Методическая разработка для студентов Vкурса

2. порто-кавальные, или гепатофугальные.

В зависимости от формы и степени нарушения портального кровообращения функционируют различные группы анастомозов. @ Гепатофугальный кровоток является наиболее частым путем оттока портальной крови из портальной системы. Основными путями оттока портальной крови в систему полых вен яв­ляются три вида порто-кавальных анастомозов:

1. Анастомозы в области кардиальной части желудка и брюшной части пищевода, соединяющих систему воротной вены с верхней полой че­рез систему непарной вены;

2. Анастомозы, представляющие венозные сплетения стенки прямой киш­ки, верхние геморроидальные вены, откуда кровоток посредством средних и нижних геморроидальных вен направляется в надчревные, то есть систему нижней полой вены;

3. Анастомозы, образованные околопупочными венами. Эти вены посред­ством пупочной вены сообщаются с левой ветвью воротной вены или ее основным стволом, а области пупочного кольца анастомозируют с ве­нами передней брюшной стенкии диафрагмы, осуществляя связь пор­тальной системы с обеими полыми венами.

Частота варикозных изменений вен пищевода и желудка находится в пря­мой связи с высотой портального давления. Давление в портальной системе на уровне 250 мм вод. ст. является критическим, выше которого почти во всех случаях наблюдаются расширенные вены пищевода. Клиническая картина портальной гипертензии многообразна, во многом обусловливается первичным заболеванием, и особенно вовлечением в процесс печени, характером блока.

НАДПЕЧЕНОЧНАЯ ФОРМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. Клиническая картина заболевания зависит от быстроты и полноты обту­рации печеночных вен, состоятельности коллатерального кровообращения, ха­рактера и тяжести проявлений основного заболевания, обусловившего разви­тие синдрома Бадда-Киари. Различают острую и хроническую формы заболевания. При острой форме у больного внезапно появляются сильные боли в области печени, последняя быстро увеличивается в размерах, становится плотной, болезненной, быстро развивается асцит (нередко геморрагический) не поддающийся диуретической терапии. При вовлечении в процесс нижней полой вены развиваются отеки нижних конечностей. У больных отмечается лихорадка, умеренная желтуха, возникают признаки кровотечения из желудочно-кишечного тракта (мелена) и, наконец печеночная кома. Чаще всего смерть наступает в течении первых 3-4 суток. При хронической форме все изменения в портальной системе возни­кают не так быстро (увеличение печени, появление асцита, желтухи). Кро­вообращение компенсируется за счет включения каво-кавальных и порто-ка­вальных анастомозов. Больные часто погибают от кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

ПЕЧЕНОЧНАЯ ФОРМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. В 70% случаев ее причиной является цирроз печени. Клиническая картина зависит от степени печеночно-клеточной недостаточности, активности цирротического процесса в печени и стадии портальной гипертензии. Воз­раст больных - преимущественно от 30 до 50 лет. Ранними симптомами слу­жат упорный диспепсический синдром без изменений в желудке, метеоризм, периодический понос, похудание. больных беспокоят нарастающая слабость, быстрая утомляемость, головные боли, нарушения сна. Характерны изменения кожи. Типичны проявления геморрагического диатеза. Печень может быть уве­личена, уменьшена или нормальных размеров. Значительное увеличение селе­зенки, варикозное расширение вен пищевода и желудка, геморроидальных вен с возможными кровотечениями, асцит, развитая сеть венозных коллатералей в коже передней брюшной стенки живота ("капут медуза") - поздние симптомы этой формы портальной гипертензии. Часто развиваются кровотечения из ва­рикозных вен пищевода и желудка, причем уже первое кровотечение бывает роковым, так как ведет к резкому ухудшению функции печени. Спленомегалия отмечается почти во всех случаях цирроза печени. Могут наблюдаться и из­менения со стороны периферической крови (анемия, лейкопения, тромбоцито­пения). Гипертензия при внутрипеченочном блоке всегда тотальна, но воз­можно ее преобладание в гастролиенальной или кишечно-мезентериальной зо­не портальной системы. При гастролиенальном типе боль чаще локализуется в эпигастрии или чаще левом подреберье, застойные вены определяются в зоне большой кривизны желудка и селезенки, высоких отделах пищевода. При ки­шечно-мезентериальном типе боль локализуется вокруг пупка, подвздошных областях, правом подреберье. Застойные вены определяются в зоне диафраг­мы, печени, кишок. Варикозные вены в пищеводе выражены незначительно.

ПОДПЕЧЕНОЧНАЯ ФОРМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. Главными симптомами внепеченочной формы портальной гипертензии яв­ляются: спленомегалия (с гиперспленизмом или без него), варикозное рас­ширение вен пищевода и кардиального отдела желудка и кровотечения из них. Заболевание обычно развивается медленно, плавно, с многократными пищевод­но-желудочными кровотечениями. Типичны жалобы на чувство тяжести в левой половине живота, снижение аппетита, неустойчивый стул, носовые кровотече­ния, появление "синяков" на конечностях. Характерна значительная сплено­мегалия без увеличения печени. Асцит развивается редко, после массивных кровотечений, и легко ликвидируется после устранения гипопротеинемии и анемии. Заболевание может протекать практически бессимптомно, иногда пер­вым признаком бывает увеличение селезенки, случайно обнаруженное при ос­мотре, или внезапно развившееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. Диагностика портальной гипертензии и ее форм невозможна без комплек­сного применения ряда методов лабораторных и инструментальных исследова­ний. Для правильного выбора метода лечения в задачи диагностики, помимо распознавания и дифференцирования заболевания, входит установление:

1. степени компенсации функции печени;

2. активности процесса;

3. стадии изменения портопеченочного кровообращения;

4. наличия или отсутствия синдрома гиперспленизма.

В лабораторной диагностике СПГ наряду с общегематологическими мето­дами основное место занимают биохимические исследования, позволяющие оце­нить функциональное состояние печени,подтвердить повреждение органа, а также судить о его тяжести.

^ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. 
   УЗИ - позволяет судить о наличии портальной гипертензии на основании увеличения диаметра воротной, селезеночной вен и недостаточного расши­рения портальной вены во время вдоха.
   
2. 
   СПЛЕНОМАНОМЕТРИЯ (в норме давление не превышает 120-150 мм вод.ст.).
   
3. 
   ГЕПАТОМАНОМЕТРИЯ (методика основана на том, что независимо от положе­ ния иглы в печени давление около синусоидов отражает давление в пор­тальной системе).
   
4. 
   ПОРТОМАНОМЕТРИЯ (исследование основано на определении давления в во­ротной вене путем катетеризации ее через бужированную пупочную вену).
   
5. 
   СПЛЕНОПОРТОГРАФИЯ (исследование дает четкое представление о состоянии спленопортального русла).
   
6. 
   ПОРТОГЕПАТОГРАФИЯ (способ контрастирования ч/з бужированную пупочную вену).
   
7. 
   МЕЗЕНТЕРИКОГРАФИЯ (способ контрастирования сосудов портальной системы посредством прямого введения контрастных веществ в разветвления бры­жеечных вен).
   
8. 
   НЕПРЯМАЯ ПОРТОГРАФИЯ (выполняется путем катетеризации по Сельдингеру селезеночной артерии и введения в нее контраста, при этом в ходе ве­нозной фазы получают спленопортограмму).
   
9. 
   КАВОГРАФИЯ и ВЕНОГЕПАТОГРАФИЯ (исследование выполняется путем проведе­ния катетера через локтевую вену в нижнюю полую вену и печеночные ве­ны. Имеет решаюшее значение в распознавании болезни и синдрома Бадда-Киари).
   
10. 
    ЭЗОФАГОГРАФИЯ (позволяет диагностировать варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка).
    
11. 
    ЭЗОФАГОГАСТРОСКОПИЯ.
    
12. 
    РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (внутривенная радиопортография - опреде­ление кардиопортального времени)
    
13. 
    СКАНИРОВАНИЕ ПЕЧЕНИ (метод изучения распределения радионуклидов, сеп лективно поглощаемых печенью, с целью оценки ее структуры).
    
14. 
    ^ ЛАПАРОСКОПИЯ С БИОПСИЕЙ ПЕЧЕНИ.
    
15. 
    КТ.
    

ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. Варикозное расширение вен пищевода и желудка имеет в своей основе повышение портального давления. Этому способствует анатомическая связь портальной и кавальной систем через вены желудка и пищевода, непарную и полунепарную вены. Предрасполагающими факторами являются: магистральный тип строения вен пищевода и слабая окружающая их опора в виде рыхлого подслизистого слоя. Пусковыми факторами являются: гипертонические кризы в портальной системе; пептическое действие желудочного сока на измененную в результате трофических нарушений слизистую оболочку пищевода; нарушения в свертывающей системе крови. Диагностика основывается на наличии профуз­ного кровотечения в виде срыгивания свежей неизмененной непенящейся крови без рвотных движений. Но при затекании крови в желудок могут наблю­даться рвота "кофейной гущей" и мелена.

Лечение.

Цели консервативной терапии:

1. 
   Остановка кровотечения;
   
2. 
   Восполнение потерянной крови;
   
3. 
   Коррекция функции печени.
   

Методы консервативной терапии:

1. Медикаментозная гемостатическая терапия: викасол, аминокапроновая кис­лота, раствор хлорида кальция, питуитрина и др.

2. Применение зонда Сенгстакена-Блекмора.

3. Инъекционная склерозирующая терапия:

- склерозирующий препарат, введенный в варикозно расширенные вены, приводит к их тромбозу;

- манипуляция приводит к временной остановке кровотечения в 80% слу­чаев, выполняют эндоскопически.

Оперативное лечение острого кровотечения - показано при неэффектив­ности консервативной терапии. Операцией выбора считают гастротомию с про­шиванием кровоточащих вен. Летальность при первых кровотечениях колеблется от 20 до 60-70%. Че­рез год после первого кровотечения умирает 70, а через два года - 80% больных с циррозом печени. При подпеченочном блоке прогноз лучше: при нем через год после первого большого кровотечения живы еще 80% больных.

АСЦИТ. Асцит является одним из тяжелых проявлений портальной гипертензии. Накоплением жидкости в брюшной полости может осложняться любое заболева­ние печени, но наиболее часто асцит встречается при циррозе печени.

Патогенез развития асцита:

1. 
   Гипертензия внутрипеченочная;
   
2. 
   Гипоальбуминемия вследствие нарушения синтеза белков печенью;
   
3. 
   Гиперальдостеронизм, приводящий к задержке жидкости и солей в организ­ме;
   
4. 
   Портокавальные анастомозы (за исключением портокавальных анастомозов бок в бок и мезентерико-кавальных анастомозов) усугубляют асцит.
   

В клиническом отношении различают три варианта асцита:

1. 
   Транзиторный - под воздействием терапии состояние больного улучшается и уменьшается асцит;
   
2. 
   Прогрессирующий - терапия неэффективна или дает лишь временный эффект;
   

3. 
   Дистрофический асцит - конечная стадия заболевания.
   

Диагноз. Выявляют симметричное увеличение живота, выбухание пупка, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. При скоплении большого кол-ва жидкости диагноз очевиден. УЗИ и лапароцентез - дополни­тельные методы диагностики. Лечение:

1. 
   Ограничение потребления Na, постельный режим, иногда ограничение прие­ма жидкости. Возможно применение антагонистов альдостерона и мягких диуретиков.
   
2. 
   Лапароцентез. Проводят при большом кол-ве жидкости, нарушениях дыха­ния и сердечной деятельности. Следует помнить, что на каждый 1 л уда­ляемой жидкости необходимо в/в вводить 10 г альбумина.
   
3. 
   Отведение асцитической жидкости непосредственно в сосудистое русло (брюшно-яремное шентирование с клапаном ЛеВина) применяют при неэффек­тивности консервативных мероприятий. В 40% случаев асцит появляется вновь (причины - тромбоз вен или обтурация клапана).
   

Осложнения асцита - нарушение дыхания и сердечной деятельности, инфицирование асцита. Прогноз асцита неблагоприятный. Продолжительность жизни с момента обнаружения его 1-3 года.

ГИПЕРСПЛЕНИЗМ. Часто возникает при портальной гипертензии. Приблизительно у полови­ны больных,перенесших портокавальное шунтирование, гиперспленизм разре­шается. Спленэктомию при портальной гипертензии выполняют редко. Лечение гиперспленизма консервативное. Показание к спленэктомии:

1. 
   Начальный цирроз печени с выраженными явлениями гиперспленизма, гемор­рагическим и гемолитическим синдромами без варикозного расширения вен пищевода. В этой же ситуации, но при выраженной портальной гипертен­зии спленэктомия как самостоятельная операция не показана.
   
2. 
   У больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и же­лудка - тромбоз селезеночной вены, подтвержденный рентгенологически.
   

Осложнения спленэктомии у больных с портальной гипертензией:

1. 
   Рецидивные кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желуд­ка (до 90%).
   
2. 
   Сепсис (особенно у детей).
   

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. Основным показанием к оперативному лечению является выраженная пор­тальная гипертензия (давление выше 250 мм вод.ст.) с градиентом давления между портальной и кавальной системами не менее 10 мм рт.ст. Для выполне­ния плановой операции необходимы достаточная сохранность функции печени, отсутствие проявлений энцефалопатии, неактивная фаза патологического про­цесса по данным клинических, биохимических и морфологических исследова­ний. Противопоказаниями к оперативному лечению у больных циррозом печени служат прогрессирующая желтуха и возраст старше 55 лет. Все оперативные вмешательства, применяемые для лечения портальной гипертензии делят на шесть групп:

1. Операции, направленные на отведение асцитической жидкости из брюшной полости;

2. Операции, направленные на создание новых путей оттока крови из пор­тальной системы (сосудистые и органные анастомозы);

3. Операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную систе­му (спленэктомия, перевязка артерий);

4. Операции, направленные на прекращение связи вен желудка и пищевода с венами портальной системы;

5. Операции, направленные на усиление регенерации печени и внутрипеченоч­ного артериального кровообращения;

6. Операции, направленные на декомпрессию лимфатической системы (наруж­ное дренирование грудного лимфатического протока, лимфовенозные анас­томозы).

ПРОГНОЗ. Прогноз при ПГ зависит в первую очередь от состояния печени, ее "функциональных запасов", что и определяет исход у оперированных больных. С целью прогноза,больных с циррозом печени, обычно делят по тяжести состояния на три группы:

Группа А (легкая): билирубин - ниже 34,2 мкмоль/л, альбумин сыворот­ки - выше 35 г/л, неврологических симптомов - нет, состояние упитанности­отличное, асцита - нет.

Группа В (средняя): билирубин - 34,2-51,3 мкмоль/л, альбумин - 30-35 г/л, асцит - легко устраним, неврологические симптомы - минимальны, сос­тояние упитанности - хорошее.

Группа С (тяжелая): билирубин - выше 51,3 мкмоль/л, альбумин - ниже 30 г/л, асцит - трудно устраним, неврологические симптомы - тяжелые, воз­можна кома, состояние упитанности - плохое, кахексия.

У больных группой А прогноз хороший, они переносят большую сложную операцию, смертность ниже 10%. У больных группы С ожидаемая продолжи­тельность жизни составляет только несколько месяцев и операционная ле­тальность выше 50%. группа В занимает в этом отношении среднее положение между двумя выше названными группами.

6. 
   МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА УСВОЕНИЕМ ТЕМЫ.
   

^

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОГРАММИРОВАННОГО ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ

1. 
   Мужчина 56 лет поступает в приемный покой с обильной рвотой кровью. При осмотре выявлены растяжение брюшной стенки, сме­щаемая тупость в животе и телеангиэктазии на лице и груди. Результат ФЭГДС: быстрое накопление крови в дистальном отделе пищевода.Вероятная причина рвоты:а) непроходимость приврат­ника; б) разрыв варикозных вен пищевода; в) язва желудка; г) карцинома пищевода; д) синдром Меллори-Вейса.
   
2. 
   Все указанные заболевания относят к пред- и внутрипеченочным причинам портальной гипертензии, кроме: а) алкогольного цирро­за печени; б) гемохроматоза; в) шистосомоза; г) синдрома Бад­да-Киари; д) постнекротического цирроза печени.
   
3. 
   Выберите наиболее частую причину смерти больных с алкогольным циррозом печени после наложения портокавального анастомоза: а) кровотечение из варикозных вен пищевода; б) печеночная недос­таточность и энцефалопатия; в) синдром мальабсорбции; г) гепа­тоцеллюлярная карцинома; д) сердечная недостаточность с разви­тием периферических отеков и асцита.
   
4. 
   Укажите фактор,определяющий наибольшую продолжительность жизни у больных с алкогольным циррозом печени после наложения шунта между системами воротной и нижней полой вен: а) диета с низким содержанием белка; б) устранение асцита; в) ограничение в диете поваренной соли; г) воздержание от приема алкоголя.
   
5. 
   Все указанные осложнения могут развиться при применении бал­лонной дилатации для остановки кровотечения из варикозных вен пищевода, кроме: а) пневмонии; б) аспирации секрета из носог­лотки; в) рецидив кровотечения, возникающего после удаления зонда; г) гастрита; д) изъязвления или перфорации пищевода.
   
6. 
   При лечении больных с поликистозом печени применяют: а) фе­нестрацию кист; б) вылущение кист; в) цистоэнтероанастомоз; г) резекцию печени; д) лучевую терапию.
   
7. 
   Какойминимальный объем операции можно считать радикальным при гидатидном эхинококкозе пчени? а) дренирование кисты с прева­рительной обработкой ее полости формалином; б) удаление хити­новой оболочки кисты; в) пункция и аспирация содержимого пара­зитарной кисты; г) удаление паразита с фиброзной капсулой; д) резекция печени.
   
8. 
   Нормальная величина портального давления в покое составляет: а) 50-150 мм вод. ст. (4-11 мм рт.ст.); б) 250-350 мм вод.ст.(18-26 мм рт.ст.); в) 450-550 мм вод.ст.(33-41 мм рт.ст.); г) 650-750 мм вод.ст.(48-56 мм рт.ст.)
   
9. 
   У больной, 30 лет, через 5 дней после ухивания колото-резан­ной раны левой доли печени внезапно возникли сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, была однократная рвота с примесью крови, а 2 ч спустя - мелена. АД снизилось до 100/60 мм рт.ст. Наиболее вероятной причиной желудочно-ки­шечного кровотечения является: а) эрозивный гастрит; б) острая "стрессовая" язва; в) хроническая язва двенадцати­перстной кишки; г) гемобилия; д) портальная гипертензия.
   
10. 
    Артериальный "вклад" в общий печеночный кровоток в норме: а) больше портального; б) примерно равен портальному; в) меньше портального; г) нормы не существует, так как показатель стро­го индивидуален и весьма вариабелен.
    
11. 
    Больным с резко выраженными нарушениями функций печени не
    

следует назначать антибиотики группы: а) пенициллина; б) стрептомицина; в) тетрациклина; г) цефалоспоринов; д) аминог­ликозидов.

12. 
    Больная 56 лет поступила в стационар по поводу ноющих болей в правом подреберье, желтухи. Из анамнеза известно, что в тече­нии трех месяцев беспокоит неустойчивый стул, запоры, нарас­тает слабость. Аппетит сохранен.Похудела на 6 кг. Состояние больной средней тяжести. Склеры бледно-желтые. Пальпируется увеличенная, плотная с неровной поверхностью печень. Нечетко определяется асцит. Гемоглобин крови - 80 г/л, билирубин - 58 мкмоль/л, СОЭ- 54 мм/ч. О каком процессе в печени можно пред­положить? а) хронический гепатит; б) цирроз печени; в) пер­вичный рак печени; г) бактериальный абсцесс печени; д) поли­кистоз печени.
    
13. 
    У больного с длительно кровоточащим геморроем увеличена пе­чень, имеется асцит. Какова ваша тактика ? а) консервативное лечение; б) показана операция - геморроидэктомия по Милли­ган-Моргану; в) показана операция геморроидэктомии при бе­зуспешности консервативного лечения; г) показана склерози­рующая терапия.
    
14. 
    У больного эхинококкозом печени на 6-й день пребывания в ста­ционаре появилась желтуха, потрясающий озноб, высокая темпе­ратура тела. О каком осложнении эхинококкоза печени можно ду­мать? а) анафилактический шок; б) нагноение эхинококковой кисты; в) прорыв кисты в желчные протоки; г) прорыв кисты в свободную брюшную полость; д) кровотечение в полость кисты.
    
15. 
    Выберите наиболее частую доброкачественную опухоль печени: а) липома; б) гемангиома; в) гамартома; г) аденома; д) фиброма.
    
16. 
    Какое заболевание поджелудочной железы чаще всего приводит к развитию внепеченочной формы портальной гипертензии? а) доб­рокачественные опухоли; б) рак; в) псевдотуморозный панкреатит; г) кисты; д) панкреатолитиаз.
    
17. 
    Для операции на печени, кроме лапаротомного доступа, приме­няется: а) тораколапаротомия; б) стернотомия; в) медиастино­томия; г) люмботомия.
    
18. 
    Печеночные вены впадают в вену: а) нижнюю брыжеечную; б) ниж­нюю полую; в) верхнюю брыжеечную; г) общую печеночную; д) во­ротную.
    
19. 
    Артериальное кровоснабжение печени: а) верхняя брыжеечная ар­терия; б) печеночная артерия; в) нижняя брыжеечная артерия; г) правая почечная; д) правая желудочная артерия.
    
20. 
    Больной 42 лет, поступил в больницу в связи с тем, что дома у него развилась повторная рвота со сгустками, напоминающими печень, затем жидкий черный стул. Подобное состояние было у больного 3 месяца назад. В анамнезе болезнь Боткина. Диету не соблюдал, злоупотреблял алкоголем. При осмотре прощупывается увеличенная печень и селезенка. Диагноз? а) цирроз печени; б) рак желудка; в) алкоголизм; г) синдром Мэллори-Вейса; д) яз­венная болезнь.
    
21. 
    Путь притока венозной крови к печени: а) нижняя полая вена; б) печеночные вены; в) чревный ствол; г) воротная вена; д) верхняя полая вена.
    
22. 
    Наиболее распространенный способ оперативной остановки крово­течения из вен пищевода: а) портокавальный анастомоз бок в бок; б) спленоренальный анастомоз; в) гастротомия, прошивание варикозных вен пищевода; г) спленэктомия; д) портокавальный анастомоз конец в бок.
    
23. 
    С наибольшим риском развития острой печеночной энцефалопатии у больного циррозом печени сочетаются: а) длительный запор; б) повышенная белковая пищевая нагрузка; в) передозировка мо­чегонных; г) кровотечение из варикозных вен пищевода; д) при­соединение асцит-перитонита.
    
24. 
    Наиболее частой причиной портальной гипертонии у взрослых
    

является: а) тромбоз селезеночной или воротной вены; б) опухолевые поражения печени; в) цирроз печени; г) легочная или сердечно-сосудистая недостаточность; д)синдром Бадда – Хиари.

25. 
    Наиболее достоверно уровень блока воротного русла определяется: а) сцинтиграфией печени и селезенки; б) эхографией печени; в) спленопортографией; г) портографией через пупочную вену; д) илеомезентерикографией.
    
26. 
    Селективная ангиография чревной артерии у больных портальной гипертензией применяется с целью: а) уточнения формы портальной гипертензии, когда другие методы исследования не вносят ясности, а спленопортография противопоказана из-за выраженного геморрагического синдрома; б) выяснения состояния артериального бассейна гепатолиенальной зоны; в) решения вопроса о показаниях и выборе метода операции; г) выявления проходимости спленоренального русла у ранее оперированных больных с рецидивами кровотечения из вен пищевода и уточнения тактики повторного оперативного вмешательства; д) всего перечисленного.
    
27. 
    Наиболее важный этиологический фактор портальной гипертензии при циррозе печени: а)уменьшение объема печеночной циркуляции; б) фиброз перегородок; в) внутрипеченочное шунтирование; г) некроз гепатоцитов; д) +узлообразование при регенерации.
    
28. 
    Мероприятие, не соответствующее терапии кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода: а) +повторное введение желудочного зонда и промывание раствором; б) аминокапроновой кислоты; в) введение зонда Блекмора; г) -введение вазопрессина; д) переливание свежей крови.
    
29. 
    При кровотечении из варикозных вен пищевода первое диагностическое мероприятие после проведения предварительных реанимационных мероприятий: а) целиакография; б) измерение портального давления по печеночному давлению заклинивания; в) +эзофагогастроскопия; г) серийные рентгеновские снимки верхних отделов желудочно-кишечного тракта; д) измерение портального давления манометрией пульпы селезенки.
    

^ ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ, РАЗБИРАЕМЫХ НА ЗАНЯТИИ

1. Больной 56 лет, житель Казахстана, в течение нескольких месяцов стал отмечать боли в правом подреберье; месяц назад впервые повысилась тем­пература тела до субфебрильных, затем до фебрильных цифр, боли усили­лись. В прошлом у больного бывала крапивница и зуд кожи. При поступле­нии состояние больного относительно удовлетворительное. Желтухи нет. Питание не нарушено. Правая реберная дуга как бы приподнята, правое подреберье выбухает. Пальпируется увеличенная печень, по ее нижнему краю определяется плотно-эластическое, округлое, болезненное образова­ние, большая часть которого находится за реберной дугой. Лейкоцитоз крови 13,6*10^9/л; СОЭ - 54 мм/ч. Какое заболевание можно предположить у больного? Какие уточняющие методы диагностики можно применить ? Ваша тактика?

2. Больная 39 лет, работница звероводческого хозяйства в Алтайском крае, в течении нескольких месяцов отмечает давящие боли в правом подре­берье, увеличение живота. Похудания нет. Аппетит не нарушен. При ос­мотре: правая доля печени резко увеличена, выступает из-под реберной дуги на 10 см, плотной консистенции, пальпация болезненна; асцита нет. Лейкоцитоз 9,2*10^9/л, эозинофилов - 6%, СОЭ - 28 мм/ч. На УЗИ в пра­вой доле очаг до 15 * 10 * 10 см, без четких контуров. Ваш предположительный диагноз? С какими заболеваниями следует провести диффдиагностику? Какова хирургическая тактика?

3. Больной 64 лет, житель Средней Азии, в течении 5 лет отмечает ноющие боли в области печени. Похудания и диспептических расстройств не было. При обследовании была выявлена эхинококковая киста IV и V сегментов печени. От предложенной год назад операции больной отказался. На про­тяжении последних 6 месяцов периодически повышалась температура тела. 3 дня назад был озноб, Т тела 39"С, боли в правом подреберье усили­лись, на следующий день появилась желтуха. Билирубин крови 130 ммоль/л, лейкоцитоз 19,0*10^9/л. Что произошло с больным? Ваша тактика?

4. Больная 35 лет месяц назад перенесла аппендэктомию. После операции длительно сохранялась высокая температура, лейкоцитоз. Выписана на 20 день в удовлетворительном состоянии. Через 5 дней Т тела повысилась до 39"С. При поступлении состояние тяжелое, склеры и кожа иктеричны, ЧСС 120 в мин. Язык влажный. Живот мягкий, болезненный в правом подре­берье, без перитонеальных явлений. Печень +5 см, болезненна. Лейкоци­тоз крови 20,2*10^9/л, палочки 11%, юные 4%, миелоциты 2%, СОЭ 50 мм/ч. Ваш диагноз? Тактика?

5. У больной 45 лет диагностирован первичный рак левой доли печени без признаков метастазирования. Прежде чем выполнить радикальную операцию какия вмешательства можно применить для замедления роста и регрессии опухоли?

6. У больного 24 лет, перенесшего в недавнем прошлом амебную дизентерию и прошедшего курс лечения с последующим выздоровлением, появились нарас­тающие, довольно интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся при дыхании. Поднялась температура и стала носить интерметтирующий ха­рактер, появились изнуряющие ознобы. Больной стал прогрессивно терять в массе. При обследовании определяется болезненная, значительно увеличенная печень. Стул и мочеиспускание в норме. Лейкоцитоз крови 17*10^9/л. Ваш диагноз и тактика лечения?

7. У больной 36 лет диагностирован однокамерный эхинококк печени, распо­ложенный в области заднего ската диафрагмальной поверхности печени. В чем будет заключаться оперативное пособие при размерах пузыря 8 - 8 см? Каков должен быть доступ и характер вмешательства?

8. У больной 58 лет диагностирована опухоль левой доли печени. Общее сос­тояние больной удовлетворительное и позволяет выполнить ей ради­кальную операцию. Опухоли каких органов могут давать метастатическое поражение печени и какие дополнительные методы исследования необходимо применить для ис­ключения последних?

9. У больного 39 лет 2 месяца была тупая травма живота в бытовых усло­виях. После травмы в течении недели беспокоили боли в правом подре­берье и правой половине грудной клетки, которые затем самостоятельно стихли. За медпомощью не обращался. 2 дня назад, без видимой причины, вновь возникли боли в правом подреберье, повысилась температура тела до 39,5"С. При осмотре состояние среднетяжелое, кожные покровы обыч­ной окраски. Язык влажный, живот мягкий, болезненный в правом подре­берье, печень +6 см, болезненная. Ваш предположительный диагноз? Какие методы уточняющей диагностики можно использовать? Тактика?

10.Больной 74 лет длительно страдает язвенной болезнью желудка, неоднократно обследовался и лечился стационарно, последняя госпитализация 5 лет назад. В течении этого времени существенных жалоб не было. Послед­ние 1,5 месяца начала беспокоить слабость, прогрессивное похудание, боли в правом подреберье. При осмотре больной истощен, живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье, печень +4 см, болезнен­ная, бугристая. Каков Ваш диагноз? Какие методы уточняющией диагностики можно приме­нить? Лечебная тактика?


^ VII. ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И УИРС.

Цель работы:

• 
  углубление основных теоретических знаний по данной теме;
  
• 
  практическая отработка полученных знаний, совершенствование мануальных умений и навыков по диагностике заболеваний печени;
  
• 
  индивидуальные упражнения в использовании приемов и навыков дифферен­циальной диагностики и выборе тактики лечения больных с заболеваниями печени и синдромом портальной гипертензии.
  

Варианты заданий для самоподготовки.

1. Дать экспертную оценку истории болезни стационарного больного с аб­сцессом печени. Для этого:

• 
  обратить внимание на сроки обращаемости за медицинской помощью, диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении;
  
• 
  при поздней госпитализации, укажите предполагаемую причину этого;
  
• 
  ответьте на вопрос, достаточно ли полно и в какие сроки произведено обследование больного, обоснуйте свой ответ;
  
• 
  обратите внимание на показания и сроки выполнения операции;
  
• 
  ответьте на вопрос, достаточно ли полно проводилось медикаментозное лечение и в каком объеме.
  

2. Составьте план обследования и определите лечебную тактику вновь посту­пившего больного с синдромом портальной гипертензии. Для этого:

• 
  обратите внимание на диагноз при поступлении, обоснуйте его, опреде­лите тяжесть состояния на момент госпитализации;
  
• 
  составьте план обследования с обоснованием каждого назначения;
  
• 
  определите тактику лечения больного, при необходимости оперативного лечения укажите объем предоперационной подготовки, сроков и способа операции;
  
• 
  составьте план послеоперационного лечения с указанием режима, диеты и медикаментозного лечения.
  

3. Проведите анализ истории болезни стационарного больного (учебной ис­тории болезни) переведенного из инфекционной больницы в хирургическое отделение с эхинококкозом печени. Для этого:

• 
  проанализируйте правильность предварительного и окончательного кли­нического диагноза;
  
• 
  обоснуйте причину перевода;
  
• 
  оцените лечебную тактику и внесите свои предложения;
  
• 
  оцените объем предложенного обследования и внесите свои предложения;
  
• 
  обоснуйте показания и сроки выполнения оперативного вмешательства.
  

4. Осмотрите 2-х больных с диагнозом рака печени. Выделите особенности течения заболевания и лечения больного в зависимости от стадии и распространенности процесса.

5. Проведите анализ истории болезни больного с абсцессом печени. Укажите возможную причину, развившегося осложнения (поздняя обращаемость, ошибка в диагностике на догоспитальном этапе или в стационаре, техни­ческая или тактическая ошибка в лечении первичного заболевания).

6. Составьте алгоритм обследования больного с гепатомегалией.

7. Работа в перевязочной, присутствие и ассистирование на операции.

8. Участие в дежурствах клиники по экстренной хирургии, осмотр больных в приемном отделении, поступающих с кровотечением из варикозных вен пищевода.

10. Подготовьте реферативные сообщения на темы:

- "Предраковые заболевания печени".

- "Непаразитарные кисты печени".

• 
  "Трансплантация печени".
  

11. Решение ситуационных задач.

^ VIII. ЛИТЕРАТУРА К ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ.


ОСНОВНАЯ.

1. 
   Хирургические болезни: Учеб. / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др.; Под ред. М.И. Кузина.-3-е изд, перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005.-784 с.
   
2. 
   Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005.
   
3. 
   Шотт, А.В. Курс лекций по частной хирургии / А.В. Шотт, В.А. Шотт. – Минск: Асар, 2004. – 525 с.
   
4. 
   Ковалев, А.И. Пропедевтика хирургической патологии / А.И. Ковалев [и др.]; под общ. ред. Ковалева А.И., Чадаева А.П. — М.: Медицинская книга, 2006. —640 с.
   
5. 
   Конспект лекций по хирургическим болезням.
   

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ.

1. 
   Козырев, М.А. Заболевания печени и желчных путей: Учеб. пособие / М.А. Козырев. — Мн.: Бел. навука, 2002. —247 с
   
2. 
   Жебровский, В.В. Осложнения в хирургии живота: Руководство для врачей / В.В. Жебровский, А.Д. Тимошин, С.В. Готье [и др.]. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 448 с.
   
3. 
   Завада, Н.В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и лечения) / Н.В. Завада. — Минск: БелМАПО, 2006. — 117 с.
   
4. 
   Гринберг, А.А. Неотложная абдоминальная хирургия / А.А. Гринберг. — М., 2000. — 456 с.
   
5. 
   Войно-Ясенецкий, В.Ф. Очерки гнойной хирургии / В.Ф. Войно-Ясенецкий. – М. – СПб.: ЗАО «Изд-во БИНОМ», «Невский Диалект», 2000. – 704 с.
   
6. 
   Иоскевич, Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины / Н.Н. Иоскевич; под ред. П.В. Гарелика. – Мн.: Выш.шк., 2001. – 685 с.
   
7. 
   Иоскевич, Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни органов грудной клетки, сосудов, селезенки и эндокринных желез / Н.Н. Иоскевич; под ред. П.В. Гарелика. – Мн.: Выш.шк., 2002. – 479 с.
   
8. 
   Итала, Э. Атлас абдоминальной хирургии: пер с англ. / Э. Итала. В 3-х т.– М.: Мед. Лит, 2007.
   
9. 
   Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. Л., 1972.
   
10. 
    Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендици­те. М., 1980.
    
11. 
    Маслов В.И. Малая хирургия. М., 1988.
    
12. 
    Клиническая хирургия / Конден Р. [и др.]; под общ. ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. – М., Практика, 1998. – 716 с.
    
13. 
    Ковалев, А.И. Школа неотложной хирургической практики / А.И. Ковалев, Ю.Т. Цуканов. – Москва. – 2004. – 911 с.
    
14. 
    50 лекций по хирургии / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева. – М.: Изд-во «Триада-Х», 2004. – 752 с.
    
15. 
    Савельев, В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под редакцией В.С Савельева. — М., Издательство «Триада–Х», 2005. — 640 с.
    
16. 
    Справочник по хирургии / Шварц С. [и др.]; под общ. ред. С. Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсера. Пер. с англ. – СПб.: Питер Пресс, 1999. – 880 с.
    
17. 
    Петров, С.В. Общая хирургия / С.В. Петров. – СПб.: Изд-во «Лань», 1999. – 672 с.
    
18. 
    Forrest, A.P.M. Principles and practice of surgery / A.P.M. Forrest, D.C. Carter, J.B. Macleod. — Churchill Livingstone, 1989. — 672 p.
    
19. 
    Mann, Ch.V. Bailey and Love’s short practice of surgery / Ch.V. Mann, R.C.G. Russel. — 21^st Ed. — Chapman and Hall Medical, 1992. — 1519 p.
    
20. 
    Sabiston, D.L. Textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice / D.L. Sabiston, 2001. — 2158 p.
    
21. 
    Skandalakis, J.E. Surgical anatomy and technique. A pocket manual / J.E. Skandalakis, P.N. Skandalakis, L.J. Skandalakis. — Springen-Verlag, 1995. —674 p.
    
22. 
    Stillman, R.M. General surgery. Review and Assessment / R.M. Stillman. — 3^rd Ed. Appleton and Lange, 1988. — 438 p.
    
23. 
    Way, L.W. Current surgical diagnosis and treatment / L.W. Way –Lange med book.–9^th Ed.–1991.