В. П. Бисярина детские болезни
|
|
Скачать 7.45 Mb.
|
|
^ Среди острых желудочно-кишечных заболеваний ведущее место занимают кишечные инфекции. За последние годы в структуре кишечных инфекций возросло значение сальмонеллеза, стафилококковой инфекции (особенно у детей грудного возраста), энтеровирусных заболеваний и аденовирусных заболеваний и др. Однако по-прежнему главное место принадлежит дезенте-рии, удельный вес которой составляет 70 % и более. В современных условиях основным возбудителем дизенте-|рии являются шигеллы Зонне, обусловливающие 80—85 % всех случаев бактериологически подтвержденной дизентерии, и лишь в небольшом проценте случаев регистрируются бактерии Флекс-нера, включающие подвиды Ныокестла и Бойда — Новгородской. Дизентерия Зонне приобрела некоторые эпидемиологические особенности: увеличилась активность пищевого пути передачи, дающего вспышки, связанные чаще всего с инфицированием молока и молочных продуктов; остается высокой заболеваемость детей в дошкольных учреждениях; произошло перемещение пика заболеваемости на осенний период; изменилась 367 возрастная структура болеющих детей (редко болеют дети грудного возраста, чаще дошкольного и младшего школьного возраста); отсутствует напряженный иммунитет. Важную роль в эпидемиологии дизентерии приобретают возбудители с лекарственной устойчивостью и повышенной выживаемостью в окружающей среде. Для современной дизентерии характерны преобладание легких форм болезни, резкое уменьшение летальности, наклонность к удлинению сроков очищения от возбудителя, повторное бакте-риовыделение. Эти сдвиги обусловлены не только воздействием шигеллы Зонне, но и в значительной степени состоянием реактивности организма. Источниками инфекции при дизентерии являются больные и носители. Больной человек выделяет возбудителя в громадных количествах с фекальными массами. Источником заражения могут быть так называемые здоровые носители, т. е. лица, выделяющие дизентерийные палочки, но не имеющие клинических проявлений болезни. Возбудитель различными путями попадает в рот восприимчивого ребенка — через загрязненные руки, посуду, игрушки, белье. В последнее время возросло значение водного фактора в распространении дизентерии. Наблюдается также заражение через пищу (молоко, молочные продукты и др.), В загрязнении пищи или посуды немалую роль играют мухи как механические переносчики инфекции. Клиника. Инкубационный период при дизентерии колеблется от 1 до 7 дней (чаще 2—3 дня); при пищевом пути заражения он резко укорачивается. Основными симптомами дизентерии является общая интоксикация (повышение температуры, рвота, беспокойство, возбуждение или вялость, сонливость, понижение аппетита) и нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта (боли в животе, учащенный жидкий стул со слизью, прожилками крови, редко с гноем, тенезмы, зияние ануса, вздутие живота у детей раннего возраста). В тяжелых случаях развивается синдром нейротоксикоза и кишечного токсикоза с обезвоживанием. Клинически он проявляется угнетением, адинамией или возбуждением, помрачением сознания, резким уменьшением массы тела', снижением тургора и эластичности тканей, сухостью слизистых оболочек, судорогами, рвотой (частой, неукротимой), падением сердечно-сосудистой деятельности, похолоданием конечностей, дыхание становится учащенным, глубоким или поверхностным. Дифференциально-диагностические признаки нейротоксикоза и токсикоза с эксикозом (обезвоживанием) приведены в табл. 23. По степени выраженности симптомы общей интоксикации и местного поражения кишечника варьируют от легких до очень тяжелых. 368 ^
В связи с многообразием клинических проявлений дизентерии целесообразно в практической работе пользоваться классификацией клинических форм дизентерии по Колтыпину (с небольшими изменениями), в основу которой положено деление дизентерии по типу (типичная, атипичная), тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая) и течению (абортивная—2—3 дня, острая, затяжная, хроническая). У большинства детей дизентерия протекает типично и распознавание такой формы дизентерии обычно не представляет затруднений. Большие трудности представляет диагностика атипичных форм дизентерии, при которых ведущие симптомы болезни сглажены, колитический синдром слабо выражен или отсутствует (могут отсутствовать кровь, слизь в кале, тенезмы). В этих случаях заболевание протекает по типу диспепсии, гастроэнтерита. Своеобразна клиника дизентерии при пищевом пути заражения, когда болезнь начинается бурно после очень короткого инкубационного периода. У больных наблюдается повторная, многократная рвота и тяжелая общая интоксикация. Расстройство стула может запаздывать и носить энтеритнческий характер. Такая клиника дизентерии нередко наблюдается в летнее время в детских учреждениях, заболевание может давать вспышки. Наиболее частым является острое течение дизентерии, когда через 2—3 нед клинические проявления болезни исчезают; при тяжелых формах болезни клиническое выздоровление наступает позже (до Г/г мес). 369 Примерно у 3—5 % больных дизентерия принимает затяжное (до 3 мес) и даже хроническое течение. Такой характер течения .чаще наблюдается у детей раннего возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями (гипотрофия, рахит, экссудатив-ный диатез, гельминтозы, анемия и др.). Очень часто такое течение дизентерии наблюдается при запоздалой диагностике и несвоевременном лечении, а также острой респираторной вирусной инфекции. Клинически затяжная и хроническая формы дизентерии характеризуются непрерывным или рецидивирующим течением. Для непрерывной хронической дизентерии характерно вялое течение (свыше 3 мес) с периодами ухудшений. Явления тяжелой интоксикации отсутствуют. Температура нормальная, отмечаются вялость, слабость, снижение аппетита, иногда боли в животе. Стул жидкий или полужидкий, иногда со слизью, гноем и, гораздо реже, с прожилками крови. При рецидивирующем течении хронической дизентерии периодически возникают обострения заболевания, которые по клиническим проявлениям сходны с острой формой болезни. В межрецидивных периодах все явления исчезают или наблюдаются неустойчивость стула, анемия, вялость, пониженный аппетит, отсутствие нарастания массы тела. Иногда затяжная и хроническая формы дизентерии протекают под видом упорного бактериовыделения при удовлетворительном общем состоянии ребенка и оформленном стуле. При дизентерии возможны осложнения. Такие осложнения, как энцефалиты, выпадение прямой кишки, в настоящее время встречаются редко, преимущественно при тяжелых формах болезни. Чаще, особенно у детей раннего возраста, наблюдаются пневмонии, стоматиты, отиты, гингивиты и др. Осложнения отягощают течение основного процесса, обусловливая возникновение обострении и рецидивов. В диагностике дизентерии большое значение имеют вспомогательные лабораторные методы, которые постоянно совершенствуются и расширяются. Ведущее место среди них занимает бактериологический метод исследования испражнений как наиболее доступный и достаточно достоверный. Высеваемость воз? будителя при дизентерии у детей колеблется в широких преде' лах—от 30 до 70% и больше. При заборе испражнений для исследования необходимо выполнение ряда правил: 1) посевы производить в первые дни заболевания до начала этиотропного лечения; 2) брать кал для посева сразу же после дефекаций,-. выбирая для этого участки, содержащие слизь, гной; 3) посевы кала лучше всего производить у постели больного. Применяются и другие лабораторно-инструментальные методы исследования (копроскопия, кожно-аллергическая проба 370 .с, дизентерином Цуверкалова, ректороманоскопия, реакция непрямой гемагглютинации и др.). Следует еще раз подчеркнуть, что распознавание дизентерии у ребенка основывается на выявлении кишечных расстройств. Вследствие этого очень важна роль медицинской сестры, которая должна следить за частотой стула, его характером и точно регистрировать результаты наблюдений. Необходимо также учитывать данные эпидемиологического анамнеза и подкреплять их результатами лабораторных и инструментальных методов исследования. Выписку больных из стационара производят следующим образом. Детей, не посещающих дошкольные детские учреждения, а также детей школьного возраста, переболевших дизентерией, выписывают из инфекционного отделения после клинического выздоровления, нормализации стула и двух бактериологических исследований кала с отрицательным результатом, проведенных не ранее чем через 2 дня после окончания лечения. Детей из детских домов и школ-интернатов выписывают после клинического выздоровления и трех бактериологических исследований с отрицательным результатом. Детей младших возрастов, реконвалесцентов, посещающих дошкольные детские учреждения, переводят в отделение выздоравливающих (или при его отсутствии выписываются домой) после нормализации стула в течение 7—10 дней и трех отрицательных результатов бактериологического исследования, проведенного не ранее чем через 2 дня после прекращения лечения при удовлетворительном общем состоянии. Детей дошкольного возраста, больных хронической дизентерией, после стихания обострения болезни и исчезновения токсикоза, при нормальном стуле в течение 2 нед и при наличии пяти отрицательных посевов кала переводят в специальные санатории или выписывают домой, если такие санатории отсутствуют. КОЛИ-ИНФЕКЦИЯ Кишечная коли-инфекция—острое инфекционное заболевание, вызываемое почти исключительно у детей раннего возраста энтеропатогенными кишечными палочками ряда серологических типов. Число описанных возбудителей кишечной коли-инфекции превышает 40. Наиболее часто встречающимися являются: 0111 :К58(В4) :Н2, 0111 :К58(В4), 055 : К59(В5) : Н6, 026: : К60(В6) : НИ и др. Установлена неодинаковая патогенность для детей не только отдельных серологических групп, но и некоторых серологических типов внутри одной и той же серологической группы. Наиболее восприимчивыми к коли-инфекции являются дети первых месяцев жизни. Дети старше 2 лет и взрослые практи- 371 чески не заболевают клинически выраженной формой болезни, за исключением коли-инфекции, вызванной энтеропатогенной кишечной палочкой 0124 : К72(В17). Особенно подвержены заболеванию недоношенные дети, а также дети, ослабленные только что перенесенными заболеваниями. Источником инфекции чаще всего бывают дети, больные легкой или стертой формой коли-инфекции, которых своевременно не госпитализируют или совсем не выделяют из детского коллектива. Возбудитель может быть перенесен также от больного к здоровому на руках ухаживающего персонала, на пеленках, сосках, в питательных смесях, воде, молоке и т. д. Новорожденные могут быть инфицированы во время родового акта, если роженица является бактериовыделителем энетропатогенной кишечной палочки. Клиника. Инкубационный период коли-инфекции колеблется от 1 до 20 дней, составляя в среднем 3—6 дней. По клиническому течению острая типичная форма может быть тяжелой, среднетяжелой и легкой. Тяжелое течение чаще всего наблюдается у детей первых месяцев жизни, а также у детей, находящихся на искусственном вскармливании, перенесших соматические заболевания, особенно вирусные заболевания верхних дыхательных путей, страдающих гипотрофией, рахитом, сопровождаясь высоким подъемом температуры, бурным развитием токсикоза, реже постепенно нарастающей интоксикацией. У большинства детей развивается эксикоз, но преобладающим симптомом является токсикоз. Стул, как правило, очень частый, обильный, брызжущий, состоящий из большого количества жидкости и комочков оранжево-желтых каловых масс. Отдельные порции испражнений могут быть зеленоватыми и содержать хлопья слизи. Эта форма заболевания часто и рано осложняется пневмонией, средним отитом и др. Среднетяжелое течение кишечной коли-инфекции характеризуется наличием выраженных местных проявлений болезни и слабых симптомов интоксикации (температура 37,5—38,5 °С, повторная, но нечастая рвота, срыгиванне, снижение аппетита). Стул 8—12 раз в сутки, жидкий, кал ярко-желтого цвета у детей первых месяцев жизни или со слизью зеленого цвета, у детей 2-го года жизни. Легкое течение характеризуется отсутствием или минимальной выраженностью общих явлений (небольшое повышение температуры) и наличием нечастого жидкого стула, иногда с примесью слизи. Отдельные порции испражнений имеют вид ярко-желтых хлопьев. Наряду с типичными встречаются атипичные формы кишечной коли-инфекции, при которых отсутствуют характерные сим- 372 птомы. Стул при лечении или даже без лечения быстро ноома-лизуется. Заболевание чаще всего трактуется как простая диспепсия, и только эпидемиологические (появление новых случаев коли-энтерита в окружении) или бактериологические данные (высевание возбудителя) уточняют диагноз. Помимо острой формы кишечной коли-инфекции, встречается и затяжная форма, которая продолжается более 1'/2—2 мес и часто протекает как рецидивирующее заболевание. После короткого периода улучшения стул учащается, испражнения опять становятся жидкими, брызжущими, вновь могут появиться рвота и лихорадка. При обострении вновь необходимо бактериологическое исследование. Кишечная коли-инфекция, дизентерия и в некоторых случаях сальмонеллезная инфекция дают сходные клинические проявления, довольно часто приходится проводить дифференциальную диагностику между ними (табл. 24). Таблица 24 ^
Основным методом лабораторного подтверждения диагноза кишечной коли-инфекции является бактериологическое исследование испражнений. Желательно посевы производить в первые дни болезни и до применения антибиотиков. Весьма важно правильно собрать испражнения для бактериологического исследо^ вания. Следует брать 1—2 мл жидкой части испражнении ил наиболее высоко расположенных отделов кишечника, к тому же брать последнюю, а не первые порции из толстого кишеч- При кишечной коли-инфекции детей с полным клиничес^ выздоровлением разрешается выписывать после не ме 373 трехкратного бактериологического исследования кала с отрицательным результатом при интервале в 2—3 дня, 10-дневного наблюдения в палате и отделении выздоравливающих и 14-дневной обсервации на дому. САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ Сальмонеллезные заболевания—группа разнообразных по клиническому проявлению и тяжести течения паратифозных заболеваний, вызываемых микробами из рода сальмонелл. Удельный вес сальмонеллезных больных в группе острых кишечных заболеваний нарастает. В настоящее время число микробов Salmonella, выделенных у людей, домашних и диких животных, птиц, насекомых, составляет свыше 2000. Среди возбудителей сальмонеллезов у детей описаны сальмонеллы паратифа В, мышиного тифа (Бреслау), •Гейдельберг, паратифа С типа Кундендорф, Ньюпорт, энтерити-дис (Гертнера), свиной чумы, паратифа n[, Nz и ряд других. Сальмонеллы обладают высокой устойчивостью к воздействию различных факторов внешней среды, они длительное время сохраняются в почве, воде, различных пищевых продуктах. Основными резервуарами сальмонеллезной инфекции являются различные виды животных, а также больной человек и бактерионоситель. В организм человека сальмонеллы проникают с инфицированными пищевыми продуктами—мясом, молоком, овощами, рыбой и др. При спорадических случаях сальмонеллеза в отличие от пищевых токсикоинфекций основным путем заражения является фекально-оральный. Установлен также и контактно-бытовой путь передачи инфекции, когда источником заражения могут быть больные, особенно со стертыми и нераспознанными формами заболевания, бациллоносители, предметы ухода, игрушки, руки обслуживающего персонала. Доказана внутрибольничная передача инфекции в детских отделениях. Контактная форма сальмонеллезов наблюдается чаще среди новорожденных и детей раннего возраста. Сальмонеллезы выявляются у детей всех возрастных групп, но чаще заболевают дети в возрасте до 3 лет. Эти заболевания регистрируются в течение всего года, но максимальный подъем наблюдается в летние месяцы. Клиника сальмонеллезов у детей характеризуется большим полиморфизмом, что выражается в различной (})0рме и тяжести течения, степени поражения отдельных органов и систем, в возникновении осложнений, в разных сроках выздоровления. Клиника пищевых токсикоинфекций сальмонеллезной этиологии может быть весьма разнообразной и сходна с симптомами 374 .токсических форм дизентерии и других острых кишечных заболеваний. Инкубационный период очень короткий—6—24 ч после приема инфицированной пищи. Нарушается общее состояние, появляются тошнота, повторная рвота, боли в животе, повышается температура тела, появляется жидкий стул, напоминающий рисовый отвар, иногда с примесью небольшого количества слизи. Развиваются симптомы резкого обезвоживания. При групповых заболеваниях у большинства больных сальмонеллез-ная инфекция протекает легко—быстро проходящая тошнота, нечастый жидкий стул, общее состояние заметно не нарушается. На 2—3-й день лечения полностью восстанавливаются нарушенные функции. Пищевые токсикоинфекций возникают чаще всего у детей старшего возраста, однако они могут наблюдаться и у новорожденных. Тифоподобная форма чаще отмечается у детей старшего возраста. Длительность инкубационного периода 3—10 дней. У большинства больных заболевание начинается остро, с повышения температуры до 38—39 °С, головных болей, иногда озноба, реже рвоты, тошноты. Отмечается вялость, анорексия, мышечные и суставные боли. Лихорадочный период продолжается около 2 нед, иногда до 3—4 нед. Довольно часто наблюдаются признаки менингнзма, затемнение сознания, бред. Появляются боли в животе, стул жидкий, водянистый, нечастый, без патологических примесей, язык густо обложен. У большинства больных наблюдается умеренная гепатоспленомегалия. С 3—5-го дня заболевания у некоторых больных может появиться плохо выраженная сыпь в виде единичных розеол, пе-техий, эритемы. В тяжелых случаях отмечаются глухость тонов сердца, брадикардия, снижение артериального давления. Чаще наблюдаются лейкопения, анэозинофилия, увеличенная соэ. Септическая форма сальмонеллеза встречается редко, преимущественно у грудных детей с неблагоприятным прсморбид-ным фоном. Она характеризуется длительной лихорадкой, выраженными признаками интоксикации. Могут наблюдаться желтуха, явления геморрагического синдрома в виде гематурин, кровотечений, кровоизлияний в конъюнктиву, петехиально-ге-моррагических сыпей на коже. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается тахикардия, глухость сердечных тонов, редко—расширение границ сердца, появление систолического шума. Отмечается увеличение печени и селезенки. Стул нечастый, жидкий, иногда с примесью слизи, редко крови, могут наблюдаться анорексия, повторная рвота, метеоризм. Отмечается нарушение деятельности почек с различными формами поражения почечной паренхимы. Характерны множественные осложнения—пневмонии, плеврит, отит, пиелонефрит, менингит, перикардит. В крови—лейкоцитоз, анэозино41илия, анемия, увеличенная СОЭ. 375 Гастроинтестинальная форма встречается наиболее часто, ведущими в клинической картине являются изменения, со стороны желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтерит, энтероколит, колит). Заболевание в большинстве случаев начинается остро, с повышением температуры, появления рвоты, частого жидкого обильного стула, чаще с зеленью, 5—7—10 раз в сутки. Аппетит понижен, язык густо обложен, сухой, отмечается вздутие живота. В тяжелых случаях в клинической картине этой формы преобладают явления кишечного токсикоза. Наблюдается увеличение печени, реже селезенки. Продолжительность лихорадочного периода в большинстве случаев составляет 3—7 дней. Нормализация стула наступает медленно—на 2—3-й неделе заболевания. Следует подчеркнуть, что у детей раннего возраста начало заболевания может сопровождаться катаральными явлениями в верхних дыхательных путях. При сальмонеллезной инфекции наблюдается бессимптомная форма течения болезни, при которой диагноз устанавливают на основании высева из испражнений сальмонелл и положительной серологической реакции. Все перечисленные клинические формы сальмонеллезной инфекции могут быть не только при спорадических заболеваниях, но и при пищевых токсикоинфекциях и протекают в тяжелой, среднетяжелой и легкой форме. Большое значение в диагностике сальмонеллеза имеют лабораторные методы исследования. Бактериологическое исследование является основным методом. Кроме испражнений, бактериологическому исследованию подвергают мочу, рвотные массы, промывные воды, дуоденальное содержимое, кровь, а также остатки пищи, съеденной заболевшим (при пищевых токсикоинфекциях), смывы с посуды, со столов. Наибольший процент высеваемости сальмонелл из испражнений приходится в основном на '1-ю неделю заболевания, однако высеваемость отмечается еще и на 4—5-й неделе болезни. Выделение гсмокультуры при посеве крови—наиболее ранний и ценный диагностический метод, который применяют при всех формах болезни с 1-го дня и в течение всего лихорадочного периода в любом возрасте. Из серологических исследований ис,-.: пользуют реакцию агглютинации с сальмонеллезными диагно-стикумами, которая бывает положительной, начиная с 5—7-го дня болезни, и реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) с диагностическим титром 1 : 80 и выше. Выписку переболевших сальмонеллезом из стационара производят после клинического выздоровления и трехкратного бактериологического исследования фекалий на сальмонеллы с отрицательным результатом. 376 ^ Поражение пищеварительного тракта стафилококковой этиологии может быть первичным, когда происходит пероральное инфицирование, и вторичным, когда наблюдается эндогенное инфицирование, которое присоединяется на каком-то этапе к основному заболеванию. Поражение желудочно-кишечного тракта развивается как результат аутоинфекции на фоне длительного применения антибиотиков, как следствие дисбактерио-за, а так же как проявление стафилококковой инфекции, при токсико-септических состояниях новорожденных, стафилококковых пневмониях, отитах, стафилодермиях и других заболеваниях. Патогенные стафилококки обладают значительной устойчивостью к условиям окружающей среды, способностью быстро адаптироваться к широко применяемым лекарственным веществам, главным образом антибиотикам. Наряду с приобретением устойчивости к антибиотикам у ста4)илококков нередко повышается вирулентность. Желудочно-кишечные заболевания стафилококковой этиологии могут протекать в виде спорадических случаев и вспышек пищевых токсикоинфекций. При последних чаще всего причиной заболевания у детей является употребление молока и молочных продуктов, мясных и рыбных продуктов, в которых при неправильной обработке и хранении размножается стафилококк. Пищевые продукты обычно инфицируют люди, работающие на пищевых объектах и страдающие гнойно-воспалительными процессами (фурункулы, гнойные раны, панариции, ангины). При мастите у коров выдоенное молоко содержит огромное количество патогенных стафилококков, которые не уничтожаются при пастеризации и не погибают при заквашивании молока. Причиной первичных стафилококковых диарей новорожденных и детей первых месяцев жизни нередко является гнойный мастит у кормящей матери. За последние годы отмечается довольно широкое носитель-ство патогенных стафилококков среди взрослых и детей, особенно среди медицинского персонала детских учреждений, родильных домов, больниц, у которых обнаруживаются вирулентные, устойчивые ко многим антибиотикам штаммы стафилококков. Клиника. Клиническая симптоматология кишечных расстройств, связанных с патогенным стафилококком, особенно полиморфна и трудна для диагностики. По клинической картине выделяют гастроэнтерит, энтероколит и септическую форму с желудочно-кишечными проявлениями, которая как генерализо-ванная форма инфекции наблюдается преимущественно у детей первых месяцев жизни. 377 Стафилококковые поражения кишечника имеют характер острых и подострых гастроэнтероколитов разной тяжести, нередко с упорным и затяжным течением. В тяжелых случаях заболевание начинается внезапно. Повышается температура тела, появляются частая рвота, жидкий, водянистый стул до 8—15 раз в сутки, большей частью желтый, иногда с примесью слизи и очень редко с кровью. Явления токсикоза и эксикоза нарастают бурно, в течение нескольких часов. Отмечаются беспокойство, вялость, понижение аппетита. Тоны сердца становятся приглушенными, пульс частый, малого наполнения. Кишечный токсикоз держится не более 2—4 дней. Со стороны крови наблюдается лейкоцитоз, нейтрофилез непостоянного характера. Заболевания в среднетяжелой форме протекают с менее выраженными токсическими явлениями. Рвота 1—2 раза в сутки в течение 1—2 дней, жидкий стул до 4—7 раз в сутки на протяжении 4—7 дней. У некоторых детей отмечается склонность к затяжному течению болезни с длительным субфебрилитетом и дисфункцией кишечника в течение нескольких недель. Заболевание, в легкой форме протекает по типу простой диспепсии, без явлений интоксикации. Отмечается жидкий стул до 4—6 раз в сутки на протяжении 1—6 дней. Особенно тяжело протекают стафилококковые инфекции, стафилококковые энтероколиты и энтериты у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Большие трудности для диагностики представляют первичные стафилококковые заболевания, протекающие по типу пищевой токсикоинфекции, токсической диспепсии или гастроэнтеро-колита. При пищевых токсикоинфекциях стафилококковой этиологии заболевание начинается внезапно. Длительность инкубационного периода у большинства детей от 30 мин до 4—5 ч; редко больше. Повышается температура тела, появляются частая рвота, водянистый стул, чаще с примесью слизи, иногда с прожилками крови, разлитые боли в животе, быстро развивается токсикоз, в тяжелых случаях отмечаются судороги, потеря сознания, значительные нарушения сердечной деятельности (глухость сердечных тонов, тахикардия, пульс слабого наполнения, снижение артериального давления). Основным методом диагностики кишечных заболеваний Стафилококковой этиологии является бактериологическое исследование испражнений. В качестве вспомогательного диагностического метода при стафилококковых заболеваниях используют также и реакцию агглютинации со стафилококковым антигеном. Выписывают больных из стационара после клинического выздоровления. Лечение. Детям, больным острыми желудочно-кишечны-ми заболеваниями, назначают комплексное, этапное и патогене- 378 адчески обоснованное лечение. При проведении лечебных мероприятий необходимо учитывать возраст ребенка, период и тяжесть заболевания, сопутствующие заболевания. Чрезвычайно важны условия госпитализации больных, которые должны исключать перекрестную инфекцию и особенно занос острых респираторных вирусных заболеваний. При размещении больных в палаты и отделения необходимо придерживаться принципа одномоментного заполнения палат, выделять диагностические палаты (или отделения), разделять больных с диагнозом дизентерии, коли-инфекции и с «высевом» по виду возбудителя, выделять выздоравливающих. Необходимо создать оптимальные условия, благоприятствующие повышению сопротивляемости организма детей. Должное внимание следует уделять согреванию больных. Необходимо обеспечить длительное пребывание больных на свежем воздухе, правильно организовать их сон и бодрствование. В стадии выздоровления большое значение имеет умело организованная воспитательная работа с использованием игрушек, игр и т. д. Важную роль играет этиотропная терапия, направленная на борьбу с возбудителем. Назначаются антибиотики—левомице-тин, тетрациклины, стрептомицин, но следует учитывать, что к данным препаратам многие штаммы возбудителей устойчивы. Наиболее эффективны мономицин (по 20 000—40 000 ЕД/кг в еутки внутрь), неомицин (по 20000 ЕД/кг в сутки), канамицин (по 50 000 ЕД/кг в сутки внутрь), полимиксин-М (по 25 000 ЕД/кг в сутки внутрь). Можно использовать антибиотики тетрацикли-нового ряда (тетрациклин, террамицин, тетрациклин с нистати-ном, гидрохлориды тетрациклина и окситетрациклина). Хорошо известно сочетание олеандомицина с тетрациклином (олетет-рин, сигмамицин, тетраолеан), тетрациклина с полимиксином, тетрациклина с эритромицином (по 30000—50000 ЕД/кг в сутки в 4 приема) и др. При тяжелых формах заболевания применяют внутривенное введение антибиотиков, в частности сигмамицина (20 000 ЕД/кг в сутки в 2 приема), левомицетина сукцината, который вводят внутримышечно в дозе 25—50 мг/кг в сутки в 2 приема. Рекомендуется также применять одновременно два антибиотика: один внутривенно, другой внутрь. Курс лечения 6—7 дней. Для получения наилучшего эффекта антибиотики дают в сочетании с препаратами нитрофуранового ряда: фурацилином, фуразидином, фурагином, фуразолидоном. Разовые дозы этих препаратов следующие: детям до 3 лет—0,025 г, 3—4 лет— 0,03 г, 4—5 лет—0,035 г, 6—7 лет—0,04 г, 8—9 лет—0,05 г, 10—12 лет—0,06 г, 13—14 лет—0,07 г. Эти дозы даются 4 раза в день после еды на протяжении 5—7 дней. Назначают антибиотики также с другими антибактериальными препаратами (неграм, невиграмон). 379 Применяют также противостафилококковые антибиотики, резерва (ристомицин, новобиоцин, линкомицин, хлорофиллипт и др.). Линкомицин вводят внутрь (по 30000—60000 ЕД/кг в сутки в 3 приема), внутримышечно (по 15000—30000 ЕД/кг в сутки в 2 приема). Хлорофиллипт применяют внутрь и внут-ривенно: внутрь дают от 2—3 до 5 капель (в зависимости от возраста) 1 % спиртового раствора 3 раза в день за 4 мин до кормления. Для внутривенного введения препарат готовят ех tempore. При этом 0,2 или 0,4 мл (в зависимости от возраста) спиртового 0,25 % раствора хлорофиллипта разводят в 20 раз изотоническим раствором хлорида натрия (4,0—8,0 мл) и вводят внутрнвенно медленно 2 раза в день в течение 4—5 дней.-; К каждому введению препарат готовят заново. | Детям раннего возраста более показано назначение энтеро-j септола по 0,05—0,1 г 3 раза в день после еды в течение 7—1 10 дней. ' При дизентерии высока эф4)ективность комбинированного лечения антибиотиками с фагом, который назначают в следующих дозах: детям от 1 года до 3 лет по 1 таблетке, от 3 до 8 лет по 2 таблетки, от 8 до 14 лет по 4 таблетки 2 раза в день в течение 5—7 дней. Колипротейный бактериофаг назначают внутрь за 40—50 мин до кормления в количестве 10—15 мл на прием 3 раза в сутки в течение 3—4 дней. При сальмонеллезе применяют бреслаубактериофаг в течение 5—7 дней. Кроме распространенных сульфазола, сульгина, этазола, фталазола, сульфадимезина, норсульфазола при легких формах кишечных инфекций с хорошим эффектом применяются сульфа-ниламидные препараты с пролонгированным действием. Это фтазин, сульфапиридазин, сульфадиметоксин (мадрибон), которые принимают 1 раз в день в возрасте до 4 лет 25 мг/кг в сутки в 1-й день, а в последующие дни по 12,5 мг/кг, детям старше 4 лет в 1-й день дают 1 г, в следующие дни—по 0,5 г однократно в течение 7—14 дней. В большинстве случаев первый курс лечения антибиотиками и химиопрепаратами дает хороший эффект. Повторный курс лечения антибиотиками назначают при затяжном остром периоде болезни или при рецидиве с повторной высеваемостью. В этих случаях антибиотики следует применять с учетом чувствительности возбудителя. При лечении антибиотиками надо избегать назначения их в свечах, так как именно такой способ введения препарата способствует ранн-ему развитию дисбактериоза, затягиванию заболевания, резко нарушает микрофлору кишечника. Большое значение при лечении стафилококковой инфекции имеет применение специфических препаратов—антистафилококковой плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина, стафилококкового бактериофага, анатоксина, стафилококкового ан-тифагина. При тяжелых формах заболевания с синдромом ней-ротоксикоза все лечебные мероприятия необходимо проводить 380 •своевременно в специально оборудованной палате интенсивной терапии. В первые часы заболевания, а также в более поздний период болезни при наличии частой и упорной рвоты производят промывание желудка 1—2 % раствором гидрокарбоната натрия (двууглекислая сода). Назначают нейроплегические препараты (анальгин, амидопирин, аминазин, димедрол, пипольфен), которые в различных сочетаниях входят в состав многих литических смесей. Для борьбы с гипертермией показаны введение 4 % раствора амидопирина (0,1 мл/кг) или 50 % раствора анальгина (0,1 мл на 1 год жизни) внутримышечно, обтирание ребенка пеленкой, смоченной водой комнатной температуры, использование вентилятора, холод к голове и крупным сосудам, промывание желудка водой температуры 10 °С в течение 7—10 мин. Обосновано применение преднизолона и гидрокортизона парентерально, которые назначают в дозе 1,5—2 мг/кг на протяжении 5—6 дней, по мере дезинтоксикации дозы постепенно уменьшают. При выраженных явлениях кислородной недостаточности больным дают увлажненный кислород, который при отеке легких должен содержать пары спирта (вдыхание в течение 10— 15 мин). В целях дезинтоксикации необходимо применение плазмы крови и различных кровезаменителей (альбумин, полиглюкин, гемодез, реополиглюкин, поливинилпирролидон) в дозе 7— 10 мл/кг. Показаны внутривенные вливания 15—30 мл 20 % раствора глюкозы совместно с сердечными гликозидами (стро-фантин, коргликон) и кокарбоксилазой. Одновременно вводят мочегонные (форсированный диурез): фуросемид (лазикс) в дозе 1—3 мг/кг в сутки в 1—2 приема, маннитол (5 мл/кг 10 % раствора внутривенно) и мочевина (5—10 мл 30 % раствора внутривенно капельно). Целесообразно введение 10 % раствора глюконата кальция по 1 мл на 1 год жизни внутривенно. Назначают противосудорожные средства: сульфат магния (сернокислая магнезия) (25 % раствор по 0,2 мл/кг внутримышечно), оксибутират натрия (50—100 мг/кг внутривенно ^атгельно в 30—50 мл 5% раствора глюкозы). При продолжительных судорогах назначают смесь (2,5 % раствор аминазина и 2,5 % раствор пипольфена по 1 мл, 1 % раствор промедола 0,2—0,3 мл и 0,5 % раствор новокаина 8 мл) из расчета 2— 4 мг/кг аминазина за 4—6 инъекций. Если судороги не прекращаются, то делают люмбальную пункцию. При выраженном токсикозе и эксикозе основным в лечении является восстановление потерянных организмом воды и солей, т. е. регидратационная терапия. За сутки дети 1-го года жизни должны получить на 1 кг массы тела до 130—150 мл жидкости, 381 включая и питание; дети 1—3 лет—120—140 мл и дети старшего возраста — 100—120 мл. В первые 4 ч жидкость вводят более форсированно, а затем скорость введения снижают. Подкожное введение жидкости нельзя считать целесообразным, так как всасывание даже изотонических растворов происходит очень медленно. Кроме того, ребенку наносится травма с длительными болевыми ощущениями, что препятствует созданию охранительного режима. Дробные и одномоментные вливания жидкости малоэффективны, так как жидкость, введенная в небольшом количестве, быстро покидает сосудистое русло. Наиболее быстрый терапевтический эффект дает внутривенное введение различных жидкостей. Вводят жидкость в вены локтевого сгиба, кисти, стопы. При этом конечность фиксируют на шине с помощью липкого пластыря и бинтов. У детей грудного возраста вливание жидкости производят в височные и теменные вены. Конечный отрезок резиновой трубки системы для переливания заменяют тонким резиновым катетером, который в виде петли фиксируют полосками липкого пластыря к коже головы. Игла, вводимая в вену, не должна иметь острого конца. В 1-й час жидкость вводят со скоростью до 20—30 капель в минуту (100—200 мл/ч), затем скорость введения уменьшается до 8—10 капель в 1 минуту (60—80 мл/ч) у детей раннего возраста и до 10—15 капель (100—120 мл/ч) у детей более старшего возраста. Вливание следует начинать с введения растворов плазмы или плазмозаменителей (10—15 мл/кг) с последующим присоединением к игле системы со смесью изотонических растворов (5 % раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, полиионовый раствор—0,6 г хлорида натрия, 0,03 г хлорида калия, 0,02 г рибофлавина, 100 мл бидистил-лированной воды). Длительность капельных внутривенных введений в зависимости от тяжести эксикоза колеблется от 3— 4 ч до 2—3 сут. В дальнейшем соотношения вводимых растворов определяются видом эксикоза. При вододефицитном эксикозе вводят 5— 10 % растворы глюкозы в сочетании с растворами, содержащими соли (раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия, плазма, полиглюкин), в соотношении 3 : 1 или 2 : 1. При соледефицитном эксикозе у детей первых месяцев жизни это соотношение растворов должно быть 1 : 1, у детей старше года — 1:2 или 1 : 3. При изотоническом эксикозе соотношение растворов глюкозы и растворов, содержащих соли, вначале составляет 1:1, по мере уменьшения токсикоза его доводят до 2: 1 или 3: 1. Введение большого количества жидкостей требует постоянного наблюдения за диурезом. В случаях недостаточного выде- 382 л.ения мочи необходимо введение диуретиков (фуросемид, ман-нитол). Обязательным компонентом терапии больных с проявлениями токсикоза с эксикозом являются соли калия (ацетат, хлорид) из расчета 40—80 мг калия на 1 кг массы тела ребенка. При умеренной степени интоксикации можно ограничиться питьем овощных отваров, каротиновой смеси. При тяжелой интоксикации с явлениями динамической непроходимости кишечника, нарушениями ритма дыхания и сердечной деятельности после восстановления диуреза в капельницу рекомендуется добавлять 2—3 мл 7,5 % раствора хлорида калия (в 1 мл раствора—40 мг калия). При появлении признаков ацидоза («большое дыхание» типа Куссмауля) внутрь или парентерально вводят 1,3 % раствор гидрокарбоната натрия из расчета 10—20 мл/кг (раствор приготавливают непосредственно перед введением в вену),глу-таминовую кислоту (0,1 г/кг в сутки), кокарбоксилазу (25— 100 мг внутривенно). Внутрь назначают 2—3% раствор соды, минеральную воду щелочной реакции до 100—150 мл/сут. Независимо от вида эксикоза внутривенные введения плазмы и белковых кровезаменителей следует назначать повторно (ежедневно, а затем через 1—2 дня) до полного наступления дезинтокснкации, увеличения массы тела и расширения диеты до соответствующей возрасту ребенка. В терапию больных с проявлениями токсикоза с эксикозом обязательно следует включать стероидные гормоны. Доза преднизолона составляет 1,0—1,5 мг/кг в сутки, в дальнейшем каждые 1—3 дня дозу препарата снижают на 25—50%; курс лечения не более 7—10 дней. Следует учитывать, что токсические синдромы не являются чем-то неизменным и в течение заболевания могут переходить из одной формы в другую. Так, если у больного вследствие гипертермии, усиления одышки и частой рвоты развивается вначале вододефицитный эксикоз, то по мере усиления кишечных проявлений эксикоз становится изотоническим, а затем и соледефицитным. Большое значение в комплексной терапии имеет лечебное питание, которое назначают в зависимости от .возраста ребенка, периода, тяжести и формы заболевания. В настоящее время при дизентерии рекомендуется назначать полноценное в качественном и количественном отношении питание сразу же после исчезновения интоксикации. Переход на полноценное питание должен быть постепенным в течение 4— 5 дней. Детям старшего возраста при отсутствии токсикоза первые дни дают молочно-растительную пищу, которую подвергают более тщательной кулинарной обработке, а затем переходят на полноценное питание соответственно возрасту. 383 При наличии токсикоза детям старшего возраста назначают голодно-водную паузу на 6—12 ч, после чего дают жидкую молочно-растительную пищу (кефир, каши на половинном молоке, кисели, творог, сухари, чай). Через 2—3 дня ребенка постепенно переводят на полноценное питание с ограничением жиров. Хороший эффект после голодно-водной паузы дает назначение яблочного дня (0,5—1 кг сырых протертых яблок без кожуры). Детям грудного возраста при интоксикации назначают такую же диету, как и при токсической диспепсии (см. «Токсическая диспепсия»). При отсутствии токсикоза ребенку временно (на 1—2 дня) отменяют прикорм, дают грудное молоко или кефир, потом переводят его на питание, соответствующее возрасту. С целью предупреждения развития дисбактериоза и нормализации микрофлоры кишечника показано применение биологических препаратов—коли-бактерина, бификола, бифидумбак-терина, которые назначают после отмены антибиотиков. Сухой коли-бактерин принимают за 30—40 мин до еды в течение 3— 4 нед в следующих дозах: по 2—4 дозы детям грудного возраста (в дозе содержится 3 млрд. микробных тел), по 4—6 доз детям от 1 года до 3 лет, по 8 доз детям от 3 до 7 лети по 10 доз детям старше 7 лет. Коди-бактерин разводят кипяченой водой или им заквашивают молоко, суточную дозу дают в 2— 3 приема с витамином С. Бифидумбактерин назначают преимущественно детям раннего возраста за 1 ч до еды по 2—3 дозы (в одной дозе содержится 10 млрд. микробных тел) в течение 2—3 нед. Бификол является комбинированным препаратом, действующим на аэробную и анаэробную флору. В периоде репарации, особенно при наклонности к затяжному течению, применяют хлористоводородную кислоту с пепсином, желудочный сок, панкреатин, абомин, мексазу. С целью стимуляции рекомендуются гамма-глобулин, алоэ, сыворотка Филатова, ФиБС, нерабол, метиландростендиол, инсулин. В этот же период можно применять лекарственные клизмы (танин, настой дубовой коры, шалфей, ромашка, масло облепихи и др.). Из физиотерапевтических процедур назначают озокерит на живот, электро4)орез новокаина, хлорида кальция, токи УВЧ. В период выздоровления целесообразны гимнастика и массаж. Необходимо проводить лечение сопутствующих заболеваний. Профилактика. Успех профилактики желудочно-кишеч-ных заболеваний у детей возможен только при условии проведения профилактических мероприятий, направленных на все три звена эпидемического процесса: источник инфекции, пути передачи и восприимчивый организм ребенка. Для обезвреживания источника инфекции (больной с острой и хронической формой заболевания, выздоравливающий и 384 выделитель возбудителя инфекции) необходимо осуществление трех мероприятий: а) раннее выявление источника инфекции; б) ранняя его изоляция; в) полное излечение больного или выделителя возбудителя инфекции. Детей с дисфункцией кишечника, особенно при эпидемиологическом неблагополучии в детском учреждении, рекомендуется для обследования направлять в диагностическое отделение стационара. После изоляции больного должна быть проведена полная заключительная дезинфекция как дома, так и в детском учреждении. Все контактировавшие подлежат наблюдению на протяжении 7 дней и бактериологическому обследованию. С целью выявления острых кишечных заболеваний у детей, посещающих дошкольные учреждения, находящихся в детских домах, школах-интернатах, проводят подробный целенаправленный опрос (при приеме) родителей и ребенка, а в отделении новорожденных, в детских яслях и домах ребенка, кроме того, тщательную ежедневную проверку стула путем осмотра с отметкой в табеле его характера. Когда установлен первичный диагноз, необходимо по согласованию с эпидемиологом решить вопрос о госпитализации больного или оставлении его на дому. Больных госпитализируют в специализированные или диагностические отделения. Работа диагностического отделения должна проводиться по принципу боксированного отделения с выделением отдельных палат для больных со сходными заболеваниями и строгим соблюдением санитарно-эпидемиологиче-ского режима, исключающего возможность внутрибольничного заражения. Если в результате лечения подтверждается тот или иной диагноз, больного переводят в соответствующее отделение для дальнейшего лечения. Дети, перенесшие острую дизентерию, клинически здоровые, не выделяющие возбудителя, находятся под наблюдением в течение 6 мес со дня заболевания. Ежемесячно проводится осмотр ребенка и бактериологическое исследование. Дети, перенесшие дизентерию с длительностью течения болезни более 2 мес, с неустойчивым стулом, а также выделявшие возбудителя, подлежат наблюдению в течение 1 года со дня заболевания. Дети, перенесшие кишечные заболевания другой этиологии, наблюдаются в течение 3 мес с момента заболевания с ежемесячным осмотром и дополнительным бактериологическим исследованием кала перед снятием с учета. Решающими мероприятиями в борьбе с желудочно-кишеч-ными заболеваниями являются обеспечение должного санитарного режима, соблюдение личной гигиены, надлежащее содержание пищеблока, посуды, белья, уборных, участка, проведение дезинфекционных мероприятий. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Детские инфекционные болезни |
|
Вопросы для курсового экзамена по специальности «Детские болезни» |
|
Практических занятий по дисциплине детские инфекционные болезни раздел №5 |
|
Методические указания для студентов по дисциплине детские инфекционные болезни 2008 г |
|
Специальность: педиатрия дисциплина: Детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия Ситуационная |
|
Рабочая учебная программа по дисциплине детские инфекционные болезни Для специальности 00200 |
|
«Детские болезни» Руководство предназначено для студентов, обучающихся по специальности 060103 педиатрия |
|
Лекций для студентов 6 курса по дисциплине «Детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия» |
|
«Детские болезни» Руководство предназначено для студентов, обучающихся по специальности 060103 Педиатрия |
|
Лекций для студентов 5 курса Xсеместр по дисциплине «Детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия» |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям