Диагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы минимально инвазивными методами 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия
|
|
Скачать 0.75 Mb.
|
|
На правах рукописи БАХАРЕВ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ ДИАГНОСТИКА СТЕНОЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫМИ МЕТОДАМИ 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург – 2011 Работа выполнена в Центре эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики, в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» Научный консультант: доктор мед. наук, профессор Чернявский Александр Михайлович Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Амосов Виктор Иванович д.м.н., профессор Савелло Виктор Евгеньевич д.м.н., профессор Сорока Владимир Васильевич Ведущая организация: Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН» (634012, Томск, ул. Киевская, 111-А) Защита состоится 27 апреля 2011 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.116.01 при ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Адрес: 197758, С-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д.70 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Автореферат разослан ___ марта 2011 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор мед. наук Мус Виктор Федорович ^
^ Актуальность проблемы Ишемический инсульт - важнейшая медико-социальная проблема. Ежегодно в России регистрируется более 450 тысяч инсультов [Е.И. Гусев, 2003; В.И. Скворцова, 2004]. Заболеваемость прогрессирует: в 1990 году в Российской Федерации фиксировалось 300 000 инсультов [Ю.Я. Варакин, 1990]. В структуре общей летальности в РФ сосудистые поражения головного мозга в ХХI веке прочно занимают второе место (23,4%), уступая лишь ИБС (25,7%), и опережая онкологические заболевания (14,7%) [А.П. Савченко, 2007; В.И. Скворцова, 2007]. В 2004 году ранняя 30-тидневная летальность после инсульта по данным Национального регистра составляла 34,6%, и в течение ближайшего года умирает каждый второй заболевший. В структуре инвалидизации инсульт прочно занимает первое место. Среди выживших, 20% не могут самостоятельно передвигаться, 31% требуют посторонней помощи для ухода, и только 20% ограничиваются временной утратой трудоспособности [В.И. Скворцова, 2004]. По данным многоцентровых исследований в России соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет до 5 к 1 [Е.И. Гусев, 2001; В.И. Скворцова, 2007]. Ведущей причиной ишемического инсульта (ИИ) является атеросклероз магистральных артерий головы (МАГ), под которыми понимаются экстра- и интракраниальные сонные и позвоночные артерии [С.M. Fisher, 1951; Е.В. Шмидт, 1963; Н.В. Верещагин, 1974]. Чаще всего, в 65% наблюдений атеросклеротические бляшки (АСБ) развиваются в бифуркации общей сонной артерии (ОСА) [Н.К. Боголепов, 1971; Н.В. Верещагин, 1980 , Р.С. Карпов, 1991; А.В. Покровский, 2004]. До 40% ИИ происходят только по вине бляшки в области устья внутренней сонной артерии (ВСА) [Д.Н. Джибладзе, 1984; Н.В. Верещагин и др., 2006]. И наиболее эффективным способом превентивного лечения ишемического инсульта является операция каротидной эндартерэктомии (КЭ). Впервые КЭ успешно выполнил в 1953 г. М. DeBakey в Хьюстоне, а опубликовал результаты первым в 1954 г. H.H.G. Eastcott из Лондона. Но лишь спустя 37 лет, после ряда продолжительных мультицентровых исследований [NASCET, 1991; ECST, 1991; CASANOVA, 1991] было достоверно доказано высокое профилактическое значение каротидной эндартерэктомии при гемодинамически значимых стенозах ВСА. И по сей день КЭ остается «золотым стандартом» лечения каротидных стенозов [Ch.K. Zarinset al., 2001; J.U. Harrer et al., 2008]. К сожалению, в России масштабы этого вида хирургического лечения не соответствуют насущной потребности в нем. По оценкам неврологов, в РФ ежегодно можно было бы предотвратить не менее 112 000 инфарктов мозга своевременным хирургическим вмешательством, успех которого во многом зависит от результатов обследования [А.В. Покровский 2003; 2004; Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова, 2004]. «Золотым стандартом» диагностики каротидных стенозов сейчас, как и ранее, является рентгеноконтрастная цифровая субтракционная ангиография [W.S. Moore et al., 1995; Д.В. Свистов, 2001; P. Rothwell, 2005; E.S. Barnett, 2007; C.F. Bladin, 2007]. Но проведение этой процедуры связано с риском серьезных осложнений. По данным статистики, число грозных осложнений при ангиографии колеблется от 0,9 до 8,5%, составляя в среднем от 2,63% [J.C. Pryor et al., 1996] до 4,7% [Т.Е. Рамешвили и др., 2003]; риск летального исхода от 0,06% [J.C. Pryor et al., 1996] до 0,1% [G.J. Hankey, C.P. Warlow, R.J. Sellar, 1990]. Поэтому ангиографию нельзя применять как скрининг, и в большинстве медицинских центров традиционная каротидография (КАГ) для диагностики стенозов сонных артерий уже не используется [А.В. Покровский, 2004]. Ангиография направлена сегодня на интервенционные вмешательства [А.Г. Осиев, 2007]. В этой ситуации важнейшее значение приобретает развитие достоверных минимально инвазивных способов диагностики. На текущий момент, во всем мире в качестве скрининга стенозирующих поражений сонных артерий и неинвазивного способа оценки мозгового кровотока применяют сочетание ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) и магнитно-резонансной ангиографии (МРА). Эти методы у нас в стране очень подробно изучены [М.В. Шумилина и др., 1997; Е.К. Яковлева, 1997; О.И. Беличенко, С.А. Дадвани, Н.Н. Абрамова, С.К. Терновой, 1998; А.А. Фокин, 2001; Е.А. Бурцева, 2002; Г.И. Кунцевич, 1987; 2003; 2006; С.К. Терновой, В.Е. Синицын, J.R. Jimenez, 2004; Н.И. Ананьева, Т.Н. Трофимова, 2005; В.П. Куликов, 2007]. Несмотря на революционный прорыв в показаниях к КЭ, который произошел благодаря ультразвуку, невзирая на экономические преимущества таких технологий, необходимо признать, что МРА и УЗДС имеют физические ограничения [B. Randoux et al., 2001; 2004; L. Saba et al., 2007]. Операционные характеристики не позволяют считать эти методы достаточно полными для определения показаний к КЭ, и они нуждаются в ангиографическом подтверждении [R.H. Ackerman et M.R. Candia, 1994; J.W. Norris, et al. 2003; M.D. Hill, et al., 2007]. С 1990-х гг. в алгоритм предоперационного обследования больных с КЭ включается метод спиральной компьютерно-томографической ангиографии (КТА) с болюсным внутривенным контрастированием [R.B. Schwartz et al., 1992; С.К. Терновой, В.Е. Синицын, 1998], затем, многосрезовая спиральная КТА (МСКТА) [M. Prokop, 2000; B. Randoux et al., 2004; L. Saba et al., 2007; T.T. de Weert et al., 2009]. С появлением МСКТА отдельные исследователи начали применять этот метод в качестве нового «золотого стандарта» для диагностики каротидных стенозов [E.S. Bartlett et al., 2007; 2008]. Но это принимается далеко не всеми [J.W. Norris, F. Morriello, D.W. Rowed, 2003]. По теме определения ведущего неинвазивного метода проведено лишь одно клиническое исследование на материале 206 больных [CARMEDAS, 2004, 2008]. Этого, безусловно, не достаточно. Несмотря на то, что начиная с 2008 года, объективно высокие характеристики метода МСКТА начали завоевывать популярность у специалистов [M.R. Jaff et al., 2008], согласно официальной медицинской позиции, МСКТА является «золотым стандартом» только для выявления каротидных кальцификаций [S.J. Yoon et al., 2008]. И официальным методом окончательного диагноза каротидных стенозов по-прежнему остается традиционная КАГ [Z. Zhang et al., 2005; C.P. Derdeyn, 2005; M.A. Saleem et al., 2008; J.S. Jeng et al., 2009]. Так как, неинвазивные методы УЗДС и МРА не достаточно надежны и требуют ангиографического подтверждения, роль и место МСКТА окончательно не определены, тотальная практика уточнения каротидных стенозов на КАГ у оперируемых может привести к большему количеству осложнений, чем сама операция КЭ, ради которой ангиография проводится [G.J. Hankey, et al., 1990; В.Е. Дударев, 1992; В.В. Белоглазов, 1994; M.H. Wholey, 1999; Т.Е. Рамешвили и др., 2003]. Тем самым, пока нет точного решения по алгоритму обследования больных со стенозирующим поражением МАГ. Наряду с главной проблемой «золотого стандарта» диагностики, имеется еще ряд очень важных нерешенных вопросов при определения показаний к каротидной эндартерэктомии. Для измерения каротидных стенозов официальным способом является NASCET, рассчитывающий степень сужения устья ВСА по диаметру дистального, интактного просвета [P.M. Rothwell et al., 2003]. В практической работе, большинство специалистов используют методику ECST с вычислением стеноза относительно луковицы ВСА, непосредственно на уровне устьевого сужения [ECST, 1995; 1998]. Вследствие разных референтных знаменателей в формулах вычисления, результаты, измеренные этими способами, значительно разнятся. Если у симптомного больного при умеренном стенозе сужение ВСА по NASCET будет равным 40%, КЭ не показана. По ECST у того же пациента стеноз ВСА равен 70% и операция необходима. Тем самым, возникает серьезное противоречие между ведущими способами измерения каротидных стенозов [N. Ross, W.Mackey, 2000]. Чтобы привести измерения на ангиографии к единым значениям с ультразвуковыми, были разработаны способы измерения стеноза ВСА относительно диаметра общей сонной артерии: почти идентичные индексы ССA [M.A. Williams, A.N. Nicolaides, 1987] и СSI [A.V. Alexandrov, C.F. Bladin, R. Maggisano, J.W. Norris, 1993; C.F. Bladin et al., 1995]. Но на практике эти индексы должного развития не получили, и на ангиографии каротидные стенозы измеряют по NASCET, а в большинстве ультразвуковых исследований применяют методику ECST. У симптомных больных доказанным показанием к КЭ является стеноз ВСА свыше 70% [W.S. Moore et al., 1995; N.R. Hertzer, 2009]. У асимптомных пациентов, согласно последним рекомендациям [AHA/ASA, 2008; ESO, 2008], по соотношению рисков консервативного и хирургического лечения, КЭ не показана, за исключением мужчин со стенозом ВСА свыше 80% и с ожидаемой продолжительностью жизни более 5 лет, оперируемых в клиниках, имеющих не более 3% периоперационных осложнений [S. Chaturvedi et al., 2005]. Альтернатива КЭ – терапия антиагрегантами и статинами до возможного наступления ТИА или инсульта [G.H. Guyatt et al., 2008; P.A. Ringleb et al., 2008]. Тогда пациент переходит в разряд симптомных, и при стенозе сонной артерии свыше 70% назначается КЭ [P.A. Ringleb et al., 2008, R.W. Hobson et al. 2008; R.J. Adams et al., 2008]. Тем самым, превентивный метод лечения инсульта у большинства асимптомных больных может быть назначен только тогда, когда инсульт уже случится!? В этом аспекте, в дополнение к ранее выработанным показаниям к КЭ, уже более 20 лет продолжаются исследования структуры каротидных бляшек, точнее, их потенциальной эмбологенности, как фактора риска ИИ [A.C. Gray-Weale, et al. 1988; Ch.K. Zarins, et al., 2005; M. Ni, et al., 2008; T.T. de Weert et al., 2009]. Это обусловлено насущной необходимостью расширения показаний к КЭ в пользу более раннего удаления эмболоопасных АСБ [Д.Н. Джибладзе и др., 2005]. По данной теме проведено только одно многоцентровое исследование ACSRS [G. Geroulacos, et al., 1993; A.N. Nicolaides and ACSRS Study Group, 2005, 2006; S.K. Kakkos et ACSRS, 2009], где доказано высокое значение визуализации каротидных бляшек при определении показаний к операции, но в современном руководстве к КЭ нет прямых указаний на это [P.A. Ringleb et al., 2008]. Не известно ни одного клинического исследования, где бы оценивалась роль патологической извитости сонных артерий при нарушениях мозгового кровообращения. Не проводилось работ по количественной оценке степени церебральной атрофии при определении показаний к реконструтивной операции МАГ. Среди огромного количества публикаций по данной теме, очень мало статей, где представлено сравнение данных МСКТА с денситометрией бляшек, МРА, УЗДС и КАГ с церебральными сопоставлениями и морфологической верификацией бляшек, позволяющих сделать объективные выводы о возможностях ведущих лучевых методов для диагностики эмболоопасных АСБ, о влиянии степени каротидного стеноза и структуры бляшек на развитие ишемических повреждений мозга, частоту периоперационных осложнений. Поэтому поиск достоверных и безопасных методов диагностики стенозирующих поражений МАГ с возможностью скрининговых и динамических наблюдений, разработка новых, точных способов измерения степени стеноза ВСА, исследования интрамуральных осложнений и достоверных маркеров эмбологенности каротидных бляшек, комплексного определения сосудистых и церебральных изменений у больных с симптомами ишемии мозга являются требованием времени. ^ Повышение эффективности диагностики стенозирующих поражений магистральных артерий головы, внедрение минимально инвазивного алгоритма обследования больных с ишемией мозга, снижение риска диагностических и периоперационных осложнений при реконструктивных операциях на сонных артериях. ^
^ В представленной научно-исследовательской работе впервые:
^ Материалом для исследования послужили данные инструментального обследования 1 279 пациентов с симптомами ишемии мозга, 1 257 МСКТА исследований и 486 реконструктивных операций МАГ. У наиболее известных исследователей количество наблюдений МСКТА существенно меньше. У T.T. de Weert методом МСКТА исследовано 406 пациентов, и 448 сонных артерий было прооперировано [T.T. de Weert et al., 2009]. У L. Saba 237 больных с МСКТА и 103 каротидные эндартерэктомии [L. Saba et al., 2007] У E.S. Bartlett 319 сонных артерий оценено на МСКТА, данные о КЭ не сообщаются [E.S. Bartlett et al., 2008]. У других авторов максимальное число наблюдений МСКТА МАГ до 109, и число операций от 13 до 57. Только один автор E.S. Bartlett в своих работах сообщает о том, что в качестве «золотого стандарта» для диагностики каротидных стенозов у них применялась МСКТА [E.S. Bartlett et al., 2008]. В течение пятилетнего исследования мы доказали преимущества МСКТА для диагностики стенозирующих поражений МАГ, как метода выбора при определении показаний к реконструктивной операции и отошли от обязательного выполнения «золотого стандарта» – традиционной каротидографии, внедрив минимально инвазивный алгоритм предоперационного обследования пациентов с ХНМК, минимизируя тем самым диагностические осложнения при значительном подъеме качества обследования. Оперативная активность в отношении МАГ в ННИИПК за пять лет возросла более чем в 3 раза. Процент периоперационных осложнений у симптомных каротидных больных с предварительной диагностикой на МСКТА снижен до 4%. Получены новые научные данные о распространенности атеросклероза, патологической извитости и других стенозирующих поражениях МАГ. Все исследователи, использующие МСКТА, применяют ее только для диагностики стенозов сонных артерий. В исследовании разработан метод сканирования всей области интереса: от интракраниальных отделов до дуги аорты включительно (патент на изобретение № 2349260 от 20.03.2009 г.) Из всех авторов только два считают МСКТА ведущим методом при определении структуры каротидных бляшек [L. Saba, 2007; T.T. Weert, 2009]. Подавляющее большинство исследователей, как критерий истины для диагностики состава АСБ применяют УЗДС. В результате сравнительного анализа этих методов, доказано значительное преимущество МСКТА над УЗДС, и методом КТ-денситометрии выявлены достоверные критерии эмболоопасности каротидных бляшек (положительное решение о выдаче патента от 21.04.2010 по заявке на изобретение № 2008131225). О площади сужения, как показателе стеноза ВСА в последнее время стали писать чаще [В.Ю.Усов, 2005; Г.И. Кунцевич, 2006; Куликов, 2007]. Зарубежные авторы продолжают дискутировать о сравнении площади стеноза с каротидными индексами [A.V. Alexandrov, 1993; E.S.Bartlett, 2007]. В нашей работе научно доказано: соотношение площади стенозированного просвета к полному аксиальному сечению ВСА на уровне сужения является наиболее точным показателем степени каротидного стеноза. ^ Исследованы все ведущие современные методы лучевой ангиодиагностики в условиях Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий», что позволило на мультидисциплинарном уровне проанализировать, и по результатам исследования оптимизировать тактику обследования больных с ишемией мозга при отборе для реконструктивной операции по поводу стенозирующих поражений МАГ. Разработан и внедрен в клиническую практику минимально инвазивный алгоритм достоверной диагностики стенозирующей патологии магистральных артерий головы у асимптомных пациентов и у больных с сосудисто-мозговой недостаточностью, что дало возможность адекватно оценивать факторы риска и снизить частоту периоперационных осложнений при реконструктивных операциях МАГ. Получены новые статистические данные и научные знания о современной эпидемиологии стенозирующих поражений МАГ, а также уточнены показания к различным видам открытых и эндоваскулярных оперативных вмешательств у пациентов с хронической ишемией мозга. Главная практическая значимость диссертационной работы заключается в научно обоснованном отказе от выполнения «золотого стандарта» – традиционной инвазивной рентгеноконтрастной каротидной ангиографии при определении показаний к хирургической коррекции недостаточности мозгового кровообращения, заменив ее обязательным выполнением предоперационной МСКТА МАГ. Опираясь на данные предварительно выполненных УЗДС, транскраниальной допплерографии (ТКД) и МРТ, новый ведущий метод ангиодиагностики - МСКТА МАГ позволяет окончательно определять показания к реконструктивной операции на качественно новом, более высоком и безопасном уровне. ^ Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 1 189 пациентов диагностированных на МСКТА и другими лучевыми методами, а также 442 оперированных больных. Большая база данных является свидетельством высокой репрезентативности материала, достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в работе. Все основные положения диссертации опубликованы в журналах и изданиях, рекомендованных в перечне ВАК и не получили критических замечаний. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям