Отчет по результатам клинической оценки эффективности синбиотических продуктов у пациентов гастроэнтерологического профиля. Москва
|
|
Скачать 232.39 Kb.
|
|
«Утверждаю» Директор ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития РФ _______________В. А. Линок ОТЧЕТ по результатам клинической оценки эффективности синбиотических продуктов у пациентов гастроэнтерологического профиля. Москва 2011 Введение В последнее время проблема дисбиоза кишечника привлекает внимание врачей различных специальностей. Нарушение динамического равновесия кишечной микрофлоры становится междисциплинарной проблемой, ею занимаются не только гастроэнтерологи, но и также кардиологи, дерматологи, гинекологи и т. д. Согласно современным представлениям нормальная микрофлора человека представляет собой некий «экстракорпоральный орган», состоящий из микроорганизмов, объединенных в единую экологическую систему. О важной биологической роли микрофлоры желудочно-кишечного тракта можно судить по суммарной биомассе микробов кишечника, которая у взрослого человека доходит до 3-х кг и включает до 500 видов бактерий. Микрофлора толстой кишки здорового человека выполняет ряд функций в жизнедеятельности человеческого организма, поддержании его гомеостаза. Наиболее существенные из них следующие: - обеспечение колонизационной резистентности макроорганизма благодаря антагонистическим взаимоотношениям между облигатной микрофлорой и условно-патогенными микроорганизмами; - выработка веществ с антибиотическими свойствами; - детоксицирующее действие в отношении эндогенных и экзогенных токсинов; - участие в синтезе витаминов К и B- комплекса, фолиевой, никотиновой кислот, всасывании витамина D и солей кальция, продукции цитокинов, синтезе аминокислот; - стимуляция лимфатического аппарата с воздействием на различные звенья тканевой и гуморальной иммунной системы, включая синтез иммуноглобулинов, интерферона; - выработка биологически активных веществ, стимулирующих метаболические процессы в организме; - ферментативное расщепление пищевых веществ, не переваренных в тонкой кишке; - морфокинетическое (трофическое) действие, усиливающее физиологическую активность пищеварительного тракта. Нормальная микрофлора влияет на структуру слизистой оболочки кишечника и ее адсорбционную способность, играет важную роль в создании иммунитета у хозяина. Ее отсутствие вызывает ослабление как клеточных, так и гуморальных факторов иммунологической защиты. Благодаря продуцированию антибиотических соединений и выраженной антагонистической активности микрофлора защищает организм от внедрения патогенной флоры. Многие авторы обращают внимание на то, что при нарушении колонизационной резистентности в кишечнике происходит увеличение количества потенциально-патогенных бактерий, которые, прорываясь через барьер слизистых и региональных лимфоузлов, могут проникать во внутренние органы, вызывая эндогенные инфекции, в частности, желчевыделительной системы (2,3,7). Одной из важных функций кишечной микрофлоры является участие в биотрансформации желчных кислот и холестерина в процессе энтерогепатической циркуляции (5). Под действием бактериальной 7-α-дегидроксилазы первичные желчные кислоты превращаются во вторичные – дезоксихолевую (ДКХ), которая всасывается в кровь и стимулирует синтез холестерина в печени и литохолевую, которая экскретируется с калом. При дисбактериозе кишечника с повышением роста протеолитической флоры (кишечной палочки, клостридий) повышается как синтез 7-α-дегидроксилазы, так и ее активность. В результате образуется повышенное количество дезоксихолевой (ДХК) и литохолевой (ЛХК) желчных кислот. ДХК, всасываясь в кровь, способствует чрезмерному синтезу холестерина в гепатоците и таким образом повышает литогенные свойства желчи за счет перенасыщения ее холестерином, что является одним из ведущих факторов холестеринового калькулеза. Вторичные желчные кислоты в повышенном количестве обладают канцерогенным действием по отношению к колоноцитам дистальных отделов толстой кишки (3). Бифидобактерии и, в меньшей степени, ацидофильные палочки выделяют ферменты деконьюгазы, которые переводят амиды желчных кислот в трудно растворимые осадки, акцептирующие в толстой кишке холестерин, который экскретируется с калом. При снижении роста бифидобактерий и ацидофильных палочек холестерин из толстой кишки всасывается в кровь, что сопровождается гиперхолестеринемией (3,6). При длительном течении дисбиоза кишечника, особенно это касается избыточного бактериального роста в тонкой кишке, увеличивается риск развития метаболических заболеваний печени и поражения внепеченочной билиарной системы, таких как неалкогольный стеатоз, стеатогепатит, неспецифический реактивный гепатит, внуртипеченочный интралобулярный холестаз, печеночно-клеточная дисфункция, воспалительные процессы и дискинетические нарушения внепеченочного билиарного тракта (8). Дисбиоз выявляется у 75-100 % больных с острой и хронической патологией желудочно-кишечного тракта (4). Для коррекции дисбиоза кишечника используют пребиотики, пробиотики и синбиотики. В отделении реабилитации больных с заболеваниями органов гастроэнтерологии реабилитационного комплекса ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития проводилось исследование, целью которого явилась оценка эффективности синбиотического продукта ФлораСин у пациентов гастроэнтерологического профиля. В состав ФлораСина входит смесь пробиотических бактерий B. BB-12 (Chr. Hansen), L. acidophilus 79 ((Регистрационный номер в коллекции ВКПМ: В-1909)ИВС г.), B. adolescentis 58 (Регистрационный номер в коллекции ВКПМ: Ас-1622), пребиотическое волокно Fibregum (гуммиарабик), витаминный премикс: витамины А, Е, D, В1, В2, В6, РР, В5, В12, В9, Н, С; минеральный премикс: кальций, магний, цинк, железо, йод, марганец, фосфор, медь; дрожжевой экстракт. Флорасин + представляет собой смесь пробиотических бактерий B. longum №1-п (Регистрационный номер в коллекции ВКПМ: Ас-1711), B. adolescentis 58 (Регистрационный номер в коллекции ВКПМ: Ас-1622), B. bifidum №1 (Регистрационный номер в коллекции ВКПМ: Ас-1727), L. acidophilus 79 (Регистрационный номер в коллекции ВКПМ: В-1909), L. casei (Регистрационный номер в коллекции ВКПМ: В-5724), пребиотическое волокно Fibregum (гуммиарабик), витаминный премикс: витамины А, Е, D, В1, В2, В6, РР, В5, В12, В9, Н, С; минеральный премикс: кальций, магний, цинк, железо, йод, марганец, фосфор, медь. ^
Критерии исключения из исследования:
^ Клиническое исследование продолжалось 3 недели. Для обследования использовали антропометрические, физикальные, лабораторные и инструментальные методы. Для верификации диагноза больным проводили эндоскопическое исследование пищевода, желудка, кишечника, УЗИ-исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Исследовали биохимические показатели крови : активность аспаргиновой и аланиновой трансаминаз (АСТ, АЛТ), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП). Для оценки микроэкологических нарушений проводили определение уровней и спектров летучих жирных кислот (ЛЖК) с помощью газо-жидкостной хроматографии (ГЖХ) совместно с проф. кафедры Медицинского центра Управления делами Президента РФ, д.м.н. Ардатской М. Д. Метод применяется для характеристики метаболической, функциональной активности анаэробной микрофлоры (1). Использовалось типовое оборудование для ГЖХ с использованием капиллярной колонки. Метод ГЖХ основан на разделении веществ в потоке газоносителя на гетерогенизированных поверхностях адсорбционных колонок благодаря различным скоростям адсорбционно-десорбционных процессов. Для определения содержания ЛЖК в фекалиях применяли разделение подкисленного супернатанта пробы на хроматографе с капиллярными колонками и пламенно-ионизационным детектором. Для расчета концентрации использовали метод внутреннего стандарта, который состоит в добавлении к определенной массе исследуемого материала вещества с известной массой и известной площадью пика. Таким образом, образец фекалий массой m обр содержит определенное количество ЛЖК – m укс, m проп, … m капр. Концентрация ЛЖК (мг/г) – это отношение массы ЛЖК к массе образца: Сi = mi/ m обр. Исходя из весовых концентраций, рассчитывается общий уровень кислот, уровни и доли в общем пуле (спектры) уксусной (С2), пропионовой (С3), масляной (С4), изо-масляной (iС4), валериановой (С5), изо-валериановой (iС5), а также значение анаэробного индекса (АИ) – отношение суммы концентраций С3, С4, С5, С6 и изо-форм ЛЖК (iС4, iС5, iС6) к концентрации С2. Значение АИ используется как показатель инфраструктуры микробиоценоза, соотношения анаэробных и факультативно-анаэробных (аэробных) популяций, поскольку источниками уксусной кислоты можно считать почти всю индигенную кишечную микрофлору, а более восстановленных метаболитов (все кислоты за исключением уксусной) – только строгие анаэробы. Все клинико – лабораторные, инструментальные и биохимические исследования проводились до начала приема исследуемого продукта и повторно на 18- 21 день проведения клинического исследования (см. табл. 1) Таблица 1 ^
^ Под наблюдением находились 60 пациентов с различной патологией желудочно-кишечного тракта: - хроническим панкреатитом – 13 -эрозивным гастритом – 7 - гасроэзофагеальной рефлюксной болезнью – 8 - хроническим гастродуоденитом – 9 - постхолецистэктомическим синдромом – 4 - синдромом раздраженного кишечника с преобладанием запоров – 3 - язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки – 9 - хроническим холецисцитом-4 - после холецистэктомии – 10 Средний возраст больных составил 57,1±1,3 года. У большинства пациентов имело место сочетание 2-х или 3-х гастроэнтерологических заболеваний. Стеатогепатоз имел место у 12, стеатогепатит- у 3, гипомоторная дискинезия толстой кишки у 4, хронический панкреатит- у 6 пациентов. Больные были разделены на 3 группы: 40 пациентов составили основную группу, 20- контрольную. Пациенты первой группы (20 человек) получали синбиотик ФлораСин по 2ч. л. 2 раза в день (утром и вечером), 20 пациентов (2 группа) получали синбиотик ФлораСин+. Коррекция дисбиоза больным основной группы проводилась на фоне физиобальнеотерапии. Пациентам контрольной группы (КГ) проводилась физиобальнеотерапия с исключением препаратов, влияющих на микрофлору кишечника. При поступлении в реабилитационный комплекс больные предъявляли жалобы на боли в эпигастрии, изжогу, дискомфорт в эпигастрии и в правом подреберье, вздутие и урчание живота, отрыжки, тошноту, запоры , диарею. При оценке синдрома цитолиза учитывали уровни АЛТ и АСТ в крови. Синдром холестаза оценивали по уровню ГГТП в сыворотке крови. Результаты биохимических исследований крови представлены в таблице 2. Таблица 2 ^
Содержание в крови АСТ, АЛТ, ГГТП в целом по группе не было изменено. Результаты исследования абсолютного содержания КЖК в кале у пациентов исследуемых групп представлены в таблицах 3-4, из которых видно, что исходно во всех подгруппах (при различных типах нарушений) отмечается достоверное снижение суммарного абсолютного содержания кислот, что свидетельствует о снижении активности или численности облигатной микрофлоры, в том числе молочнокислой (бифидо- и лактобактерий). После проведенного курса лечения у пациентов основных групп и в группе контроля отмечается тенденция к нарастанию суммарного абсолютного содержания кислот. При этом более выраженная динамика констатирована у пациентов, принимающих синбиотические комплексы. Изменение суммарного абсолютного содержания КЖК характеризует тенденцию к восстановлению активности толстокишечной микрофлоры, в частности бифидо- и лактобактерий, наиболее выраженное у пациентов, получающих ФлораСин и ФлораСин+. Результаты изучения профилей С2-С4, вносящих основной вклад в общий пул КЖК, и рассчитанных значений Анаэробных Индексов1, отображающих окислительно-восстановительный потенциал внутрипросветной среды, у пациентов на фоне лечения различными препаратами и контрольной группы представлены также в таблицах 3-4. Из таблиц видно, что исходно можно выделить 2 типа изменения профиля КЖК: при 1 –ом типе наблюдается повышение относительного содержания пропионовой и масляной кислот (по сравнению с группой здоровых лиц), при 2-ом типе – повышение относительного количества уксусной кислоты. Изменения данных параметров связаны с резкой активизацией анаэробных микроорганизмов, в частности родов бактероидов, пропионибактерий, фузобактерий, эубактерий и клостридий, продуцирующих пропионовую и масляную кислоты, – при 1-ом типе, или активизаций аэробных микроорганизмов (продуцирующих в основном уксусную кислоту), представителей факультативной и остаточной микрофлоры (при 1-ом типе). (Готтшалк Г., 1982). Значения АИ отклонены либо в область отрицательных значений (АИ=-0,887 ед. (контр. Гр.); -0,852 ед. (ФлораСин), -0,953 ед (ФлораСин+) – при 1-ом типе), либо в область слабо отрицательных значений (АИ=-0,416 ед. (контр. Гр.); -0,417 ед. (ФлораСин), -0,424 ед (ФлораСин+)– при 2-ом типе) при норме АИ=-0,576 (±0.019)ед.. Значения анаэробных индексов при различных типах изменения профиля кислот свидетельствуют об изменении среды обитания микроорганизмов, способствующей росту либо анаэробных (1 тип), либо аэробных популяций (2 тип) микрофлоры. В целом у пациентов с 1-ым типом изменения профиля кислот к концу лечения препаратом ФлораСин (таблица 3) происходит нормализация уровней уксусной, пропионовой и масляной кислот, свидетельствующая о восстановлении соотношения аэробных/анаэробных популяций микроорганизмов. Однако, обращает на себя внимание разноплановые изменения со стороны относительного содержания пропионовой кислоты: в ряде случаев происходит ее снижение до нормального уровня, в ряде случаев – ее значительное повышение, что отражается на доверительном интервале. Возможно, повышение удельного содержания пропионовой кислоты связано как с некоторой активизацией родов микроорганизмов (в частности бактероидов, пропионибактерий), являющихся ее продуцентами, так и со стимуляцией пропионовокислого брожения за счет наличия в данном препарате дрожжевого экстракта. У пациентов с аналогичными изменениями профиля кислот к концу лечения препаратом ФлораСин+ (таблица 3) отмечается достоверное снижение уровня пропионовой кислоты (однако значения данного показателя имеют достоверные отличия от нормы, что свидетельствует о сохраняющейся незначительно повышенной активности указанных выше родов факультативных анаэробных микроорганизмов), и нормализация относительного содержания уксусной и масляной кислот, свидетельствующая о восстановлении активности облигатной (в т.ч. молочнокислой) флоры и снижении активности анаэробных микроорганизмов, в частности родов клостридий, фузобактерий, эубактерий и др.. У пациентов контрольной группы к концу наблюдения значимых изменений изучаемых параметров не отмечено. Вышеуказанные изменения содержания отдельных кислот сказываются на смещении значений АИ: к концу приема ФлораСин разность значений АИ составляет +0,215 ед, ФлораСин+ - +0,234 ед, Контрольная группа – +0,036 ед.. При этом разность значений АИ с нормой-конец лечения/наблюдения составляет - -0,061 ед (ФлораСин), - -0,143 ед (ФлораСин+), – -0,275 ед. (Контр. Гр.) Таким образом, изменения показателей АИ в сторону нормальных значений к концу лечения синбиотическими комплексами (ФлораСин, ФлораСин+) свидетельствуют о значительной тенденции к восстановлению среды обитания индигенной микрофлоры, по сравнению с группой контроля. ^ к концу лечения препаратом ФлораСин (таблица 4) происходит нормализация уровней уксусной, пропионовой и масляной кислот, свидетельствующая о полном восстановлении соотношения аэробных/анаэробных популяций микроорганизмов. У пациентов с аналогичными изменениями профиля кислот к концу лечения препаратом ФлораСин+ (таблица 4) отмечается достоверное снижение уровня уксусной кислоты и повышение уровня масляной кислоты (однако нормальных значений данные параметры не достигают), что свидетельствует о сохраняющейся незначительно повышенной активности факультативных аэробных микроорганизмов. У пациентов контрольной группы к концу наблюдения значимых изменений изучаемых параметров не отмечено. Вышеуказанные изменения содержания отдельных кислот сказываются на смещении значений АИ: к концу приема ФлораСин разность значений АИ составляет - -0,151 ед, ФлораСин+ - -0,099 ед, Контр. Гр. – +0,002 ед.. При этом разность значений АИ с нормой-конец лечения/наблюдения составляет - +0,008 ед (ФлораСин), - +0,053 ед (ФлораСин+), – +0,158 ед. (Контр. Гр.) Таким образом, изменения показателей АИ в сторону нормальных значений к концу лечения синбиотическими конмплексами свидетельствуют о восстановлении (ФлораСин) или значительной тенденции к восстановлению (ФлораСин+) среды обитания индигенной микрофлоры, по сравнению с группой контроля. Был также изучено суммарное относительное содержание изокислот - ИзоСн, которые образуются в результате жизнедеятельности микроорганизмов, утилизирующих пептиды. Результаты представлены в таблицах 3-4, из которых видно, что исходно у пациентов (при обоих типах) отмечается повышение данных параметров (однако более выраженное при 2-ом типе), что свидетельствует о повышении протеолитической активности факультативных и остаточных (условно-патогенных) и анаэробных микроорганизмов. Различную выраженность повышения содержания изокислот при 1-ом и 2-ом типе можно объяснить с позиции нарушения качественного состава микроорганизмов. Известно, что аэробные микроорганизмы (при 2-ом типе их активность выше) - кишечные палочки, фекальные стрептококки, некоторые бациллы рассматриваются как сильнейшие протеолитики. Некоторые виды анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides ruminocola, Bacteroides melaninogenicus), также предпочитают их в качестве источника азота, но обладают более низкой способностью к протеолизу, что и отмечено при 1-ом типе. В группе пациентов, получавших ФлораСин при 1-ом типе отмечено достоверное снижение уровня изокислот к концу лечения; при 2-ом типе – выявлена выраженная тенденция к снижению относительного содержания изокислот. В группе пациентов, получавших ФлораСин +, при 1-ом и 2-ом типе к концу лечения отмечена также выраженная тенденция к снижению относительного содержания изокислот. У пациентов контрольной группы к концу наблюдения значимых изменений изучаемого параметра не отмечено. Изменение уровня изокислот, свидетельствует, с одной стороны, о нормализации (или тенденции к нормализации) процессов протеолиза, с другой стороны, о возможно естественной элиминации остаточных (условно-патогенных) микроорганизмах под воздействием указанных препаратов. У находившихся под наблюдением пациентов не было отмечено аллергических реакций. На 2-ой день после приема ФлораСина у 1 (5%) пациентки отмечалась диарея, которая исчезла после отмены синбиотика. У 8 (20%) пациентов отмечалось вздутие кишечника на 2-6 сутки курса приема синбиотиков, причем вздутие кишечника с одинаковой частотой встречалось в 1 и 2 группах. У указанных пациентов на 2-ой неделе приема ФлораСина и Флорасина+ жалобы на вздутие нивелировали. Таблица 3. Результаты исследования суммарного содержания КЖК (фракции С2-С6 с изомерами) (мг/г), профилей С2-С4, значений анаэробных индексов, суммарного относительного содержания изокислот и отношения содержания изовалериановой кислоты к валериановой кислоте (ед) у групп исследуемых больных (1 тип) в динамике.
Примечание: M±m для p<0,05,* при сравнении показателей с нормой, ** - при сравнении показателей на фоне лечения Таблица 4. Результаты исследования суммарного содержания КЖК (фракции С2-С6 с изомерами) (мг/г), профилей С2-С4, значений анаэробных индексов, суммарного относительного содержания изокислот и отношения содержания изовалериановой кислоты к валериановой кислоте (ед) у групп исследуемых больных (2 тип) в динамике.
Примечание: M±m для p<0,05,* при сравнении показателей с нормой, ** - при сравнении показателей на фоне лечения . После 3-х недельной терапии отмечена положительная динамика клинических проявлений заболевания как в основной, так и в контрольной группе. Исследование биохимических показателей в динамике не выявило динамики исследуемых параметров Таблица 5. ^
Восстановление динамического равновесия микрофлоры толстой кишки и/или рост сахаролитической микрофлоры у больных основных групп способствовали улучшению функционального состояния кишечника. Клинически это проявлялось учащением стула у больных с запорами и урежением стула у больных с диареей. Коррекция дисбиоза кишечника привела также к существенному нивелированию диспептических явлений у больных основных групп. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: 1. На фоне лечения синбиотическими комплексами ФлораСин и ФлораСин+ отмечены положительные сдвиги в экосистеме толстой кишки, заключающиеся: - в тенденции к восстановлению метаболической активности толстокишечной микрофлоры, - тенденции к восстановлению (в ряде случаев восстановлении) показателей, характеризующих качественный (родовой) состав микроорганизмов и соотношение аэробных/анаэробных популяций микрофлоры, а также их протеолитическую активность, - в восстановлении (или тенденции к восстановлению) среды обитания индигенной микрофлоры. 2. Синбиотические комплексы эффективно корригируют различные типы нарушений («анаэробный – 1 тип» и «аэробный – 2 тип») состава микроорганизмов. Однако можно отметить, что ФлораСин + наиболее предпочтителен при 1 типе (в связи с выявленными разнонаправленными изменения пропионовой кислоты при приеме ФлораСина), ФлораСин – при 2-ом типе нарушений микробиоценоза. 3.Для достижения более выраженного эффекта (особенно в отношении снижения активности протеолитической флоры), возможно, требуется более пролонгированный курс приема синбиотических комплексов. Таким образом, результаты исследования эффективности применения синбиотиков ФлораСина и ФлораСина+ позволяют рекомендовать их в качестве пробиотического продукта при следующих заболеваниях: - хронический панкреатит - стеатогепатоз - стеатогепатит - функциональный запор - постхолецистэктомический синдром - синдром раздраженной кишки с преобладанием запоров - заболевания с сопутствующим дисбиозом кишечника ^ 1.Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., Прихно Н.И., Дубинин А.В. Летучие жирные кислоты и их диагностическое и прогностическое значение в гастроэнтерологической клинике // Рос. журн. гастроэнтер., гепатол. и колопроктол. – 2000. -№5. – С. 63–70. 2.Белобородова Н.В. Белобородов С.М. Метаболиты анаэробных бактерий (летучие жирные кислоты) и реактивность макроорганизма // Антибиотики и химиотер. 2000; 2: 28-35. 3.Дегтярева И.И. Клиническая гастроэнтерология.// М.: Медицинское информационное агентство. - 2004. - 613с. 4. Лазебник Л.Б., Селезнева Э.Я. Факторы риска болезней органов пищеварения // Качество жизни. Медицина. Болезни органов пищеварения. 2004г.-№ 2(5) С. 9-11. 5.Минушкин О. Н., Ардатская М. Д. Современные возможности диагностики состояния энтерогепатической циркуляции желчных кислот и профилактики камнеобразования в желчном пузыре // Гастролайн News – 2008 - №6 - С. 25-31. 6.Циммерман Я.С. Дисбиоз (дисбактериоз) кишечника и/или «синдром избыточного бактериального роста» // Клиническая медицина. – 2005. – № 34. – С. 14 – 22. 7.Циммерман Я. С. Клиническая гастроэнтерология: избранные разделы. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 416 с.: илл. 8.Яковенко Э. П., Иванов А. Н., Яковенко А. В. Метаболические заболевания печени как системные проявления дисбактериоза кишечника. Роль пробиотиков в нормализации кишечной микрофлоры. Рус. мед. журнал, том 16, №6, 2008 – с. 396-401. Зам. главврача по научно-исследо- вательской и клинико-испытатель- ной работе реабилитационного комплекса РНЦВМиК, д.м.н. Эфендиева М.Т. 1 АИ= отношение суммы концентраций пропионовой и масляной кислот к концентрации уксусной кислоты |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям