К Порядку прохождения донорами крови и (или) ее компонентов медицинского обследования, утвержденному

Скачать 62.84 Kb. Название К Порядку прохождения донорами крови и (или) ее компонентов медицинского обследования, утвержденному Дата конвертации 08.04.2013 Размер 62.84 Kb. Тип Анкета

Приложение к Порядку прохождения донорами крови и (или) ее компонентов медицинского обследования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «___» _____________2012 г. № ____ Форма Анкета донора крови и (или) ее компонентов Ф.И.О. донора крови и (или) ее компонентов _______________________________________ День рождения (день, месяц, год) донора крови и (или) ее компонентов _______________________________ № п/п Содержание вопроса Ответ 1. Хорошее ли у Вас сейчас самочувствие? да нет 2. Были ли у Вас когда-либо инфекционные заболевания (в том числе ВИЧ, гепатиты, сифилис, туберкулез, малярия)? да нет 3. Были ли у Вас когда-либо болезни сердца, высокое или низкое артериальное давление? да нет 4. Были ли у Вас когда-либо тяжелые аллергические реакции, бронхиальная астма? да нет 5. Были ли у Вас когда-либо судороги и заболевания нервной системы? да нет 6. Были ли у Вас когда-либо сахарный диабет, онкологические заболевания? да нет 7. Находились ли Вы в контакте с инфекционными больными? да нет 8. Были ли у Вас сексуальные связи с лицами, которые инфицированы вирусом иммунодефицита человека или гепатитами, больны сифилисом, внутривенно принимали наркотические средства, получали или получают плату за услуги сексуального характера? да нет 9. Пребывали ли вы на территориях, на которых существует угроза возникновения и (или) распространения массовых инфекционных заболеваний или эпидемий? да нет 10. Работали ли Вы с вредными и (или) опасными условиями труда? да нет 11. Употребляли ли Вы когда-либо наркотические средства, психотропные вещества? да нет Проходили ли Вы за последние две недели стоматологическое лечение? да нет 13. Производилась ли Вам за последний год вакцинация (прививки) и хирургические вмешательства? да нет 14. Отстраняли ли Вас ранее от донорства крови? да нет 15. Принимаете ли Вы в настоящее время или принимали в течение последних пяти дней какие-либо лекарства, включая жаропонижающие? Если ДА, то какие? __________________________________ (укажите) да нет 16. Принимали ли Вы за последние сутки алкоголь? да нет 17. Состоите ли Вы на диспансерном учете или наблюдаетесь сейчас у врача? Если ДА, по какому поводу и в какой медицинской организации? _____________________________________ (укажите) да нет 18. Беременны ли Вы в настоящее время, была ли у Вас беременность за последний год, кормите ли Вы в настоящее время ребенка грудью (для женщин)? да нет 1. Настоящим я подтверждаю свое желание сдать кровь и (или) ее компоненты. 2. Я понимаю значимость донации крови и (или) ее компонентов для моего здоровья и здоровья реципиента, которому будут перелиты кровь и (или) ее компоненты или полученные из них препараты. 3. Я проинформирован(а): а) о том, что вирусные гепатиты и вирусы иммунодефицита человека могут передаваться при переливании донорской крови и (или) ее компонентов, и что ложные ответы на вопросы анкеты и врача могут причинить вред другим людям; б) о том, что во время взятия крови и (или) ее компонентов возможны реакции организма (кратковременное снижение артериального давления, гематома в области инъекции и иные). 4. Я согласен(а): а) чтобы мою кровь и (или) ее компоненты исследовали на вирусные гепатиты, вирусы иммунодефицита человека, сифилис и другие инфекции в целях безопасности реципиента; б) сообщить в организацию донорства крови и ее компонентов, взявшую у меня кровь и (или) ее компоненты, в случае если после донации крови и (или) ее компонентов я узнаю, что моя кровь и (или) ее компоненты не должны использоваться вследствие каких-либо причин; в) чтобы организации донорства крови и (или) ее компонентов запрашивали и получали мои персональные данные, включая данные о состоянии здоровья; г) чтобы мои персональные данные, включая данные о состоянии здоровья, вносились в единую базу данных по осуществлению мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, развитием, организацией и пропагандой донорства крови и (или) ее компонентов. Дата ______________________________ Донор _____________________________ ________________________ (подпись) (Ф.И.О.) Врач-трансфузиолог организации донорства крови и ее компонентов ______________ __________________ (подпись) (Ф.И.О.)

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Правила медицинского обследования донора перед дачей (донацией) крови и ее компонентов		Об установлении перечня заболеваний и состояний, при которых сдача крови и ее компонентов противопоказана, Ноября 2010 года «О донорстве крови и ее компонентов» и подпункта 1 пункта 7 Положения о Министерстве...
	Приказ от 14 сентября 2001 г. N 364 об утверждении порядка медицинского обследования донора крови		Порядок прохождения медицинского обследования доноров
	Обследования донора крови и ее компонентов		Выдержки из Приказа Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. №363 "Об утверждении Инструкции по применению
	Порядок представления информации о реакциях и об осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией		Выдержки для учащихся спо из Приказа Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. №363 "Об утверждении Инструкции
	Правила клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов		Инструкция о порядке медицинского осмотра доноров, взятия у них крови и ее компонентов глава 1

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---