Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской реабилитации icon

Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской реабилитации





Скачать 388.52 Kb.
НазваниеКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской реабилитации
коллектив сотрудников
Дата04.02.2013
Размер388.52 Kb.
ТипДокументы
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра внутренних болезней № 3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской реабилитации



Утверждено на заседании кафедры

Протокол № 8 от 27 августа 2012

Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор

Саливончик Д.П.




^ ТЕМА II:  МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ


Учебно-методическая разработка для студентов

VI курс

лечебный факультет

(медицинская реабилитация)


Время: 7 часов


Автор: коллектив сотрудников

кафедры


Гомель, 2012

Данная методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены: I. Актуальность темы. II. Цель занятия. III. Базисные разделы. IV. Рекомендуемая литература. V. Вопросы для самоподготовки. VI. Ответы на вопросы темы.

  1. ^ Актуальность темы

Высокая распространенность и заболеваемость при хирургических и травматологических заболеваниях, значительный рост временной нетрудо-способности и инвалидности, влияющих на социальный статус и качество жизни пострадавших, определяют актуальность темы, в связи, с чем студенты должны знать хирургическую и травматологическую патологию, которая подлежит реабилитации.

ЯБЖ и ДК продолжает оставаться одной из важных проблем современной гастроэнтерологии. Широкое, не проявляющее тенденции к снижению, распространение язвенной болезни, хроническое рецидивирующее течение с длительной потерей трудоспособности, нередкие осложнения, угрожающие жизни больного, предопределяют актуальность проблемы лечения и реабилитации больных с язвенной болезнью.

Калькулезный холецистит является распространенным заболеванием, часто с атипичным течением, вовлечением в патологический процесс многих органов и систем организма. За последние годы отмечен значительный рост заболеваемости калькулезным холециститом. Не менее 20% взрослого населения развитых стран страдает литиазом желчных путей. В последнее десятилетие количество больных калькулезным холециститом увеличилось в 2 раза.

Увеличение частоты перитонита как осложнения острых хирургиче-ских заболеваний и повреждений органов брюшной полости, рост числа больных пожилого и старческого возраста, сохраняющаяся высокая летальность у больных с острым разлитым перитонитом (ОРП), достигающая в терминальной стадии 50–70%, делают актуальным поиск новых методов лечения и медицинской реабилитации (МР) этого грозного осложнения.

^ II. Цель занятия

  • Изучить основные принципы и тактику проведения МР у больных после оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

  • Овладение навыками составления индивидуальной программы реабилитации (ИПР) у больных после резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, при постхолецистэктомическом синдроме, после перенесенного перитонита.

  • Ознакомиться с протоколами МР больных после оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.

III. Задачи

^ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

  1. концепцию последствий болезни (органный, организменный, социальный);

  2. цели и задачи МР больных после оперативных вмешательств на органах брюшной полости;

  3. основные методы и средства МР больных после резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, при постхолецистэктомическом синдроме, после перенесенного перитонита;

  4. методы физической реабилитации больных после оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

^ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

  1. провести обследование больных после оперативных вмешательсвах на органах брюшной полости, поставить диагноз и оценить степень нарушения функции, критерии жизнедеятельности в функциональном классе (ФК), а также социальную неустойчивость;

  2. сформулировать развернутый клинико-функциональный диагноз у больных после резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, при постхолецистэктомическом синдроме, после перенесенного перитонита;

  3. определить реабилитационный потенциал (РП) больных после оперативных вмешательств на органах брюшной полости;

  4. оценить эффективность МР у данных больных;

  5. применять методы физической реабилитации у больных после оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

  • осмотр и обследование больных после резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, при постхолецистэктомическом синдроме, после перенесенного перитонита;

  • cформулировать развернутый клинико-функциональный диагноз больного после оперативных вмешательств на органах брюшной полости;

  • определить РП у данных больных;

  • составить ИПР больного и инвалида после резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, при постхолецистэктомическом синдроме, после перенесенного перитонита;

  • оценить эффективность МР у этих больных.

III. Разделы, изученные ранее и необходимые

для данного занятия (базисные знания)

  1. Хирургия.

IV. Рекомендуемая литература по теме занятия

  1. Основная:

  1. Закон РБ «О социальной защите инвалидов в Республике Беларусь». От 11.11.1991г.

  2. Закон РБ «О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов» от 17.10.1994г.

  3. «О создании системы реабилитации больных и инвалидов в РБ». Приказ МЗ РБ № 13 от 25.01.1993г.

  4. Порядок оформления ИПР инвалидов и больных. Инструкция МЗ РБ № 02-6-2-71/3986 от 29.08.1995 г.

  5. Латышева, В.Я. Лекции по МР и МСЭ / В.Я. Латышева. – Гомель, 1999. – 68 с.

  6. Смычек, В.Б. Основы реабилитации. (курс лекций) / В.Б. Смычек. – Минск, 2000. – 132 с.

  1. Дополнительная:

  1. Алексеев, Г.К. Поликлиника – центральный этап восстановительного лечения / Г.К. Алексеев, В.В. Бродихин // Военно-мед. журнал. – 1995. – № 8. – С. 9–13.

  2. Ботвенков, Н.И. Клиническая хирургия / Н.И. Ботвенков, С.И. Янович, Н.Н. Яскевич. – Мн. Вышейшая школа, 1998г. – С. 550.

  3. Вальчук, Э.А. Роль и место медицинской реабилитации в системе медико-социальной помощи / Э.А. Вальчук // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. – 1995. – № 1. – С.3–22.

  4. Зборовский, Э.И. Концепция Государственной научно-технической программы «Предупреждение инвалидности и реабилитация больных и инвалидов» / Э.И. Зборовский // Ахова працы. – 1996. – № 1–2. – С. 13–14.

  5. Краснов, А.Ф. Справочник по травматологии / А.Ф. Краснов. – М.: «Медицина». – 1984. – 325 с.

  6. Кузин, М.И. Хирургические болезни / М.И. Кузин. – М.: «Медицина», – 1995. – С. 630.

  7. Кукушкина, Т.Н. Руководство по реабилитации больных, частично утративших трудоспособность / Т.Н. Кукушкина, Ю.М. Докши, Н.А. Чистякова. – Л.: «Медицина», 1981. – 152 с.

  8. Ревенко, Т.А. Операции при травмах опорно-двигательного аппарата. (Атлас) / Т.А. Равенко. – М.: «Медицина». – 1987. – 265 с.

  9. Смычек, В.К. К вопросу о новом бланке ИПР больных и инвалидов / В.К. Смычек // Медицинская, социальная, профессиональная реабилитация больных и инвалидов: Тез. докл. Междунар. науч.-практ. конф. – Минск. – 1996. – С. 60.

  10. Смычек, В.К. ИПР больных и инвалидов / В.К. Смычек // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. – 1998. – № 6. – С. 45–47.

  11. Юмашев, Г.С. Травматология и ортопедия / Г.С. Юмашев. – М.: «Медицина». – 1987. – 487 с.


^ V. Вопросы для самоподготовки:

  • МР больных после резекции желудка, по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

  • МР при постхолецистэктомическом синдроме.

  • МР после перенесенного перитонита.

  • Протоколы МР после оперативных вмешательств на органы брюшной полости.

Дидактические средства для организации

самостоятельной работы студентов:

  • Амбулаторные карты больных.

  • Ситуационные задачи.

  • Тестовый контроль.

  • Фонендоскопы.


VI. Ответы на вопросы темы

МР больных после резекции желудка, по поводу

язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

ЯБЖ и ДК продолжают оставаться одной из важных проблем современной гастроэнтерологии. Широкое, не проявляющее тенденции к снижению, распространение язвенной болезни, хроническое рецидивирующее течение с длительной потерей трудоспособности, нередкие осложнения, угрожающие жизни больного, предопределяют актуальность проблемы лечения и реабилитации больных с этими заболеваниями.

Вопрос о методах лечения ЯБЖ и ДК до настоящего времени еще недостаточно разрешен. Общепризнано, что подавляющее число больных с неосложнённой язвой подлежит консервативному лечению. Несмотря на определенные успехи медикаментозной терапии при этом заболевании, у части больных применяются хирургические вмешательства. Особенно это касается той части пациентов, у которых болезнь осложнилась присоединением кровотечения, стенозирования, перфорации, пенетрации язвы в другие органы. Операция является также необходимой при неэффективности длительного консервативного лечения ввиду возможной малигнизации язвы.

Надо заметить, что, избавляя в большинстве случаев от язвенного страдания, любая операция на желудке у многих больных, спустя больший или меньший промежуток времени, может приводить к появлению послеоперационных расстройств или так называемых болезней оперированного желудка, требующих упорного консервативного лечения, а во многих случаях повторного оперативного вмешательства. В связи с этим актуальны вопросы профилактики послеоперационных осложнений, полного функционального восстановления больных, возвращения им трудоспособности. Этому способствует МР больных в наиболее ранние сроки после операции с применением физических, в том числе курортных факторов.

После окончания хирургического этапа лечения, т.е. через 2–3 недели после операции, пациенты не могут быть еще признаны здоровыми: у них наблюдается астенический синдром, который проявляется общей слабостью, адинамией, раздражительностью, вспыльчивостью, плаксивостью, неустойчивым настроением, плохим сном  чутким, прерывистым, часто сопровождающимся сновидениями. Наблюдаются тяжесть и распирание, иногда боли в подложечной области после еды, невозможность съесть за один прием количество пищи, превышающее 200–300 мл. Это чувство тяжести бывает особенно выраженным после одновременного приема жидкой и плотной пищи и наиболее часто оно возникает после резекции желудка.

У части больных имеются клинические проявления демпинг-синдрома, который проявляется слабостью, сердцебиением, потливостью, приливом жара к лицу, сонливостью, болями в области сердца, головокружением после приема пищи, особенно после употребления легко всасываемых углеводов, молока или слишком горячей пищи.

Одновременно с этим нередко наблюдается гипогликемический синдром — нестерпимое чувство голода, «сосания» в подложечной области, дрожание конечностей, общая слабость при длительных перерывах в приеме пищи, часто возникают проявления кардиоспазма — затруднение прохождения пищи по пищеводу.

У больных в ранние сроки после любого вида операций обнаруживаются существенные изменения функционального состояния органов пищеварения: явления послеоперационного гастрита, эзофагита, анастомозита, недостаточности кардии, дуоденогастрального рефлюкса, снижение секреторной функции желудка, нарушение его моторики, изменение функционального состояния печени, поджелудочной железы. В связи с этим пациенты после проведенного оперативного вмешательства на желудке длительное время нетрудоспособны, но и после возвращения к труду через определенный отрезок времени после операции могут возникнуть поздние послеоперационные осложнения, вплоть до рецидива язвы или образования пептической язвы тощей кишки.

Наиболее важными в проблеме МР после операций на желудке являются два аспекта. Первый заключается в предупреждении постгастрорезекционных расстройств, наиболее полном восстановлении функциональной деятельности органов пищеварения, нейрогуморальной регуляции и иммунологических процессов; второй  в быстрейшем восстановлении трудоспособности после операции и профилактике возникновения поздних послеоперационных осложнений.

Программа медицинской реабилитации на госпитальном этапе

Госпитальный этап МР начинается с первых суток после операции. В течение 1–2 сут один раз на ночь проводится обезболивание 2%-ым раствором промедола 1–2 мл внутримышечно.

В день операции, после выхода из наркоза, больной самостоятельно поворачивается на правый и левый бок, сгибает и разгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Пациенты молодого и среднего возраста после органосохраняющих и без дренирующих желудок операций встают возле кровати на 1–2 сут. Ходить в пределах палаты и этажа обычно начинают на 3–4 сут. Люди пожилого возраста, а так же лица при дренирующих желудок операций, встают на 3–4 сутки, а ходить начинают на 4–5 сут.

Задачами ЛФК и массажа, дыхательной гимнастики при МР больных после операции на желудке являются: общетонизирующее воздействие, профилактика послеоперационных пневмоний, укрепление мышц брюшного пресса, предупреждение образования спаек, активизация органов дыхания и кровообращения, постепенная подготовка больного к выполнению нагрузок бытового и трудового характера.

Углубленное дыхание с участием диафрагмы резко усиливает боль в области послеоперационной раны. В связи с этим, дыхание в первый день после операции должно быть преимущественно грудным. Каждые 20–40 мин проводится 3–4 дыхательных движений по грудному типу.

Дыхательная гимнастика выполняется каждое утро под руководством методистов ЛФК; кроме того, каждый час больной самостоятельно делает 3–4 глубоких вдоха с продлением выдоха, надувает воздушные шары или резиновую камеру от волейбольного мяча.

На 2–3 день больной выполняет упражнения самостоятельно и чаще. Кроме того, рекомендуется массаж грудной клетки с элементами поглаживания, растирания и легкой вибрации.

На 3–4 день в занятия ЛФК включаются общетонизирующие и специальные упражнения. Больной как можно чаще должен поворачиваться на бок. В этом положении ему 1–2 раза в день делают массаж спины, а в ЛФК при этом включают упражнения для верхних и нижних конечностей, наклоны головы и туловища.

С 9–10 дня в течение 20–25 мин занятия проводятся в зале ЛФК, акцент делается на восстановление диафрагмального дыхания, для чего включают упражнения для мышц брюшного пресса и формирования подвижного послеоперационного рубца, коррекции дефектов осанки. В комплекс упражнений для самостоятельных занятий включают ходьбу по коридору и лестнице, причем подъем по лестнице делают на выдохе. Необходим индивидуальный подход к больному и назначение процедур ЛФК и массажа с учетом преобладания астенического, болевого, диспепсического синдромов, а так же сопутствующих колитов с кишечным спазмом и сопутствующих заболеваний.

С целью профилактики послеоперационной пневмонии проводится массаж грудной клетки, верхних и нижних конечностей лицам пожилого возраста и страдающим заболеваниями сердечно-сосудистой системы. С момента вставания массаж прекращают.

Важным моментом является контроль за эвакуаторной функцией желудка. В течение первых 2–3 сут после операции осуществляют двукратную аспирацию желудочного содержимого. Если объем его невелик (50–100 мл), аспирацию прекращают и больного начинают кормить. У больных, оперированных по поводу выраженной степени стеноза, аспирацию желудочного содержимого проводят в течение 4–5сут.

Лечебное питание является составной частью реабилитационных мероприятий на госпитальном этапе. Кормить начинают после прекращения аспирации желудочного содержимого (объем не должен превышать 100 мл). Обычно это возможно на 3–4 сут после органосохраняющих операциях и на 4–5 сут после операции по поводу выраженных стенозов.

Вначале больные получают 2–3 сырых яйца и 4–6 стаканов некрепкого, теплого, слегка сладкого чая. Особое внимание следует уделить дробному характеру принятия пищи ( на один прием не более 150 мл), частота приема в первые два дня после операции 6–8 раз. На следующие 2 сут назначают стол №1 — 6 раз в сут, затем в течение 2 сут  стол №1Б  6 раз в сут, далее до выписки из стационара  стол №1  6 раз в сут. Разрешаются продукты, богатые белком (мясо в виде паровых котлет, суфле, нежирный творог, яйца), мясные и рыбные блюда, овощные и фруктовые пюре, каши, компоты (несладкие), белый хлеб, печенье. С 3–4 дня после операции назначают бутылочные минеральные воды, маломинералозированные: Боржоми, Славянскую, Ессентуки, Арзни, Миргородскую и др.

Цель применения вод в этот период  повлиять на общий и минеральный обмен, уменьшить отек слизистой желудка, улучшить функцию печени, поджелудочной железы, моторику желудка. Воды назначают в небольших количествах по 1/2–1/4 стакана 3 раза в день в подогретом виде до температуры 38о за 30–40 мин до еды. Минеральные воды начинают пить в условиях хирургического стационара и рекомендуют продолжить их прием на следующем этапе  санаторном и поликлиническом.

^ Медикаментозная терапия включает в себя:

1. препараты, направленные на стимуляцию репаративно-регенера-тивных процессов: неробол (ретаболил) по 1 мл 1 раз в неделю (препараты вводят в первые сутки после операции); метилурацил  0,5–3 раза в день за 5–6 сут до выписки из стационара; масло облепихи (шиповника) по 1 столовой ложке 3 раза в день за 4–6 сут до выписки из стационара; витамины группы В, С, никотиновая кислота внутримышечно с первых сут после операции в течение 5–6 дней;

2. препараты, улучшающие микроциркуляцию и моторную деятельность желудочно-кишечного тракта: реополиглюкин 450 мл внутривенно капельно с первых сут после операции № 2–3 ежедневно; бензогексоний по 1–2 мл внутримышечно со вторых сут после оперативного вмешательства № 5–6 ежедневно; церукал (реглан) по 1 таблетке 3 раза в день за 10–15 мин до приема пищи;;

3. препараты, улучшающие функциональное состояние печени: сирепар 2 мл внутримышечно с первых сут, № 3–4 ежедневно; тавегил (супрастин) по 1 таблетке 3 раза в сут за 3–4 дня до выписки из стационара;

4. инфузионная терапия для возмещения объема циркулирующей крови, восстановления кислотно-щелочного равновесия: полиионные растворы (раствор Рингер-Локка, дисоль, трисоль, лактасоль), 10%-ный раствор хлорида натрия по 100 мл; 1%-ный раствор хлорида калия 100 мл, белковые гидролизаты, переливание плазмы крови, а при массивных кровопотерях  цельной крови в общем объеме 2,5–3,0 л. Такую терапию проводят начиная с первых сут и продолжают в течение 3–4 сут.;

5. антибиотикотерапия назначается больным, оперированным по поводу перфоративной язвы с явлениями перитонита, а так же в случае развивающихся осложнений.

Швы обычно снимают на 10–12, а выписывают больных из стационара на 12–14 сут.

Важной частью МР больных после операции на желудке является психотерапия вместе с социальной помощью и трудовой терапией. Она носит характер психотерапевтического влияния, направленного на ободрение больного, поддержания в нем уверенности не только в выздоровлении, но и в восстановлении трудоспособности и социального положения в семье и коллективе. Очень важно на стационарном этапе правильно поместить больного, чтобы в палате не оказалось клинически и психологически несовместимых больных, создать положительный эмоциональный климат.

Аутогенная тренировка в различных модификациях способствует смягчению внутреннего напряжения, являющегося постоянным компонентом неадекватной реакции на боль, уменьшению и в дальнейшем прекращению невротических, стрессовых эмоций, характерных в послеоперационном периоде. Врачу рекомендуется строить беседу в положительном динамическом направлении: о планах на будущее, возможности реализации определенных идей, творческих планов, замыслов, поддерживать уверенность в себе, своих силах, указывать пациенту, что он не одинок в своей болезни, по-прежнему социально значим, что его помнят и поддерживают друзья и родственники и ждут возвращения в активное жизненное русло, верят в него.

Следующий этап психотерапевтической реабилитации заключается уже в полном включении больного в самообслуживание, а в дальнейшем и трудовую терапию. Трудовая терапия представляет систему лечебного воздействия, оказывающего стимулирующее влияние на биологические процессы в организме через высшую нервную и психическую деятельность, способствует отвлечению от болезненных переживаний, содействует укреплению и дальнейшему восстановлению активности интеллектуально-волевой сферы.

Трудовая терапия может быть организована как в госпитальный послеоперационный период, так и в поликлинический и санаторный период реабилитации.

Программа медицинской реабилитации в поликлинике

Поликлинический этап МР проводится в отделении восстановительного лечения и составляет в среднем 14–20 дней, при необходимости в последующем повторяется. Медицинский этап реабилитации в поликлинике отличается от госпитального тем, что больные получают лечение, находясь в реальной жизненной ситуации, где они сталкиваются со всеми трудностями адаптации к жизни и труду.

Программы реабилитационных мероприятий, проводимых в поликлинике, включают прежде всего лечебное питание, которое играет важную роль в восстановлении нарушенных функций органов пищеварения у оперированных больных. На сегодняшний день среди хирургов существует мнение об отсутствии необходимости соблюдать диету больным, перенесшим операцию на желудке. Надо признать данное мнение ошибочным, поскольку практически все пациенты после выписки из хирургического стационара, длительно до операции вынужденные ограничивать ассортимент пищевых продуктов, начинают употреблять жирные, жареные, острые блюда, закуски, копчености и т.д., что в дальнейшем может привести к поздним послеоперационным расстройствам, в том числе к демпинг-синдрому, гастриту культи желудка, панкреатиту, гепатиту, колиту и др. Для профилактики данных расстройств в раннем послеоперационном периоде должна соблюдаться определенная диета, построенная с учетом конкретных функциональных и органических расстройств со стороны органов пищеварения.

В основу принципа построения диетического питания в ранние сроки после операции на желудке положена диета №1 (по схеме Института питания), в которую вводятся следующие коррективы: ограничивается количество вводимой за один раз пищи (не более 2 блюд) и жидкости (не более 1 стакана), соблюдается принцип частого (6 раз в день) питания; количество углеводов сокращается до 300,0–350,0 в день, увеличивается количество белков до 120,0–140,0 г в день, вводится повышенное количество витаминов; молоко разрешается в разбавленном виде. Учитывая нарушение функционального состояния печени и поджелудочной железы, в диете ограничивается количество яичных желтков, сливочного масла, вводятся продукты, содержащие липотропные факторы: творог, овсяная каша, растительное масло. При наличии запоров добавляются элементы стола 3А: пюре из свеклы и моркови, серый черствый хлеб. При усилении моторной функции кишечника назначают диету №4. Исключаются продукты и блюда, усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике, в частности, молоко, грубая клетчатка, пряности.

При резко выраженном синдроме «малого желудка» следует завтрак и обед делить на 2 части таким образом, чтобы пища принималась 8–9 раз в день. При наличии демпинг-синдрома, кроме того, следует в начале принимать второе блюдо, а затем  первое. Надо отметить, что пища должна носить механически, термически, химически щадящий характер. Больным рекомендуют после еды принимать горизонтальное положение. Если эти мероприятия оказываются неэффективными, то из диеты исключаются легко всасываемые углеводы; такая же тактика рекомендуется при сочетании демпинг- и гипогликемического синдромов.

Рекомендуемую диету следует соблюдать в течение 2–3 мес, так как только к этому сроку организм приспосабливается к новым условиям, сложившимся после операции, и изменения функционального состояния органов пищеварения достигают известной степени стабильности; по окончании этого срока прием пищи следует осуществлять не реже 5–6 раз в день, ограничивая количество легко усвояемых углеводов (сахар, варенье, мед, конфеты) и постепенно переходя на диету №5, затем на №15.

Для восстановления дефицита витаминов, особенно групп В и С, их назначают внутрь или вводят парентерально.

Медикаментозная терапия проводится при нарушении моторной функции желудка и 12-типерстной кишки (дуоденостаз, дуоденогастральный рефлюкс), а так же с явлениями дисфагии. Назначают церукал (реглан), или бензогексоний, мотилиум по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10–12 дней.

Полезны коктейли из лекарственных трав. Их обычно применяют на протяжении 10–14 дней. В состав коктейлей входят: тысячелистник, календула, сушеница, кукурузные рыльца, шиповник, плоды рябины по 20 г на 1 литр воды, зверобой  по 15 г, мята перечная, бессмертник, хвощ полевой, укроп  по 10 г, сок алоэ  1столовая ложка на литр воды.

Коктейль принимают по 1/2 стакана за 30 мин до приема пищи 3 раза в день. При склонности к поносам в состав коктейля добавляют плоды черемухи, кору дуба, чернику сушеную, при запорах  кору крушины, лист сенны, плоды жостера, ягоды рябины, продолжается прием минеральной воды.

При явлениях астенизации рекомендуются элементы рациональной психотерапии, аутогенной тренировки, ИРТ, мезодиэнцефальная модуляция, водолечение, закаливающие процедуры, прогулки на свежем воздухе.

Широкое применение на поликлиническом этапе МР находят физиотерапевтические факторы, которые назначают сразу после окончания хирургического лечения, т.е. через 10–14 дней после операции.

Наиболее часто применяются следующиен физиотерапевтические процедуры:

Гальванизация проводится через 2–3 недели поле операции. Действие постоянного тока на внутренние органы носит нормализующий характер, несколько снижает секреторную функцию желудка, способствует улучшению его биоэлектрической активности, нормализует активность панкреатических ферментов, улучшает кровообращение в печени.

^ Лекарственный электрофорез обеспечивает совместное воздействие на организм лекарственного вещества и постоянного тока. Наилучшие результаты дает применение электрофореза кальция, так как под влиянием этого фактора происходит снижение кислотности, количества базального и стимулированного сока, нормализуется белковосинтетическая и липидная функция печени, улучшается ее гемодинамика.

У больных после операции (независимо от вида оперативного вмешательства) отмечаются существенные изменения функционального состояния поджелудочной железы. В поликлинических условиях целесообразно проводить электрофорез антиферментных препаратов, в частности, контрикала (гордокса), под влиянием которых снижается активная секреция желудочного сока, стимулируется сниженная биоэлектрическая активность, моторика желудка и гемодинамика печени в большей степени, чем после процедуры чистой гальванизации. Электрофорез контрикала уменьшает явления послеоперационного гастрита, дуоденита, анастомозита.

^ Импульсные токи низкой частоты по методике электросна назначаются при повышенной реактивности центральной и вегетативной нервной системы. Используют аппараты ЭС–2, ЭС–3, с постепенным увеличением силы тока (6–8 мА) до появления у больного ощущения пульсации в области век. Продолжительность процедуры постепенно увеличивается с 8 до 15 мин, частота импульсов остается постоянной 3,5–5 Гц. Процедура назначается через день, на курс  8–10 сеансов.

^ Амплипульс-терапия и СМТ-терапия снижают риск ранних послеоперационных осложнений, нормализуют выделение панкреатического сока, улучшают показатели нейрогуморальной регуляции. Процедуры назначают через день, в количестве 8–10.

СВЧ-терапия назначается в ранние сроки после оперативного вмешательства на желудке. Электромагнитное поле ЭМП СВЧ обладает свойством глубоко проникать в толщу тканей и образовывать эндогенное тепло за счет поглощения энергии данного фактора, что влечет в свою очередь ряд ответных физиологических реакций  повышение кровообращения в тканях, улучшение микроциркуляции и обменных процессов, повышение трофической функции нервной системы. Ее целесообразно назначать на эпигастральную область, используюя аппарат «Волна–2». Интенсивность воздействия  25–30 Вт, которое вызывает ощущение слабого тепла. Продолжительность процедуры  6–10 мин, на курс лечения  8–10 процедур, через день.

У больных ЯБЖ и ДК имеются значительные нарушения нейрогуморальной функции и иммунных процессов, которые усугубляются после проведенного оперативного вмешательства. Снижается функция щитовидной железы, гормонам которой приписывают трофическую функцию в отношении органов пищеварения, в том числе и желудка, понижается регулирующая функция гипофиза, наблюдается снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета. На эти процессы можно воздействовать, применяя физические факторы, в частности ЭМП СВЧ на область щитовидной железы.

Для стабилизации нейроэндокринной адаптивной функции, в частности, для регуляции функции гипофиза показано использование физических факторов (ЭМП СВЧ) на воротниковую область, получающую чувствительную иннервацию от шейного вегетативного аппарата. К последнему относятся: 8 шейных, 2 верхних грудных сегмента спинного мозга и соответствующие им ветви, три пары шейных вегетативных (симпатических) ганглиев, вегетативное ядро блуждающего нерва в продолговатом мозге, ствол шейного симпатического нерва. Используют аппарат «Волна» при выходной мощности 25 Вт по 8–10 мин, на курс назначают 10–12 процедур.

^ Ультразвуковая терапия проводится от аппарата УЗТ-101 на воротниковую зону, интенсивность воздействия 0,2–0,4 Вт/см, продолжительность 5 мин, через день, на курс лечения 8–10 процедур.

^ Переменное низкочастотное магнитное поле. Воздействие проводят от аппарата «Полюс-1», который обладает анальгезирующим, противовоспалительным, трофическим действием, усиливает тормозные процессы в коре головного мозга, ускоряет процессы регенерации слизистой желудка и 12-ти перстной кишки.Индуктор устанавливают над эпигастральной областью, используют непрерывный режим, синусоидальный ток частотой 50 Гц, продолжительность процедуры 6–12 мин, через день, курс 8–10 сеансов.

^ Высокочастотная терапия индуктотермия осуществляется высокочастотным магнитным полем от аппарата ИКВ-4. Индуктор располагают над эпигастральной областью, интенсивность — 13,56 МГц, продолжительность 8–12 мин, курс лечения 8–10 процедур. При действии данного фактора возникает глубокая гиперемия тканей, усиление крово- и лимфообращения в слизистой желудка и 12-ти перстной кишки.

Применение всех вышеуказанных физических факторов следует проводить дифференцированно.

Таким образом, можно утверждать, что МР больных на поликлиническом этапе с использованием физических факторов способствует улучшению здоровья больных, повышению качества их жизни, восстановлению нарушенных функций органов пищеварения, иммунных процессов, нейроэндокринной регуляции и более быстрому возвращению больных к труду.

Программа медицинской реабилитации

на санаторно-курортном этапе

Через 2–3 недели после оперативного вмешательства целесообразно направлять больных в местные санатории гастроэнтерологического профиля и специализированные реабилитационные учреждения.

Больные направляются на МР не ранее чем через 12–14 недель после проведенной операции при удовлетворительном общем состоянии, зажившем послеоперационном рубце и отсутствии хирургических осложнений.

Показания для санаторно-курортного лечения:

  • состояние после резекции желудка;

  • после ушивания перфоративной язвы;

  • селективная проксимальная ваготомия с дренирующими желудок операциями;

  • астенический послеоперационный синдром;

  • синдром «малого желудка», демпинг- и гипогликемический синдром легкой и средней степени тяжести.

Противопоказания:

  • кровотечения в послеоперационном периоде;

  • общая резкая слабость, ограничивающая самостоятельное передвижение больных;

  • незаживающий послеоперационный рубец;

  • свищи желудочно-кишечного тракта;

  • синдром приводящей петли (порочный круг).

Повышенная до 20–30 мм/час СОЭ, связанная с проведенной операцией и не зависящая от других причин, не является противопоказанием для направления в санаторий.

Комплекс реабилитационных мероприятий в санатории включает лечебное диетическое питание, санаторный режим, питье минеральных вод, грязе- и бальнеолечение, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, массаж.

Больным поле резекции 2/3 желудка воду назначают за 30 мин до еды, после субтотальной резекции  за 20 минут, перенесшим резекцию по Бильрот-1 либо органосохраняющие операции, за час до еды, три раза в день. Минеральные воды назначают по 1/4, 1/2, 3/4, 1 стакану в теплом виде. Бутылочные воды подогревают до температуры 38о. при сопутствующих колитах, сопровождающихся жидким стулом, воды назначают по 1/4–1/2 стакана 1–2 раза в день температурой 42–46о; при явлениях кишечного стаза можно рекомендовать неподогретые минеральные воды.

Наружное применение минеральных вод в виде ванн является одной из составных частей комплексного восстановительного лечения больных, перенесших операцию на желудке. Они оказывают благоприятное влияние на состояние центральной и вегетативной нервной системы, восстанавливают нарушенные процессы нейрогуморальной регуляции, уменьшают астенизацию, нормализуют сон, настроение, функциональное состояние пищеварительного тракта. Ванны назначают уже через 2–3 недели после операции при удовлетворительном состоянии и общих показаний к бальнеолечению.

Могут быть использованы следующие виды ванн:

^ Хлоридные натриевые ванны целесообразно назначать с концентрацией минеральной воды 10–20 г/л, температуры 36–37о, первые 1–2 ванны продолжительностью 6–8 мин, постепенно доводя длительность процедур до 10–15 мин, через день, на курс лечения 8–10 процедур.

Эти воды хорошо переносятся больными, они способствуют уменьшению явлений астении, улучшению сна, уменьшению раздражительности, свойственных больным в ранние сроки после операции.

^ Радоновые ванны применяют с концентрацией радона 40нКи/л, температура 36–37о, продолжительностью 8–10 мин, через день, на курс лечения 8–10 ванн. Они способствуют быстрой ликвидации астенического синдрома, существенно улучшают показатели нейрогуморальной регуляции, нормализуют биоэлектрическую активность желудка, функциональное состояние печени и печеночный кровоток, оказывают положительное действие на поджелудочную железу, стимулируя выделения ферментов и бикарбонатов, панкреатического сока, нормализуют активность панкреатических ферментов крови.

^ Углекислые ванны назначают с концентрацией углекислоты 1,2 г/л, температуры 35–36о, продолжительность 8–12 мин, через день, на курс лечения 8–10 ванн. Особенность действия этих ванн состоит в своеобразном раздражении кожи пузырьками углекислоты. Всасываясь в кровь, углекислота оказывает химическое влияние на рецепторные и эффекторные аппараты симпатической и парасимпатической нервной системы, тонизирует ЦНС, улучшает гемодинамику.

Переносимость этих ванн в ранние сроки после операции очень хорошая, отмечается появление бодрости, уменьшение раздражительности, улучшение настроения.

^ Йодобромные искусственные ванны. В природе чистых йодобромных ванн не существует. Используют искусственные йодобромные ванны, их приготовливают из природной минеральной воды курорта Ходыженск (по общей минерализации и содержанию в ней брома, йода). Критерием оценки йодобромной воды в лечебном смысле является содержание в ней йода не менее 10 мг/л, брома — не менее 25 мг/л. Назначают ванны температурой 36–37о, продолжительность 10–15 минут, через день, на курс 8–10 ванн. В механизме действия отмечают уменьшение или исчезновение клинических проявлений ранних послеоперационных синдромов, улучшение функции органов пищеварения.

Противопоказаны после операции на желудке сероводородные и скипидарные ванны.

^ Лечебные грязи (пелоиды) оказывают противовоспалительное, рассасывающее, анальгезирующее действие, способствуют увеличению кровообращения подлежащих и более глубоко расположенных тканей. Они обладают трофическим действием, стимулируют регенераторные процессы, способствуют нормализации сниженной моторной функции желудка, улучшают микроциркуляцию слизистой желудка, печени, поджелудочной железы. Доказана возможность и целесообразность применения грязевых аппликаций уже через 2–4 недели после операции на желудке.

Проводятся грязевые аппликации температурой 37–38о на эпигастральную область и сегментарно на уровне 6–10 грудных позвонков; длительность первой процедуры составляет 10 мин. При хорошей переносимости время воздействия увеличивают до 15–20 мин, назначают их через день, в чередовании с ваннами, на курс лечения 8–10. Аппликации торфяной грязи применяют при температуре 40–42о по той же методике.

При наличии у больных сопутствующего дуоденита, гастрита, гастродуоденита следует применять грязевую аппликацию на эпигастральную область, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии, вторичном рефлюкс-эзофагите  на нижний отдел грудины, а так же на сегментарную зону паравертебрально, при колитах  на область кишечника.

Поскольку доминирующим в клинической картине больных после операции на желудке является астенический синдром, для его ликвидации целесообразно применять грязевые аппликации на воротниковую зону с захватом шейных и двух верхних грудных сегментов. Процедуры длительностью 10–15–20 мин проводят через день с общим количеством на курс 10–12.

Больным в ранние сроки после операции на желудке нежелательно использовать такой тепловой фактор как парафин.

Санаторная МР  самый эффективный метод после операции на желудке. Проведение комплекса реабилитационных мероприятий способствует профилактике развития поздних послеоперационных синдромов. У больных, прошедших этот этап, значительно реже возникает демпинг-синдром, особенно тяжелой степени. Такие пациенты значительно быстрее возвращаются к труду.


^ МР при постхолецистэктомическом синдроме

Параллельно росту заболеваемости калькулезным холециститом растет и количество операций на желчных путях, которые не всегда избавляют больных от страдания. У 20–55% из них через тот или иной отрезок времени возникает постхолецистэктомический синдром, лечение которого представляет значительные трудности в связи со сложностью патогенеза и многообразием клинических проявлений. В связи с этим, возникла проблема его профилактики путем раннего, непосредственно после операции, восстановительного лечения больных с применением природных курортных или физиотерапевтических факторов.

В ранние сроки после проведенной операции холецистэктомии отсутствуют клинические признаки калькулезного холецистита, явившиеся поводом для оперативного вмешательства. Вместе с тем, имеются выраженные в различной степени общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, плаксивость, плохой сон. Беспокоят боли в области послеоперационного рубца при движении, кашле, быстрой ходьбе, глубоком вдохе. У части пациентов отмечаются боли в правом подреберье, изжога, отрыжка, тошнота, сухость и горечь во рту, вздутие, урчание в животе, неустойчивый стул.

Программа МР на стационарном этапе

МР больных после операции на желчном пузыре должна начинаться в условиях хирургического стационара, где с первых дней после операции назначают соответствующий диетический режим, медикаментозные средства, бутылочные минеральные воды, ЛФК и массаж.

В послеоперационном периоде после холецистэктомии необходимо продолжить интенсивную терапию, направленную на коррекцию нарушенных метаболических процессов, и принять меры по профилактике послеоперационных осложнений.

Основу лечебных мероприятий послеоперационного периода составляет инфузионная терапия: введение 5 или 10%-го растворов глюкозы, панангина, кокарбоксилазы, витаминов группы В и С.

Для улучшения реологического состояния крови и микроциркуляции в жизненно важных органах назначают введение реополиглюкина (400 мл) и копламина (300–600 мг), гемодеза.

При тенденции к олигурии, которая может быть связана с функциональной недостаточностью почек, необходимо стимулировать диурез введением лазикса или маннитола.

В целях улучшения функции печени вводят сирепар или эссенциале. Назначают препараты для улучшения обмена в печеночных клетках: витамины, кокарбоксилазу, липоевую кислоту, анаболические стероиды.

Инфузионная терапия в объеме 2–2,5 л жидкости в сутки должна проводиться в течение 3–4 дней; по мере улучшения состояния и исчезновения интоксикации объем вводимой парентерально жидкости сокращают.

Профилактика нагноительных процессов в брюшной полости и операционной ране проводится в ходе самой операции и в послеоперационном периоде. Важнейшими мероприятиями этого плана является промывание подпеченочного пространства растворами антисептиков и назначение антибиотиков широкого спектра действия.

Принимая во внимание частое снижение общей иммунологической реактивности в послеоперационном периоде, можно рекомендовать введение биостимуляторов (экстракта алоэ, пеллоидина, гумизоля, продигиозана (15–25 мкг 1 раз в неделю) и др.

У лиц пожилого и старческого возраста принимают меры по профилактике венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений, которые нередко являются причинами смертельных исходов. С этой целью после операции с первых суток необходимо активизировать больного, проводить ЛГ, бинтовать ноги эластическим бинтом. Необходимо следить за состоянием системы гемостаза; при выявлении резкого гиперкоагуляционного сдвига, близкого к тромботическому состоянию, назначают антикоагулянтную терапию (гепарин по 5000 ед 4 раза в сутки внутримышечно под контролем тромбоэластограммы).

Одним из основных факторов в реабилитации больных после холецистэктомии на стационарном этапе является диетотерапия. С первых дней после операции показаны бутылочные питьевые минеральные воды. Из минеральных вод желательно назначать маломинерализованные сульфатные, кальциево-натриевые, гидрокарбонатно-хлоридные натриевые, гидрокарбонатно-натриевые: Ессентуки № 4, Смирновская, Славянская, Московская, Миргородская и др. Воды подогревают до 40–42о, принимают по 1/2–3/4 стакана 3 раза в день за 40–60 мин до еды на протяжении всего времени пребывания в стационаре и продолжают в течение 3–4 недель после него.

Учитывая имеющиеся у этих больных максимальное поражение печени и поджелудочной железы, а так же часто сопутствующее поражение других органов системы пищеварения, рекомендуется диета № 5а, предусматривающая достаточное количество белка и углеводов, механически и химически щадящую пищу с резким ограничением животных жиров, экстрактивных веществ, острых блюд и приправ. Разрешаются белые сухари, сухое печенье, некрепкий чай, свежие молочнокислые продукты, вегетарианские супы, омлет, любые каши, особенно овсяная и гречневая, овощные пюре, натуральные соки (кроме томатного), компоты, кисели, отвар шиповника. Рекомендуется частое дробное питание  прием пищи 4–5 раз в день, каждые 2,5–3 ч, желательно в одни и те же часы.

ЛФК в восстановительном периоде после холецистэктомии направлена в первую очередь на укрепление мышц брюшного пресса, профилактику спаечного процесса и подготовку к нагрузкам бытового и трудового характера.

В раннем послеоперационном периоде задачами ЛФК является предупреждение возможных осложнений  пневмонии, холангита, пареза кишечника. С первого дня после операции в занятия ЛФК из исходного положения лежа включают упражнения для верхних и нижних конечностей. С 4–5 дня после операции увеличивается число упражнений на диафрагмальное и полное дыхание, для мышц туловища, передней брюшной стенки и нижних конечностей, выполняемых лежа на спине, правом боку, сидя. Вставать (опираясь вначале на спинку стула), разрешается в зависимости от состояния на 8–10 день, ходьбу по коридору и лестнице включают в комплекс упражнений по ЛФК по мере адаптации к нагрузке. С большой осторожностью следует выполнять наклоны туловища вперед во избежание послеоперационной грыжи. На область послеоперационного рубца рекомендуется накладывать поддерживающую повязку.

После выписки из стационара целесообразно продолжать занятия ЛФК в поликлинике, санатории или дома, используя терренкур, дыхательные упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, формирования подвижного послеоперационного рубца, правильной осанки.

В течение 6–12 мес после операции рекомендуется носить бандаж, особенно тучным людям, избегать тяжелой физической нагрузки, связанной с напряжением мышц брюшного пресса.

Массаж назначают с учетом клинических особенностей течения процесса и сопутствующих заболеваний. Применяют все приемы классического массажа: поглаживание, растирание, разминание, вибрацию. Производится массаж эпигастральной области по щадящей методике. При выраженности болевого синдрома в правом подреберье особое внимание уделяют массажу края правой реберной дуги. Используют весьма легкие приемы только поверхностного поглаживания и растирания не более 5–7 мин. Заканчивают процедуру поглаживанием этих областей. Поколачивание, рубление не допускается.

Программа медицинской реабилитации на санаторном этапе

В санаторий больные направляются через 2–3 недели после окончания хирургического этапа лечения, т.е. через 2–3 недели после операции.

Показания: состояние после холецистэктомии и корригирующих операций на желчных путях при удовлетворительном общем состоянии, зажившем послеоперационном рубце и отсутствии хирургических осложнений.

Противопоказания: незаживающий послеоперационный рубец или лигатурный свищ, резко выраженная астенизация, обострение послеоперационного панкреатита, холангита, гепатита. Не должны направляться на МР лица, имеющие общие противопоказания для применения физиотерапевтических факторов.

Комплекс реабилитационных мероприятий на санаторном этапе включает: диетическое питание, питьевые минеральные воды, бальнеотерапию, теплолечение, аппаратную физиотерапию, ЛФК, массаж, биоптрон и хромотерапию, ИРТ, магнито-, озоно-, лазеротерапию (лазеропунктура, надвенное лазерное облучение крови), фитотерапия и кислородные коктейли, трансдуоденальный дренаж (по показаниям).

Питьевые минеральные воды являются одним из основных элементов лечебного комплекса при реабилитации больных после холецистэктомии, являются профилактикой рецидива камнеобразования.

Воды принимают в теплом виде при температуре 40–42о по 1/2–3/4–1 стакану 3 раза в день за 40–60 мин до еды. Курс питьевого лечения продолжается 21–24 дня.

С целью уменьшения астенизации, коррекции нейрогуморальной регуляции, улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы показано применение ванн различного состава: радоновых ванн с концентрацией радона 40 нКи/л, температурой 36–37о, длительностью 10–12 мин, назначают через день, всего 8–10 ванн на курс лечения; хлоридные натриевые (концентрация хлорида натрия 20 г/л), иодобромные ванны температурой 36–37о или углекислые ванны с концентрацией углекислоты 1,2 г/л, температурой 35–36о.

На санаторном этапе целесообразно назначать грязевые аппликации на область печени и правое подреберье, а так же паравертебрально справа на уровне ТhVIX с продолжительностью воздействия 10–20 мин через день (можно чередовать с ваннами), на курс лечения 8–10 процедур.

Программа медицинской реабилитации

на амбулаторно-поликлиническом этапе

МР после холецистэктомии должна проводиться в условиях поликлиники, куда так же направляются больные после хирургического стационара. Комплекс реабилитационных мероприятий включает диетическое питание, физические факторы, ЛФК, массаж, а при необходимости  медикаментозное лечение и психотерапию.

Рекомендуется диета №5 или 5а с соответствующими коррективами, учитывающими сопутствующие заболевания органов пищеварения.

Принципы лечебного питания на поликлиническом этапе следующие: частое, дробное питание, прием пищи 4–5 раз в день в теплом виде, желательно в одни и те же часы. Пища должна содержать достаточное количество белка (нежирные сорта мяса, рыба, творог, сыр, молоко, яйца), овощей, фруктов, богатых калием,  урюк, курага, изюм, чернослив. Особенно рекомендуется употреблять в пищу растительное масло (подсолнечное, оливковое, кукурузное) по 20–30 мл 2 раза в день, каши (овсяная, гречневая). Все блюда готовятся в отварном, паровом, тушеном виде (без добавления жира).

Диетическое питание следует соблюдать 2–3 месяца, затем можно перейти на общий стол, однако на протяжении длительного времени (около 1–1,5 года), необходимо избегать приема жирной, жареной, острой пищи, соусов, приправ.

Больным показан прием бутылочных минеральных вод различного химического состава, которую назначают по 100–150 мл за час до приема пищи в теплом виде (42–44о) 3 раза в день, 24–30 дней.

Среди методов восстановительного лечения постхолецистэктомического синдрома особое место занимает аппаратная физиотерапия.

СВЧ-терапия способствует обратному развитию воспалительных процессов, постепенному стиханию ранних послеоперационных синдромов, улучшению функционального состояния печени, физико-химического состава желчи. Она влияет на изменение мембранной проницаемости, улучшает микроциркуляцию в зоне послеоперационного вмешательства, уменьшает отечность тканей, обладает выраженным болеутоляющим действием, снижает литогенные свойства желчи.

Магнитотерапия  воздействие ПеМП на область печени существенно улучшает гемодинамику в сторону усиления печеночного кровотока, обладает выраженным обезболивающим эффектом. УВЧ-терапия показана при болезненности, наличии инфильтрата в области послеоперационного рубца. Ультразвук обладает спазмолитическим и болеутоляющим действием, является фактором стимуляции механизмов адаптации и трофики. Электрофорез с лекарственными веществами (цинк, магний). Ионы магния, в частности, оказывают на желчные пути антиспастическое влияние, ионы цинка обладают противовоспалительным эффектом. Важную роль в комплексе реабилитационных мероприятий играет фитотерапия  желчегонные чаи (холеретики). Настои лекарственных трав повышают желчесекреторную способность печени, оказывают холекинетическое действие.

Все больные после холецистэктомии подлежат диспансеризации как для раннего выявления неблагоприятных послеоперационных осложнений (синдром отсутствия желчного пузыря, синдром длинной культи пузырного протока, стенозирующий холангит, папиллит), так и для проведения профилактических мероприятий по снижению литогенности желчи: лечебное питание с ограничением белков и жиров растительного происхождения, ЛФК, использование желчегонных средств, позволяющих сохранить нормальное насыщение желчи холестерином.


^ МР после перенесенного перитонита

Увеличение частоты перитонита как осложнения острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости, рост числа лиц пожилого и старческого возраста, сохраняющаяся высокая летальность у больных с острым разлитым перитонитом, достигающая в терминальной стадии 50–70%, делают актуальным поиск новых методов лечения и МР этого грозного осложнения.

^ Общие вопросы лечения и ухода за больным перитонитом: профилактика пневмонии; профилактика послеоперационных парезов кишечника; профилактика паротита и стоматита; антибактериальная и антиферментная терапия; ИРТ; новые способы лечения перитонита.

^ Профилактика пневмонии

Любое оперативное вмешательство, продолжающееся более 20 мин под наркозом, сопровождается паренхиматозной дыхательной недостаточностью. При нормальном течении послеоперационного периода после операций на органах брюшной полости дыхательная недостаточность длится 24 ч. Перитонит и другие осложнения значительно удлиняют этот срок.

Лечебные мероприятия по профилактике пневмонии заключаются в следующем. К моменту доставки больного в палату постель согревается грелками. Назначают дыхание ингаляционным кислородом через двойной носовой катетер, который смазывается вазелином и вводится на глубину 1 см; увлажненный кислород подается со скоростью 5–7 л/мин. В первый день после операции проводится вагосимпатическая блокада, дыхательная гимнастика и массаж грудной клетки с целью эвакуации мокроты; ранняя активизация больных, которая не только решает проблемы дыхательной недостаточности, но и является профилактикой послеоперационной лихорадки, пареза кишечника, рефлекторной задержки мочи; назначаются бронхолитики, антибиотики, ингаляция химотрипсина. При показаниях проводится адекватное обезболивание с применением ненаркотических анальгетиков в комбинации с десесебилизирующими средствами, поскольку наркотические анальгетики вызывают угнетение дыхательного центра; введятся средства, тонизирующие деятельность сердечно-сосудистой системы.

Адекватность оксигенации у тяжелых больных определяется по внешнему виду, показателям ЭКГ, по данным биохимических исследований.

^ Профилактика и лечение послеоперационных парезов кишечника проводится с первых дней после операции на органах брюшной полости. Больным следует вводить внутривенно спазмолитические препараты и новокаин (0,25%-ый раствор новокаина  150–200 мл; платифиллин  0,2%-ый раствор 2 мл; 2% раствор димедрола 2 мл). Необходимо соблюдать так же отмеченные выше принципы коррекции водно-электролитного баланса.

При явлениях начинающегося пареза кишечника на 2-й день после операции во второй половине дня следует внутривенно ввести 200–300 мл 2–3%-го раствора натрия хлорида, 1мл подкожно прозерина и через 30–40 мин поставить больному гипертоническую клизму. На живот накладывают полуспиртовой компресс.

При продолжающихся явлениях пареза кишечника на 3-й день после операции с утра повторяется отмеченная выше стимуляция, а при неэффективности ее внутривенно водят 80–100 мл 10%-го раствора натрия хлорида с последующей гипертонической клизмой, проводят паранефральную блокаду.

Задачи физиотерапии на данном этапе: оказать оживляющее действие на нервно-мышечный аппарат кишок и повысить их тонус, восстановить моторно–эвакуаторную функцию.

Больным показаны: УФО передней стенки живота полями (верхнее и нижнее), 2–3 биодозы, чередовать через день, 4–6 облучений; УФО общее по основной схеме, через день; ДДТ на область чревного сплетения. Ток двухтактный, длительность процедуры 6–8 мин, 1–2 раза в день; ультразвуковая терапия области сегментарной зоны кишок, длительность процедуры 5–8 мин; микроволновая терапия области чревного сплетения, доза до 30 Вт, длительность процедуры 10–12 мин, на курс 5–8 процедур; индуктотермия этой области, длительность процедуры 15–20 мин, ежедневно или через день или индуктофорез бензогексония области надчревья, длительность процедуры 20 мин; электростимуляция области живота, с частотой тока 16–20 Гц, длительность процедуры 20 мин, ежедневно; электростимуляция внутрикишечная. Дуоденальный зонд с цельнометаллической оливой с проводом (катод) вводят в 12-перстную кишку, электрод 812 см располагают в надчревной области (справа и слева). Ток прямоугольной формы, частота 30–50 Гц, длительность импульсов 5–10 мс, сила тока 7–10 мА, время воздействия 10 с перерывами до 1мин, длительность процедуры 1–1,5 ч; электростимуляция кишок по указанной методике однотактным волновым током с изменением полярности, по 1015 мин или СМТ. Электрод  стержень диаметром 1 см (слегка изогнутый) с оголенным концом вводят в прямую кишку, второй 10–15 см располагают в области надчревья. Ток применяется с частотой 30–80 Гц, глубина модуляций 100%, сила тока 10–15 мА, длительность процедуры до 1 ч.

При неэффективности консервативной терапии и нарастающих явлениях паралитической непроходимости вопрос о показаниях к повторному оперативному лечению следует решать не позже 4-го дня после операции.

Иглорефлексотерапия проводится для восстановления расстройств функций организма при разлитом перитоните на фоне общих лечебно-профилактичеких мероприятий. В основе физиологических механизмов ИРТ лежит комплекс сложных рефлексов, связанных с усилением продукции биологически активных веществ, стимуляция восстановления расстройств функций организма при различной активности различных отделов головного и спинного мозга, а также вегетативной нервной системы. Лечебное воздействие на акупунтуктурные микрозоны способствуют нормализации функций гипофизарно-надпочечниковой системы, показателей пульса, артериального давления, сердечного ритма, ЭКГ, нервной трофики и иммунобиологической реактивности организма. Сочетанное применение ИРТ и ненаркотических анальгетиков является эффективным методом обезболивания в раннем послеоперационном периоде, что позволяет полностью отказаться от применения наркотических препаратов. ИРТ является эффективным методом раннего восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных перитонитом. При этом в первые 2 дня после операции применяется тормозное воздействие на соответствующие микрозоны для создания функционального покоя кишечника, а начиная с 3-го дня  стимулирующее действие.

Сеансы ИРТ проводят 2 раза в день в первые 3 суток после операции, а затем при необходимости  1 раз в сутки.

^ Новые способы лечения перитонита

Для активной детоксикации организма при перитоните в случае отсутствия эффекта от обычного лечения при септицемии, почечной и печеночной недостаточности применяется экстракорпоральная лимфо-гемосорбция, которая проводится на фоне гемодилюции и форсированного диуреза.

Для лимфосорбции проводят дренирование грудного лимфатического протока на шее; собранную лимфу очищают сорбентами и возвращают больному путем переливания в одну из периферических вен или подключичную вену. Лимфосорбция снижает интоксикацию, однако наблюдается значительная потеря общего белка и электролитов крови, несмотря на переливание в большом количестве крови белковых препаратов и полиэлектролитных растворов.

В результате гемосорбции уменьшается лейкоцитоз, токсичность плазмы, улучшаются реологические свойства крови, почасовой диурез, появляется стойкая перистальтика, исчезает печеночная и почечная недостаточность.

В связи с тем, что ингаляционные и внелегочные методы оксигенотерапии не могут полностью устранить тяжелые формы гипоксии, сопровождающие перитонит, в клинической практике широко используется гипербарическая оксигенация.

Для ее применения используют различные барокамеры. Сеанс лечения проводится обычно в течение 1 ч под давлением 1,8–2,2 атм и повторяется в случае необходимости до 4–6 раз. Больной, после предварительно проведенной премедикации, помещается в барокамеру с назогастральным зондом и дренажами в брюшной полости. Во время сеанса постоянное наблюдение за сознанием, состоянием кожных покровов, пульсом и АД. Под воздействием оксигенации устраняется кислородная недостаточность, что проявляется прояснением сознания, исчезновением цианоза, порозовением ногтевых лож и видимых слизистых оболочек, восстановлением перистальтики и коррекцией метаболического ацидоза.

^ Внутриартериальное введение лекарственных препаратов

Преимуществом данного способа лечения является то, что при нем минуются тканевые фильтры органов, непосредственно не участвующие в воспалительном процессе, что обеспечивает максимальную доставку препарата к патологическому очагу.

Методика заключается во введении в бедренную артерию сосудистого катетера, который устанавливается на уровне или несколько выше отхождения чревного ствола или брыжеечной артерии. После рентгенологического контроля через катетер в аорту струйно или капельно вводят растворы антибиотиков и других лекарственных веществ (0,25%-ый раствор новокаина, димедрол, ингибиторы протеаз, гепарин и др.).

^ Низкочастотный ультразвук

Для защиты кишечника от повреждения волновод должен иметь эластическую втулку и мембранную сетку. Наибольшим (синергическим) эффектом обладает сочетанное применение ультразвука и канамицина в ранние сроки развития перитонита.

^ Наружная абдоминальная гипотермия

Снижение температуры способствует нормализации общей и регионарной гемодинамики, внешнего дыхания, задерживает рост и размножение микрофлоры в перитониальном экссудате, уменьшает всасываемость из брюшной полости бактериальных токсинов. Для этой цели может быть использован аппарат локальной гипотермии (АЛГ-2).

Основным критерием локальной гипотермии является снижение ректальной температуры до температуры 35–36о. Для блокады терморегуляции вводят оксибутират натрия (100 мг/кг) в сочетании с пипольфеном (1мг/кг). Показанием для применения этого метода в комплексном лечении является прогрессирующее развитие перитонита, гипертермия. Длительность сеанса составляет 2–3 1/2 ч с повторениями ежедневно в течение 1–3–5 сут.

^ Экстракорпоральное облучение крови ультрафиолетовыми лучами

Для УФО используют аппарат «Изольда»–МД–73С (длина волны 254 нм). После предварительной гепаринизации системы кровь из вены больного (1–2 мл на 1кг массы тела) при помощи специального насоса забирается и возвращается обратно. При этом она дважды, проходя через плоскую кювету из кварцевого стекла (толщиной 1мм), облучается ультрафиолетовыми лучами. Уже через 3–5мин после облучения увеличивается кислородная емкость крови, а повышенная ее оксигенация удерживается в течение 30 дней. Повторное облучение приводит к еще большей оксигенации. Отмечается увеличение утилизации кислорода в организме, улучшение обменных процессов, исчезновение боли в патологическом очаге, заживление ран.

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской реабилитации iconКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии
Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. Вней представлены: I....
Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской реабилитации iconКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии
Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. Вней представлены: I....
Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской реабилитации iconКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики

Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской реабилитации iconКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики

Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской реабилитации iconКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики

Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской реабилитации iconКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики

Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской реабилитации iconКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики

Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской реабилитации iconКафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики

Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской реабилитации iconВ. В. Козловская, доцент кафедры поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсом дерматовенерологии
В. В. Козловская, доцент кафедры поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсом дерматовенерологии...
Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской реабилитации iconФакультет лечебный, 6 курс (12семестр) Дисциплина поликлиническая терапия Кафедра поликлинической

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы