Особенности течения язвенной болезни у работников производства соединений азотной группы (клинико-гигиеническое исследование) 14. 01. 04 внутренние болезни 14. 02. 01 гигиена
|
|
Скачать 0.68 Mb.
|
На правах рукописиПомыткина Татьяна ЕвгеньевнаОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙБОЛЕЗНИ У РАБОТНИКОВ ПРОИЗВОДСТВАСОЕДИНЕНИЙ АЗОТНОЙ ГРУППЫ(клинико-гигиеническое исследование) 14.01.04 – внутренние болезни 14.02.01 гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Барнаул - 2011 Р абота выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ : доктор медицинских наук, профессор Барбараш Ольга Леонидовна заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ретнев Владимир Михайлович ^ доктор медицинских наук, профессор Осипова Ирина Владимировна доктор медицинских наук, профессор Федоровский Александр Феликсович заслуженный работник высшей школы, доктор медицинских наук, профессор Лизунов Юрий Владимирович Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» Защита состоится «23» ноября 2011 г. В 10.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.002.01 при ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 656038, г. Барнаул, проспект Ленина, 40. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Алтайского государственного медицинского университета Росздрава (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126) Автореферат разослан «_____»_______________2011 г.
^ Актуальность исследования Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) продолжает оставаться наиболее частым заболеванием органов пищеварения с еще не до конца изученными этиологией, включая условия труда, и патогенезом. В основном данная патология поражает людей наиболее активного, трудоспособного возраста, часто рецидивирует, вызывает ряд осложнений, приводит к инвалидности и длительной потере трудоспособности, ухудшает качество жизни (Ивашкин В.Т., 2010, Ткаченко Е.И., Успенский Ю.Л., 2006, Циммерман, 2011, Nakayama Y, Graham DY, 2004). В крупных индустриальных городах России больные язвенной болезнью (ЯБ) составляют от 1,2 до 4,5 % всего населения, причем наиболее высок уровень этой заболеваемости на промышленных предприятиях РФ (Герман С.В., 2008, Любченко П.Н., 2005, Liu Da-Yun et al., 2006). Яркой иллюстрацией отмеченных положений служит «гастроэнтерологическое» неблагополучие в среде работников, занятых на производствах соединений азотной группы (САГ). Так, при изготовлении и переработке капролактама, карбамида и в аммиачных цехах химические агенты, составляющие основу технологического процесса, способствуют возникновению и прогрессирующему течению атрофических форм хронического гастрита, холецистита и ряда других болезней органов пищеварения (Вавилов А.М., 2008, Трошкова И.Г., 2001). Дефицит конкретных сведений о механизмах патогенного воздействия вредных производственных факторов (ВПФ) на органы пищеварения, недостаток информации о клинических особенностях течения заболеваний, в том числе ЯБ, у работников химических предприятий существенно снижает эффективность всех лечебно-профилактических мероприятий (Онищенко Г.Г., 2009). В этой связи в последние годы значительные усилия направлены на поиск оптимальных путей снижения гастроэнтерологической заболеваемости у работников химических производств, разработку действенных мероприятий первичной и вторичной профилактики, диспансеризации больных (Копаница И.Р., 2005; Федоров А.А., Громов А.С., 2007). При этом научно обоснованной системы первичной и вторичной профилактики, этиопатогенетической терапии этих наиболее часто встречающихся болезней органов пищеварения (БОП) до настоящего времени не разработано. Именно с данных позиций предпринято настоящее исследование. Учитывая Концепцию Президентской программы «Здоровье работающего населения России на 2004-2015 гг.», анализ данных по распространенности, причинам, особенностям клинического течения, лечения и профилактики ЯБ у работников химических производств, включая САГ, является актуальным и имеет большое практическое значение. ^ изучив клинико-патогенетические, морфологические и клинико-гигиенические особенности ЯБ у работников производства САГ, выявить дополнительные направления проведения мероприятий по улучшению состояния их здоровья и условий труда. ^ 1. Дать гигиеническую оценку условиям труда работников при производстве САГ. 2. Провести анализ структуры и степени профессионального риска нарушений здоровья, в том числе возникновение болезней органов пищеварения (БОП). 3. Изучить распространенность и заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) по ЯБ у работников производства САГ. 4. Оценить степень профессиональной обусловленности нарушений здоровья от действия комплекса ВПФ. 5. Изучить особенности клинического течения ЯБ в зависимости от степени воздействия ВПФ и стажа работы трудящихся. 6. Оценить состояние белкового, липидного и углеводного обменов, функциональной активности печени у больных ЯБ. 7. Осуществить функциональную оценку секреторной функции желудка у работников, страдающих ЯБ. 8. Изучить особенности иммунного, цитокинового статуса у больных ЯБ. 9. Оценить эндоскопическую картину желудка и двенадцатиперстной кишки у обследованной категории больных. 10. Определить характер и степень участия вредных химических факторов при производстве САГ в местных механизмах ульцерогенеза у больных ЯБ. 11. Обосновать терапевтический эффект различных методов лечения и профилактики ЯБ, включая гигиенические. ^ Впервые проведена комплексная клинико-гигиеническая оценка особенностей течения ЯБ у работников производства САГ. Изучение условий труда выявило, что основным ВПФ является химический (преобладание соединений азотной группы: аммиак, диоксид и оксид азота, карбамид, нередко наличие других веществ – анилин, метанол, трихлорэтилен, циклогексан и др.) в сочетании с производственным шумом, неустойчивым микроклиматом, а также общей вибрацией. Впервые оценены профессиональный риск для здоровья работников и степень производственной обусловленности нарушений здоровья от действия комплекса ВПФ. Впервые доказано, что отношение шансов иметь заболевания органов пищеварения выше в 2,24 раза у работников изучаемого производства, чем у лиц, трудящихся на нехимических производствах. Впервые дано подробное описание своеобразия клинической картины ЯБ, возникающей и прогрессирующей у работников, глубоких дегенеративно-атрофических нарушений гастродуоденальной слизистой оболочки (СО), нарушений функционального состояния желудка (гастрина-17, пепсиногена-1), глубоких расстройств цитокинового статуса, изменений показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, формирования неблагоприятных клинических вариантов течения заболевания. Впервые в клинике выявлен механизм местного токсического деструктивного воздействия ВПФ на гастродуоденальную СО, обусловливающего депрессию гастропротекции в ульцерогенезе. Доказано, что в первые дни рецидива ЯБ регистрируется максимальная степень снижения трофического потенциала гастродуоденальной СО. Установлена тесная связь между стажем работы на производстве САГ и частотой дистрофических и атрофических процессов СО. Впервые продемонстрирован эффект от применения диеты с увеличенным количеством белка, жира и клетчатки (вариант диеты с увеличенным количеством белка - ВБД), эрадикационной терапии при наличии Нр-инфекции и препаратов с цитопротективным, иммуномодулирующим действием в комплексе противоязвенного лечения больных, имеющих профессиональный контакт с ВПФ производства САГ в виде ускорения клинической и морфологической ремиссии заболевания, улучшения показателей функционального состояния СО желудка, оптимизации цитокинового и иммунного статуса, уменьшения возможности формирования неблагоприятных вариантов течения болезни, повышения показателей качества жизни (КЖ). ^ Установлен факт отягощающего воздействия неблагоприятных условий труда на течение ЯБ у работников. С целью снижения заболеваемости данной категории работников должны быть предприняты меры по снижению концентраций и уровней ВПФ на данном производстве до допустимых нормативов. В регламенте о предупреждении опасности для здоровья должны быть указаны не только предельно допустимые концентрации (ПДК) для химических веществ, предельно допустимые уровни (ПДУ) температуры воздуха в помещениях, возможности возникновения острых отравлений, химических и термических ожогов при аварийных ситуациях, но и должны быть внесены указания на возможность развития хронических отравлений при длительном воздействии химических веществ и производственного шума, генерируемого оборудованием. Предложен прогностический тест функционально-морфологической оценки гастродуоденальной СО, иммунологических показателей сыворотки крови у работников при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров. Обоснована противоязвенная терапия работников, страдающих ЯБ, с небольшим профессиональным стажем с учетом особенностей ульцерогенеза – крайне высокой степени ацидо-пептической агрессии и небольшого снижения резистентности гастродуоденальной слизистой оболочки, заключающаяся в назначении антисекреторных средств в больших (удвоенных) дозах. Длительный контакт с ВПФ больных гастродуоденальными язвами приводит к тяжелым дегенеративно-атрофическим явлениям СО желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывает глубокие расстройства ее протективной способности, степень выраженности которых следует учитывать при определении объема и содержания лечебно-профилактических мероприятий, включающих назначение цитопротективного препарата (Де-Нол) в стандартной дозировке в течении 1 месяца и иммуномодулятора (Тималин) в течении 10 дней при обострении заболевания. Диета с увеличенным количеством белка, жира и клетчатки (ВБД) активирует заживление язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и может быть рекомендована в фазу обострения ЯБ у работников и с целью вторичной профилактики в комплексном противорецидивном лечении. Для оценки КЖ целесообразно использовать опросник SF-36, который позволяет количественно оценить динамику показателей КЖ у больных ЯБ производства САГ как в процессе лечения, так и во время обострений и ремиссий, что может служить дополнительным критерием оценки эффективности избранного варианта терапии. ^ 1. Неблагоприятные условия труда в виде комбинированного действия значительных концентраций в воздухе химических веществ в сочетании с производственным шумом, неустойчивым микроклиматом, а также общей вибрацией отягощают течение ЯБ у работников при производстве САГ. 2. Основными механизмами неблагоприятных эффектов ВПФ у больных ЯБ являются: ухудшение цитопротективной состоятельности, функциональной способности гастродуоденальной СО, активизация ацидо-пептической агрессии, цитокиновой реакции, нарушения со стороны клеточного и гуморального звеньев иммунитета. 3. Диета с повышенным содержанием белка в комплексной терапии ЯБ способствует как стимуляции репаративных процессов, обеспечивая противорецидивный эффект за счет улучшения гастропротективной способности СО, так и оптимизации КЖ. ^ Разработанная в результате исследования система первичной и вторичной профилактики, этиопатогенетической терапии ЯБ у работников при производстве САГ внедрена в практику МСЧ Кемеровского Открытого акционерного общества (КОАО) «Азот», используется в учебно-методическом процессе кафедр терапии, подготовки врачей первичного звена здравоохранения и скорой медицинской помощи факультета последипломной подготовки ГОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии (КемГМА) Росздрава. Полученные данные внедрены в практику МСЧ Кемеровского Открытого акционерного общества (КОАО) «Азот», разработаны и внедрены в практическое здравоохранение учебно-методические рекомендации: - Руководство:
- методические рекомендации:
- учебные пособия для врачей:
Таким образом, на основании полученных материалов для их использования в практической деятельности были разработаны оздоровительные мероприятия по улучшению состояния здоровья работников, страдающих ЯБ и имеющих контакт с ВПФ при производстве САГ. Они были согласованы с администрацией изучаемого производства и подготовлены в виде учебных пособий и методических рекомендаций, которые утверждены на различных уровнях – всероссийском и региональном, приняты для внедрения в практику и уже продемонстрировали определенные результаты в виде улучшения здоровья работников. ^ Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной научной конференции «Человек, питание, здоровье» (Тверь, 2006), Международной научно-практической конференции, проведенной в рамках ежегодных научных чтений Международной академии наук экологии и безопасности жизнедеятельности «Белые ночи» (Кемерово – Санкт-Петербург, 2006), VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в ХХI веке» (Москва, 2006), Международной научно-практической конференции «Донозология» (Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009), Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург – Гастро» (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008, 2010), Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2005, 2008), научной конференции с международным участием «Медицина труда. Здоровье работающего населения: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Воздействие физических факторов на организм работающих: проблемы и пути решения» (Иркутск, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2007, 2008, 2009),), II Всероссийской научно-практической конференции “Экология и здоровье» (Вологда, 2007), III Всероссийском съезде врачей-профпатологов (Новосибирск, 2008), Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008, 2009), Всероссийской научной конференции с международным участием «Демографическая ситуации в современной России (Тверь, 2008), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007, 2009, 2010), Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2009, 2010), ^ Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав (обзор литературы; материал и методы исследования; результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 502 источника (в том числе 124 зарубежных). Работа иллюстрирована 17 рисунками, содержит 52 таблицы. Публикации По теме диссертации опубликовано 65 печатных работ, в том числе 20 статей, из них 12 в журналах, рекомендованных ВАК для представления научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук. ^ Анализ теоретических источников по теме диссертационного исследования, сбор и систематизация первичных клинических и гигиенических материалов, изучение отдаленных результатов, их статистическая обработка и написание работы выполнены лично автором. Проведена курация больных с ЯБ (398 больных) и 50 практически здоровых лиц. В целом, личный вклад в выполнении творческой части исследования составляет 95%. Автор приносит искреннюю признательность заведующему кафедрой гастроэнтерологии и диетологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, д.м.н., профессору А. Ю. Барановскому; заведующему лабораторией Государственного Учреждения здравоохранения «Кемеровская областная клиническая больница», к.м.н. Г. В. Вавину и сотрудникам иммунологической лаборатории Муниципального Учреждения здравоохранения «Клинический консультативно – диагностический центр» (г. Кемерово) за содействие и помощь при выполнении данной работы. Благодарю за финансовую поддержку Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области. ^ Для выполнения поставленных задач были изучены условия труда при производстве САГ. Для этой цели было проанализировано более 80 000 проб воздуха цехов на содержание этих соединений, а также других вредных производственных факторов (шума, микроклимата, вибрации). Первичные материалы были получены в лабораторной службе воздуха данного завода за семь лет непрерывного наблюдения. Было проведено ретроспективное эпидемиологическое исследование. Изучены распространенность и ЗВУТ работников, имевших БОП, включая ЯБЖ и ДПК, более чем у десяти тысяч трудящихся за данные годы. Для выявления причинно-следственной связи между условиями труда и БОП были сформированы основная (экспонированные) и контрольная (неэкспонированные) группы для проведения ретроспективного анализа (случай-контроль). В основную группу вошли 714 лиц с БОП, из них 460 лиц с ЯБЖ и ДПК, 162 человека с гастритом и дуоденитом (Г и Д), 92 человека с заболеваниями печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей (П, ПЖЖ и ЖВП). Контрольную группу составили 8 700 лиц с БОП, из них 6 581 лиц с ЯБЖ и ДПК, 1 429 человек с Г и Д, 689 человек с патологией П, ПЖЖ и ЖВП. Всего в когорту обследованных вошло: 10 084 работника на изучаемом химическом производстве и 264 000 работников в нехимических производствах г. Кемерово. При оценке профессионального риска использовали гигиенические критерии Руководства Р 2.2.2006-05 по классам условий труда в зависимости от степени превышения ПДК и ПДУ, а степень профессиональной обусловленности выявленных нарушений здоровья оценивали по шкале Э.И.Денисова (2006). ^ В исследование включено 448 человек. В условиях стационара было обследовано 398 больных ЯБЖ и ДПК: 257 (64,6%) мужчин и 141 (35,4%) женщина в возрасте от 20 до 61 года, средний возраст составлял 44,1±3,0 г. Больные были представителями основных профессий в данном производстве: аппаратчики, слесари-ремонтники, электромонтеры, машинисты насосных установок. Также обследовано 50 практически здоровых мужчин (средний возраст – 42,7±2,0 г.). Включение пациентов в исследование осуществлялось после подписания ими информированного согласия. Протокол исследования и информированное согласие для пациентов были одобрены локальным этическим комитетом ГОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии. Критерии включения: возраст от 20 до 60 лет, отсутствие адекватной противоязвенной терапии в течении не менее шести месяцев до начала исследования, либо полностью «нелеченная» ЯБ. Критерии исключения: наличие тяжелой сопутствующей патологии (онкологическая и бронхолегочная патология, сахарный диабет, диффузные заболевания соединительной ткани, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, злокачественные нарушения ритма, заболевания центральной нервной системы, любые эпизоды нарушения мозгового кровообращения, период беременности и лактации у женщин, синдром Золлингера-Эллисона или другие гиперсекреторные состояния), отказ больного от начала или продолжения лечения. Также в исследование не включались пациенты с удаленной селезенкой, с алкогольной или лекарственной зависимостью в настоящий момент или в анамнезе, имеющие сопутствующие аутоиммунные заболевания, принимающие нестероидные противовоспалительные средства, иммунномодуляторы и кортикостероиды. Учитывая специфику ВПФ, особенности их воздействия на организм работников, были сформированы четыре группы и выделили 1 и 2 группы (основные) больных, 3 и 4 группы (контроля). 1 группу составили больные, постоянно контактировавшие в течение всей смены с неорганическими веществами (аммиак, моно- и диоксид азота, нитрат аммония). Во 2 группу вошли больные, контактировавшие не только с неорганическими веществами, но и органическими веществами, такими как анилин, метанол, бензол, циклогексан, капролактам. 3 группу составили больные, не работавшие в контакте с САГ, но имевшие контакт с ВПФ (шум, микроклимат, вибрация), в 4 группу вошли больные, не контактировавшие с ВПФ. Все больные имели сходные материальные и социальные условия работы, которые присущи данному производству. 1 и 2 группы составили 261 больного ЯБЖ и ДПК, 3 и 4 – 137 больных данным заболеванием (в 1 группу вошло 72, во 2 группу – 189, в 3 группу – 106, в 4 группу – 31 больной). Между рассматриваемыми группами не было обнаружено достоверных различий по основным клинико-анамнестическим характеристикам: полу, возрасту, длительности заболевания и стажу работы на предприятии. В 5 группу (сравнения) вошли: 33 здоровых лица изучаемого химического производства, подвергавшихся воздействию аналогичных условий труда с больными 2 группы, сопоставимых по полу, возрасту и стажу работы. В 6 группе (сравнения) было 17 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту и не работающих на данном предприятии. Диагноз ЯБ устанавливался согласно критериям Национального руководства по гастроэнтерологии (2008). Из общего числа больных, обследованных в процессе работы, большинство (64,6%) составили мужчины (257 из 398 человек). Наибольшее число больных имели язвенный анамнез до 6 лет (57,5%). Рецидивирующие формы ЯБ имели место в 65,5% % случаев в 1 и 2 группах, в 38,0% в группах контроля (3 и 4 группы). При этом неблагоприятные часто- и непрерывнорецидивирующие варианты течения заболевания составили 45,6% случаев в группах исследования и 28,8% в группах контроля. Частота язв желудка преобладала в 1 и 2 группах и составила 84 из 261 больных (32,2%). У больных групп контроля этот показатель составил 17,5%, т.е. 24 из 137 больных. В течение 5 лет проводилось динамическое наблюдение за больными, как групп исследования, так и контроля, в процессе которого изучался характер клинического течения заболевания, регистрировались осложнения и исходы ЯБЖ и ДПК на фоне различных методов лечения и профилактики, включая гигиенические, данного заболевания. Дизайн исследования представлен на рисунке 1. Для решения поставленных задач проведено комплексное обследование больных с различной локализацией гастродуоденальных язв. При госпитализации больных в специализированное гастроэнтерологическое отделение стационара проводилось изучение жалоб, анамнеза заболевания и жизни, клинической картины обострения патологического процесса, симптоматики острого периода впервые возникшей язвы, оценивались результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов исследования. При проведении противоязвенного лечения и реабилитации больных в амбулаторных условиях весь указанный объем исследований осуществлялся в поликлинике. ^ . Субъективной симптоматике болезни уделялось первостепенное внимание. В процессе расспроса больных осуществлялась оценка всех проявлений болевого и диспепсического синдромов. Объект исследования Оценка условий труда на производстве САГ   Верификация диагноза Лечение больных Проведенное обследование через 4 нед. ПНТ, через 6 мес. ПОТ, через год ПОТ, включая оценку качества жизни     Больные язвенной болезнью    1 группа n = 72  Изучение ЗВУТ всех работников КОАО «Азот» по основным классам болезней Углубленное обследование, включая оценку качества жизни     2 группа n = 189  Изучение ЗВУТ всех работников КОАО «Азот» по основным нозологическим формам БОП и в группах исследования   3 группа n = 106 4 группа n = 31 Статистическая обработка данных  Здоровые лица    Анализ полученных результатов 5 группа n=33 Сравнение ЗВУТ БОП у работников на производстве САГ и работающего населения г. Кемерово Разработка выводов и практических рекомендаций  6 группа n=17 Р и с у н о к 1 Дизайн исследования При сборе анамнеза конкретной детализации подвергалась степень профессионального контакта больных с ВПФ производства САГ. Изучались давность заболевания органов пищеварения и диагноз, предшествующий настоящему. У больных получали сведения о частоте и сезонности обострений или рецидивов заболевания, наиболее вероятных причинах, в первую очередь профессиональных, их вызвавших, о характере проводимой терапии. Физикальные методы выполнялись в соответствии с классическими положениями пропедевтики внутренних болезней Лабораторные методы исследования включали анализ периферической крови с изучением ее морфологии, проведение биохимических исследований по общепринятым методикам с последующим их анализом. Клеточное звено иммунитета (СД3, СД4, СД8, СД20, СД25) исследовали методом окрашивания клеток в иммунофлуоресцентном тесте (ИФТ) с моноклональными антителами фирмы «Сорбент» (г. Москва) и просмотром под флуоресцентным микроскопом. При исследовании гуморального звена иммунитета изучены количественные показатели иммуноглобулинов методом иммуноферментного анализа (ИФА), основанному на принципе «сэндвича» с использованием реагентов «Иммуноскрин-G, M, A – ИФА-БЕСТ» (г. Новосибирск). Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови проводили методом ПЭГ-преципитации по M. Digeon et al. (1977). Определение количественного содержания цитокинов: интерлейкина (ИЛ)-1b, фактора некроза опухоли (ФНО)-a, интерферона (ИФ)-y, ИЛ-4 в сыворотке крови проводилось иммуноферментным методом с использованием тест-систем ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург). Уровни гастрина-17 (Г-17) и пепсиногена-1 (ПГ-1) в сыворотке крови определяли с помощью тестовой системы “GastroPanel” (“BioHit”, Финляндия). Для определения наличия антител IgG к Нр в сыворотке крови и их титра использовался иммуноферментный тест «Иммунокомб Нр IgG» (Орженикс). Кроме того, для диагностики геликобактериоза использовались морфологические и цитологические методы, HELPIL-test. Исследования проводили до начала эрадикационной терапии и спустя 1,5-2 месяца после ее окончания. Для морфологического метода исследования использовали гистологические препараты, окрашенные по Романовскому-Гимзе. Для определения инфекции Нр цитологическим методом исследовались мазки-отпечатки или соскобы, полученные с поверхности слизистой оболочки антрального отдела желудка (Морозов, И. А., 1998). Степень инфицированности Нр выявляли по шкале Л.И. Аруина (1995). Наличие уреазы в биоптате определяли с помощью быстрого уреазного теста (HELPIL-test) производства ООО «Синтана» (г. Санкт-Петербург). ^ При исследовании желудочной секреции применялись субмаксимальный и максимальный тесты соответственно по П. И. Шилову, С. Б. Коростовцеву (1966) и по A. W. Кею (1953) в методике Веретянова-Новикова-Мясоедова (при отсутствии у больных противопоказаний), метод интрагастральной рН-метрии и проводилась оценка состояния кислотообразущей функции желудка (Дубинская Т. К. с соавт, 2004). Всем больным проводилось рентгено-эндоскопическое обследование. При этом оценке подвергались моторно-эвакуаторная и секреторная деятельность желудка, характер язвенного дефекта, морфологическое состояние СО, в том числе в области края язвы и в периульцерозной зоне. Гастробиопсию осуществляли, как правило, из края язвы, из периульцерозной зоны (2-3 см отступя от края язвы) и из интактной зоны СО в пределах анатомической области. ^ . Материал гастродуоденальной СО для исследований брался во время фиброгастроскопии. Биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине по Лилли, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заключали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином-эозином, реактивом Шиффа (ШИК – реакция), основным коричневым по М. Г. Шубичу (1958) и прочным зеленым по В. Ю. Голофеевскому (1986). Данный набор гистологических методов позволил оценить структуру различных участков СО по классификации Ц. Г. Масевича (1967) и Л. Б. Берлина с соавт. (1975), состояние ее резистентности (секреция нейтральных гликозаминогликанов), трофики (тучные клетки, их функционально-морфологическое состояние), выраженность воспалительной реакции. Количественный анализ осуществлялся методами стереоморфометрии по Г. Г. Автандилову (1973) с применением окулярных сеток (клеточные элементы стромы слизистой оболочки) полуколичественным способом подсчета клеток в единице площади (1 мм²) продольного гистологического среза. ^ Для изучения КЖ больных ЯБ применялась русскоязычная версия международного опросника SF-36 (Ware J. E., 1993): до назначения терапии (базовый уровень), через 4 недели (после завершения первичного курса лечения) и через 6 месяцев и год после окончания терапии. ^ В настоящее время основу лечебного питания при ЯБ составляют диеты: ШД щадящая диета, ОВСД основной вариант стандартной диеты и ВБД вариант диеты с увеличенным количеством белка: высокобелковая (Приказ Минздрава РФ от 05.08.2003 N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации"). ВБД содержит 130 г белка, 130 г жира, 450 г углеводов при общей калорийности 3750 ккал (15690 кДж). Увеличение количества белка в рационе достигается использованием продуктов животного (мясо, рыба, творог) и растительного происхождения (белковый хлеб). Подсчет соотношения аминокислот в диете показал, что для триптофана, лизина, метионина оно равно 1:3:3, т.е. является наиболее благоприятным. Рацион содержит большее количество витаминов В1, В2 и С (на 20%), фосфора и железа (на 50%) по сравнению с диетой ОВСД. ^ Материалы исследований подвергнуты статистической обработке (Петри А., 2003; Реброва О. Ю., 2002; Боровиков, В., 2003; Герасимов А.Н., 2007). На начальном этапе статистической обработки материала использовалась программа Microsoft Office Excel 2003 для работы с электронными таблицами (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177). Кроме того, для статистического анализа материала использовался пакет прикладных программ Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006B092218FAN11). Проверка нормальности распределения количественных признаков с помощью критерия Шапиро-Уилка показала, что часть количественных признаков имела распределение отличное от нормального. В остальных выборках распределение количественных данных подчинялось закону нормального распределения признака в совокупности. Для описания количественных данных при нормальном распределении использовали среднее значение и стандартное отклонение М (s), либо среднее значение и стандартную ошибку средней величины (М±m). Качественные признаки представлены в работе в виде относительной частоты (%). Относительные величины представлены в формате P±m. При обработке данных, имеющих нормальное распределение применяли методы параметрической статистики: t-критерий Стъюдента (t) для зависимых и независимых выборок. Равенство дисперсий оценивали с помощью критерия Левена. Если р<0,05 для критерия Левена, принималось во внимание только значение р для t-критерия с раздельными оценками дисперсий. Если вид распределения отличался от нормального, использовались непараметрические аналоги t-критерия Стъюдента: для зависимых выборок – критерий Вилкоксона (T) и для независимых выборок – критерий Манна-Уитни (U). Сравнение частот проводили, используя критерий Пирсона χ². Критическое значение уровня статистической значимости, при проверке нулевых гипотез, принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости (р) статистического критерия этой величины, принималась нулевая гипотеза. При проведении множественных сравнений вводилась поправка Бонферрони при оценке вычисленного р-значения. Для выявления связи между изучаемыми величинами применяли корреляционный анализ по Спирмену. Связь считали статистически значимой при достижении уровня статистической значимости 0,05. При изучении ЗВУТ для оценки риска рассчитывали отношение шансов (OR), относительный риск (RR) и их доверительные интервалы (95% CI), а также этиологическую долю (EF) c помощью специализированной программы (Herbert R., 2002). Статистическую значимость величин OR и RR оценивали по критериям показателя χ2 таблиц сопряженности для p = 0,05 и p = 0,01, а их доверительные интервалы по критерию единицы (левый край больше единицы). |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям