В. П. Бисярина детские болезни
|
|
Скачать 7.45 Mb.
|
^ Первое кормление здорового новорожденного производят через 12 ч после рождения с незначительными отклонениями в зависимости от состояния ребенка, его поведения, а также от состояния матери. Это время требуется для отдыха ребенка и матери. В течение первых 6—8 ч ребенок находится в сонном состоянии, у него нередко бывает рвота проглоченными околоплодными водами. Мать после родов нуждается в отдыхе, кроме того, молочная железа ее в течение первых 2—3 ч почти не содержит молозива. Здоровых доношенных новорожденных необходимо кормить через каждые 3—3'/2 ч с обязательным ночным перерывом в 6 ч. Продолжительность каждого кормления новорожденного не должна превышать 20—30 мин. Если при первом прикладывании к груди ребенок не сразу реагирует на нее, то матери ре- 32  Рис. 3. Ванна (обливание новорожденного). комендуют сделать несколько поглаживающих движений соском по губам ребенка и даже сцедить своей рукой несколько капель молока ему в рот. Даже слабо сосущих детей не следует кормить более 30 мин. Если ребенок за этот срок высасывает мало молока, что подтверждается взвешиванием, необходимо сцедить остаток молока из груди и докормить ребенка с ложечки. Если в течение первых суток молока у матери еще нет, а ребенок проявляет беспокойство, ему следует дать сцеженное молоко другой женщины. Количество молока в сутки, необходимое доношенному новорожденному со средней массой в течение первых 7—8 дней жизни, ориентировочно рассчитывают по следующей формуле: 10ХпХ7, где п—день жизни ребенка, 7—число кормлений. Так, 4-дневяый ребенок должен получать 280 ыл грудного молока в сутки. Суточное количество пищи, необходимое ребенку старше 7— 8 дней, должно составлять '/5 его массы. Решающее значение для оценки досгаточности количества молока, получаемого ребенком, имеют общее состояние ребенка и динамика кривой массы его тела. Ежедневно при первом утреннем туалете (до первого кормления) детей нужно взвешивать. Масса тела ребенка в. это время является основным показателем его физического развития. 2 В. П. Бисярина 33 Предварительно детская сестра должна тщательно проверить, правильно ли стоят и хорошо ли отрегулированы весы. .Чтобы весы работали точно и бесперебойно, их следует установить на неподвижном столике, содержать в чистоте и после взвешивания детей закрывать чехлом. Перед взвешиванием ребенка чашу весов протирают спиртом или дезинфицирующим раствором (во избежание переноса инфекции от одного ребенка к другому) и покрывают чистой пеленкой, предварительно установив ее массу. Сестра должна точно определить массу тела ребенка (за вычетом массы пеленки, распашонки) и правильно записать ее в историю развития ребенка. Уменьшение массы тела является первым настораживающим симптомом начинающегося отставания в развитии или даже заболевания. От того, какова масса тела ребенка при выписке, зависят советы, которые дают матери врач, акушерка или сестра. Данные о первоначальной массе тела ребенка, его росте и массе тела в день выписки заносят в обменную карту ребенка, заполняемую в родильном доме. После выписки из родильного дома обменную карту передают в районную поликлинику по месту жительства ребенка. Эти сведения имеют большое значение при дальнейшем наблюдении за ребенком. Если, несмотря на достаточное количество молока и правильный уход, масса тела ребенка увеличивается медленно, следует добавить необходимые пищевые вещества (коррекция питания) —творог, каззоль или казеиновое молоко. Творог дают тщательно растертым с грудным молоком, каззоль—в виде 10 % раствора. В дальнейшем при хорошем увеличении массы тела можно отказаться от добавления белка. Если к концу 1-й недели жизни ребенка, а иногда несколько раньше выяснится, что у матери мало молока, необходимо назначить докорм донорским молоком. Матери, у которых есть излишки молока, должны его сцеживать, так как это способствует нормальной функции молочных желез. Наиболее быстрый способ — отсасывание молоко-отсосом с резиновым баллончиком или вакуумным аппаратом (рис. 4, 5). К началу кормления молокоотсосы должны быть простер илизованы. При отсутствии молокоотсоса молоко можно сцеживать руками (рис. 6). Предварительно мать должна тщательно вымыть руки с мылом и насухо их вытереть. Сцеживать молоко необходимо в стерильный стакан, при этом большой и указательный пальцы кладут на внешнюю границу околососкового кружка, сильно и ритмично сжимаюг пальцы. Сосок не надо грогать пальцами вообще. Сцеженное молоко стерилизуют (бутылочки держат в кипящей воде 5—8 мин) или пастеризуют (температура воды 65— 75 °С, продолжительность прогревания до 30 мин). При пасте- 34  Ри-, 4. Молокоотсос и резиновая накладка, <^^1Ш Рис. 5. Вакуумный молокоотсос, ризации состав грудного молока меняется меньше, чем при нагревании до 100 °С, но стерилизацию применяют чаще, так как она проще и быстрее осуществляется. С первых дней жизни ребенку надо давать ежедневно до 30—50 мл кипяченой несладкой воды. При высокой температуре окружающего воздуха (выше 25 °С) количество питья следует увеличить до 100 мл. При каждом кормлении необходимо прикладывать ребенка только к одной груди и обращать внимание на полное ее опорожнение. Остающееся молоко надо обязательно полностью сцедить. После кормления ребенку на некоторое время нужно придать вертикальное положение, чтобы уменьшить вероятность срыгивания. В период становления лактации вполне допустимо кормить из обеих грудей, но при этом следует: 1) давать вторую грудь только после того, как ребенок все высосал из первой; 2) чередовать порядок прикладывания. Эти правила необходимо соблюдать, так как первые порции молока высасываются легче, чем последующие, а более частое прикладывание стимулирует функцию железы. При кормлении новорожденных из груди матери следует придерживаться следующих правил: 1) перед началом кормления мать моет руки с мылом, прикрывает волосы косынкой, надевает маску; 2) прежде чем дать ребенка матери, медицинская сестра тщательно проверяет документацию ребенка, спрашивая у матери ее фамилию и пол ребенка. Перед прикладыванием ребенка к груди матери сестра ватой, взятой пинцетом, сама обмывает сосок 2 % раствором борной кислоты или раствором пер-манганата калия (1 : 8000), после чего прикладывает ребенка к 2* 35  Рис. 6. Сцеживание молока руками в чистую бутылочку. груди, подложив под него пеленку; во время кормления детей матерям должен обеспечиваться полный покой (не проводить осмотров, выполнения назначений и др.); 3) перед кормлением мать сцеживает несколько капель молока для удаления случайного загрязнения выводных протоков молочных желез; 4) первые 3—4 дня мать должна кормить ребенка лежа. Ребенка укладывают параллельно матери, мать поворачивается в сторону той груди, которой кормит ребенка, противоположной рукой она поддерживает грудь и вкладывает сосок в рот ребенка. Необходимо следить, чтобы ребенок захватывал не только сосок, но и околососковый кружок. При этом большим пальцем верхнюю поверхность груди слегка отдавливают книзу, чтобы она не закрывала нос ребенка и не мешала ему дышать; 5) через 4—5 дней матери разрешается кормить сидя, под ногу (левую, если ребенку дают левую грудь, и правую, если ему дают правую грудь) ставят скамеечку. Длительность кормления к 7—8-му дню следует сократить до 15—20 мин; . 6) после кормления грудь следует обмыть кипяченой водой и обсушить ватой. Для предохранения соска необходимо прикрывать его кусочком марли и поддерживать грудь свободным бюстгальтером. . , При кормлении или же сразу после него дети нередко срыгивают, иногда обильно. •За кормлением детей наблюдает медицинская сестра. Она следит за правильным положением матери при кормлении, дает указания, как кормить новорожденного, сцеживать молоко, оставшееся после кормления ребенка. -. ; • . . 36, ^ Всем новорожденным при отсутствии противопоказаний делают прививку против туберкулеза; прививку производит врач или средний медицинский персонал, хорошо обученный методике введения вакцины. Детские врачи и медицинские сестры, не прошедшие специальной подготовки, производить противотуберкулезную вакцинацию не имеют права. В настоящее время применяют внутрикожное введение вакцины БЦЖ в дозе 0,05 мг в 0,1 мл изотонического раствора хлорида натрия. Ампулы с вакциной отпускают в коробках, в которые вкладывают также ампулы со стерильным изотоническим раствором хлорида натрия и инструкцию по применению вакцины. Инструкцию следует внимательно изучить и строго соблюдать. Вакцина должна храниться в темном месте при температуре не выше 8 °С. Срок годности вакцины 9 мес со дня изготовления. Непригодна к употреблению вакцина с истекшим сроком годности, а также вакцина, содержащая после разведения не-разбивающнеся хлопья или посторонние примеси, без этикетки на ампуле или с неправильно заполненной этикеткой, при наличии даже незначительных трещин в стекле ампулы. Вакцинацию внутрикожным методом производят на 5—7-й день жизни всем здоровым детям, родившимся как в родовспомогательных учреждениях, так и на дому. Противопоказаниями к проведению вакцинации новорожденных вакциной БЦЖ внутрикожным методом являются: 1) поражение кожных покровов (пиодермия, пузырчатка, кожные абсцессы, флегмоны и др.); 2) клинические симптомы родовой травмы; 3) резус-конфликт; 4) повышение температуры тела (выше 37,5 °С); 5) диспепсические расстройства; 6) заболевания, влияющие на общее состояние ребенка (назофарингит, отит, грипп, пневмония, резко выраженная желтуха и др.). Недоношенность не является противопоказанием при массе тела ребенка не менее 2 кг при рождении и общем хорошем состоянии его. Детей, которым по каким-либо причинам не была проведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируют в течение первых 2 мес в детской поликлинике или другом лечебно-профилактическом учреждении без предварительной туберкулино-диагностики. Для вакцинации необходимо иметь особый набор шприцев и игл, пинцетов, мензурок и других инструментов, которые постоянно хранит под замком и стерилизует перед началом вакцинации ответственная за нее сестра. Вакцину вводят внутрикожно в верхненаружную треть левого плеча в стерильных условиях. При правильной технике 37 введения на коже образуется папула размером 4—5 мм, которая рассасывается через 15—20 мин. Выработка иммунитета происходит в течение Г/2 мес после вакцинации. Следует помнить, что в этот период получивший вакцину ребенок так же беззащитен против туберкулезной инфекции, как и не получивший вакцины, поэтому ребенка особенно тщательно надо оберегать от туберкулезной инфекции. Следует предупредить мать, что через 4—6 нед после внут-рикожной вакцинации у ребенка может появиться местная прививочная реакция—небольшой инфильтрат (размер 5—8 мм), который подвергается обратному развитию в течение 2—3 мес и на его месте остается рубец. Такая реакция считается положительной, но мать должна знать, что при появлении инфильтрата ребенка необходимо показать участковому педиатру. В истории развития ребенка и в обменных картах, поступающих из родильного дома, должна быть отмечена дата вакцинации, ее способ, доза вакцины, серия, номер госконтроля, название института, выпустившего вакцину БЦЖ, ^ Отделение новорожденных родильного дома должно иметь тесную связь с детской поликлиникой. О выписке новорожденного из родильного дома сообщают телефонограммой в детскую поликлинику. Эти учреждения должны взаимно сообщать как о случаях инфекционных заболеваний и родовых травм в родильном доме, так и о случаях заболевания выписанных новорожденных в первые недели. Ребенок в первые месяцы жизни нуждается в систематическом наблюдении. Участковый врач и участковая медицинская сестра должны посетить ребенка в первые 3 дня после выписки из родильного дома. Они осматривают новорожденного, знакомятся с бытовыми условиями, дают подробные советы по уходу за ребенком и его вскармливанию. В последующем на протяжении 1-го месяца жизни врач и сестра посещают ребенка 1 раз в 7—10 дней. При заболевании малыша его посещают ежедневно или через день в зависимости от состояния, при необходимости ребенка помещают в стационар. В конце 1-го месяца жизни мать с ребенком должна посетить поликлинику, где малыша взвешивают и проводят антропометрические измерения. В это же время мать получает советы о введении витаминов и организации прогулок. При подозрении на недостаточное образование молока у матери (гипо-галактия) проводят контрольное кормление, т. е. взвешивают ребенка до и после кормления. 38 Систематический и полноценный патронаж новорожденных является одним из основных мероприятий, способствующих снижению детской заболеваемости и смертности. ^ Для ребенка в квартире или комнате нужно выделить отдельный уголок, использовав для этого самую светлую часть помещения. Комнату по возможности необходимо освободить от лишних вещей и предметов. Окно рекомендуется занавешивать только в верхней трети легкой занавеской. Подоконник не следует заставлять цветами и другими предметами. Комнату, в которой находится ребенок, нужно содержать в чистоте. Пол, окна, двери, мебель следует ежедневно протирать влажной тряпкой. Помещение необходимо хорошо проветривать несколько раз в день. Летом окна должны быть открыты весь день и по возможности всю ночь. Чтобы не залетали мухи и комары, окна затягивают марлей или сеткой. В холодное время года для проветривания открывают фрамугу или форточку вначале в отсутствие ребенка, а затем и в его присутствии. В комнате, где находится ребенок, нельзя курить, а также стирать и сушить белье. Надо решительно бороться с мухами — переносчиками микробов. Ребенок должен спать в отдельной кроватке с боковыми сетчатыми или решетчатыми стенками. Кроватку рекомендуется выкрасить светлой масляной краской, чтобы можно было ее время от времени мыть и ежедневно протирать. Не следует пользоваться коляской как первой кроваткой ребенка, так как вместе с ней с улицы вносится пыль и, кроме того, она пропускает мало воздуха. В кроватку кладут жесткий матрац из конского волоса, мочалы, морской травы или сена. Нельзя делать матрацы для детей из пуха или пера, так как это вызывает потливость. Матрац покрывают клеенкой, которую привязывают тесьмой к углам кровати. Поверх клеенки стелят простынку, которую загибают под матрац со всех сторон. Под головку кладут плоскую небольшую подушку. Большие подушки вредны, так как способствуют искривлению позвоночника. Не следует завешивать кровать пологом или занавеской, так как это нарушает вентиляцию воздуха и, кроме того, ребенок в той или иной мере лишается столь необходимого ему света. Постельные принадлежности следует ежедневно проветривать на воздухе, а клеенку мыть с мылом. Для новорожденного необходим следующий набор белья: 6 распашонок с разрезом сзади, 6 кофточек с длинными рукавами, 15 подгузников (60Х60 см), 12 легких и 6 теплых пеленок, 3 одеяла (байковое, тканевое, ватное), 2—3 косынки, подкладная клеенка. 39 Грязное детское белье следует хранить отдельно от белья взрослых в ведре или баке с крышкой и стирать его также отдельно от белья взрослых. Загрязненное белье вначале замачивают, отстирывают запачканные места мылом (употреблять стиральные порошки не желательно), затем кипятят я несколько раз прополаскивают. Белье лучше сушить на воздухе, а затем гладить горячим утюгом с двух сторон для уничтожения микробов. Выстиранное и выглаженное белье следует хранить в специальном шкафу или ящике отдельно от белья взрослых. Новорожденного купают ежедневно в кипяченой воде, остуженной до 37 °С, с последующим обливанием водой с температурой на 1 °С ниже, чем в ванночке. Температура в помещении, где купают ребенка, должна быть не ниже 22 °С. Лучшее время для купания — вечернее, перед кормлением. Ванночка, в которой купают малыша, не должна употребляться для других целей, хранить ее нужно в чистом месте, накрыв чистой простыней. Заранее должны быть приготовлены необходимые для купания предметы: кувшин для обливания, чашка с кипяченой водой для обмывания лица, вата или мягкая рукавичка из байки для намыливания, растительное масло или крем («Детский», «Малыш», «Красная шапочка»), тальк, термометр, мыло «Детское» или шампунь «Малыш». Тело ребенка лучше мыть ваткой или мягкой тряпочкой, а не губкой, так как она не всегда хорошо промывается. Отдельно складывают чистое белье, распашонки, пеленки, простыни. После каждого опорожнения кишечника и мочеиспускания следует подмывать ребенка теплой водой (36 °С). Подмывают влажной ваткой или струёй воды из умывальника спереди назад (от половых органов к заднему проходу), с тем чтобы не занести частицы испражнений и микробы в половые органы. Ногти на руках и ногах осторожно обрезают один раз в 7—10 дней маленькими ножницами. Для ухода за новорожденным дома необходимо иметь следующие предметы: банку с широким горлом и притертой пробкой для хранения стерильных салфеток, бинты, вату, пузырек со стерильным растительным маслом, термометр для измерения температуры воды в ванночке, резиновый баллон для клизмы в чистой банке, тазик для подмывания, ножницы и др. Ребенок 1-го месяца жизни отличается очень большой восприимчивостью к инфекциям, поэтому нужно тщательно оберегать его от них. Микробы, которые имеются у здорового взрослого человека, могут вызвать тяжелое заболевание у новорожденного, поэтому не следует целовать ребенка в лицо и руки, нужно оберегать его от общения со взрослыми, для прогулок выбирать малолюдные места. Пустышка представляет собой большую опасность как распространитель инфекций и, кроме того, вредит здоровью (на- 40 рушается нормальное развитие десен и зубов). Здоровый ребенок при правильном вскармливании и хорошем уходе может обойтись без пустышки. Если родителями сделана уступка ребенку и он пользуется пустышкой, то необходимо иметь их несколько штук, обязательно кипятить и хранить в стерильном закрытом стакане или банке. Ухаживающие за ребенком должны соблюдать личную гигиену: следить за чистотой одежды, тела, особенно рук, ногтей, волосы повязывать косынкой. Правильно организованный уход за ребенком — одно из главных условий сохранения его здоровья. ^ Советской медициной достигнуты значительные успехи в области сохранения недоношенных детей, среди которых в дореволюционное время наблюдалась особенно большая смертность. Широко распространенный в мировой литературе диагноз «врожденная жизненная слабость» примирял и с высокой заболеваемостью, и со смертностью этих детей, и со значительным отставанием в развитии немногих выживших детей. Отечественные педиатры при изучении недоношенных детей учитывали не только массу тела, но и весь комплекс клинических данных и особенностей организма и широко применяли активные методы воздействия на функционально незрелый организм. При правильно организованной окружающей среде недоношенные дети хорошо выживают, развиваются и уже к концу 1-го года жизни догоняют своих доношенных сверстников по всем показателям. Частота преждевременных родов не является стабильной величиной и колеблется в довольно больших пределах в зависимости от ряда факторов. Наиболее частыми причинами преждевременных родов являются острые и хронические инфекционные заболевания беременной. Из острых инфекций грипп, респираторные заболевания чаще других встречаются в анамнезе женщин, родивших преждевременно. Определенное значение в наступлении преждевременных родов имеют такие заболевания, как дизентерия, пневмония, тифы, вирусный гепатит и др. Из хронических инфекций в настоящее время наибольшее значение имеет туберкулез. Опасность острых и хронических заболеваний у беременных, помимо того что они могут вызвать преждевременные роды, заключается еще и в том, что дети родятся не только недоношенными, но нередко и больными. Довольно часто причинами преждевременных родов являются многоплодная беременность, заболевания половой сферы 41 и аборты. Общепризнано значение токсикозов беременности, заболеваний почек, желез внутренней секреции, органических заболеваний сердца, аномалий плода и плаценты в происхождении недонашиваемости. Наступлению преждевременных родов способствуют физические и психические травмы, хронические отравления на вредных производствах (если беременная несерьезно относится к соблюдению правил техники безопасности на данном предприятии), а также употребление алкоголя и наркотиков во время беременности. Большое значение для правильного течения беременности имеет фактор питания. Качественно неполноценное питание, отсутствие витаминов в пище нарушают нормальное течение беременности. Довольно часто преждевременные роды, как и всякий сложный биологический процесс, являются следствием совокупности причин, поэтому не всегда правильно связывать преждевременные роды с какой-либо одной причиной. ^ Определение недоношенности производят по общей совокупности признаков. В соответствии с «Инструкцией об определении критериев живорожденности и доношенности [зрелости (плода) новорожденного]», утвержденной приказом министра здравоохранения СССР № 85 от 12.02.66 г., к недоношенным относят детей, родившихся до истечения 40-недельного срока беременности, имеющих массу тела меньше 2500 г и длину тела меньше 45 см. Нижняя граница недоношенности по массе — 1000 г и по длине тела—35 см. Все дети, имеющие массу тела меньше 1000 г и длину тела меньше 35 см, считаются незрелым плодом. Если ребенок с массой тела меньше 1000 г выживает и его выписывают из родильного дома, то дают справку о рождении недоношенного ребенка. Различают четыре степени недоношенности: I степень—масса тела от 2001 до 2500 г, II степень—от 1501 до 2000 г, III степень—от 1000 до 1500 г, IV степень — масса тела меньше 1000 г. Для определения возраста плода или новорожденного по массе тела можно ориентировочно пользоваться формулой От-то, по которой средняя масса плода в VI лунных месяцев составляет 600 г, в VII—600Х2=1200 г, в VIII — 600Х3= 1800 г, в IX— 600Х4=2400 г, в X—600х5=3000 г. Однако масса тела плода и новорожденного может колебаться в довольно широких пределах в зависимости от ряда факторов. Рост обычно более показателен. С VI лунных месяцев рост плода определяется по формуле: число лунных месяцев умножают на 5. Так, длина плода в VI месяцев составляет 30 см (6х5), в VII— 35 см, в VIII — 40 см, в IX — 45 см, в X — 50 см. 42 Помимо главных показателей,—длины и массы тела—необходимо учитывать наличие других достоверных признаков недоношенности. У недоношенных детей подкожный жировой слой развит очень слабо или совсем отсутствует. Кожа дряблая, морщинистая, эритема и желтуха у многих детей выражены резко и склонны затягиваться. Обильный пушок покрывает все тело, главным образом конечности и лицо. Кости черепа у недоношенных детей при рождении достаточно плотны, обычно заходят одна на другую. Малый родничок у многих детей бывает открыт. Ушные хрящи недоразвиты, ушные раковины мягкие, асимметричны и деформированы. Голос, как правило, тонкий, писклявый. Размеры головы значительно превышают размеры грудной клетки. Шея тонкая. Волосы на голове у недоношенных детей хорошо развиты. Ногти тонкие, мягкие и обычно доходят до конца ногтевого ложа. Большие половые губы у девочек недоразвиты, вследствие чего половая щель зияет, у мальчиков из-за высокого стояния яичек мошонка пустая. Пупочное кольцо расположено ниже середины расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением и, чем больше степень недоношенности, тем ближе к лону. Кроме антропометрических данных и внешних признаков, при определении недоношенности ребенка и ее степени необходимо учитывать также показатели функциональной зрелости новорожденного. Именно недостаточной функциональной зрелостью определяются особенности состояния недоношенного ребенка и сложность организации ухода за ним. Основная особенность недоношенных новорожденных — недоразвитость центральной нервной системы и ряда других органов и систем, что проявляется не только снижением по сравнению с нормой массы и длины тела, но и недостаточностью функционирования органов и систем (терморегуляция, дыхание, пищеварение), неустойчивостью их деятельности, обмена веществ и др. Температура тела недоношенного ребенка быстро снижается и также быстро повышается в зависимости от температуры окружающей среды. Колебания температуры тела составляют 2—4 °С, а иногда 5—6°С. Неустойчивость температуры тела недоношенного ребенка обусловлена главным образом недоразвитием центральной нервной системы, отсутствием равновесия между теплопродукцией и теплоотдачей, большой поверхностью теплоотдачи по сравнению с массой тела, слабым развитием или почти полным отсутствием подкожного жирового слоя, недостаточной интенсивностью окислительных процессов. Другой важной физиологической особенностью недоношенного ребенка является несовершенство акта дыхания, которое проявляется в длительных остановках (апноэ), значительных колебаниях в ритме, амплитуде дыхательных движений вплоть 43 до полной остановки дыхания — асфиксии. Это способствует возникновению ателектазов с последующим развитием пневмонии. Рассгройства дыхания у недоношенного ребенка обусловлены высоким порогом раздражимости дыхательного центра и анатомо-физиологическнми особенностями органов дыхания (своеобразное строение грудной клетки, горизонтальный ход ребер, высокое стояние диафрагмы, узость всей дыхательной трубки). Незрелость ценчральной нервной системы проявляется в слабой выраженносги таких важных рефлексов, как сосательный 'л глотательный. Это создает большие трудности при вскармливании недоношенных детей, и малейшие погрешности в методике вскармливания могут повлечь за собой аспирацию пищи, попадание ее в дыхательные пути и явиться одной из причин развития аспнрационной пневмонии. Отсутствие в первые недели жизни кашлевого рефлекса (результат недостаточности нервных аппаратов) может неожиданно привести к возникновению приступа цианоза во время кормления при попадании капель молока в гортань. Чрезвычайно важной анатомической особенностью недоношенных новорожденных является также недоразвитие сосудистой системы, что проявляется в повышенной проницаемости, хрупкости, ломкоеги кровеносных сосудов. Это способствует возникновению нарушений мозгового кровообращения и кровоизлияний в мозг. Метеоризм, часто наблюдаемый у недоношенных детей, связан с недостаточное ью нервно-регуляторных связей, со слабым развитием мышечной ткани, диафрагмы, кишечника и передней брюшной стенки. Слабое развитие или почти полное отсутствие местной гка-невой и общей реакции на внедрившуюся инфекцию и связанное с этим отсутствие сопротивляемости в борьбе с пей приводит в ряде случаев, особенно при несвоевременной диагностике, к заболеванию и гибели преждевременно родившегося ребенка. Все эти признаки функциональной незрелости особенно резко выражены у значительно недоношенных детей (с массой тела до 1500 г). ^ Профилактика возможных осложнений, способных повлиять на выживаемость и дальнейшее развитие недоношенного ребенка, должна быть начата еще в женской консультации. С этой целью необходимо взять на строгий учет всех беременных, страдающих первичным недонашиванием, с многоплодной беременностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями, резус-от- 44 рицательной кровью, токсикозом беременности. Этим женщинам должно быть проведено соответствующее лечение с обязательной госпитализацией до начала родов во всех необходимых случаях. Роженица, поступившая с угрожающими преждевременными родами, должна находиться под постоянным медицинским наблюдением. Принимаются все меры к сохранению околоплодных вод и прекращению родовой деятельности, если это еще возможно. Для лучшей выживаемости недоношенного ребенка важна каждая лишняя неделя внутриутробного развития. Роды ведут с учетом повышенной ранимости преждевременно рождающегося ребенка. Периодически, даже при отсутствии симптомов внутриутробной асфиксии, роженице провотят профилактику асфиксии плода по Николаеву (см. «Акушерство»). В промежутки между проведением профилактической триады роженице дают вдыхать кислород. Сердцебиение плода акушерка выслушивает каждые 15 мин в первом периоде родов и через каждые 5 мин во втором. Роды проводят без защиты промежности. При наличии признаков внутриутробной асфиксии в родах или рождении ребенка в асфиксии его принимают в ванночку по Легенченко, аспирированную слизь отсасывают катетером или водоструйным насосом. При необходимости, помимо метода Легенченко, для оживления ребенка используют введение в пупочную артерию 1 мл 10 % раствора хлорида кальция. Для предупреждения первичного охлаждения температура воздуха в родовой комнате должна быть в пределах 22—24 °С при регулярной вентиляции. К моменту приема родов зажигают лампу соллюкс, для того чтобы роды происходили в потоке тепловых лучей. Стерильное белье для приема недоношенного ребенка должно быть предварительно согрето продезинфицированными грелками или в специально обогреваемом шкафу. Дежурные нагретые комплекты белья должны постоянно находиться в родовой. На кровати родильницы производят лишь отделение ребенка от матери п профилактику офтальмобленно-реи. Затем ребенка переносят на теплый стол, и лишь после этого акушерка, повторно подготовив руки, заканчивает туалет новорожденного. Первичную обработку ребенка и необходимые манипуляции (общий осмотр, перевязка пуповины, отсасывание слизи и т. п.) производят крайне осторожно, под потоком тепловых лучей, причем обнажают лишь небольшой участок тела, где производят необходимую манипуляцию. Пеленальный стол, на котором обрабатывают новорожденного, должен обогреваться со всех сторон во избежание охлаждения. С -большими предосторожностями ребенок может быть взвешен в родовой комнате, обязательно в теплой пеленке. Измерение длины тела, окружности головы значительно недоношенных 45 детей (с массой тела менее 2000 г) в родовой комнате производить не следует во избежание охлаждения и с целью обеспечения ребенку, особенно в первые часы жизни, максимального покоя. Необходимые измерения в дальнейшем производят в палате новорожденных, куда ребенок должен быть передан в теплом конверте немедленно после окончания всех самых необходимых при рождении манипуляций. Для достижения успеха при дальнейшем выхаживании недоношенных необходимы следующие условия: стойкий температурный режим помещения, бесперебойное снабжение горячей водой, высокое санитарно-гигиеническое состояние помещения, хорошее освещение, достаточное количество белья и медицинского оборудования. Если позволяют условия учреждения, для недоношенных новорожденных необходимо выделить специальную палату или отгородить стеклянными перегородками лучшую, светлую и теплую часть палаты, обставив ее как отдельную. Для поддержания должного санитарно-гигиенического состояния в течение дня палаты проветривают не менее 3 раз, пол моют дезинфицирующим раствором, ежедневно проводят кварцевое облучение. Кроватки и остальной твердый инвентарь при уборке и после выписки дезинфицируют 1 % раствором хлорной извести. Белье для недоношенного новорожденного: комплект тонких и фланелевых пеленок светлого тона, распашонки, фланелевые капюшоны специального покроя с длинными зашитыми рукавами и пришитыми чепчиками, подгузники, байковые одеяла и стеганые конверты с чехлом. При смене белье надо кипятить и гладить. Весь персонал палаты должен ежедневно проходить санитарный осмотр и санитарную обработку с целью выявления острых инфекционных заболеваний, кроме того, периодически необходимо проводить всесторонний медицинский осмотр его и проверку на носительство возбудителей дизентерии и дифтерии. Особое внимание следует обращать на уход за недоношенными в тех родильных домах, где такие дети находятся в общей палате с доношенными новорожденными. Сколько бы ни было недоношенных в родильном доме, для них должны быть созданы дифференцированные условия ухода с учетом их особенностей. В отделение или палату недоношенных должен быть категорически запрещен доступ посторонних лиц, за исключением непосредственно обслуживающего персонала. Большое значение для успешного выхаживания недоношенного имеет правильный температурный режим. Как известно, жизнедеятельность организма ребенка и его развитие возможны лишь при условии, если температура его тела колеблется в 46  Рис. 7. Кроватка-грелка, пределах физиологических величин. Высокая смертность недоношенных детей в значительной степени обусловлена неумелым согреванием их с момента рождения. При поступлении в палату у недоношенного ребенка измеряют температуру тела. После ее определения, учитывая общее состояние ребенка, назначают соответствующее согревание. Для этого рекомендуются резиновые грелки, согретое белье, тепловые каркасы, обогревающие пеленальные столы, электрифицированные кроватки-грелки, кувезы (рис. 7, 8). Все указанные способы согревания можно применять в различных сочетаниях. Согревая недоношенного ребенка, надо следить за температурой его тела, измеряя ее утром и вечером, а также по назначению врача, не допуская перегревания ребенка. Перегревание для недоношенного не менее вредно, чем охлаждение, поэтому детская сестра должна следить, чтобы температура тела ребенка не превышала 37 °С. Грелки необходимо заполнять горячей водой температуры 60 °С лишь до половины объема и укладывать около ребенка: одну помещают в ногах, две других по бокам — всегда на расстоянии ладони от тела ребенка, накрыв их вместе с ребенком теплым одеялом. Для постоянного контроля за температурой под одеяло рядом с завернутым ребенком кладут термометр. Такое расположение грелок позволяет долго сохранять тепло, хорошо согреть младенца и в то же время исключает опасность перегрева. Ни в коем случае во избежание ожогов нельзя подкладывать грелку под ребенка или накладывать ее на него (это затрудняет дыхание). Менять грелки следует через Г/2—2 ч по очереди (не все сразу), чтобы не оставлять ребенка без источника тепла даже на короткий срок. Грелки надо ежедневно мыть и дезинфицировать. При отсутствии грелок можно воспользоваться обычными бутылками, но они должны хорошо закрываться пробками или навинчивающимися крышками. И грелки, и бутылки следует обернуть пеленкой или махровым полотенцем, чтобы ребенок случайно не обжегся. Так поддерживают температуру воздуха, окружающего недоношенного ребенка, в пределах 28—32 °С, что помогает обеспечить температуру тела ребенка на уровне примерно 36,5— 37 °С. К концу 1-го месяца, если ребенок начинает самостоя- 47  Рис. 8. Кувезы. тельно «удерживать» температуру, согревание постепенно уменьшают, для чего убирают две грелки, оставив одну. При использовании для выхаживания недоношенного ребенка каркаса с укрепленными в нем электрическими лампами ребенка помещают внутри каркаса так, чтобы его лицо оставалось открытым. Внутри каркаса путем включения необходимого числа ламп создают температуру 30—33°С. Ребенка из теплого каркаса вынимают для перепеленыва-ния и проведения инъекций, если это необходимо. Остальные манипуляции (кормление, ингаляции кислорода, дача лекарств) можно выполнять и под каркасом. Электрические кроватки-грелки и кувезы используют в соответствии с инструкциями. Кувезы закрытого типа представляют собой плотно закрытые со всех сторон металлические футляры со стеклянным окном и приспособлением для вентиляции, увлажнения воздуха и обогащения его кислородом. Ребенка в кувез помещают обнаженным. Регулирование температуры в закрытых кувезах несложно, в них полностью обеспечивается все необходимое: заданная температура, влажность, вентиляция, имеется прибор для пополнения воздуха кислородом (кислородный дозатор). Стерилизовать их легко. Детская сестра должна хорошо знать устройство кувезов всех имеющихся в детском отделении типов и быть знакомой с техникой безопасности, внимательно следить за показаниями приборов, особенно за концентрацией кислорода (не больше 30—40 %) во избежание поражения глаз ребейка. Тщательного 48 наблюдения требует и поведение ребенка. Время нахождения в кувезе ограничивается 7—10 днями. Кувезы используют для выхаживания глубоко недоношенных детей; детей с более устойчивой температурой тела, т. е. с меньшей степенью недоношенности и незрелости, содержать в кувезах нецелесообразно. Наиболее удобное положение ребенка в кроватке на спине с выпрямленной шеей, без пригибания головы к груди, что способствует осуществлению нормальных экскурсий диафрагмы и более свободному дыханию. Для согревания недоношенного ребенка с массой тела до 1500 г и очень низкой температурой тела (32—33°С) необходимо применять согретые вату, белье, обложить его грелками либо положить под тепловой каркас или в кроватку-грелку при показателе температуры ее 45—50 °С. Недоношенного ребенка с массой тела 1800—2000 г и температурой тела 35 °С согреть до нормальной температуры значительно легче. Для этого надо запеленать ребенка в согретое белье и обложить грелками. Все процедуры н манипуляции (пеленание, купание, измерение температуры, инъекции и др.) следует проводить при дополнительном обогревании электроприборами. Продолжительность п степень согревания находятся в зависимости от состояния ребенка. При правильном вскармливании и дифференцированном уходе ребенку с глубокой недоношенностью (масса тела до 1500 г) указанное тщательное согревание продолжают в течение 5—6 нед, после чего ребенка осторожно и постепенно переводят на обычный тепловой режим доношенного ребенка. У детей, родившихся с массой тела 1500—2000 г, нормальная температура тела, для поддержания которой не требуется дальнейших особых мер согревания, может быть достигнута через 2—3 нед. Наряду с охлаждением отрицательное влияние на недоношенных детей оказывает и перегревание. Перегревание может вызвать у них ряд болезненных явлений: потерю аппетита, рвоту, понос и падение массы тела. Так называемая кувезная лихорадка является, как правило, результатом неправильного согревания недоношенных детей; поэтому при подъеме температуры воздуха з палате выше 24—25°С необходимо проветрить палату, снизив температуру на 2°С, на батареи центрального отопления положить намоченные в холодной воде махровые полотенца, периодически (через 30—40 мин) вновь смачивать их, расставить лед в посуде. Можно увлажнить комнату, повесив на веревку небольшую простыню или две—три пеленки. При перегревании недоношенного ребенка, что определяется повышением его ректальной температуры до 37—38 °С, необходимо ослабить пеленание, напоить ребенка изотоаическим 49 раствором хлорида натрия или 5 % раствором глюкозы и временно убрать грелки. Очень важным моментом в организации ухода за недоношенными детьми является профилактика расстройства дыхания, а следовательно, и асфиксии. С этой целью рекомендуется проведение следующих мероприятий: 1) недоношенным детям с помощью подставок необходимо создать высокое изголовье для обеспечения более свободного движения диафрагмы; 2) внутрь 2—3 раза в день вводить 0,5 % раствор кофеина по 1 чайной ложке в течение 3—4 нед; 3) до и после кормления и купания необходимо давать кислород до 5—10 с в первые 2—3 нед. Все указанные мероприятия должны носить профилактический характер, они служат верной гарантией против асфиксии. При развитии асфиксии применяют увлажненный кислород, вводят 5—10 мл 5 % или 10 % раствора глюкозы, иногда в сочетании с 1,0—1,5 мл 10 % раствора глюконата кальция. При нарушении сердечной деятельности рекомендуется вводить коразол по 0,1—02 мл подкожно 2—3 раза в день, аскорбиновую кислоту по 0,01 г и витамин b[ по 0,001—0,002 г внутрь 2 раза в день. Серьезное внимание должно быть уделено уходу за остатком пуповины и пупочной раной. Процесс мумификации и отпадение пуповины происходят на 2-й неделе жизни. Чем меньше масса тела ребенка, тем позже отпадает остаток пуповины. При правильном уходе отпадение остатка пуповины и заживление пупочной раны происходят без каких-либо осложнений. Для профилактики инфекционных заболеваний, помимо проведения общих гигиенических мероприятий, необходимо содержать в строжайшей чистоте предметы ухода, проводить осмотр и переодевание детей в кроватке с откидными стенками. При пользовании пеленальным столом следует обтирать его после каждого ребенка дезинфицирующим раствором (0,25 % раствор хлорамина). Сбрасывать использованные пеленки и белье нужно непосредственно в передвижные (на колесиках) баки с педальными крышками. Использованное белье детей с инфекционными заболеваниями необходимо сбрасывать в баки с дезинфицирующим раствором. В целях борьбы с перекрестным распространением инфекций нельзя допускать без крайней необходимости перемещения детей из одной палаты в другую или с одного места на другое. Недоношенный ребенок, как и все дети раннего возраста, для правильного роста и развития нуждается в соответствующем гигиеническом режиме. После отпадения остатка пуповины и заживления пупочной раны ребенка обязательно купают. Детей с массой тела 1000—1500 г из-за неустойчивости их температуры в первые 2—3 нед лучше не купать; рекомендуется подмывать таких детей прямо в кроватке. Детям с массой тела 50 более 1500 г гигиенические ванны нужно проводить при условиях, исключающих возможность их охлаждения или перегревания. Температура воды должна быть 38—39 °С, длительность купания 4—5 мин, температура воздуха во время купания не ниже 25 °С. Необходимо при этом иметь согретое белье и обогреватели. Уход за недоношенным ребенком надо осуществлять максимально осторожно и быстро, придерживаясь правила: меньше его трогать и двигать. Взвешивать недоношенного ребенка надо 2 раза в неделю, а иногда и чаще, в белье и одеяле, массу которых вычитают из общей массы. Прогулки недоношенным детям показаны в возрасте не менее 1 мес и при массе тела 2000 г. Первую прогулку разрешают при температуре воздуха не ниже—5°С в тихую, безветренную погоду, продолжительность прогулки 10—15 мин (1 или 2 раза в день). В теплое время года недоношенного ребенка можно начать выносить на воздух с 3-недельного возраста без ограничения времени прогулки. К началу прогулок ребенок должен уже располагать некоторыми возможностями собственной терморегуляции, т. е. способностью сохранять нормальную температуру тела при наличии умеренного дополнительного согревания (грелка к ногам). Критерием для выписки недоношенного ребенка из родильного дома являются следующие основные показатели его состояния: отсутствие заболеваний, восстановление первоначальной массы тела, более или менее устойчивая температура тела, нарастание массы, способность высасывать из груди матери хотя бы половину необходимого количества молока и усвоение необходимого количества докорма. В соответствии с этим сроки выписки недоношенных детей могут быть различными, однако ранее 15-го дня после рождения их выписывать не следует. Дальнейшее развитие ребенка зависит от обстановки в доме, ухода, условий и характера вскармливания, воспитания и т. п. Конечно, существенное значение в развитии недоношенных детей после выписки из родильного дома имеют причины и степень недоношенности, перенесенные заболевания, масса тела при выписке и т. п. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Детские инфекционные болезни |
|
Вопросы для курсового экзамена по специальности «Детские болезни» |
|
Практических занятий по дисциплине детские инфекционные болезни раздел №5 |
|
Методические указания для студентов по дисциплине детские инфекционные болезни 2008 г |
|
Специальность: педиатрия дисциплина: Детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия Ситуационная |
|
Рабочая учебная программа по дисциплине детские инфекционные болезни Для специальности 00200 |
|
«Детские болезни» Руководство предназначено для студентов, обучающихся по специальности 060103 педиатрия |
|
Лекций для студентов 6 курса по дисциплине «Детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия» |
|
«Детские болезни» Руководство предназначено для студентов, обучающихся по специальности 060103 Педиатрия |
|
Лекций для студентов 5 курса Xсеместр по дисциплине «Детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия» |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям