Ультразвуковая диагностика при травме селезенки у детей 14. 01. 13 -лучевая диагностика, лучевая терапия www rncrr ru
|
|
Скачать 301.95 Kb.
|
|
На правах рукописи ШУМЛИВАЯ ТАТЬЯНА ПАВЛОВНА УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ТРАВМЕ СЕЛЕЗЕНКИ У ДЕТЕЙ 14.01.13 –Лучевая диагностика, лучевая терапия www.rncrr.ru АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава (ректор - академик РАМН, профессор Мошетова Л.К.) ^ доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Кунцевич Галина Ивановна доктор медицинских наук, профессор Трофимава Елена Юрьевна ^ Учреждение Российской академии медицинских наук «Научный центр здоровья детей РАМН» Защита диссертации состоится « 23 » мая 2011 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г.Москва, ул. Профсоюзная, 86 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России Автореферат разослан « » апреля 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор З.С.Цаллагова ^ Актуальность темы Среди травматических повреждений паренхиматозных органов брюшной полости у детей лидирующее место (46,5-59,1%) занимают повреждения селезенки [Аверин В.И. и соавт.,1997г.; Шапкина А.Н., 2002г.; Шапкин В.В. и соавт., 2004г.]. Предрасполагающими факторами, способствующими повреждению селезенки, являются некоторые анатомические особенности детского организма – слабое развитие мышц передней брюшной стенки, малая представленность соединительнотканных элементов в паренхиме селезенки, недостаточная прочность её капсулы. На сегодняшний день общеизвестна роль селезенки, которая выступает в качестве периферического звена многих функциональных систем, участвуя в сложных нейроэндокринных процессах, направленных на поддержание гомеостаза кроветворения и его регуляции. Кроме того, потеря селезенки повышает риск развития у ребенка вирусных и инфекционных заболеваний, кардинально изменяет и снижает его иммунитет, а в отдаленном периоде возможен риск развития астенического синдрома и молниеносного сепсиса, сопровождающего высокой, достигающей 50-70%, летальностью [Васильев Р.Х., Баиров Г.А., Эргашев Н.Ш., 2010г.]. Основной задачей, стоящей перед хирургом при травме селезенки, является остановка кровотечения и сохранение органа [Беляева О.А., Розинов В.М., Савельев С.Б., Кешишьян Р.А.1993г.]. Несмотря на появление сравнительно новых визуализирующих технологий (компьютерная томография, ультразвуковая диагностика), оценка травматических повреждений селезенки до сегодняшнего времени остается трудной практической задачей. Очевидными представляются значительные преимущества ультразвуковой диагностики при тупой травме живота у детей: исследование может выполняться вне зависимости от тяжести состояния пациента, что позволяет с минимальными потерями времени дать оценку изменений органов [Григорьев Е.Г., Апарцин К.А., Белых Г.К.1996г.]. Однако в доступной литературе имеются лишь отдельные, основанные на небольшом количестве наблюдений, сведения, посвященные анализу эхографической картины в зависимости от характера и тяжести повреждения селезенки. Отсутствуют ссылки на единые ультразвуковые методики в оценке структурных изменений при травме органа, не определена четкая тактика ведения ультразвукового мониторинга, а также и последующего своевременного определения органосохраняющей лечебной тактики. Данные о катамнестическом наблюдении пациентов с травмами селезенки, в отношении которых была применена консервативная терапия и органосохраняющие операции, основаны на недостаточном количестве динамических наблюдений. Все вышеизложенное послужило основанием для выбора темы настоящей диссертационной работы. ^ Совершенствование ультразвуковой диагностики травматических повреждений селезенки у детей. Задачи исследования 1. Определить ультразвуковые признаки различных форм травматических повреждений селезенки. 2. Разработать дифференциально-диагностические ультразвуковые критерии для выбора тактики консервативного или оперативного лечения этой категории больных. 3. Разработать алгоритм ультразвукового мониторинга при различных видах травматического повреждения селезенки у детей. 4. Провести оценку отдаленных результатов консервативного и органосохраняющего лечения детей с травмой селезенки. ^ Впервые отработана методика ультразвукового мониторинга больных с различными травмами селезенки. Разработан комплекс симптомов, на основании которых определена тактика ведения больных (консервативная или оперативная). Проведена оценка состояния селезенки при длительном катамнестическом наблюдении с максимальным сроком 15 лет при проведении консервативной терапии или органосохраняющего лечения по поводу травматического повреждения органа. ^ Разработанные диагностические алгоритмы ультразвукового мониторинга, уточненная ультразвуковая семиотика различных форм травматического повреждения селезенки у детей могут быть использованы в практическом здравоохранении для повышения эффективности неинвазивной диагностики с целью определения возможности преимущественно консервативного лечения данных повреждений. ^ 1.Ультразвуковой мониторинг детей с тупой травмой живота наряду с функцией скринингового диагностического метода позволяет адекватно оценить повреждения селезенки с целью определения оптимальной тактики лечения этой категории больных. В этом контексте ультразвуковая диагностика является не только методом скрининга, но и основным, определяющим методом оценки состояния органов брюшной полости. 2. Особенности строения и физиологии селезенки у детей, в отличие от взрослых пациентов, позволяют даже при тяжелых ее повреждениях проводить консервативную терапию. ^ Результаты работы доложены на научно-практической конференции детских хирургов Южного Федерального Округа [г. Новороссийск, 2006], на « IV Cъезде врачей ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа » [г. Краснодар, 2008г.], на международной научно-практической конференции «Ультразвуковые диагностические технологии ХХI века в медицинской практике» [Турция г. Сиде, 2008г.], всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии» [г.Краснодар, 2007]. Апробация диссертации состоялась 08 октября 2010г. на совместной научной конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста, кафедры педиатрии, кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и отделений лучевой диагностики, педиатрии Тушинской детской городской больницы г. Москвы. Публикации По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ. ^ Работа изложена на 201 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицами, 110 рисунками. Состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов. Список использованной литературы включает 283 источника, из них 196 отечественных и 87 иностранных. ^ Общая характеристика больных и методов исследования Материалы исследования. Было обследовано 120 детей (90 чел. - 75% мальчики и 30 чел. - 25% девочки) в возрасте от 1 года до 17 лет с закрытой травмой селезенки, поступивших с 1989 г. по 2010 г. в экстренное хирургическое отделение и отделение интенсивной терапии Детской краевой клинической больницы г. Краснодара, что составило 38,7% от всех пациентов, поступивших в стационар с закрытой травмой живота. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл.1. Изолированная травма селезенки выявлена у 71 больного (59,2%), сочетанная - у 37 (30,8%), множественная – у 12 (10%) исследованных, комбинированных травм не было. Табл. 1. Распределение пациентов по полу и возрасту
Среди пострадавших преобладали мальчики в возрасте от 7 до 14 лет. Травма селезенки более чем в трети случаев сочеталась с повреждением других органов. Наиболее часто страдали центральная нервная система (ушибы и сотрясения головного мозга) и мягкие ткани (табл.2). Табл. 2. Частота сочетанных повреждений других органов у детей с травмой селезенки
Множественные повреждения в первую очередь касались органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Чаще при множественных травмах повреждались почки (табл.3) Табл. 3. Частота множественных повреждений других органов у детей с травмой селезенки
Время поступления больных в стационар от момента травмы колебалось от первых часов до 2- суток. Наибольшее количество пациентов поступило в ранние сроки: до 2 часов - 39 (32,5%) больных, в течение 6 часов - 49 (40,8%), до 12 часов - 9 (7,5%) пациентов, до 24 часов - 12(10%) и более 24 часов - 11(9,2%) детей. Причину травмы удалось установить в 118 (98,3%) случаях, в 2 (1,7%) случаях она была не известна. Чаще всего закрытая травма селезенки (ЗТС) была вызвана падением с высоты: с балконов, окон, деревьев или падением с высоты собственного роста. Дорожно-транспортные происшествия, как причина травматического повреждения селезенки, находилась лишь на третьем месте (табл. 4). Табл.4. Распределение пациентов в зависимости от причины закрытой травмы селезенки.
Анализ характера повреждения селезенки выявил преобладание чрезкапсульных разрывов органа различной глубины и протяженности. У трети больных наблюдалось подкапульное повреждение селезенки с образованием внутрипаренхиматозных гематом (табл. 5). Табл.5. Распределение больных по характеру травматического повреждения селезенки
Что качается клинических проявлений повреждений, то одним из наиболее частых симптомов у обследованных больных были боли в животе разлитого характера - 77 (64,2%), причем, боль локализовалась преимущественно в левой половине живота - 35 (29,2%) пациентов. Боли значительно варьировали по интенсивности, времени проявления и продолжительности. Другим частым клиническим симптомом была болезненность при пальпации в левом подреберье, которая зарегистрирована у 60 детей (50%). Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек отмечалась у 48 (40%) больных. Достаточно часто определялся симптом напряжения мышц брюшной стенки – 45 (37,5%) случаев. Травматический шок различной степени тяжести был диагностирован у 21 (17,5% ) пациента. Для обследования детей с травмой живота применяли комплекс исследований, который включал клинические, лабораторные и инструментальные (в т.ч. ультразвуковые) методы. Комплексный мониторинг осуществлялся: первый раз при поступлении в стационар, далее в зависимости от выявленной травмы по разработанной схеме и в любое время с момента госпитализации по клиническим показаниям. ^ проводили на ультразвуковых диагностических аппаратах «Aloka SSD-5500» (Япония), «Combison-420» (Австрия), «HD-11XЕ» (Филипс) с использованием датчиков конвексного сканирования с частотой 3,5-5 МГц и линейного – 5-12 МГц. Селезенку оценивали по следующим критериям: положение, размеры, контуры, форма, однородность структуры паренхимы, её эхогенность, наличие дополнительных (патологических) структур в паренхиме. При допплерографии оценивали характер сосудистого рисунка, диаметр и пульсацию магистральных сосудов селезенки. При эхографической оценке селезенки признаками ее повреждения считали снижение дыхательной экскурсии, изменение топографии, динамическое увеличение размеров, неровность и нечеткость контуров органа, неоднородность паренхимы с наличием эхонегативных зон, размеры которых в динамике могли увеличиваться. При допплерографии признаками повреждения селезенки считали снижение кровотока в зонах травматического повреждения или полное выпадение зон картирования в данных участках. Все результаты эхографических исследований фиксировались в виде заключений и эхограмм, выполненных на термопринтере. По результатам комплексного обследования 78 (65%) детям было проведено консервативное лечение Консервативное лечение включало госпитализацию детей в палату интенсивной терапии и реанимации, клинико-лабораторный мониторинг и УЗИ мониторинг брюшной полости, инфузию глюкозо-солевых растворов в объеме 20-30 мл/кг/сутки, сосудистую, антианемическую, рассасывающую и витаминотерапию. Консервативная терапия пациентам с ЗТС, обусловленная результатами эхографического исследования, проводилась при ушибах селезенки - 15 (19,2%), подкапсульных - 30(38,5%) и чрезкасульных ее разрывах - 33(42,3%). По результатам комплексного исследования 42 (35%) пациентам было проведено оперативное вмешательство. ^ Оценку отдаленных результатов консервативной и органосохраняющей терапии проводили по данным диспансерного наблюдения за детьми, имевшими в анамнезе травму селезенки. Для этого проводили контрольное эхографическое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, учитывали данные лабораторных исследований (общий анализ крови и мочи) и анализировали заключение специалистов (педиатр, хирург), оценивававших объективное состояние ребенка. ^ . Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с использованием корреляционного анализа с помощью стандартных компьютерных программ «BIOSTAT» и Excel. Данные представлены в виде медианы [Ме], средних величин со стандартной ошибкой (M±SD). Определена достоверность различий средних величин по t-критерию Стьюдента для уровня надежности p ≤ 0,05. ^ Дети с травматическим повреждением селезенки в виде ушиба составили группу из 15 человек, в которой изолированное повреждение наблюдалось у 6 детей (40%), сочетанное повреждение – в 4 случаях, множественные травмы − у 5 пациентов. Эхографическая семиотика ушиба селезенки во всех случаях характеризовалась нечеткостью контуров селезенки, отсутствием нарушения целостности капсулы, а также появлением в паренхиме селезенки зон диффузного повышения эхогенности без четких границ. Указанные изменения были обусловлены наличием интерстициального отека и отечностью капсулы. У 8 детей при первичном осмотре отмечалось некоторое увеличение линейных размеров селезенки, которое превышало возрастные показатели на 10-25%, причем увеличение размеров селезенки касалось преимущественно её толщины. При цветовом допплеровском картировании выявлялось обеднение сосудистого рисунка вплоть до полного его исчезновения в зонах повышения эхогенности. При этом кровоток в сосудистой ножке и неповрежденных участках селезенки был обычным. К концу 3-5 суток было зарегистрировано постепенное восстановление однородности структуры паренхимы, а при допплерографии архитектоника сосудистого рисунка в зонах повреждения нормализовалась, что свидетельствовало о положительной динамике и отсутствии осложнений. Полное восстановление однородности структуры селезенки происходило на 7-14 день от момента травмы. Дети с травматическим повреждением селезенки в виде подкапсульных разрывов составили группу из 30 человек. Изолированная травма селезенки в этой группе пациентов была зарегистрирована в 21 случае (70%), сочетанная травма – у 7 детей (23,3%), множественная − у 2 больных. При сочетанной травме ушиб грудной клетки наблюдался у 1 ребенка, ушиб сердца – у 1пациента, легкого – в 1 случае, поражение ЦНС – у 6 человек, костно-суставной системы – у 1 ребенка. Множественная травма была представленная травмой левой почки (в виде ушиба в одном случае и подкапсульного разрыва в другом случае). Сроки поступления в стационар варьировали от 2 до 25 часов с момента травмы. За время наблюдения каждому больному было проведено от 3 до 8 ультразвуковых исследований. Подкапсульное повреждение селезенки характеризовалось совокупностью прямых и косвенных признаков повреждения: неоднородностью структуры паренхимы, наличием гипо- или анэхогенных зон (интраорганных гематом), отсутствием признаков повреждения капсулы. Исследование внутрипаренхиматозного кровотока в ЦДК режиме регистрировало деформацию сосудистого рисунка в этой области с дугообразным оттеснением ветвей по периферии объемного образования. При первичном осмотре пострадавших очаговые изменения паренхимы селезенки при этом варианте ЗТС отличались полиморфизмом. Подобный феномен зависел от сроков, прошедших с момента травмы, характера травматического повреждения и исходного состояния селезенки ребенка. При исследовании в первые часы (2-5 часов) после травмы подкапсульные разрывы были видны как нечетко отграниченные гипоэхогеннеые участки паренхимы. Примерно через 7-8 часов последующие процессы ретракции кровяного сгустка сопровождались повышением эхогенности содержимого травматической полости. К 10-12 часам после травмы зона травматизации (гематома) имела прогрессирующее снижение эхогенности. У большинства пациентов (в 26 наблюдениях) образование гематом отмечалось в течение первых двух суток от момента травмы. У 8 пациентов мы наблюдали формирование множественных внутрипаренхиматозных гематом различной локализации. Подкапсульная, гематома, выявленная у 7 детей, выглядела как объемное образование анэхогенной, гипоэхогенной или неоднородной структуры, чаще линзовидной формы (в зависимости от сроков исследования и состояния внутриселезеночного гемостаза) в периферических отделах селезенки. Стабильная гематома (27 детей) определялась нами как объемное образование, которое при динамическом ультразвуковом наблюдении не увеличивалось в размерах, характеризовалось минимальным количеством анэхогенных структур в его полости. Гематомы нестабильного характера, выявленные у 2 больных при динамическом почасовом и ежедневном наблюдении, характеризовались достоверным нарастанием размеров. Учитывая высокий риск возникновения двухмоментного разрыва при этом варианте посттравматических изменений селезенки, ультразвуковой мониторинг выполнялся каждые 6-12 часов до стабилизации эхографической картины или выбора хирургических методов лечения. ^ составил наибольший процент из всей группы с травматическими повреждениями селезенки 75 (62,5%) случаев. Он характеризовался совокупностью прямых и косвенных эхографических признаков: разрывом паренхимы селезенки, наличием нечеткости и прерывистости контура в зоне травмы и определением свободной жидкости или гипоэхогенных участков (крови или сгустков) в поддиафрагмальном, околоселезеночном пространствах или других отделах брюшной полости. При чрезкапсульном разрыве изолированное повреждение селезенки наблюдалось в 17 (51,5%) случаях, сочетанное повреждение - в 14(42,4%) случаях, как проявление множественной травмы − в 2(6,3%). случаях. Чаще всего повреждения были представлены линейными разрывами 20 случаев (66,6 %). Длина зон разрывов колебалась от 13 до 32 мм. Локализовались эти повреждения у верхнего полюса – у 6 (18,1%) пациентов; у нижнего полюса – у 4(12,1%); в области среднего сегмента – у 18 (54,5%); сочетанное повреждение верхнего полюса и среднего сегмента встретилось у 4 (12,1%) пациентов. Как видно преобладали повреждения в области среднего сегмента селезенки. Эхографические признаки разрыва паренхимы в первые часы после травмы проявлялись зонами неправильной линейной, клиновидной или звездчатой формы, незначительно сниженной эхогенности, с нечеткими контурами, плохо дифференцирующимися от неповрежденных участков селезенки. Спустя 4-6 часов от момента травмы зона разрыва представлялась гетерогенным сгустком, который имел вид участка повышенной эхогенности неоднородной структуры. Спустя 12 часов зона разрыва была видна более четко за счет лизиса сгустка и представлялась в виде анэхогенной зоны. Размеры зон неоднородности паренхимы колебалась от 5 до 50 мм. Признаки нарушения структуры селезенки в виде дефекта паренхимы сопровождались при проведении допплерографии зонами гипо- и аваскуляризации. Решение о выборе консервативной тактики принималось в течение первых 3 часов от момента поступления в клинику. На протяжении этого времени необходимо было уточнить состояние гемодинамики, наличие сопутствующих повреждений. В дальнейшем, тактику ведения определяли в зависимости от тяжести состояния пациента, объема гемоперитонеума, интенсивности кровопотери, гемодинамических показателей. На основании результатов исследования нами был разработан алгоритм эхографического мониторинга за детьми с травмой селезенки. Первое эхографическое исследование проводилось в условиях приемного покоя или, в зависимости от тяжести состояния, в реанимационном отделении непосредственно после поступления больного. Целью обследования являлось: определение наличия свободной жидкости в брюшной полости, а также выявление очаговых изменений паренхимы селезенки с обязательным использованием методики цветового допплеровского сканирования. При обнаружении признаков, указывающих на ушиб селезенки (сохранность контуров и четкости капсулы, локальное повышение эхогенности паренхимы с обеднением сосудистого рисунка при ЦДК, отсутствие экстраорганной жидкости), повторное эхографическое исследование проводили через 8-12 часов. Необходимость повторного обследования была обусловлена весьма изменчивой в ранние сроки от момента травмы эхографической семиотикой повреждений, когда не возможно четко дифференцировать участок инфильтрации и формирующуюся зону дефекта паренхимы. Последующее УЗИ проводили на 2-3 сутки для оценки динамики локальных изменений селезенки, выявленных при первичных осмотрах, далее исследование производили на 5-7 сутки после травмы с целью контроля регресса очаговых изменений селезенки и восстановления васкуляризации в зоне повреждения. При выявлении при первичном осмотре эхографических признаков подкапсульного травматического повреждение селезенки, следующее ультразвуковое исследование проводилось через 4-6 часов, затем через 12 часов. Последующий контрольный осмотр для оценки инволюции локальных изменений проводился на 2-3 сутки. Впоследствии при появлении минимальных клинических признаков нестабильности состояния ребенка обязательно выполнялось повторное ультразвуковое исследование. В дальнейшем УЗ контроль осуществлялся до появления начальных признаков организации и уменьшения дефектов структуры селезенки. При обнаружении при первичном осмотре признаков экстраорганного скопления жидкости, повреждения капсулы и локальных травматических повреждений дальнейшее ультразвуковое исследование проводили через каждые 2-4 часа от момента поступления ребенка в стационар до момента стабилизации гемодинамики больного и данных УЗИ, исключающих возможность нарастания гемоперитонеума. Очень важным в данный временной промежуток являлось полипозиционное высокочастотное сканирование для детального исследования состояния капсулы и паренхимы. Это необходимо для выявления травмированных участков и оценки характера выпота (гомогенная дисперсность при гемоперитонеуме) Последующее исследование проводилось на 2-3 сутки от момента травмы с целью оценки регресса гемоперитонеума и динамики травмированных участков паренхимы с оценкой внутрипаренхиматозного кровотока. Дальнейшие осмотры осуществлялись каждые 5 дней до констатации значимого уменьшения размеров дефекта паренхимы селезенки. Для определения характера течения посттравматического периода и своевременного выявления отрицательной динамики и развития осложнений при проведении ультразвукового мониторинга осуществляли сопоставление полученных в момент исследования данных с результатами предыдущего наблюдения, определяя пациентов, нуждающихся в выполнении экстренного хирургического вмешательства и пациентов, у которых возможно было проведение консервативного лечения. Тактика лечения детей с травмой селезенки основывалась на клинических данных и результатах УЗИ. По результатам комплексного обследования 78 (65%) детям было проведено консервативное лечение У всех детей этой группы при поступлении выявлялась свободная жидкость в брюшной полости. Степень разобщения листков брюшины являлась одним из основных критериев (наряду с клиническими данными), определяющих тактику ведения больного в первые часы после травмы. Распространенный гемоперитонеум рассматривался в качестве фактора риска при консервативном ведении больного. Почасовой ультразвуковой мониторинг осуществлялся после первичного осмотра, который в разные сроки зарегистрировал некоторую отрицательную динамику: малый гемоперитонеум был в 11 (33%) случаях (до ≈100 мл), средний − в 17 (51,5,1%) случаях (≈100-200 мл), значимый – в 4(12,1%) случаях (≈200-550 мл). Наблюдение осуществлялось до 48 часов в зависимости от тяжести травматического повреждения с мониторированием показателей красной крови и проведением контрольных УЗИ. В результате чего в разные сроки была зарегистрирована некоторая отрицательная динамика в виде прироста жидкости у одного больного через 2 часа, еще у одного − спустя 4 часа и у двух − спустя 6 часов от первичного осмотра. Дальнейший мониторинг не выявил значимого увеличения количества свободного жидкостного компонента в брюшной полости. Данные гемодинамики в этих наблюдениях были стабильны, что позволило проводить консервативное ведение больных. После стабилизации состояния лечение этим детям затем было продолжено в хирургическом отделении. Каждому ребенку из этой группы было проведено от 3 до 12 УЗИ. Нами предложена следующая схема УЗ мониторинга при различных видах травматического повреждения селезенки.   Контрольный осмотр Контрольный осмотр через Контрольный УЗ осмотр через 8-12часов 4-6 часов через 2 часа Контрольный осмотр Контрольный осмотр При нарастании на 2-3 сутки через 12 часов гемоперитонеума осмотр каждые 4 часа достабилизации гемодинамики и данных УЗИ Контрольный осмотр Контрольный осмотр н   а5-7сутки на 2-3суткиПри стабилизации гемодинамики и данных УЗИ осмотр через сутки Стабильное состояние: При нестабильном состоянии:осмотр каждые 5 дней незамедлительный осмотр до появления начальных признаков организации и уменьшения дефектов Далее осмотры каждые 5 дней структуры до констатации значимого уменьшения дефекта В группу пациентов, которым проведена консервативная терапия по поводу травматического повреждения селезенки, вошло 78 детей (65%), из них 33 человека имели повреждение селезенки в виде чрезкапсульного разрыва. Консервативное лечение включало строгий постельный режим, частый осмотр, декомпрессию желудка назогастральным зондом, контроль мочеиспускания, контроль гемодинамики, назначение общей гемостатической терапии. Дети находились в течение 5-7 дней на строгом постельном режиме в отделении интенсивной терапии или хирургическом отделении. Длительность постельного режима сокращалась до 3-х суток в случае умеренной степени травматического повреждения. Начало кормления осуществляли со вторых суток Показаниями к гемотрансфузии являлись: гемодинамическая нестабильность и уровень гематокрита меньше 20-30%. Инфузионная и гемостатическая терапия проводилась 1-2 сутки Уменьшение зоны травматического повреждения при успешном лечении происходило не ранее 8 суток при небольших повреждениях 4(12,1%) наблюдения, к 10 дню − в 5 (15,1%) наблюдениях, к 14 дню − в 3 (9,1%) наблюдениях, к 17 дню − в 3 наблюдениях (9,1%), к 20 − в 2 (6,6%) наблюдениях, к 25 − в 3 (9,1%) наблюдениях, больше месяца − в 13 (39,4%) случаях. Длительность пребывания в стационаре у этих детей составила около трех недель. Отмечена положительная динамика при УЗИ в виде уменьшения зон травматического повреждения паренхимы селезенки, частичным восстановлением структуры селезенки и её контуров и кровотока при допплерографии. Все дети были выписаны домой здоровыми. После окончания лечения больным запрещались физические нагрузки до 2-3 месяцев или до 4 недель после нормализации структуры селезенки при УЗИ. Заживление разрывов происходило через 1-2 месяца после травмы при глубине повреждения до 2 см. При глубине разрыва до 3-5 см репарация с формированием соединительнотканного рубца происходила к концу 4 месяца. Проведение консервативной терапии привело к полному выздоровлению детей, позволяя нам утверждать о полном соответствии УЗ-изображений с морфологической характеристикой повреждения. И даже в случае травматического повреждения селезенки в виде размозжения больной был пролечен консервативно. При катамнестическом наблюдении этого пациента через 6 месяцев мы наблюдали полное восстановление структуры селезенки и ее сосудистого рисунка в полном объеме. Из этого следует, что при стабильных показателях гемодинамики и отсутствии при УЗ-мониторировании увеличения свободной жидкости в брюшной полости можно с большей уверенностью проводить консервативную терапию, не акцентируя внимание на степени и виде самого травматического повреждения селезенки. Дети с травматическим повреждением селезенки в виде чрезкапсульного разрыва, которым было проведено оперативное лечение, составили группу из 42 человек. Из них изолированное повреждение селезенки наблюдалось в 29 случаях, сочетанное повреждение - в 5 случаях, при множественной травмы − в 8 случаях. За время наблюдения каждому ребенку было проведено от 1 до 6 УЗИ. Дети, поступившие с клиникой массивного кровотечения в брюшную полость, из приемного отделения сразу направлялись в операционное отделение, где им проводились экстренное лабораторное исследование, УЗИ, подготовка к анестезиологическим манипуляциям на фоне интенсивной противошоковой терапии. Проведение УЗИ каждые 2 часа позволили своевременно констатировать отрицательную динамику в виде нарастающего разобщения листков брюшины. Результаты оперативного лечения позволили сравнить данные ультразвукового и гистологического исследований. Чувствительность УЗ метода в оценке травматических повреждений селезенки составила 97,6%, специфичность – 66,7% и точность -95,5%, оценка количества выпота в брюшной полости, осуществляемого в режиме мониторирования составила соответственно 97,9%. Органосохраняющее оперативное пособие было выполнено 18 больным, 14 пациентам удалось полностью сохранить селезенку путем ушивания ран, у четырех больных сохранен большой фрагмент селезенки, представленный одним из полюсов с сохранной сосудистой ножкой. Формирование рубцовой ткани на месте ушивания заканчивалось ко второму месяцу после операции. Внедрение комплекса первичного обследования и УЗИ в широкую клиническую практику позволило по нашим данным своевременно диагностировать повреждение селезенки в 96% случаев, снизить количество оперативных вмешательств по этому поводу на 51%, увеличить на 60%. количество пациентов, которым было проведено консервативное лечение. ^ находилось 62 (51,6%) ребенка, имевшего различные виды и степень тяжести травматического повреждения селезенки. Данные дети находились под динамическим наблюдением в сроки от 1 мес. до 15 лет (табл. 8). Табл.8 Распределение пациентов, находившихся на катамнестическом наблюдении, в зависимости от травматического повреждения селезенки
Из общего количества наблюдаемых в катамнезе 47 детей получали консервативную терапию, а 15 пациентам было проведено оперативное лечение (ушивание разрывов селезенки 13 наблюдений, удаление фрагмента селезенки − 1 случай, применение тахокомба − 1 случай). При диспансерном наблюдении в течение 15 лет изменений со стороны общих и биохимических анализов крови у детей выявлено не было. Признаков формирования посттравматических псевдоаневризм и случаев двухфазного разрыва селезенки в указанный период времени мы не наблюдали. По данным УЗИ полное восстановление структуры ткани селезенки было отмечено через 6-12 месяцев после травмы. У 3 детей (консервативно леченных) сохранялись нарушения эхогенности ткани органа. Посттравматические кисты размером до 0,8 см были выявлены у 2 детей, (консервативно леченных) и у двоих- спленолитиаз. Размер кальцинатов достигал 0,4 см. Все дети с сохранной селезенкой чувствовали себя хорошо, физическая активность их не была ограничена, частота респираторно-вирусных инфекций не возросла по сравнению с периодом жизни до травмы. ВЫВОДЫ 1. Сопоставление диагностических возможностей УЗИ с результатами оперативного лечения и морфологической характеристикой повреждений позволяет использовать его не только как метод скрининга, но и ранней диагностики травматических повреждений селезенки. 2. Различные типы травматического повреждения селезенки (ушибы, внутрипаренхиматозные повреждения, чрезкапсульные разрывы) имеют четко выраженные эхографические признаки, которые лучше всего проявляются при динамичном наблюдении. Эффективность УЗ метода в оценке травматических повреждений, а также количества выпота в брюшной полости, осуществляемого в режиме мониторирования составили: чувствительность - 97,6%, специфичность – 66,7% и точность -95,5% метода оценки травмы, а также количества выпота в брюшной полости, осуществляемого в режиме мониторирования составили соответственно 97,9%. 3. Консервативная терапия у детей с различным типом травматического повреждения вполне возможна даже с чрезкапсульным разрывом и наличием выпота в брюшную полость при стабильных показателях гемодинамики больного и данных УЗИ, исключающих возможность нарастания гемоперитонеума. Применение дифференцированного подхода к лечению повреждения селезенки у детей на основании данных ультразвукового исследования позволяет значительно ограничить хирургическую активность и сохранить этот орган в 96,1%. 4. Разработанная программа (алгоритм) УЗ мониторинга при различных видах травм повреждений селезенки у детей обеспечивает оптимальную диагностическую эффективность и способствует оптимизации сроков исследования. 5. Оценка отдаленных результатов лечения детей с травмой селезенки показало высокую эффективность органосохраняющих технологий, полное восстановление функции органа без изменений качества жизни. ^
При подкапсульном травматическом повреждении селезенки УЗ мониторинг рекомендуем производить через 4-6 часов от первичного УЗ осмотра, затем через 12 часов и далее на 2-3 сутки для оценки инволюции локальных изменений, при появлении минимальных клинических признаков нестабильности состояния ребенка обязательно проведение повторного УЗИ. В дальнейшем УЗ контроль рекомендуем осуществлять до появления начальных признаков организации и уменьшения дефектов структуры селезенки. При чрезкапсульном повреждении селезенки мониторинг рекомендуем производить каждые 2-4 часа от момента поступления ребенка в стационар до момента стабилизации гемодинамики больного и данных УЗИ, исключающих возможность нарастания гемоперитонеума. Далее на 2-3 сутки от момента травмы с целью оценки регресса гемоперитонеума и динамики травмированных участков паренхимы с оценкой внутрипаренхиматозного кровотока. В последующем осмотры рекомендуем осуществлять каждые 5 дней до констатации значимого уменьшения размеров дефекта паренхимы селезенки. ^
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЗТС – закрытая травма селезенки УЗ – ультразвуковое УЗИ – ультразвуковое исследование УМ – ультразвуковой мониторинг ЦДК – цветовое допплеровское картирование ЦНС – центральная нервная система  |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям