сохраняют в послеоперационном периоде в течение нескольких суток.

Методика. Установка наружного люмбального дренажа осуществляется следующим образом. Паци­ент находится в положении лежа на боку с согну­тыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, приведенными к животу; подбородок приведен к грудине. Тщательно проводят обработку кожи спир­том. Уровень пункции — промежутки между остис­тыми отростками L3-L4 или L4-L5, В месте пункции проводят послойно анестезию 3—5 мл 2% раствора новокаина (учитывать переносимость препарата!). Затем специальной иглой с мандреном (тупоко­нечная игла толщиной 2,5 мм и длиной 10 см) производят пункцию субарахноид алы того простран­ства. Иглу направляют в сагиттальной плоскости и несколько кверху. Проходят кожу, подкожную клет­чатку, желтую связку, эпидуральную жировую клет­чатку, твердую и паутинную мозговые оболочки. При проколе ТМО возникает ощущение «провали-вания» и по извлечении мандрена начинает посту­пать ликвор. В иглу вводят хлорвиниловый катетер (наружный диаметр 2 мм) с точечными перфори­рованными боковыми отверстиями на конце и про­двигают с таким расчетом, чтобы люмбальный конец катетера (до 5 см) свободно находился в су-барахноидальном пространстве. Иглу осторожно извлекают, катетер фиксируют к коже с помощью лейкопластыря и присоединяют к стерильной замк­нутой системе сбора ликвора. Изменяя высоту по­ложения ликворосборника, постоянно поддер­живают меняющееся давление в ликворнои системе на относительно постоянных, но умеренно сни­женных (по сравнению с первоначальными вели­чинами) показателях.

Эффективна разработанная в Институте нейро­хирургии им. Н.Н. Бурденко «туннельная» методи­ка дренирования люмбального ликвора [31, 33]. Сущность ее состоит в следующем. После неболь­шого разреза кожи и мягких тканей длиной до 1 см по линии остистых отростков на уровне L3~L4 или Ц-Ц, пункционным путем катетеризируют люм­бальный сак. Наружный конец катетера проводят

56

^ Минимально инвазивная хирургия

в подкожно-жировой клетчатке из поясничной об­ласти на переднебоковую поверхность брюшной стенки — рис. 2—4 и 2—5.



Рис. 2—4. Схема «туннельного» люмбального дренажа.

Противопоказания: 1) наличие или подозрение на внутричерепные травматические объемные об­разования (гематомы, очаги ушиба-размозжения, абсцессы мозга и др); 2) любые клинические про­явления ущемления ствола мозга в тенториальном или большом затылочном отверстии; 3) окклюзи-онная гидроцефалия; 4) нагноителъные процессы в пояснично-крестцовой области; 5) коагулопатии (содержание тромбоцитов должно быть > 50.000 / мм3); 6) блокада спинальных субарахноидальных пространств.

Осложнения: 1) гипотензионный синдром; 2) корешковые боли; 3) локальные болезненные про­явления; 4) воспалительные осложнения.

Профилактика осложнений: I) постоянный кон­троль давления ликвора на люмбальном уровне с регулировкой объема выводимой ЦСЖ, 2) изме­нение положения проксимального конца дренажа путем его дозированного подтягивания, 3) назна­чение анальгетиков, 4) проведение профилакти­ческой антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия.



Рис. 2—5. Методика «туннельного» дренирования люмбального ликвора: i. Пункция и введение катетера в спинальное субарахно-идальное пространство; 2, 3. Подготовка и проведение катетера в подкожно-жировой клетчатке на передне-боковую поверхность брюшной стенки; 4. Окончательный вид после фиксации катетера и подсоединения к системе сбора ликвора.

57

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

2.1.3. Наружное дренирование

хронических субдуральных гематом

Эта хирургическая манипуляция обеспечивает эва­куацию хронической субдуральной гематомы.

Показания для наружного дренирования хрони­ческих субдуральных гематом: 1) жидкостное со­держимое гематомы и/или се сочетание в виде жидкость-свертки; 2) структурное состояние хро­нических субдуральных гематом в виде ее однока-мерности, реже — многокамерности и трабекуляр-ности [14, 28, 171, 201, 203, 220]. При пребывании больного в фазе клинической декомпенсации и выраженных признаках масс-эффекта хронической субдуральной гематомы по данным КТ или МРТ дренирование осуществляют неотложно.

Методика. Небольшой объем оперативного вме­шательства, короткие его временные параметры позволяют использовать местное обезболивание (послойная инфильтрация мягких тканей 10—30 мл 0,5% раствором новокаина), иногда — потенцируя внутривенными анестетиками кратковременного действия (кеталар (4.0—8.0 мг/кг), диприван (2.0— 2.5 мг/кг) и др.). В ряде случаев (проведение опера­тивных вмешательств у детей, у больных с психи­ческими нарушениями, эпилептическими припад­ками, ряде соматических заболеваний, а также при повышенной чувствительности к местным анесте­тикам и некоторых других ситуациях) операцию проводят под общим наркозом. Метод анестезии вы­бирают с учетом особенностей каждого больного.

Минимально инвазивная хирургия включает в себя частичную эвакуацию хронической субдуральной ге­матомы через фрезевое отверстие, промывание ее полости с последующим закрытым наружным дре­нированием [20, 22, 34, 56, 60, 77, 79, 81, 150, 161, 164, 165, 176, 219, 222, 231, 232, 234, 235].

Важным моментом хирургии является придание такого положения головы больного, чтобы проекция фрезевого отверстия являлась верхней точкой на по­верхности черепа. Это улучшает условия хирургическо­го доступа и позволяет снизить частоту интраопераци-онных осложнений, в первую очередь, пневмоцефалии.

Наложение фрезевого отверстия не отличается от общепринятой методики; в основном использу­ется одно, редко — два фрезевых отверстия. Кож­ные разрезы ориентируют на возможное продол­жение их для выполнения — при необходимости — краниотомии. Как правило, фрезевое отверстие намечается в проекции наиболее толстой части ге­матомы (по данным КТ и МРТ), чаще всего в сред­ней и задней трети теменной кости (область те­менного бугра). Края фрезевого отверстия в месте выхода катетера обрабатывают фрезой под углом 45 градусов, чтобы исключить возможность его пе­региба об острый край кости. После вскрытия ТМО и капсулы гематомы одномоментно, без предвари­тельного выведения содержимого ХСГ, в ее по­лость погружается катетер, который под острым углом, параллельно конвекситальной поверхности мозга, заводится на глубину до 5.0 см. Его свободный конец выводится через контраппертуру на отдале­нии с последующей фиксацией к коже (рис. 2—6).











Рис. 2—6. Положение катетеров в полости ХСГ при ее промывании и дренировании: а — при односторонней гематоме, б —- при двусторонней гематоме.

58

^ Минимально инвазивная хирургия

Жидкая часть гематомы постепенно, без резких пере­падов, выводится по катетеру до уравнивания ее дав­ления с атмосферным давлением. Оставшуюся часть гематомы промывают теплым физиологическим ра­створом (100,0—200,0 мл) через катетер до получения

визуально прозрачного отделяемого. На этом опера­тивное вмешательство завершается. Катетер подсое­диняют к дренажной системе и ёмкости для сбора содержимого (рис. 2—7). Таким образом осуществля­ется управляемая внутренняя декомпрессия.











Рис. 2—7. Схема операции закрытого наружного дренирования: а — при односторонней ХСГ, б — при двусторонней ХСГ.

Контролируемое дренирование может прово­диться как в активном, так и пассивном режимах [4, 22, 34, 56, 103]. При активном дренировании используют вакуум-дренажи, создающие отрица­тельное давление в пределах 15—20 см вод ст. При­меняют различные варианты дренажных систем, от простых вакуум-дренажей Редона и Джексона-Пратта до аппаратов, обеспечивающих постоянные значения уровня разрежения в течение всего вре­мени дренирования (ОП— 1). Пассивное дрениро­вание со спонтанным оттоком содержимого поло­сти гематомы достигается положением емкости ниже уровня головы на 20—30 см. Периодическое «прокачивание» дренажей в течение всего срока использования позволяет избегать нарушения их эвакуаторной функции. Длительность дренирования зависит от объемов отделяемого из полости гема­томы (в среднем 1—3 сут).

При двусторонних хронических субдуральных гематомах промывание и дренирование их прово­дят одновременно (см. рис. 2—6 и 2—7).

Противопоказания для наружного дренирования хронических субдуральных гематом: 1) содержимое гематомы в виде плотнъгх свертков крови или ее каль-цификация; 2) многокамерное строение с мощны­ми трабекулами, занимающими значительную часть объема гематомы; 3) рецидивы гематомы после не­скольких попыток ее дренирования. При указанных условиях для удаления гематомы и ее капсулы пока­зано проведение краниотомии [3, 26, 45, 101, 124, 146, 171, 184, 196, 199, 201, 229, 230].

Осложнения: 1) рецидив гематомы — частота варьирует от 1 до 24% [34, 153, 164, 165, 231, 234, 238]; 2) внутричерепные кровоизлияния (оболо-чечные и внутримозговые) наблюдаются в 1—5% наблюдений [91, 152, 173, 181]; 3) пневмоцефа-лия - до 13,5% [138, 154, 175, 213]; 4) гнойно-воспалительные — 0—2% [77, 78, 116, 201]; 5) летальные исходы — 0—8% [22, 34, 77, 125, 166, 219, 231, 235].

По данным отделения нейротравматологии Ин­ститута нейрохирургии [22, 34], за период с 1988

59

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

по 1998 гг закрытое наружное дренирование ХСГ проведено 175 больным. Рецидив гематомы наблю­дался у 8 (4,5%) больных; у 4 из них потребовалось повторное оперативное вмешательство (в 3 наблюде­ниях оказалось достаточным проведение повторного ЗНД, и в одном случае — при неэффективности этой методики — была выполнена костно-лластическая трепанация черепа с удалением ХСГ). В двух (1,1%) наблюдениях течение ближайшего послеопераци­онного периода осложнилось формированием эпи-дуральных гематом. Причинами их образования яви­лись: недостаточный гемостаз сосудов ТМО в первом случае и быстрое одномоментное опорож­нение ХСГ -— во втором. Оба больных были экст­ренно оперированы с хорошим исходом. Лечение одного (0,6%) больного с напряженной пневмо-цефалией ограничилось консервативными мероп­риятиями. Также у одного (0,6%) пациента отме­чено гнойно-воспалительное осложнение в виде развития гнойного менингоэнцефалита. Послеопе­рационные летальные исходы наблюдались у двух (1,1%) больных. В одном наблюдении его причиной послужило интракраниальное осложнение — гной­ный менингит у 74-летнего пациента (стертый ха­рактер течения и отягощенный соматический статус задержали своевременную диагностику осложне­ния). Второй случай связан с экстракраниальной причиной — тромбоэмболией легочной артерии у 79-летнего больного.

2.1.4. Дренирование абсцессов головного мозга

В основу стратегии хирургического лечения пост­травматических абсцессов должны быть положены принципы безопасности и малоинвазивности вме­шательства. Методом выбора наичаще является пун-кционное опорожнение и дренирование абсцессов.

Показания: 1) четкая визуализация посттравма­тических абсцессов; 2) наличие сформированной отграничительной капсулы по данным КТ и МРТ; 3) жидкостное содержимое абсцессов; 4) интра-церебральная локализация в функционально зна­чимых зонах; 5) сопутствующий менингоэнцефа-лит [23, 35, 36, 39, 76, 114, 140, 202, 204, 218, 223, 241].

Методика. Техническая сторона пункционного метода хирургии начинается с наложения фрезе-вого отверстия в проекции посттравматических абсцессов (по данным КТ-МРТ), вскрытия ТМО, коагуляции места интрацеребрального введения катетера и последовательного проведения его в направлении абсцесса. В некоторых наблюдениях при

глубинно расположенных абсцессах небольшого диаметра (до 2,0 см) может быть проведена сте-реотаксическая навигация по предварительным КТ-расчетам мишеней. По достижении капсулы абс­цесса отмечают пружинящее сопротивление, преодолевая которое катетер проникает в его полость. После удаления проводника по катетеру поступает гнойное содержимое; последнее подвергают микро­биологическому исследованию и определению чув­ствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Далее осуществляют удаление содержи­мого абсцесса с промыванием его полости раствора­ми антисептиков (р-ры фурациллина и диоксидина). Могут быть использованы пассивные методы после­операционного дренирования с периодическим промыванием их полостей, а также активные — с использованием аспирационных дренажных систем (типа Редона и Джексона-Пратта). Средний срок дре­нирования обычно составляет 2 — 3 сут.

Противопоказания к дренированию посттравма­тических абсцессов: 1) наличие инородных тел в полостях абсцесса; 2) локализация, связанная с параназальными синусами; 3) сопутствующая ко­стная патология (остеомиелит); 4) ситуации с не­возможностью дренирования (многокамерные аб­сцессы, уплотнение и кальцификация капсулы и содержимого полости абсцесса). В этих случаях при­меняют прямые методы удаления посттравматичес­ких абсцессов [9, 114, 119, 162, 189].

Осложнения: 1) гнойно-воспалительные (менин-гоэнцефалит, вентрикулит); 2) пневмоцефалия, как правило, не сопровождающаяся клинически­ми проявлениями; 3) летальные исходы — от 5 до 34% [35, 63, 188], находящиеся в прямой зависи­мости от тяжести исходного состояния больных [35].

2.2. ШУНТИРОВАНИЕ

Восстановление нарушенной циркуляции и резор­бции ЦСЖ хирургическими методами возможно за счет: 1) возобновления ликворотока из желудочков в субарахноидалъное пространство либо 2) выведе­ния ЦСЖ за пределы ликворосодержащих про­странств.

2.2.1. Восстановление

ликворооттока из желудочков в субарахноидальное пространство мозга

К этим способам относятся вмешательства, направ­ленные на восстановление оттока жидкости через

60

^ Минимально инвазивная хирургия

ликворопроводящие пути и операции, целью ко­торых является формирование артифициальных систем оттока ЦСЖ из желудочков в субарахнои-дальное пространство [1, 8, 37, 44, 46, 51, 90, 168, 169,228].

К последним относятся вентрикулостомии, вент-рикулопистерностомия [1, 2, 8, 10, 12, 19, 46, 51, 85, 89, 90, 92, 118, 128, 132, 139, 169, 198, 228, 233, 237, 239].

2.2.1.1. Классическая вентрикулостомия
бокового желудочка

Проводится через задние отделы верхней или сред­ней лобной извилины (вентрикулостомия по Денди). Часто эта операция применяется для осуществления доступа к III желудочку через отверстие Монро. Другой классический способ сводится к энцефа-лотомии в области задних отделов верхней темен­ной извилины недоминантного полушария и фор­мируется соустье между телом бокового желудочка и субарахноидальным пространством. Нередко про­водится вентрикулостомия в области переднего рога бокового желудочка (через полюс лобной доли), нижнего рога (через полюс височной доли) и зад­него рога (через полюс затылочной доли). Обычно в этих случаях вентрикулостомия сочетается с внут­ренней декомпрессией, обработкой травматичес­ких очагов размозжения.

2.2.1.2. Вентрикулостомия III желудочка

Осуществляется через передние отделы дна III же­лудочка, образуя сообщение между полостью III желудочка и хиазмальной цистерной или между III желудочком и межножковой цистерной (операция Стуккея, I, II). Доступ к цистерне основания сред­ней черепной ямки осуществляется проведением бифронтальной краниотомии или краниотомии в лобно-височной области, причем цистерна обна­жается субфронтально-интрадуральным доступом, Впервые об этом способе доложил StooKey в авгу­сте 1936 г. [411. В последние десятилетия распрост­ранение получила стереотаксическая вентрикуло­стомия [209], которая используется при окклюзии задних отделов Ш желудочка, водопровода мозга и IV желудочка.

При вентрикулостомии задних отделов III же­лудочка формируется соустье между III желудоч­ком и четверохолмной цистерной путем образова­ния сообщения через супрапинеальный или инфрапинеальный карман. Часто это вмешательство сочетается с тенториотомией. Доступ осуществля­ют посредством субокципитальной краниотомии

или костно-пластической трепанации в теменно-затылочной области.

2.2.1.3. Вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену

Анастомоз между боковым желудочком и большой цистерной мозга. Целью операции, предложенной Е. Tondldsen в 1937 г, является выведение избы­точной цереброспинальной жидкости из бокового желудочка в большую цистерну мозга [228].

Показаниями к вентрикулоцистерностомии по Торкильдсену являются окклюзия отверстия Мон­ро, III желудочка, водопровода мозга и IV желу­дочка, устранение которой прямым хирургическим вмешательством нецелесообразно или невозмож­но. При прочих равных условиях этой операции отдается предпочтение у больных с окклюзией IV желудочка и большой цистерны, когда имеются показания к ревизии образований задней череп­ной ямки. Применяются две разновидности вент­рикулоцистерностомии: с трепанацией задней че­репной ямки и без ее трепанации.

Вентрикулостомию с трепанацией задней череп­ной ямки осуществляют при необходимости соче­тания этого вмешательства с ревизией образова­ний задней черепной ямки. Катетеризацию бокового желудочка производят в точке Денди. Для этой цели используют силиконовую трубку диаметром 1,5— 2,0 мм, которая при помощи цилиндрической ман­жетки фиксируется к твердой мозговой оболочке. Длина внутримозговой части катетера составляет 4,5—6,0 см. Трепанацию задней черепной ямки производят общепринятым способом [2]. Внеже-лудочковый конец вентрикулярного катетера вы­водят в область большой цистерны через подапо-невротический туннель или через эпидуральное пространство и фиксируют с помощью лигатуры к ТМО таким образом, чтобы катетер находился в большой цистерне под арахноидальной оболоч­кой.

Вентрикулоцистсрностомию по Торкильдсену без трепанации задней черепной ямки проводят при окклюзии водопровода мозга, III желудочка и от­верстия Монро. Разрезом длиной 2—3 см в темен-но-затылочной области, параллельно средней ли­нии скелетируют кость в области точки Денди. Накладывают фрезевое отверстие и обычным спо­собом имплантируют вентрикулярный катетер. Раз­резом длиной 4—6 см в затылочно-шейной облас­ти по средней линии обнажают нижние отделы чешуи затылочной кости и дугу атланта. Резецируют край затылочного отверстия, а в ряде случаев — и дуги атланта. Вертикальным разрезом после пред-

61

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

варительной коагуляции вскрывают большую цис­терну. Через подапоневротический туннель вне-желудочковый конец катетера выводят в рану за-тылочно-шейной области и лигатурой фиксируют к ТМО в большой цистерне под арахноидальной оболочкой. Раны зашивают послойно, наглухо. При разобщении боковых желудочков осуществляют двустороннюю вентрикулоцистерностомию.

2.2.2. Методы выведения ЦСЖ за пределы ликворосодержащих пространств

Эти операции разделяют на две группы: 1) вент-рикулосубдуральный (между желудочками мозга и субдуральным пространством), подапоневротиче­ский (между желудочками мозга и подапоневроти-ческим пространством) и люмбоперитонеальный (между люмбальным отделом субарахноидального пространства и брюшной полостью) анастомозы; 2) операции, при которых избыточная ЦСЖ вы­водится из ликворосодержащих полостей в экст­ракраниальные пространства посредством имплан­тации специальных клапанных систем (шунтов).

2.2.2.1. Вентрикулосубдуральный

и вентрикулоподапоневротический анастомозы

Применяют для лечения больных с дскомпенси-рованной гидроцефалией в тех случаях, когда тре­буется временная (в ближайшем послеоперацион­ном периоде) коррекция ликвороциркуляции или когда по той или иной причине наложение других вариантов экстракраниалънътх ликворных анасто­мозов осуществить невозможно [1, 15, 19, 50, 89, 105, 168, 169, 194, 198].

Имплантацию катетера в боковой желудочек осу­ществляют через фрезевое отверстие, наложенное в одном из типичных мест (в области точек Кохера, Денди, Кина). ТМО коагулируют и вскрывают, ко­агулируют арахноидальную оболочку и мелкие со­суды подлежащей коры головного мозга. Катетером с мандрсном вращательными движениями пунк­тируют в строго определенном направлении боко­вой желудочек. Цилиндрической манжеткой и ли­гатурой катетер фиксируют к твердой мозговой оболочке. Внежелудочковый конец катетера прово­дят в межполушарную щель, на основание передней или средней черепной ямки (при вентрикулосуб-дуральном анастомозе) или выводят в сформиро­ванный подапоневротический туннель височной или сосцевидной области в зависимости от распо-

ложения фрезевого отверстия. Эти анастомозы не получили широкого распространения.

2.2.2.2. Люмбоперитонеостомия

Применяют при сообщающейся гидроцефалии, а также длительной посттравматической базальной ликворее, если локализацию ликворной фистулы не удалось уточнить [1, 10, 31, 33, 43, 44, 51, 59, 74, 145, 168, 169, 194].

Оперируемый находится в положении лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных су­ставах ногами, приведенными к животу; подборо­док приближен к грудине. После разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной до 1 см по линии остистых отростков на уровне Ц-Ц или Ц-Ц делают пункцию субарахноидального пространства специальной иглой с мандреном (предпочтитель­но 14-gauge Tuohy needle из шунтирующей систе­мы Spetzler® Lumbar Peritoneal Shunt фирмы Baxter). По извлечении мандрена и поступления ликвора в иглу вводят катетер (наружный диаметр 1,5 мм, внутренний — 0,7 мм; длина 80 см) с точечными перфорированными боковыми отверстиями на кон­це и продвигают его на длину до 5 см в субарахно-идальное пространство. Иглу осторожно извлекают. С помощью проводника перитонеальный конец катетера проводят в подкожно-жировой клетчатке из поясничной области на переднебоковую поверх­ность брюшной стенки. Рану на спине герметично ушивают. С соблюдением правил асептики больно­го поворачивают на спину. После послойного вскры­тия брюшной стенки в мезогастральной области (пересечение линии уровня пупочного кольца со средне-ключичной линией) имплантируют пери­тонеальный конец катетера в брюшную полость с последующим послойным ушиванием раны.

2.2.2.3. Л и кворо шунтирующие операции
с использованием специальных
клапанных устройств

Направлены на устранение избыточного накопле­ния цереброспинальной жидкости в полости чере­па путем ее регулируемого выведения за пределы ликворосодержаших пространств.

Основным материалом, из которого выполнены все современные ликворошунтирующис системы, является силиконовая резина. Материал инертный, эластичный, разрешенный к имплантации в орга­низм человека и не изменяющий своих физико-химических свойств при длительной эксплуатации. Термостойкость и химическая инертность делают силиконовые резины и изделия из них удобными

62

^ Минимально инвазивная хирургия

для любых способов стерилизации [29, 44, 122, 123,

185, 217].

Принцип построения всех ликворошунтирующих систем един, включает проксимальный катетер, клапанную систему с насосом и дистальный кате­тер. Клапанная система обеспечивает однонаправ­ленное, дозированное под определенным давлени­ем, выведение ликвора. Включенный в систему насос позволяет при необходимости срочно выве­сти дополнительное количество жидкости и обес­печивает возможность контроля проходимости дре­нажной системы с определением уровня нарушения дренирования.

Все фирмы выпускают системы 5 типов пара­метров давления (давление ликвора, при котором происходит открытие клапанов дренажной систе­мы) — очень низкое, низкое, среднее, высокое и очень высокое. Частота применения систем сверх низкого и очень высокого давления невелика. Раз-

личия параметров разных систем весьма незначи­тельны, учитывая стандартные колебания ликвор-ного давления у человека в норме.

Пропускная способность систем определяется при минимальном давлении и составляет около 5 мл/час, а также при максимальном давлении для данного параметра клапана и не должна быть ниже 50 мл/час. Например, в системе шунтирующего клапана Пу-денса на среднее давление (51—110 мм вод ст) при давлении 52 мм вод ст истекает 5 мл жидкости в час, а при давлении 110—150 мм вод ст — 50 мл/час.

В настоящее время выпускают клапанные устрой­ства, созданные на основе эластических свойств ис­пользуемой резины или металлических пружин. По механизму действия сами клапаны можно разделить на мембранные (рис. 2—8), щелевидные (рис. 2—9) и пружинные (рис. 2—10). В одной клапанной системе могут быть использованы клапаны с различными механизмами действия.



В

Рис. 2—8. Схемы щелевидных клапанных ликворошунтирую­щих систем: А — Phoenix (Holter-Hausner) Cruciform-Slit Valve, Б Codman® Denver Shunt, В — Codman Hoker Valve.

Рис. 2—9. Схемы мембранных клапанных ликворошунтирую­щих систем: А — CSF-Flow Control Valve, Burr Hole, Б -Codman® ACCU-FLO (Burr Hole) Valve, В - CSF-Flow Control Valve, Cylindrical with integral antechamber, Г — Radionics Contour Flex Valve, Д — PS Medical Flow-Control Valve.


К последним достижениям относится создание клапанных систем с изменяющимся режимом ра­боты {программируемые). Наружный замок (приспо­собление) позволяет, не меняя и не извлекая сис­тему, перейти на новый режим работы дренажной системы. Система фирмы Sophysa позволяет пере­ходить на режимы низкого, среднего и высокого давления, а система фирмы Codman® имеет 18 ре­жимов — от 30 до 200 мм вод ст (рис. 2—11). Это,

безусловно, открывает новые возможности регу­лирования внутричерепного давления и степеней сброса ликвора, но из-за сложности конструкции системы имеют более высокую степень возможной дисфункции.

Все выпускаемые в мире системы имеют либо одноплоскостную форму (Hakim, CSF, Orbis Sigma, Silastic, Sophysa), когда катетер с системой находят­ся в одной плоскости, либо в конструкции клапан-

63

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме











Рис. 2—10. Схемы пружинных клапанных ликсорошунтирую-ших систем: А — Cordis Hakim Valve, Б — Cordis Horizontal-Vertical Valve, В — Medos® Non-Programmable Hakim Valve System.

Рис. 2—11. Схемы программируемых клапанных ликворошун-тирующих систем: А — Sophysa, Sophy Programmable Pressure Valve Model SUS, Б — Medos® Programmable Hakim Valve System и программирующее устройство (В) — Medos® Hakim Valve Programmer.


ной системы закладывается прямой угол и катетер отходит от нее перпендикулярно (Pudens, CSF-Burr Hole, ДСГ-11, ДГС-14, ЛШС-1) - рис. 2-12.

Перитонеальные катетеры выпускаются рентген-контрастными длиной 65—100 см и наружным ди­аметром 2,1—2,5 см. Конец катетера заканчивается обрезом трубки либо тупо закругленным с нали­чием 4—8 боковых округлых отверстий, либо с 2— 6 боковыми щелевидными прорезями (рис. 2—13). Последние являются дополнительными антисифон­ными клапанами, а в системе Silastic и основными запирающими клапанами. Перитонеальные катете­ры с двойными щелевидными отверстиями на кон­це могут использоваться для кардиального шунти­рования. Выпускаются также и специальные кардиальные катетеры, имеющие на протяжении конца длиной в 10—15 см наружный диаметр 1,5 мм. Эти катетеры также импрегнированы барием или имеют рентген контрастный конец длиною 5 мм для определения правильности его стояния в полости сердца.



Рис. 2—12. Линейная и угловая конструкции клапанной системы.

64

Минимально инвазивная хирургия



Рис. 2—13. Варианты конца дистального катетера.

На технике двух наиболее распространенных лик-ворошунтирующих операций (вентрикулоперитоне-остомии, вентрикулоатриостомии), выполняемых под общим наркозом, остановимся подробнее.

2.2.2.3.1. Вентрикулоперитонеостомия

Применяют в лечении больных с различными фор­мами гидроцефалии [1, 15, 31, 43, 44, 51, 58, 80, 82, 92, 131, 169, 172, 198, 211, 240, 242].

Положение больного на операционном столе -лежа на спине с подложенным под плечо вали­ком, голова слегка наклонена вперед и ротирована в противоположную от места операции сторону. Гидропрепаровку мягких тканей проводят в месте предполагаемого разреза кожи волосистой части головы и по ходу проведения шунта в подкожно-жировой клетчатке (мастоидальная область, передне-боковая поверхность шеи, средняя треть ключицы, промежуток между пар астернальной и средне-клю­чичной линиями на грудной клетке). Производят полуовальный разрез кожи с подкожно-жировой клетчаткой в проекции точки Денди (по 3 см вверх и латерально от большого затылочного бугра). Кре­стообразно или так же, полуовально, рассекают надкостницу. После наложения фрезевого отверстия и вскрытия твердой мозговой оболочки через вер­шину подлежащей извилины проводят пункцию заднего рога бокового желудочка вентрикулярным катетером. Последовательно присоединяют к пом­пе выбранного давления вентрикулярный и пери-тонеальный катетеры. Последний с помощью про­водника проводят в подкожно-жировой клетчатке передне-боковой поверхности шеи, грудной клет­ки на переднюю брюшную стенку. Погружение пе-ритонеального конца дренажной системы может быть произведено пункционно через троакар с боко­вым разрезом или открытым способом. При пункци-онном погружении оптимальной зоной является бе­лая линия живота на 2 см выше пупка. Производят поперечный разрез кожи длиною 0,5 см, кожу по

краям от разреза подшивают двумя шелковыми лигатурами-держалками, которыми передняя брюшная стенка подтягивается кверху. Троакаром со вставленным стилетом пунктируют брюшную полость, при этом четко ощущается чувство про­вала. Стилет извлекают, и троакар погружают на несколько сантиметров вглубь. Наличие сопротив­ления при продвижении троакара говорит об от­сутствии вхождения в брюшную полость. Через тро­акар погружают катетер. Троакар извлекают.

При открытом способе погружения абдоминаль­ного катетера предпочтительно использовать об­ласть на 5—6 см ниже края реберной дуги. Это свя­зано с разно направленностью и многосложностью мышц живота в этой области. Разрез кожи косой длиною до 5 см. После вскрытия апоневроза рас­слоение мышц производят тупо, их разводят крюч­ками в стороны. Брюшину берут на зажимы и рас­секают на протяжении 2—3 мм. Место разреза брюшины ушивают кисетным швом. В брюшную по­лость погружают катетер, кисетный шов затягива­ют с контролем проходимости дренажа. Производят послойное ушивание раны. Гемостаз осуществляют с помощью биполярной коагуляции и гемостати-ческой губки.

Состояние ран проверяют на вторые и третьи сут после операции. Одновременно с этим прове­ряют проходимость системы путем нажатия на на­сос клапана. Швы снимают на 7-е сут.

2.2.2.3.2. Вентрикулоатриостомия

ЦСЖ из желудочков мозга отводится в правое пред­сердие. Проведение этой операции возможно как при открытой, так и при закрытой гидроцефалии [1, II, 12, 18, 19, 37, 38, 44, 51, 65, 72, 104, 107, ПО, 136, 143, 157, 168, 169, 179, 193, 195, 198].

Используют клапанные шунтирующие системы различной модификации. Конечная часть дисталь-ной трубки рентгенконтрастная и наружный диа­метр ее тоньше (1,5 мм), заканчивается она тупо и имеет боковые щелевые прорези длиною до 10 мм.

Методика. Операцию начинают обычно с про­дольного или поперечного разреза длиной 5 см на шее в проекции переднего края кивательной мыш­цы, середина которого находится на уровне угла нижней челюсти. Тупо расслаивают мышцы, пред­лежащую иногда слюнную железу смещают под угол нижней челюсти. Обнаруживают внутреннюю ярем­ную вену, располагающуюся поверхностнее и ме-диальнее общей сонной артерии. На уровне угла нижней челюсти обнаруживают и выделяют доволь­но крупную общую лицевую вену, впадающую во внутреннюю яремную вену. Общую лицевую вену


5. Зак 851.

65

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

отсепарируют от яремной вены на расстоянии 1 — 1,5 см. С помощью иглы Дюшена под нее подводят по 2 лигатуры и резиновые держалки.

Следующий этап операции — наложение фре-зевого отверстия на голове в точке Кохера, либо в точке Денди с установкой вентрикулярного дрена­жа и клапанной системы по методике, описанной при вентрикулоперитонеостомии. Дистальный ка­тетер выводят в разрез на шее и на его конец на­кладывают съемный клипс или мягкий сосудис­тый зажим.

В дальнейшем операцию продолжают на общей лицевой вене, ее приподнимают на резиновых дер­жалках, стенку вены надсекают ножницами до об­наружения ее просвета.

Дистальный катетер, специализированный для атриального шунтирования, заполненный физиоло­гическим раствором вводят в просвет общей лице­вой вены и через внутреннюю яремную вену про­водят в правое предсердие, т.е. до уровня VI-VII грудных позвонков. Положение катетера в правом предсердии возможно контролировать рентгеноло­гически. Дистальный конец шунтирующей системы соединяют с проксимальным концом атриарного катетера с помощью металлического или пластмас­сового коннектора. После этого перевязывают ли­гатурой проксимальный участок общей лицевой вены. Дистальный ее участок перевязывают вместе с кардиальным катетером шунтирующей системы, чем надежно фиксируют в вене.

После контроля работы помпы системы, убе­дившись в ее проходимости, накладывают послой­ные швы на раны.

При затруднениях в обнаружении лицевой вены или проведении в ее просвет катетера может быть использована внутренняя яремная вена [66, 113] или верхняя полая вена [111, 137, 194, 215], при этом катетер фиксируют в разрезе стенки вены кисетным швом или погружают пункционно. Обя­зательным условием при работе на внутренней яремной вене является ее иммобилизация на про­тяжении 1 — 1,5 см и фиксация резиновыми дер­жалками до вскрытия ее стенки. По окончании операции — давящая повязка (груз) на рану на шее на 1,5—2 ч, на 2—3 сут — контроль состояния ран с прокачиванием насоса системы.

^ 2.2.2.3.3. Кистоперитонеостомия и кистоатриостомии

Следует упомянуть еще об относительно часто встречающихся видах шунтирования — кистопери-тонеостомии и кистоатриостомии. При этом жидкость из полости врожденной или приобретенной арах-

ноидальной кисты выводится в брюшную полость или в правое предсердие. Имплантацию проксималь­ного катетера проводят через фрезевое отверстие или при выполнении краниотомии. При пункционном введении катетера в полость кисты учитывают дан­ные рентгеноконтрастных исследований, компью­терной томографии или МРТ. При напряженной ликворной кисте учитывают возможное уменьше­ние объема и до операции определяют оптималь­ную глубину погружения кистозного катетера. Для сохранения положения катетера под необходимым углом катетер фиксируют, что препятствует изме­нению его положения при различных ситуациях. После появления ликвора из катетера, его соединя­ют с клапаном, после предварительного определе­ния соотношения «объем-давление». Как правило, используют клапаны низкого давления, реже — сред­него. Имплантацию перитонеального или кардиаль-ного катетера производят как при вентрикулопе­ритонеостомии и вентрикулоатриостомии.

2.2.3. Противопоказания

к шунтирующим операциям

Как и любое хирургическое вмешательство, связан­ное с имплантацией чужеродных материалов, шун­тирующие операции имеют свои противопоказания: 1) далеко зашедшая стадия гидроцефалии с необра­тимыми тяжелыми неврологическими выпадениями (декортикация, олигофрения, кахексия, глубокий тетрапарез, глухота, слепота); 2) соматическая па­тология, препятствующая как имплантации шунта (острая и хроническая декомпенсированная сердеч­но-сосудистая недостаточность, тромбоз в системе верхней полой вены, перитонит и спаечный про­цесс в брюшной полости), так и ведению наркоза (заболевания органов дыхания, печеночная и почеч­ная недостаточность, выраженная анемия); 3) вос­палительно-инфекционные изменения в мягких тка­нях покровов области предполагаемой операции (пролежни, гнойники, свищи), так и в ЦСЖ или крови (менингит, вентрикулит, сепсис).

2.2.4. Осложнения

Возникновение осложнений и их коррекция отно­сятся к основным проблемам шунтологии.

Дисфункция шунта является наиболее частым осложнением ликворошунтирующих операций (особенно при использовании клапанных ликво­рошунтирующих систем). Их частота колеблется от 28% до 92% наблюдений в сроки до 10 лет после операции [19, 21, 29, 30, 44, 50, 67, 71, 72, 127,

^ Минимально инвазивная хирургия

155, 186, 209, 211, 226]. Она связана с дефектами хирургической тактики или с конструктивно-тех­ническими дефектами самих систем и в большин­стве случаев приводит к рецидиву гидроцефально-го синдрома, требуя повторного вмешательства.

Дисфункции обычно связаны с механическим нарушением проходимости дренажной системы. В остром послеоперационном периоде обтурация системы обычно обусловлена попаданием в систему мозгового детрита, крови, закупоркой вентрикуляр-ного катетера сосудистым сплетением. К дисфунк­циям острого периода относятся дефекты хирурги­ческой техники такие, как неправильная установка проксимального или дистального катетера, пере­гибы или сужения катетеров, их проколы, рассое­динение составляющих дренажной системы и т.д. Проявления всех этих нарушений обнаруживаются в первые две недели после вмешательства. В более поздние сроки развиваются такие виды дисфунк­ций как тромбоз кардиального катетера, обтурация клапанов белковыми фракциями ликвора, мигра­ция дистального катетера из брюшной полости.

У детей дисфункции ликворошунтирующих си­стем в сроки от 1 до 10 лет связаны с их ростом и выхождением вследствие этого дистального кате­тера из брюшной полости или его разрывом. Это осложнение встречается только при вентрикуло-перитонеостомии. Теоретически частота дисфунк­ции дренажных систем, связанных с миграцией абдоминального катетера, особенно у детей млад­шего возраста, должна составлять через несколько лет после операции все 100% наблюдений. Однако, несмотря на превышение роста ребенка тех 25—30 см, на которые вводится трубка в брюшную полость, и обязательную миграцию её из брюшной полости или её разрыв при достаточно прочной фиксации, клинически дисфункция обнаруживается только в 10,7% случаев по данным 10-летнего срока наблю­дений.

^ Инфекционно-воспалительные осложнения возни­кают, главным образом, при инфицировании цен­тральной нервной системы: менингит, менинго-энцефалит, вентрикулит. Их частота колеблется от 3 до 38%, составляя в среднем 7—13% [13, 19, 21, 31, 34, 44, 47, 51, 59, 68-70, 83, 94, 99, 104, 106, 118, 120, 121, 133, 174, 177, 179, 182, 200, 210].

^ Эпилептические припадки, возникающие в 5— 48% наблюдений после ликворошунтирующих опе­раций, протекают как очаговые, вторично-гене­рализованные и, реже, первично-генерализованные [5, 13, 30, 47, 50, 52, 73, 82, 85, 86, 88, 93, 97, 109, 128, 142, 149, 211]. Чаще возникают в период от 3 недель до 2 лет после операции и при распо-

ложении вентрикулярного катетера в лобной или височной области.

^ Гипердренажные осложнения протекают в виде ортостатической внутричерепной гипотензии, ги­потензивного синдрома, субдурального накопле­ния ЦСЖ, синдрома шелевидных боковых желу­дочков, внутричерепной гематомы. Частота колеблется от 2% до 21% [13, 21, 31, 34, 40, 42, 50, 52, 53, 95, 96, 100, 112, 115, 126, 131, 148, 151, 167, 178, 186, 207, 208, 224].

^ Гиподренажные осложнения (4%—12,6%) харак­теризуются сохраняющимися проявлениями гипер-тензионного синдрома на фоне функционирующего шунта [21, 29, 31, 34, 40, 42, 50, 1141.

Дистальный катетер вентрикулоатриарного шунта может быть причиной сосудистых осложнений — перфорации сосуда, тромбофлебита, тромбоэмбо­лии легочной артерии; последняя в 0,3% наблюде­ний может приводить к легочной гипертензии [ 187]. Перитонеальный катетер может перфорировать желудок, кишечник [57, 205], повреждать диаф­рагму [160] и быть причиной заворота кишок [206].

Выведение ЦСЖ в брюшную полость может ос­ложняться развитием перитонеальных псевдокист (до 3,4%), образуемых брыжейкой [144], сальником [58, 102] или петлями кишечника [186], слипшимися воспаленной серозной поверхностью, атонией кишечника, эрозией органов брюшной полости, что проявляется вздутием и болями в животе, рециди­вом клинических проявлений гидроцефалии [29, 50, 62, 75, 102, 135, 172, 186, 197, 205, 242].

2.2.5. Профилактика осложнений

С целью предупреждения возможных осложнений при шунтирующих операциях особое значение должно быть уделено следующим факторам: 1) риску разви­тия осложнений после ликворошунтирующих опера­ций у конкретного больного; 2) проведение профи­лактической антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия за 48 часов до операции и в течение 48—72 часов после операции; 3) назна­чение до операции (в течение 4—7 дней) и после операции больным с эпилептическими припадками в анамнезе антиконвульсантов и седативных препа­ратов (люминал, бензонал, дифенин, финлепсин, седуксен и др.); 4) хирургическая подготоатенность и опыт проведения ликворошунтирующих операций; 5) тщательный послеоперационный контроль дина­мики клинико-рентгенологических и ликворологи-ческих проявлений заболевания.

67

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

2.3. СТЕРЕОТАКСИС

В настоящее время до 10% всех нейрохирургических

вмешательств в той или иной степени опираются на стереотаксис и его возможности. Буквальное зна­чение греческих корней, stereo объем и taxis — положение, сообщают нам о назначении стерео-таксического метода — для точной пространствен­ной локализации анатомических структур мозга и очагов его поражения в полости черепа.

Стереотаксический метод известен с 1906 г., од­нако в нейрохирургии он используется с 1947 г. и вплоть до конца 70-х был основан на использовании специальных рам и выполнении рентгенографии че­репа в сочетании с какими-либо контрастными ис­следованиями (вентрпкулография или ангиография). В тот период времени применение стереотаксиса было ограничено рамками так называемой «функ­циональной» нейрохирургии, и основную часть больных, у которых использовалась эта методика, составляли пациенты с различными дискинезия-ми, спастикой, болевыми синдромами, эпилепси­ей и некоторыми психическими заболеваниями.

Начиная с 80-х гг. методическую основу стерео-таксических операции составляет компьютерная то­мография (КТ). Спектр нейрохирургической патоло­гии, при которой используются стереотаксические методы, существенно расширился. Сделав «види­мой» такие патологические процессы, как кисты, абсцессы, опухоли и гематомы, КТ преобразила нейрохирургическую диагностику и была немед­ленно востребована в стереотаксисе для диагности­ки и лечения подобных состояний [1 — 15, 17, 18]. Суть любой стереотаксической процедуры со­ставляет совмещении двух координатных систем: координатной системы стереотаксической рамы и системы координат мозга пациента. Практически все популярные стереотаксические устройства ос­нованы на прямоугольной («декартовой») системе координат. Физические и математические принци­пы КТ-исследования головы и построения изобра­жений (КТ-срезов) позволяют восстанавливать на их основе трехмерную модель мозга с аналогичной прямоугольной системой координат. Совмещения этих двух координатных систем, стереотаксической рамы и головы пациента, добиваются с помощью ригидной фиксации рамы в ходе всей манипуляции, включая сканирование и собственно операцию, а также выносных реперов, сканируемых вместе с па­циентом. Представляя собой некий «эквивалент» ко­ординатной системы стереотаксической рамы, эти реперы присутствуют на каждом КТ-срезе и служат


Рис. 2—14. Ригидная фиксация стереотаксической рамы BRW перед исследованием на компьютерном томографе.





для расчетов стереотаксичсских мишеней и траекто­рий к ним (рис. 2—14, 2—15, 2—16 и 2—17). Точность подобных расчетов зависит от толщины КТ-среза, пространственного разрешения и используемой матрицы (256x256 или 512x512), наличия шумов и артефактов в изображении; ошибки составляют в среднем менее 1 мм. С точки зрения практики важна величина суммарной погрешности в попадании, на которую, кроме ошибок в расчетах, влияет и меха­ническая нестабильность стереотаксической рамы. Данные литературы и собственный опыт указывают на то, что ошибка не превышает 1 мм. КТ-стерео-таксическая технология является исключительно



Рис. 2—15. К-Т-исследование со стереотаксической рамой BRW, на которую наращена координатно-векторная «корзина». Изоб­ражения каждого из 9 составляющих ее элементов видны на КТ-срезах и служат в качестве расчетных точек для расчетов, мишеней и траекторий к ним (см. также рис. 2—16).

надежным и точным методом [2, 3, 5, 16, 19] (рис. 2-18).

В нейротравматологии стереотаксис целесообраз­но применять для дренирования и опорожнения глу­бинных и тем более многокамерных абсцессов, па-равентрикулярных гематом, кист труднодоступной локализации и в ряде других ситуаций, где требу­ется точный и щадящий подход к очагу посттрав­матической патологии.

68

^ Минимально инвазивная хирургия











Рис. 2—16. Схематическое изображение расчетов. Вокруг контуров свода черепа видны 9 светлых пунктов, которые служат в качестве реперов. Исхо­дя из их взаиморасположения рассчитываются мишень (помечена крес­том), траектория к мишени (пунктир) и ее координаты (АР, Lat). 3-я ко­ордината (Vert) здесь не показана (см. также рис. 2—17).



Рис. 2—17. Все стереотаксические расчеты осуществляются с помощью специализиро­ванной программы, реализованной на мик­рокомпьютере. В программу заводятся дан­ные о положении упомянутых 9 реперов, о намеченной мишени и так называемой «точ­ке доступа» на своде, в которой предполага­ется трефинация черепа. Все 3 координаты мишени, вместе с 4-мя угловыми парамет­рами для направляющей рамы аппарата и глубиной погружения до мишени вычисля­ются за 10—12 мин, сразу же после КТ.

Рис. 2—18. Пример стереотаксического дренирова­ния и опорожнения многокамерного абсцесса в об­ласти подкорковых узлов слева.

Вверху: КТ до операции (в/в контрастное усиление). Мишени для стереотаксической имплантации кате­теров рассчитаны в проекции центральных сегмен­тов обеих камер абсцесса.

Внизу: КТ на 3-й сутки после стереотаксической имплантации катетеров в обе камеры абсцесса и их дренирования. Полости гнойных камер спались и масс-эффект заметно уменьшился, несмотря на со­храняющийся ещё перифокальный отек. В одной из них, которая расположена в проекции подушки зри­тельного бугра и заднего бедра внутренней сумки, виден катетер. Кпереди лежащий катетер на момент исследования уже извлечен.


Литература

к разделам 2.1 и 2.2

  1. Арендт А. А. Гидроцефалия и ее хирургическое ле­
    чение. М., 1948.— 200 с.

  2. Артарян А. А. Опухоли мозжечка у детей. — М.: Ме­
    дицина, 1979. — 176 с.




  1. Арутюнов А.И. Травматические внутричерепные
    кровоизлияния. // В кн.: Руководство по нейротравмато-
    логии. 1978, т.1, с. 377-404.

  2. Балязин В.А. Хирургическое лечение хронических
    субдуральных гематом с использованием закрытого кла-

панного дренирования. // В кн.: 1 съезд нейрохирургов Российской Федерации. Екатеринбург.—1995, с. 30.

  1. Берснев В.П., Хачатрян В.А. Эпилептические при­
    падки после ликворошунтирующих операций. // Вопр.
    нейрохир. - 1993. - № 3. - С. 26-28.

  2. Бродский Ю. С. Гидроцефалия: Диагностика и ле­
    чение. // Рабочее совещание. Рига, 1987. — Рига: РМИ,
    1987.-С. 11-12.

  3. Бродский Ю.С. Тривентрикулярная гидроцефалия,
    окклюзия водопровода мозга. // Гидроцефалия: Диаг-

69

К/гиническое руководство по черепно-мозговой травме

ностика и лечение: Раб. сов., Рига, 1987. — Рига: РМИ, 1987.-С. 11-12.

  1. Бродский Ю.С., ВахатаЯ.Я. Вентрикулоцистерно-
    стомия при окклюзии ликворных путей на уровне водо­
    провода среднего мозга. // Гидроцефалия: Диагностика
    и лечение: Раб. сов., Рига, 1987. — Рига: РМИ, 1987. —
    С.12-14.

  2. Бурденко Н.Н., Егоров Б.Г. К вопросу о хирурги­
    ческом лечении интракапсулиропанных гнойников мозга.
    //1 сессия нейрохирургического совета 1935. — М., 1937. —
    С. 332-337.




  1. Вецка Н.Я. Гидроцефалия. //Детская нейрохирур­
    гия. — София: Медицина и физкултура, 1989. — С. 99—
    129.

  2. Владимиров В.В. Лечение гидроцефалии у детей
    методом венрикуло-атриостомии. Автореф. дисс.... канд.
    мед. наук, М., 1970.

  3. Земская А.Г., Рогулов В.А. Хачатрян В.А., Султа­
    нов М.М. Дифференциальная диагностика и рациональ­
    ная хирургическая тактика при опухолях III желудочка
    и краниофарингиомах у детей. // Всссоюзн. Съезд ней-
    рохир. - М., 1988. - С.167-168.

  4. Зиненко Д.Ю. Гипсрдрснажныс осложнения пос­
    ле ликворошунтирующих операции у детей с гидроце­
    фалией: Автореф. дисс... канд. мед. наук. — М., 1997. 24 с.

  5. Злотник Э.И. Клиника и лечение хронических суб-
    дуральных гематом. // В кн: Экспериментальная и кли-
    нич. Неврология. Минск. 1958, вып. 2, с. 229—241.

  6. Иова А.С. Минимально инвазивные методы диаг­
    ностики и хирургического лечения заболеваний голов­
    ного мозга у детей. Автореф. дисс. доктора мед. наук. —
    Санкт-Петербург, 1996. — 44 с.

  7. Карахан В.Б. Диагностическая и оперативная внут­
    ричерепная эндоскопия: (Клинико-эксперим. исслед.):
    Автореф. дисс... д-ра мед. наук. — М., 1989. — 36 с.

17. Карахан В.Б. Эндоскопия в нейрохирургии // Врач. —
1995, №1. -С. 2-6.

  1. Кикут Р.П., Калнциема И.Я., Трейманис К.А.,
    Тимук Я.В. Диагностика и оперативное лечение арезорб-
    тивной гидроцефалии. // Третья конференция нейрохи­
    рургов Прибалтийских республик. Рига, 1972. — С. 82—84.

  2. Ким Вон Ги. Гидроцефалия при супратенториаль-
    ных опухолях головного мозга: Автореф. дисс... канд. мед.
    наук. -СПб, 1996. - 26с

  3. Коновалов А.Н. с соавт. Дифференцированное ле­
    чение хронических субдуральных гематом. // Ж.Вопро­
    сы нейрохирургии 1990, 1, с. 29—33.

  4. Кравчук А.Д. Реконструктивная и малоинвазив-
    ная хирургия последствий и осложнений черепно-моз­
    говой травмы: Автореф. дисс... доктора мед. наук. — Мос­
    ква, 2000. - 48 с.

  5. Кравчук А.Д., Хдер Р. — Закрытое наружное дре­
    нирование в лечении хронических субдуральных гема­
    том. — Первый съезд нейрохирургов России, 1995, Ека­
    теринбург, с. 69—70.

  6. Леонов В.Г. Посттравматические абсцессы голов­
    ного мозга. Кан. дисс М. 1998.




  1. Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., Кравчук А.Д..
    Охлопков В.А. Клиническая классификация и концепту­
    альные подходы к лечению последствий черепно-мозго­
    вой травмы. // Ж. Вопросы нейрохирургии, 1999. — № 3. —
    с.3-6.

  2. Макаров А.Ю. Клиническая ликворология. — Л.,
    1984.-215 с.




  1. Макаров В.М. Хронические субдуральные гемато­
    мы. //Автореф. канд. мед. наук. М., 1980.

  2. Морозова Н.А. Результаты хирургического лече­
    ния врожденной гидроцефалии с использованием дре­
    нажных и клапанных систем. // Вестн. хирургииб 1973.
    Т III, № 11, с 76-80.

  3. Олешкевич Ф.В., Рожансц Н.И. Травматические суб­
    дуральные гематомы. // Минск, «Беларусь», 1980, 126 с.

  4. Орлов Ю.А. Гидроцефалия. Киев, — 1995. 87 с

30. Орлов Ю.А., Вербова Л.Н., Плавский Н.В. с со­
авт. Ликворошунтирующие операции в детской нейро­
хирургической практике. // Современные методы диаг­
ностики и лечения заболеваний нервной системы. — Уфа,

1996. -СЛ65-168.

  1. Охлопков В.А. Длительная посттравматическая ба-
    зальная ликворея (клиника, диагностика, лечение, ка-
    тамнез): Автореф. дисс... канд. мед. наук. — М., 1996. 20 с

  2. Парайц Э., Сенаши И. Неврологические и нейро­
    хирургические исследования в грудном и детском воз­
    расте. — Будапешт: Изд-во Акад. наук Венгрии, 1980. —
    302 с




  1. Потапов А.А., Охлопков В.А., Лихтерман Л.Б..
    Кравчук А.Д. Посттравматическая базальная ликворея.
    Москва, «Антидор», 1997, 128 с.

  2. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. Хро­
    нические субдуральные гематомы. Москва, «Антидор»,

1997, 231 с.

  1. Притула И.М. Диагностика и комплексное хирур­
    гическое лечение внутричерепных супратенториальных
    абсцессов с применением активного дренирования. Дисс
    канд. мед. наук. М. 1986.

  2. Притула И.М., Ахадов Т.А., Денисова Л.Б. Кон­
    сервативное лечение абсцессов головного мозга под кон­
    тролем компьютерной томографии. // Вопр.нейрохир-
    гии. - 1993. - №1. — с 39-40.

  3. Ростоцкая В.И. Хирургическое лечение окклюзи-
    онной гидроцефалии у детей. Автореф. дисс. доктора мед.
    наук.- М,— 1965.-38 с

  4. Ростоцкая В.И., Владимиров В.В. К вопросу о ле­
    чении гидроцефалии у детей методом атриовентрикуло-
    стомии. // Вопр. нейрохирургии, 1969, № 4, с. 28—34.

  5. Сармиенто О. Абсцессы головного мозга у детей
    (этиопатогенез, дифференцированное лечение). Автореф.
    дисс... канд. мед. наук. К., 1990.

  6. Сафин Ш.М., Валеева К.Г., Заитов И.М., Сафи-
    на А.Г. Неадекватный дренаж. Хирургическое лечение
    гидроцефалии с использованием регулируемых клапан­
    ных шунтирующих систем. // Новые технологии в хи­
    рургии. — Уфа, 1998.




  1. Сафин Ш.М., Валеева К.Г., Фахрутдинов Р.С,
    Сафина А.Г. Нейроэндоскопия при окклюзии шунтиру­
    ющих систем. // Новые технологии в хирургии. — Уфа,
    1998.

  2. Сафин Ш.М., Хачатрян В.А., Валеева К.Г. Не­
    адекватный дренаж после ликворошунтирующих опе­
    раций: диагностика и лечение. // Современные методы
    диагностики и лечения заболеваний нервной системы. —
    Уфа, 1996.-С. 168-171.

  3. Симерницкий Б.П. Шунтирующие операции с
    использованием имплантируемых дренажей при гидро­
    цефалии детского возраста. // Вопросы детской нейро­
    хирургии. - Л., 1985. -С. 112-126.

  4. Симерницкий Б.П. Лечение гидроцефалии у детей
    при помощи специальных дренажных систем: Автореф.
    дис... док. мед. наук, —1989, — 36 с

70

Минимально инвазивная хирургия

45. Токмаков Г.В. с соавт. Дифференциальная диагно­
стика и хирургическое лечение травматических хрони­
ческих субдуральных гематом. // Метод, рекомендации.
Горький, 1982.

  1. Томников A.M., Чсршск Ю.С., Гауфман Е.В.,
    Абраменко В.Р. Хирургическое лечение окклюзионной
    гидроцефалии неопухолевого генеза у детей раннего
    возраста // Актуальные вопросы нейрохирургии детско­
    го возраста: Респ. сб. науч. тр. —Л., 1991. — С. 225.

  2. Хайдер А. Ликворошунтируюшие операции при
    патологически измененном составе спинномозговой жид­
    кости: Автореф. дисс... канд. мед. наук. СПб. 1996. — 24 с.

  3. Хайдер А., Сафин Ш.М. Хирургическое лечение
    различных форм гидроцефалии с патологическим изме­
    нением ликвора. // Поленовскис чтения: Сб. науч. тр.
    РНХИ им.Поленова. — СПб, 1995.. — С. 209—213.

  4. Хачатрян В.А. Анастомоз между боковым желу­
    дочком и поперечным синусом (вентрикуло-синус-тран-
    верзостомия) в лечении гидроцефалии. (Вопр. детской
    нейрохирургии: Респ. сб. научн. трудов. — М., 1985 —
    с. 126-129.

  5. Хачатрян В.А., Берснев В.П., Сафин Ш.М., Ор­
    лов Ю.А., Трофимова Т.Н.. Гидроцефалия: патогенез,
    диагностика, хирургическое лечение. С-Петербург, 1998.
    230 с.

  6. Хачатрян В.А. Патогенез и хирургическое лечение
    гипертензионной гидроцефалии. Дисс... док. мед. наук.
    Л. - 1991, -461 с.

  7. Хачатрян В.А., Сафин Ш.М., Берснев В.П., Ак-
    шулаков С.К., Нартайлаков М.А., Чмутин Г.Е. Повтор­
    ные ликворошунтируюшие операции. Алматы, С-Петер-
    бург, 1999. 193 с.

  8. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Диагностика на­
    рушений мозгового кровообращения. Транскраниальная
    допплерография. — М., 1996. — 446 с.




  1. Щербук Ю.А. Диагностика и дифференцирован­
    ное лечение травматических внутричерепных гематом с
    применением эндоскопической и видеотехники: Дис...
    канд. мед. наук. — Спб., 1995. — 217 с.

  2. Щербук Ю.А., Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Свис­
    тов Д.В., Черсбилло В.Ю., Полежаев А.В., Кандыба Д.В.
    Видеоэндоскопия в нейрохирургии // Вести хирургии. —
    1998.-Т. 157, №4.-С. 12-16.

  3. Эль-Кади Х.А. Дифференцированное лечение хро­
    нических субдуральных гематом при компьютерном и
    магнитно-резонансном контроле. //Дисс. канд. мед. наук,
    М, 1988.

  4. Alonso-Vanegas M, Alvarez J L, Delgado L, et al.
    Gastric Perforation due to Ventriculo-Periloneal Shunt. //
    Pediatr Neurosurg 21: 192—4, 1994.

  5. Ames R.H. Ventriculo-peritoneai shunt in the man­
    agement of hydrocephalus. // J. Neurosurg., — 1987. — Vol.
    27. - P. 525-529.

  6. Aoki H. Lumboperitoneal shunt for the treatment of
    hydrocephalus in premature infants. // Acta Neurochir. — 1987. —
    Vol.84.-P. 103-104.

  7. Aoki H. A new therapeutic method for chronic subdural
    hematjma in adults: replacement of the hematoma with oxygen
    via percutaneous subdural tapping// ICRAN 1992, p. 217.




  1. Auer L.M., Holzer P., Ascher P.W., Heppner F.
    Endoscopic Neurosurgery. // Acta Neurochir.—1988.—Vol. 90,
    № 1/2.—P.I —14.

  2. Azimi F., Dinn W.M., Naumaun H.A. Intestinal per­
    foration. An infreguent complication of ventriculoperitoneal
    shunts.// Radiology.—1976, -Vol.121, p. 701-702.




  1. Bannister G., Williams В., Smith S. Treatment of
    subdural empyema. // J. Neurosurgery, 1981, 55: 82—88.

  2. Bauer B.L., Hellwig D. Minimally invasive endoscopic
    neurosurgery — a survey // Acta Neurochir. Suppl — 1994. —
    Vol. 61.-P. 1-12.

  3. Becker D P, Nulsen F E: Control of Hydrocephalus
    by Valve-Regulated Venous Shunt: Avoidance of Com­
    plications in Prolonged Shunt Maintenance. // J Neurosurg
    28: 215-26, 1968.

  4. Beks J.W.F., Weeme C.A. Results of the treatment of
    hydrocephalus with ventricul-jugular shunts. // Neurochirurgia
    (Stuttg.), 1975.-Vol. 18, №4.-P. 118-120.

  5. Benzel E.C., Mirfakhraee M., Haddan T.A. Evaluation
    of CSF shunt function: value of functional examination with
    contrast material. //Amer. J. Neuroradiol. — 1991. — Vol.12. —
    № 1.- P.143-147.




  1. Bering E. Pathophysiology of hydrocephalus. //
    Workshop in hydrocephalus / Ed. By K.Shoiman. —
    Philadelphia, 1965. - P.9-19.

  2. Bhatnagar V., George I., Mitra B.R., Vpadhyaya P.
    Complications of cerebrospinal fluid shuuts. // Indian J. Pediat. —
    1983.-Vol.50,-p. 133-138.

  3. Blomstedt G.C. Infections in neurosurgery: Aretro-
    spective study of 1143 patients and 1517 operations.//Acta
    Neurochir. -1985. - Vol.78, - p. 81 -90.

  4. Borit A. Communicating hydrocephalus causing aque-
    ductal stenosis. //J. Neuropediat. Vol.7. — P.416—422.

  5. Bret Ph., Chaz al J. Chronic hydrocephalus in the
    adult. //Neurochirurgie. —1990. — Vol.36, Suppl. 1. — P. 10—
    159.

  6. Brown S.R., Gourlay R., Battersby R.D. Sigmoido-
    scopic neurosurgery? Treatment of an unusual complication
    of ventriculoperitoneal shunting. // Br-J-Neurosurg. 1996 Aug;
    10(4): 419—420.

  7. Brunon J., Motuo-Fotso M.J., Duthet R., Huppert J.
    Traitement dc l»hydrocephalie chronique de Uadulte par
    derivation lombo-peritoneale. Resultats et indications a pro-
    posde 82 observations. // Neurochinirgie. — 1991. — Vol.37,
    №3.- P. 173-178.

  8. Bryant M. S., Bremer A. M., Tepas J. J., ct al.: Ab­
    dominal Complications of Ventriculoperitoneal Shunts. // Am.
  1   2

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

2 минимально инвазивная хирургия при черепно-мозговой травме iconРуководство по черепно-мозговой травме
Острый период черепно-мозговой травмы: хирургия, анестезия, интенсивная терапия, клинические формы
2 минимально инвазивная хирургия при черепно-мозговой травме iconМультимодальный физиологический мониторинг при тяжелой черепно-мозговой травме 8 мультимодальный

2 минимально инвазивная хирургия при черепно-мозговой травме icon8 эндоваскулярное лечение повреждений мозговых сосудов при черепно-мозговой травме

2 минимально инвазивная хирургия при черепно-мозговой травме icon36 генная терапия при черепно-мозговой травме экспериментальные данные и клинические перспективы

2 минимально инвазивная хирургия при черепно-мозговой травме iconРекомендации санкт-петербургского общества анестезиологов и реаниматологов по интенсивной терапии

2 минимально инвазивная хирургия при черепно-мозговой травме iconРекомендации санкт-петербургского общества анестезиологов и реаниматологов по интенсивной терапии

2 минимально инвазивная хирургия при черепно-мозговой травме iconКлиническое руководство по черепно-мозговой травме

2 минимально инвазивная хирургия при черепно-мозговой травме iconКлиническое руководство по черепно-мозговой травме

2 минимально инвазивная хирургия при черепно-мозговой травме iconКлиническое руководство по черепно-мозговой травме

2 минимально инвазивная хирургия при черепно-мозговой травме iconКлиническое руководство по черепно-мозговой травме

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы