Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии: боль в абдоминальной хирургии, эпидемиология и клиническое значение
|
|
Скачать 374.15 Kb.
|
|
ОБЗОРЫ
Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии: боль в абдоминальной хирургии, эпидемиология и клиническое значениеКарпов И.А., Овечкин А.М. Словарь Даля в 1863 г. определил боль как «самое чувство, телесное страдание». С. И. Ожегов в 1949 г. (спустя почти 100 лет) не продвинулся ни на шаг: «Боль – это ощущение страдания». Советский Энциклопедический Словарь в 1979 г. даёт такое определение: «Боль – это психофизиологическая реакция организма, возникающая при сильном раздражении чувствительных нервных окончаний, заложенных в органах и тканях. Один из наиболее ранних симптомов некоторых заболеваний». Таким образом, вплоть до восьмидесятых годов прошлого века отношение к боли, в том числе и послеоперационной, было несколько пренебрежительным. Послеоперационная боль рассматривалась как нормальная, физиологическая реакция организма на операционную травму, как симптом, неприятный, но неизбежный. Проблема послеоперационной боли привлекла внимание специалистов в конце 80-х годов. По данным J. Bonica, из 25 млн. пациентов, оперированных в 1989 г. в США, 6 млн. испытывали сильные и очень сильные послеоперационные боли, а еще 3 млн. – боли средней интенсивности (J. Bonica, 1990). S. Kuhn et al. установили, что средняя интенсивность боли на протяжении первых суток после операции достигает 60% от максимально возможной (Kuhn S. et al., 1990). Мультицентровое исследование, выполненное в 1990 г. в Великобритании, позволило впервые оценить качество послеоперационной анальгезии в масштабах страны. Адекватность обезболивания, которая оценивается пациентом как «безболевой комфорт», не превышала 50% (Owen H.,1990). По сообщениям разных авторов, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75% пациентов (Stanton J., Farrar К.,1991, Harmer M.,1991, Mitsuhata H. et al.,1993, Harmer M., Davies К.,1998, Neugebauer E.,1998, Carr D., Goudas L.,1999, Chauvin M.,1999). В 1993 г. в США Объединенная комиссия поаккредитации учреждений здравоохранения предложила рассматривать эффективность послеоперационного обезболивания в качестве обязательного условия лицензирования клиник (Brown D., Mackey D., 1993). Однако это не принесло желаемого эффекта. Несмотря на появление новых мощных анальгетиков, оценки пациентами качества послеоперационной анальгезии начала 90-х и конца 90-х годов практически не отличаются. Адекватным обезболивание считали от 35 до 50% пациентов в начале 90-х годов (Owen, 1990; Semple, 1991; Cousins, 1991) и от 30 до 50% – в конце 90-х (Aguilar, 1997; Verlaecki 1997; Carr,1999; Ferrante P.M. и др. 1998). Начало 21-го века также не привело к существенному прогрессу в этом отношении. Согласно данным G.A. McHugh et al. (2001), 17% больных указали на острую боль немедленно после операции, а 81% – пожаловались на еще более выраженный болевой синдром на 2-4-е сут после операции. В настоящее время неадекватная анальгезия регистрируется у 30-87% пациентов (Михельсон В.А. и соавт. 2001; PhIIips C.J., 2001). Низкое качество лечения острой боли характерно не только для хирургических отделений, но и отделений реанимации, где есть все условия для адекватного обезболивания. В 1997 г. в Барселоне на II Европейском конгрессе "Боль в Европе" были представлены данные о том, что 50% прооперированных пациентов переводят из блоков интенсивной терапии в общие палаты с болями интенсивностью свыше 5 баллов по визуально-аналоговой шкале. Отсутствие заметного прогресса можно связать с отсутствием чётких стандартов послеоперационного обезболивания. Открытым остается и вопрос организации обезболивания. Современные методы требуют определённых знаний и навыков работы, которыми в должной мере не владеют ни хирурги, ни анестезиологи. Улучшение качества лечения острой боли и безопасности применения современных методик анальгезии возможно в условиях организации службы острой боли (СОБ), укомплектованной высокопрофессиональными специалистами. В настоящее время 40% клиник США и 37% клиник Европы имеют СОБ. По данным К. Davies, результатом внедрения СОБ явилось снижение частоты развития интенсивной послеоперационной боли с 37 до 13%. Тем не менее, процент пациентов, страдающих от послеоперационной боли, остаётся высоким. Ведь 13% – это каждый десятый пациент. Так обстоят дела в ведущих клиниках США и Европы. А что же у нас? Cтатистика на уровне страны отсутствует. По данным Овечкина А.М. и соавт., из 1550 пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства различного типа, 60% выразили удовлетворение качеством послеоперационного обезболивания. Однако многие больные, "удовлетворенные" качеством обезболивания, отмечали, что средняя интенсивность боли в 1-2-е сут достигала 6-7 баллов. Объяснение данного парадокса, возможно, заключается в том, что пациенты всем своим предыдущим "медицинским" опытом, общением с соседями по палате, медицинским персоналом подготовлены к неизбежности страдания от острой боли в послеоперационном периоде. (Овечкин А.М. и соавт., 2001). Интенсивность боли исходно определяется видом хирургического вмешательства (Осипова Н.А.,1999, Морозов Д.В., 2001). Наиболее "болезненные" операции в порядке убывания можно расположить следующим образом: операции, выполненные из люмботомического доступа, вмешательства на грудной клетке и верхнем этаже брюшной полости, холецистэктомии, операции на нижнем этаже брюшной полости (Овечкин А.М. и соавт., 2001). Другие авторы также отмечают наибольшую интенсивность болей после внутригрудных операций, вмешательств на верхнем отделе брюшной полости (Морозов Д.В. 2001, Ready L., Edwards W.,1992, Kalso E., Rosenberg P., 1995). С другой стороны, даже малые хирургические вмешательства могут вызывать достаточно сильные послеоперационные боли (Agren К. et al.1989, Jebeles J. et al.,1991). Суммарные данные, полученные из различных литературных источников, свидетельствуют, что основными факторами, влияющими на интенсивность и длительность послеоперационного болевого синдрома (ПБС), являются: 1) локализация, характер и продолжительность операции, включая тип разреза и интенсивность травматизации; 2) физиологические и психологические особенности пациента; 3) психологическая, физикальная и фармакологическая подготовленность пациента; 4) наличие или отсутствие хирургических осложнений (Moore D., 1990, Aida S. et al.,1999, Carragee E., 1999). Оценивая демографические данные, разные авторы наиболее часто выделяют пол больного и возраст. Болевые ощущения в целом более интенсивны у пациентов молодого возраста (15-35 лет). У больных старше 70 лет болевой синдром выражен в меньшей степени, отмечается сниженная потребность в анальгетиках (Овечкин А.М. и соавт., 2001, Морозов Д.В., 2001, Svensson I., 2001). Большую роль в интенсивности ПБС играют индивидуальные особенности пациента. Психическая диз-адаптация, нарушение интра- и интерперсональных отношений могут стать источником самоиндуцированной боли (Павленко С.С.,1999). В основе отношения к боли лежит личный болевой опыт, неразрывно связанный с социальными, экономическими и культурными основами жизненного опыта. В частности, большую роль играет болевой опыт пациентов, переносивших разного рода оперативные вмешательства, сопровождавшиеся выраженной послеоперационной болью. У пациентов формируется болевой стереотип, своего рода условный рефлекс, пусковым моментом которого становится любое последующее оперативное вмешательство. Купирование ПБС у таких пациентов представляет значительные трудности. Так, в исследованиях Svensson I. et al. 88% больных ранее подвергались хирургическим процедурам и 53% из них больных испытывали умеренную или сильную боль после операции. При повторных операциях большинство больных (91%) ожидали в послеоперационном периоде боли от умеренных до сильных и 76% действительно их испытали. (Svensson I., 2001). По данным российских авторов, непреодолимый страх, боязнь боли и опасения неблагоприятного исхода испытывают 84% пациентов (Московец О. Н. и соавт, 2003). Известно, что эмоциональное состояние влияет на толерантность к боли. При низкой степени выраженности отрицательных эмоций она меньше. При увеличении степени выраженности отрицательных эмоций более 25% болевая чувствительность обостряется. (Московец О.Н. и соавт., 2003). Большинство авторов уделяет внимание лишь одной, зато наиболее значимой для ПБС эмоции – страху (Пипенброк С., Ситтих Х., 2000). Страх перед болью обостряет все проявления боли – мышечное напряжение, увеличение ЧСС, АД, периферическую вазоконстрикцию и т.д. Из других факторов, влияющих на интенсивность ПБС, можно выделить: - Наличие предоперационной боли. Интенсивность послеоперационной боли, а следовательно, и потребность в анальгетиках значительно выше у пациентов, страдавших от болей в предоперационном периоде (Овечкин А.М., 2001). - Наличие периоперационного воспаления тканей (Овечкин А.М., 2001). - Влияние вредных привычек. Злоупотребление алкоголем может приводить к истощению потенциальных возможностей антиноцицептивной системы, снижению уровня продукции эндорфинов, что способствует повышению интенсивности ПБС и потребности в опиоидных анальгетиках (Морозов Д.В., 2001). - Ритмы болевой чувствительности (Е. Lutch et al.,1971). Многие авторы сообщали о существовании отчетливых колебаний порога болевой чувствительности в течение суток (Кубынин А.Н., Игнатов Ю.Д. 1996; Castellano C. et al. 1985, Closs S., 1992). Таким образом, факторы, влияющие на ПБС, многочисленны и разнообразны. Реакция на боль может значительно отличаться не только у разных людей, но и у одного и того же человека в зависимости от условий, при которых она возникает (Дж. Эдвард Морган-мл., 1998). По своей значимости факторы, влияющие на ПБС, распределяются следующим образом: а) интенсивность ноцицептивной стимуляции при пересечении тканевых структур; б) интенсивность периоперационного тканевого воспаления; в) наличие предоперационной боли (Овечкин А.М. и соавт. 1996; Coderre T.J., Katz J., 1993). Основные проблемы послеоперационного обезболивания заключаются в следующем: в клинической практике не применяют стандартные методы оценки боли и эффективности обезболивания; назначение адекватных доз анальгетиков затруднено из-за высокой частоты проявления их побочных эффектов; низкий уровень информированности медицинского персонала в вопросах боли и обезболивания затрудняет выбор оптимальных методов послеоперационной анальгезии (Овечкин А.М. и соавт., 2001). Клиническое значение послеоперационной боли состоит в том, что ПБС является фактором, индуцирующим развитие хирургического стресс-ответа, представляющего собой совокупность эндокринных, метаболических и воспалительных процессов, развившихся в ответ на хирургическую травму и боль и ведущих к изменению нормальной деятельности всех жизненно важных функциональных систем. Реакция организма на стресс и травму может проявляться дисфункцией легочной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной систем, а также нейроэндокринными и метаболическими нарушениями (Liu S., Carpenter R., 1995; Scull T., Motamed C., Carli F., 1998). До определенного времени стресс-ответ рассматривали как адаптивную функцию организма, направленная на поддержание послеоперационного гомеостаза. Позднее был показан патогенный характер развернутого стресс-ответа, в значительной степени влияющего на результаты хирургического лечения (Kehlet H., 1989; Kehlet H., Dahl J.B., 1993). Негативная роль ПБС реализуется симпатической нервной системой и эндокринными органами. Активация симпатической нервной системы вызывает повышение тонуса эфферентных симпатических нервов внутренних органов и выброс катехоламинов из мозгового слоя надпочечников. Установлено, что уровни адреналина, кортизола и других маркеров стресса в плазме крови существенно не изменяются во время операции, но значительно повышаются в раннем послеоперационном периоде, особенно в первые 24 ч. Гормональные реакции обусловлены усилением симпатического тонуса и рефлексами, опосредованными гипоталамусом. Умеренная и интенсивная боль, независимо от локализации, может оказывать влияние практически на все органы, увеличивая риск развития осложнений и летальность в послеоперационном периоде. Последнее положение доказывает, что лечение боли в послеоперационном периоде является не просто гуманным требованием, но ключевым аспектом терапии. ^ Боль вызывает выраженные изменения – подъем артериального давления, тахикардию, периферическую вазоконстрикцию, увеличение ОПС, возрастание ударного объёма. У лиц без сопутствующей патологии сердечный выброс обычно увеличивается, но при дисфункции левого желудочка может снижаться. Боль увеличивает потребность миокарда в кислороде и, соответственно, может усиливать или провоцировать ишемию миокарда. (Мартюк С.А., 1982; Лиманский Ю.П., 1986; Moore D., 1990). В первые трое суток после операции риск возникновения острой ишемии миокарда, особенно у больных со сниженными функциональными резервами кардиоваскулярной системы, наиболее велик (Yeager M., 1987; Mangano D. et al., 1991; Breivik H., 1994). В отдаленном послеоперационном периоде все это может привести к развитию разного рода сердечно-сосудистых осложнений: артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца и др. Некупированный ПБС приводит к регионарным и системным нарушениям микроциркуляции, что, в свою очередь, оказывает негативное влияние на все органы и системы. ^ Увеличение потребления кислорода и продукции углекислого газа делает необходимым соответствующее повышение минутного объема дыхания. Такое повышение увеличивает работу дыхания, особенно при сопутствующих заболеваниях легких. Боль в области операционной раны после абдоминальных и торакальных вмешательств затрудняет дыхание – пациент "щадит" болезненное место. Снижение амплитуды дыхательных движений приводит к уменьшению дыхательного объема и функциональной остаточной емкости. Уменьшение жизненной емкости легких делает невозможным эффективный кашель и удаление мокроты из дыхательных путей (Lewis K., 1994; Hopf H., Weitz J., 1994). Нарушаются нормальные вентиляционно-перфузионные соотношения, что увеличивает риск развития ателектазов, внутрилегочного шунтирования. Возрастает эластическое и неэластическое сопротивление дыханию (Зильбер А.П., 1984). Кроме того, рефлекторно повышается тонус мышц брюшной стенки, нарушается функция диафрагмы, что ведет к мышечной ригидности и делает невозможным глубокое дыхание и откашливание. Клиническими проявлениями дыхательной дисфункции являются гипоксемия, гиперкапния, нарушения дренажной функции бронхов с последующим формированием ателектазов и пневмонии (Jayr C. et al, 1988; Ready L., Edwards W., 1992). Тахипноэ в свою очередь приводит к усугублению метаболических расстройств, негативно влияет на деятельность сердечно-сосудистой системы. Угнетение легочной вентиляции обусловливает возникновение респираторного, а затем и метаболического ацидоза. Вследствие этих изменений у оперированных больных появляются адинамия, нарушение моторики кишечника и сердечно-сосудистая недостаточность. Поскольку боль у оперированного пациента неизбежно усиливается при движениях, она приводит к его иммобилизации. Длительный постельный режим и иммобилизация тоже могут вызывать нарушения функции легких, причем независимо от локализации боли. ^ После операций тяжесть состояния прямо пропорциональна степени торможения желудочно-кишечного тракта. Постагрессионный синдром приводит к пресинаптической стимуляция альфа-рецепторов, что ведет к сокращению высвобождения ацетилхолина и одновременно к торможению перистальтики (Зандер И., 2000). Усиление активности симпатической нервной системы приводит к увеличению тонуса сфинктеров и снижению моторики кишечника и мочевыводящих путей. Гиперсекреция желудочного сока чревата стрессовыми язвами, а ее сочетание с угнетением моторики предрасполагает к развитию тяжелых аспирационных пневмонитов. Угнетение моторики, вздутие кишечника приводит к ограничению экскурсий диафрагмы, снижению объема легких и нарушению функции дыхания (Бородач В.А., 1993). ^ При стрессе организм реагирует повышением симпатического тонуса, активацией функций гипоталамуса с увеличением секреции катехоламинов и катаболических гормонов (адренокортикотропного, антидиуретического, циклического аденозинмонофосфата, глюкагона, кортизола, альдостерона, ренина, ангиотензина II). Количество же анаболических гормонов (инсулина и тестостерона), наоборот, снижается. Увеличивается потребление кислорода, мобилизуются метаболические субстраты из депо. Развиваются катаболическое состояние с отрицательным азотистым балансом, непереносимость углеводов и повышенный липолиз (Kehlet Н., 1989). Возрастание концентрации кортизола в сочетании с увеличением концентрации ренина, альдостерона, ангиотензина и антидиуретического гормона вызывает задержку натрия, воды и вторичное увеличение объема внеклеточного пространства. Сопутствующая стойкая гипергликемия, повышение уровня свободных жирных кислот, кетоновых тел и лактата представляет собой проблему у больных с сахарным диабетом. (Enqquist A. et al., 1977; Hall G., 1985). ^ При стрессе повышается адгезивность тромбоцитов и угнетается фибринолиз, что приводит к гиперкоагуляции. А это в сочетании с вынужденной иммобилизацией, сопутствующим венозным стазом и последующим тромбозом глубоких вен нижних конечностей резко усиливает опасность тромбоэмболических осложнений (Осипова Н.А. и соавт., 2001; Tuman К. et al., 1991; Lewis К., 1994). ^ Выраженный ПБС может становиться причиной вторичных иммунных депрессий. Стресс приводит к лейкоцитозу и лимфопении, а также угнетает ретикулоэндотелиальную систему. Увеличивается риск развития инфекционных осложнений (Дж. Эдвард Морган-мл.,1998). ^ Болевой синдром – частая причина нарушений адаптации, психических расстройств (Павленко С.С. и соавт., 1999), сопровождается страхом, депрессией, приводит к нарушению сенсорного ощущения и эмоционального восприятия (Пипенброк С., Ситтих Х., 2000.). В некоторых случаях интенсивные боли могут вызвать острую психотическую реакцию (Овечкин А.М., 2001). В настоящее время не вызывает сомнения, что выраженный ПБС является причиной ряда серьезных патофизиологических эффектов, влияющих на исход вмешательства, задерживающих послеоперационное восстановление, удлиняющих период реабилитации и увеличивающих стоимость лечения (Liu S., Carpenter R., 1995). ^ Боль определяют как специфическое психофизиологическое состояние, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические либо функциональные нарушения в организме (IASP). Восприятие боли опосредовано специализированными нейронами, которые распознают стимул, преобразуют его и передают в центральную нервную систему. Первичный морфологический субстрат ноцицептивной системы – нейроны заднего рога спинного мозга. Ощущения разделяют на протопатические (ноцицептивные) и эпикритические (неноцицептивные). Эпикритические ощущения (тактильная чувствительность, чувство давления, проприорецептивная и температурная чувствительность) воспринимаются низкопороговыми рецепторами и передаются по толстым миелинизированным нервным волокнам. Напротив, протопатические ощущения (боль) воспринимаются высокопороговыми рецепторами и передаются по тонким слабомиелинизированным (Аδ) и немиелиниэированным (С) нервным волокнам. (Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил, 1998) На основании современных представлений об организации афферентных систем нельзя выделить специфические нейронные группировки, связанные исключительно с ноцицептивной чувствительностью. Уже на сегментарном уровне происходит внутрицентральное взаимодействие разномодальных афферентных входов. Биологическое значение сигналов, поступающих по различным афферентным каналам, во многом обусловлено соотношением импульсации высокопороговых и низкопороговых афферентных волокон. (Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н., 1994). Острая боль возникает в результате ноцицептивного воздействия и обычно сопровождается нейроэндокринным ответом, выраженность которого пропорциональна интенсивности воздействия. В зависимости от места возникновения и клинических характеристик выделяют три типа острой боли: поверхностную, глубокую соматическую и висцеральную. 1. Поверхностная боль возникает в результате ноцицептивного импульса из кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек. Больной точно локализует поверхностную боль и описывает ее как острую, колющую, пульсирующую, жгучую. 2. Глубокая соматическая боль передается из мышц, сухожилий, суставов и костей. Она обычно тупая, ноющая, значительно хуже локализована. 3. Висцеральная боль возникает в результате заболеваний и дисфункций внутренних органов и их оболочек (например, париетальная плевра, перикард, брюшина) (Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил, 1998). Болевые ощущения проводятся через трехнейронные пути, которые передают ноцицептивный стимул от периферии в кору головного мозга. Тела первых нейронов находятся в спинно-мозговых узлах, расположенных в межпозвоночных отверстиях. Каждый первый нейрон имеет один аксон, который делится на два отростка: один из них иннервирует периферические ткани, а другой в составе заднего корешка направляется в задний рог спинного мозга и заканчивается синапсом на клетках вторых нейронов. Аксон второго нейрона, тело которого лежит в заднем роге, направляется на противоположную сторону спинного мозга через переднюю белую спайку и входит в боковой канатик, где включается в состав спинно-таламического пути. Второй нейрон заканчивается синапсом на клетках таламуса. Здесь лежит тело третьего нейрона, отросток которого проходит через внутреннюю капсулу и в составе лучистого венца достигает постцентральной извилины коры головного мозга. Сенсорные зоны коры больших полушарий определяют осознанное восприятие (перцепцию) боли. Когда ноцицептивное раздражение по интенсивности и длительности воздействия превышает критический порог восприятия боли, развивается качественно новое состояние. Оно характеризуется возникновением болевой доминанты, охватывающей все отделы центральной нервной системы (ЦНС) и нарушающей функциональную деятельность внутренних органов. Иначе говоря, «физиологическая» боль сменяется патологическим болевым синдромом, когда внешние раздражители, вступая в условную связь, превращаются в дополнительные источники усиления мучительной боли. На этой стадии угнетается ЦНС, нарушается регуляция внешнего дыхания. Интенсивное раздражение афферентных волокон соматических и висцеральных нервов вызывает усиление симпатической импульсации с подъемом системного артериального давления. Вряд ли можно сомневаться в том, что ноцицептивные раздражения, сопутствующие длительным и травматичным хирургическим вмешательствам, всякий раз значительно превышают пороговую величину (Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н., 1994). Длительная патологическая боль вызывает дезорганизацию деятельности ЦНС, психические расстройства, глубокие нарушения функции, повреждения внутренних органов и интегративных систем организма (нервной, эндокринной и иммунной). Патологическая боль является следствием воспалительного ответа, вызванного интенсивной тканевой травмой или повреждением нейронных структур и в соответствии с этим условно подразделяется на воспалительную и нейропатическую (Woolf С., 1989; Sorkin L., Wallace М., 1999). С современных позиций, наиболее значимы в генезе патологической боли периферическая сенситизация первичных афферентов и центральная сенситизация нейронов заднего рога (Woolf С.,1989). Патофизиологической основой первичной гиперальгезии является сенситизация ноцицепторов – неинкапсулированных нервных окончаний Аδ (дельта) и С-афферентов. Как Аδ, так и С-ноцицепторы имеют высокие пороги, и для их активации требуется достаточно высокая интенсивность стимула. Сенситизация (повышение возбудимости) ноцицепторов возникает в результате действия альгогенов – веществ, выделяющихся из поврежденных клеток (гистамин, серотонин, АТФ, лейкотриены, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли, эндотелины, простагландины, оксид азота и др.), образующихся в плазме крови (брадикинин) и выделяющихся из терминалей С-афферентов (вещество Р, нейрокинин А) (Levine J., 1986; Raja S., 1988). Вещество Р и нейрокинин А, выделяясь из периферических терминалей С-афферентов и увеличивая проницаемость сосудистой стенки, могут приводить к развитию неврогенного воспаления. Кроме этого, они способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов простагландина Е2, цитокинов (интерлейкины, фактор некроза опухоли) и биогенных аминов, которые, воздействуя на мембрану нервных окончаний, запускают метаболические процессы, повышающие возбудимость ноцицептивных афферентов, за счет фосфорилирования мембран (Rang H., 1991). Электрофизиологически сенситизация ноцицепторов проявляется снижением порога их активации, увеличением частоты и длительности разрядов в нервных волокнах (группы Δ – δ и С), что приводит к усилению афферентного ноцицептивного потока. Болевые пороги снижаются как в зоне повреждения (первичная гиперальгезия), так и в окружающих интактных тканях (вторичная гиперальгезия) (Raja S., 1988; LaMotte R., 1991; Coderre Т., 1993). Первичная гиперальгезия охватывает поврежденные ткани, вторичная – локализуется вне зоны повреждения. Области первичной гиперальгезии характеризуются снижением болевых порогов и болевой толерантности к повреждающим механическим и термическим стимулам. Появление зон вторичной гиперальгезии после повреждения тканей связывают с сенситизацией центральных ноцицептивных нейронов и, главным образом, нейронов, располагающихся в дорсальных рогах спинного мозга. Область вторичной гиперальгезии может располагаться не только вокруг зоны повреждения, но и быть удаленной от места повреждения или даже находиться на противоположной стороне тела. (Кукушкин М.Л., 2003). Большое значение в инициации механизмов, обеспечивающих сенситизацию ноцицепторов, отводится брадикинину, который может оказывать как прямое, так и непрямое действие на чувствительные нервные окончания, стимулируя образование в них медиаторов воспаления. Эфференты симпатической нервной системы усиливают нейрогенное воспаление, что также способствует сенситизации ноцицепторов и развитию первичной гиперальгезии. Вместе с тем необходимо помнить, что в нормальных условиях ноцицепторы не чувствительны к катехоламинам. Активирующее действие симпатических эфферентов наблюдается только в условиях воспаления или повреждения тканей, когда уже существует сенситизация ноцицепторов. Сравнительно недавно получены эмпирические доказательства индуцированных периферическими ноцицептивными импульсами изменений чувствительности нейронов задних рогов спинного мозга к последующей стимуляции (Kenshalo D., 1979; Perl E., 1983). В ряде экспериментов было показано, что вызванная гипервозбудимость имеет стойкий характер и поддерживается даже после местной анестезии зоны повреждения (Woolf С., 1983; Woolf C., Wall P., 1986). Сенситизация ноцицептивных нейронов как у животных, так и у человека развивается, даже если повреждающее воздействие наносится в условиях общей анестезии. Иными словами, феномен центральной сенситизации наблюдается также в бессознательном состоянии и во многом зависит от интенсивности ноцицептивного потока, идущего с периферии в ЦНС (Кукушкин М.Л., 2003). Вышеизложенные механизмы лежат в основе теории нейропластичности как основной концепции формирования хронического послеоперационного болевого синдрома. Электрофизиологическими исследованиями с применением микроэлектродной техники показано, что ноцицептивный ответ сопровождается двухфазным повышением активности нейронов задних рогов, причем активность, связанная с поздней фазой, зависит от спинальных изменений, генерированных в процессе ранней фазы, непосредственно при нанесении болевого импульса (Dubuisson D., Dennis S., 1977). При этом активация Δ – δ и С-афферентов вызывает длительную сенситизацию полимодальных нейронов задних рогов спинного мозга (Dubner R., 1991) с увеличением их спонтанной активности, снижением болевых порогов и расширением рецептивных полей (Wall Р., 1984). Для развития гиперальгезии необходимо, чтобы первичные импульсы из зоны травмы достигли структур ЦНС. В то же время, если гиперальгезия уже развилась, она не нуждается в «поддержке» импульсами из зоны повреждения (Torebjork H., 1992). Помимо сенситизации ноцицептивных нейронов дорсального рога, повреждение тканей инициирует повышение возбудимости ноцицептивных нейронов и в вышележащих центрах, включая ядра таламуса и соматосенсорную кору больших полушарий. Таким образом, периферическое повреждение может запустить целый каскад патофизиологических и регуляторных процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему от тканевых рецепторов до корковых нейронов, вызывая в них стойкие изменения возбудимости, приводящей к развитию первичной и вторичной гиперальгезии. Угнетение гомеостатических рефлексов, например в системе дыхания, связано именно с ноцицептивной афферентацией (не с плазмо- и кровопотерей); регионарная анестезия устраняет этот нейрогенный компонент травмы. Полагают, что нейрогенным механизмам принадлежит ведущая роль в эндокринной метаболической реакции на травму и операцию, поскольку большую часть ее патологического компонента удается устранить с помощью центральных блокад (Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н., 1994). ^ Опиоидные (наркотические) анальгетики. До настоящего времени, основным средством лечения сильных болевых синдромов остаются опиоидные анальгетики. По силе они значительно превосходят все остальные известные анальгетики (Осипова Н.А., 2001). Помимо прямого обезболивающего действия, опиоиды участвуют в механизме обезболивания и косвенным образом воздействуют на высшие нейро-психические функции человека: упорядочивание эмоционального поведения, индукция чувства удовлетворения. Кроме этого, в литературе существуют многочисленные указания универсальности регулирующего действия опиоидов на состояние гипоталамо-гипофизарной системы (Водяной А.Ю., Никитина Э.В., 1990). Согласно современным представлениям, опиоиды действуют через µ-, κ-, δ- рецепторы. Разница в свойствах разных опиоидов обусловлены их различными взаимоотношениями с рецепторами: а) сродством к определенному типу рецепторов, б) степенью связывания с рецептором (сила и продолжительность эффекта), в) конкурентной способностью (антагонизмом) к определенному типу рецепторов. В соответствии с этим опиоиды могут быть агонистами или антагонистами тех или иных рецепторов, что и определяет присущий каждому опиоиду спектр свойств (Пипенброк С., Ситтих Х., 2000; Осипова Н.А., 2001; Freye Е., 1987). Основное клиническое значение имеют агонисты опиоидных µ-рецепторов – истинные опиаты (морфин и пр.), так как именно µ-рецепторы являются главными, ответственными за развитие анальгезии. Принципиально важно то, что опиоидные рецепторы неспецифичны, и при их активации опиоидным анальгетиком развивается не только анальгезия, но и целый ряд нежелательных побочных эффектов. Несмотря на то, что наркотические анальгетики давно известны и широко применяются в клинике, их изучение далеко не закончено. В настоящее время появляются новые данные о свойствах как недавно синтезированных, так и традиционных опиоидов. В последнее время было опровергнуто изолированное центральное действие наркотических анальгетиков. Доказано наличие периферических опиоидных рецепторов в периферических терминалиях тонких миелинизированных и немиелинизированных волокон чувствительных нервов (Stein C., 1996). Периферические антиноцицептивные эффекты морфина реализуются через нейроны, связанные с С-волокнами. Функцией периферических опиоидных рецепторов является снижение чувствительности этих нейронов и ингибирование освобождения провоспалительных нейропептидов в периферической ткани (Stein С., 1995). Все вместе эти факты объясняют не только анальгезирующий, но также и противовоспалительный эффект опиоидов на периферии (Barber A, Gottschlich R., 1992). Анальгезирующие эффекты местно назначаемых опиоидов не сразу можно обнаружить в нормальной ткани, но они быстро (в течение минут-часов) появляются после «запуска» воспалительной реакции (Stein С., 1993., Antonijevic I., 1995). Эффекты периферических опиоидов наиболее выражены в воспаленной ткани, что подтверждает представление о связи развития боли с воспалением (Дж. Эдвард Морган-мл., 1998; Стейн К. 1998). Широкому применению опиоидов в практике послеоперационного обезболивания способствуют следующие факторы: 1.Опиоиды обладают хорошей анальгетической силой. 2. Опиоиды отличаются сравнительно большой терапевтической широтой. 3. Опиоиды можно вводить различными путями и способами. 4. Действие опиоидов может быть обратимо изменено применением антагонистов. 5. Действие опиоидов на специфические рецепторы ЦНС хорошо изучено. 6. Применение опиоидов оправдано с точки зрения цены и пользы. 7. Опиоиды не вызывают нарушений функций внутренних органов: почек, печени, миокарда. Ограничивают применение опиоидов следующие моменты: 1. Вызывают привыкание. 2. Оказывают избыточное седативное действие. 3. Угнетают дыхание. 4. Угнетают моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Способность вызывать зависимость (т.н. наркогенный потенциал) по-разному выражена у опиоидов разных групп. В наибольшей степени этой способностью обладают агонисты опиоидных µ-рецепторов (Осипова Н.А., 2001). У большинства препаратов сила анальгезии прямо коррелирует с выраженностью аддиктивных свойств. Некоторую надежду в этой области связывали с препаратами из группы смешаных агонистов/антагонистов (Harris L., 1987; Lasagna L., 1987). Однако, как показали недавние исследования, при определенных условиях они способны вызывать синдром зависимости и также оказывать заметное аддиктивное действие (Звартау Э.Э., Кузьмин А.В., 1996; Khan I., 1987; Peachey J., 1987; Straung J., 1985). Ведущая роль в реализации эмоциотропного действия опиатов принадлежит µ-рецепторам (Морозова А.С., 1986), но не все агонисты данных рецепторов одинаково активны в этом отношении. К типичным побочным эффектам опиоидов относятся рвота, нарушение секреторной и моторной функции ЖКТ, дисфункция желче- и мочевыводящих путей, «излишний» седативный эффект, дыхательная депрессия (Макаренко Т.П., 1989; Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998; Адамс Х. 2000; Зандер И., 2000; Пипенброк С., Ситтих Х., 2000). Опиоиды могут вызывать артериальную гипотензию, брадикардию, снижать ОПС (особенно на фоне гиповолемии и у пациентов пожилого возраста) (Макаренко Т.П., 1989; Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998). Характерная особенность агонистов µ-опиоидных рецепторов – дозозависимое угнетение дыхания. Депрессия дыхания, приводит к гиповентиляции, бронхоконстрикции, нарушению дренажной функции трахеобронхиального дерева, торможению кашля, возможности развития ателектазов, пневмонии. Противопоказано назначение наркотических средств пациентам с клиникой угнетения ЦНС любого генеза и нарушениями дыхания при отсутствии возможности непрерывного наблюдения за пациентом, проведения искусственной вентиляции легких, применения антагониста опиоидов налоксона (Осипова Н.А., 2001; Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998; Осипова Н.А., 2003; Billingham R., 1982; Downing J., 1977; Freye E., 1987; Varey N., 1990). При назначении опиоидов с низким анальгетическим потенциалом следует помнить о возможности развития «потолочного» эффекта (Пипенброк С., Ситтих Х., 2000). Это же касается агонистов/антагонис-тов. Их анальгетический потенциал заметно уступает чистым агонистам. При увеличении дозы агониста/антагониста наступает анальгетический "потолочный эффект", т.е. анальгезия перестает усиливаться после достижения фазы "плато". Вместо этого увеличиваются побочные действия, такие как тошнота, рвота и дисфория (Фрейе Е., 2000). Выбор опиоида должен определяться степенью травматичности перенесенной пациентом операции (Осипова Н.А, 2003; DeCastro et al. 1969; Houde, 1979; Watson и Edmond, 1977), интенсивностью болевого синдрома, характером оперативного вмешательства. Следует учитывать возраст пациента, наличие осложнений в послеоперационном периоде (Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998). На эффективность послеоперационного обезболивания оказывает влияние не только сам анальгетик, его доза, но и способ его введения. Подкожные и внутримышечные инъекции являются наименее приемлемыми из существующих путей введения, потому что они болезненны, а неустойчивая абсорбция делает непредсказуемой концентрацию опиоидов в крови. В результате отсроченного начала действия и неточно подобранной дозы больные часто оценивают качество обезболивания как неудовлетворительное (Осипова Н.А., 2003; DeCastro и соавт., 1969; Houde, 1979; Watson и Edmond, 1977). При внутривенных инъекциях проблема непредсказуемой абсорбции отсутствует, но не всегда удается точно подобрать дозы и режим введения. Оптимальное равновесие между адекватной аналгезией, седацией и отсутствием депрессии дыхания достигается частым введением малых доз опиоидов (морфин, 2 мг). Вне зависимости от выбранного опиоида, процесс перераспределения обусловливает короткую продолжительность действия до тех пор, пока не будет введено несколько доз, после чего можно переходить на непрерывную инфузию, обеспечивающую постоянную адекватную концентрацию препарата. К сожалению, эта методика очень трудоемка и требует тщательного наблюдения для своевременного выявления депрессии дыхания (Дж. Эдвард Морган-мл., 1998). После обширных внутриполостных хирургических вмешательств для достижения адекватного обезболивания нередко требуется использование опиоидов в дозах, вызывающих нежелательные побочные эффекты. Это негативно сказывается на состоянии оперированных больных, затрудняет их активизацию, способствует развитию респираторных, тромбоэмболических и других осложнений. Приходится ограничивать суточную дозу препарата, что служит причиной неадекватного обезболивания (Perttunen К., Kalso Е., 1992; Лебедева Р.Н., Никода В.В.,1998). Контролируемая пациентом анальгезия (КПА). Метод контролируемой пациентом анальгезии (patient-controlled analgesia, PCA) сегодня рассматривается в качестве "золотого стандарта" послеоперационного обезболивания. При использовании КПА становится возможным корригировать уровень анальгезии с учетом высокой индивидуальной вариабельности в восприятии боли, которая определяет различия в требованиях к качеству послеоперационного обезболивания (Шнейдер М., 1998.). КПА дает возможность пациенту, основываясь на собственных ощущениях, самому определить интенсивность болевого синдрома, необходимость и частоту применения анальгетика, самостоятельно, путем заранее установленных врачом доз осуществить введение анальгетика с помощью программируемого шприцевого перфузора. (Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998). К важным аспектам метода КПА в настоящее время относятся: выбор оптимального анальгетика, определение достаточности анальгетической дозы, режим введения ("по требованию", в виде постоянной инфузии, их одновременное сочетание), обеспечение максимальной безопасности и комфорта для пациента. При этом некоторые авторы полагают, что краеугольным камнем в проведении эффективной КПА является триада: насыщающая (начальная) доза, поддерживающая доза (постоянная инфузия) и болюсная доза (контролируемая пациентом) (Lehmann К.A., 1984; Kluger M.T., Owen H., 1990). Другие авторы не отмечают статистически достоверной разницы в количестве болюсных доз у пациентов с постоянной инфузией анальгетика по сравнению с количеством болюсных доз у пациентов, которые не получали постоянной инфузии (Parker R.K., Holtmann В. et al., 1989; Notcutt W.G., Knowles P., Kaldas R., 1992). В то же время известны результаты исследований, где продемонстрирована эффективность только начальной и болюсной доз, особенно в ночное время (Fleming В.М., Coombs D.W., 1992; Parker R.K., Holtmann B., White P.P., 1992). Одновременное сочетание обоих режимов введения, по их данным, лишь увеличивает вероятность развития нежелательных эффектов (Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998). Противопоказаниями к назначению метода КПА являются: нарушение психической деятельности, отсутствие сознания, трудности в общении из-за языкового барьера, неспособность к обучению, крайне низкий интеллект, ограничения к назначению того или иного анальгетика – наркомания и т.д. Критерием исключения является отказ пациента от применения метода (Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998). Основными преимуществами метода КПА являются: обеспечение эффективного обезболивания согласно индивидуальным потребностям больного, быстрое достижение желаемого эффекта, сокращение времени, в течение которого пациент находится без обезболивания, поддержание стабильной концентрации анальгетика в плазме крови, экономия времени медицинского персонала, снижение частоты развития побочных эффектов (Harmer М., Rosen M., Vickers M.D., 1985; Kluger М.Т., Owen H., 1990). С целью предотвращения передозировки препарата больным в приборе предусмотрена возможность программирования целого ряда показателей (локаут-интервал, 4-, 6- и 8-часовая предельно допустимая доза и т.д.) (Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998). Расход анальгетиков при КПА вариабелен, зависит от многих факторов: индивидуальной чувствительности, сочетанного применения с другими анальгетиками, времени, прошедшего после операции. Наибольшее потребление любого из анальгетиков отмечается в первые сутки после операции, при этом далеко не всем пациентам достаточны стандартно рекомендуемые дозы (Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998). Данные литературы показывают, что не существует четкой взаимосвязи между дозой вводимого аналгетика и его эффективностью (McQuay H.J. et al.,1990; Graves D.A. et al., 1985). Одна из возможных причин этого – индивидуальная чувствительность пациентов к опиоидным анальгетикам, которая может весьма варьировать: от полной анальгезии до отсутствия эффекта (Осипова Н.А., 1988). Другая – широкая вариабельность фармакодинамики опиоидных анальгетиков, и, как следствие этого, формирование различных кривых "доза-ответ" (Austin К.L. et al., 1980; Graves D.A. et al., 1985). Очевидно, что при введении анальгетика по стандартной схеме в достаточных дозах высока вероятность развития нежелательных явлений. При КПА легочные осложнения, заторможенность отмечали значительно реже, чем при внутримышечном введении. Принцип работы с КПА легко усваивается пациентами, и большинство предпочитают его традиционному назначению анальгетиков. (Lehmann К.A., 1991, Harmer М., Rosen M., Vickerss M.D., 1985; Ballantyne J.C. et al., 1993). Важным представляется возможность применения КПА для более объективной оценки как анальгетической эффективности различных фармакологических препаратов, так и для сравнения с другими методами обезболивания (Laitinen J., Nuotinen, 1992; Perttunen К., Kalso E., Heinonen J. et al., 1992; Sevarino F.B., Sinatra R.S., Paige D., 1992). По расходу анальгетика в течение суток во время проведения КПА можно судить об эффективности изучаемого препарата (Kenny G.N. et al., 1990). КПА расширяет возможности ранней активизации больных, что играет важную роль в благоприятном течении послеоперационного периода (Weis O.F., Sriwatanakul К., Alloza J.L. et al., 1983; Lehmann K.A., 1991; Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998). Встречались осложнения, связанные с работой самого аппарата. На технические неполадки в работе прибора для КПА как на одну из возможных причин передозировки опиоидными анальгетиками указывают многие авторы (Notcutt W.G., Knowles P., Kaldas R., 1992; Grover E.R., Heath M.L., 1992). Для снижения риска авторы рекомендуют мониторирование больных (Torres L.M., Coliado F., Almarcha J.M. et al., 1993). К недостаткам КПА можно отнести высокую (по российским меркам) стоимость оборудования. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Недостатки опиоидной анальгезии индуцировали интерес к использованию НПВП для послеоперационного обезболивания. НПВП представляют собой разнородное семейство фармакологически активных соединений, основной механизм действия которых обусловлен подавлением активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и, соответственно, синтеза простагландинов. Успехи фармакологии последние лет привели к созданию новых представителей группы НПВП в различных лекарственных формах, в том числе для внутривенного введения, обладающих сильной анальгетической активностью. Этим можно объяснить возросший интерес клиницистов к группе НПВП как к анальгетикам, действие которых эффективно у пациентов с острой, в том числе послеоперационной болью (Осипова Н.А., 1994; Лебедева Р.Н., 1995, 1997; Buckley М.Т. et al., 1990; Lebedeva R.N., Nikoda V.V., 1994). Кроме подавления ЦОГ, НПВП отчетливо стабилизируют состояние лизосом и понижают образование супероксидов в воспаленных клетках. НПВП свойственны и побочные эффекты. ЦОГ существует в виде двух изоэнзимов: первый тип или ЦОГ-1 является основным ферментом, который обнаруживается почти во всех тканях и, вероятно, отвечает за продукцию простаноидов при нормальном функционировании тканей. Второй тип, или ЦОГ-2, – фермент, индуцируемый во время воспаления. НПВП ингибируют оба типа ЦОГ, но в разной степени. Наиболее часто в практике послеоперационного обезболивания используют такие препараты как диклофенак, кеторолак, кетопрофен и лорноксикам. Данные средства обладают одинаковым механизмом действия: подавляют провоспалительные факторы; снижают агрегацию тромбоцитов; уменьшают проницаемость капилляров; стабилизируют лизосомальные мембраны; тормозят синтез или инактивируют медиаторы воспаления (простагландины, гистамин, брадикинин, факторы комплемента и другие неспецифические эндогенные повреждающие факторы); блокируют взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами; восстанавливают нарушенную микроциркуляцию и снижают болевую чувствительность в очаге воспаления (Ferrante F.M., VadeBoncouer T.R., 1998). НПВП метаболизируются в печени с образованием неактивных метаболитов, которые затем выводятся из организма почками, поэтому при заболеваниях печени и почек их дозы следует уменьшать (Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил, 1998). По сравнению с опиоидами их основные преимущества – минимальное влияние на состояние систем кровообращения и дыхания, моторику ЖКТ, тонус сфинктеров, отсутствие наркогенного потенциала (Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1999). При длительном использовании НПВП продолжительность и эффективность их влияния не меняются. Действие их не является рецептороспецифическим. Любые анальгетики данной группы можно резко отменять или заменять, не боясь синдрома отмены. (Пипенброк С., Ситтих Х., 2000). К сожалению, применение НПВП ограничивается их побочными эффектами (Каратеев А.Е., 2003). Для всех НПВП характерны гастроинтестинальные нежелательные реакции (Пипенброк С., Ситтих Х., 2000). Клинически неблагоприятные явления со стороны ЖКТ могут проявляться как диспепсия, тошнота, вздутие живота, боли в желудке, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, кровотечения, понос или запор, потеря аппетита, рвота, стоматит (Кириенко П.А. и соавт., 2002). Поражение желудка прямо пропорционально дозе и длительности применения НПВП. У пациентов с нарушенной функцией почек НПВП могут вызвать транзиторную острую почечную недостаточность. Восстановление функции почек наблюдается в среднем через 2-3 дня после отмены НПВП (Лебедева Р.Н., Никода В.В. 1998). Все НПВП нарушают функцию тромбоцитов, что может привести к увеличению времени кровотечения. Остальные тесты коагулограммы не изменяются. Обратимо связывая ЦОГ, НПВП нарушают функции тромбоцитов на время их пятикратного периода полужизни в плазме, а именно 24-96 ч. Вместе с тем, увеличение времени кровотечения, связанное с периоперационным назначением НПВП, достоверно не увеличивает риск послеоперационного кровотечения после подавляющего большинства вмешательств и не является клинически значимым (Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил, 1998; Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998). Рекомендуют с осторожностью применять НПВП у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию (Kehlet Н., 1995). До 20% пациентов, страдающих бронхиальной аст-мой имеют повышенную чувствительность к НПВП. В патогенезе этой реакции важную роль играет ингибирование ЦОГ, торможение бронхорасширяющего действия простагландинов (Адамс Х., 2000). Послеоперационное использование НПВП редко приводит к осложнениям. Нежелательные эффекты при коротких курсах применения НПВП (3 сут) достаточно редки и проявляются как кожная сыпь (кетопрофен), тошнота и боли в эпигастральной области (кеторолак), повышенная кровоточивость из мест стояния дренажей (диклофенак), боли в эпигастральной области (Кириенко П.А. и соавт., 2002). Сочетание двух НПВП не приводит к увеличению анальгетического эффекта, но может значительно усиливать их побочные действия. Применение такой комбинации препаратов крайне нежелательно, но при тщательной оценке пациентов НПВП можно с успехом назначать попеременно для лечения острой боли (Хоббс Г., 1998; Пипенброк С., Ситтих Х., 2000). Основные противопоказания к использованию НПВП: язвенная болезнь в анамнезе; хронические заболевания/недостаточность почек; гиповолемия, дегидратация; гиперчувствительность, непереносимость НПВП; нарушения свертывания (терапия антикоагулянтами, нарушение функций тромбоцитов, тромбоцитопения, геморрагические синдромы); астма (относительное противопоказание) (Хоббс Г., 1998; Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998). При непродолжительном применении НПВП в терапевтических дозах осложнений не возникает, и все перечисленные выше ограничения к их применению можно рассматривать как относительные (Осипова Н.А., 2001). Следует еще раз подчеркнуть, что значимые побочные эффекты НПВП в основном описаны при длительном использовании их таблетированных форм. Учитывая патогенетические механизмы формирования послеоперационной боли, НПВП можно применять у 30-50% больных в качестве моноанальгетика. Сочетанное применение НПВП с опиоидами позволяет снизить дозы последних (опиоид-сберегающий эффект), улучшить качество анальгезии, а также уменьшить частоту и тяжесть побочных эффектов. В послеоперационном периоде наибольшее распространение получили внутримышечный и внутривенный болюсный пути введения НПВП. Некотоые авторы отмечают перспективность метода постоянной инфузии суточной дозы НПВП в сочетании с опиоидным анальгетиком, назначенным "по показаниям" (Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998). Другие неопиоидные анальгетики. В России среди других неопиоидных анальгетических препаратов у пациентов в послеоперационном периоде наиболее часто используют анальгин (метамизол) – производное пиразолона. Недостатком его является слабый и кратковременный анальгетический эффект. Кроме того, в последние годы возникли серъезные опасения по поводу безопасности применения метамизола. К редким, но наиболее опасным осложнениям относится агранулоцитоз, сопровождающийся значительной частотой летальных исходов. Определенные перспективы повышения качества послеоперационного обезболивания связаны с применением препаратов, активных в пределах NMDA-рецепторного комплекса. Кетамин, единственный доступный в клинике антагонист NMDA-рецепторов, в небольших дозах (10-20 мг/ч) обеспечивает мощную анальгезию при отсутствии депрессии дыхания. Более высокие дозы вызывают чрезмерную седацию и психотомиметический эффект. Хотя инфузия кетамина представляется вполне разумной мерой, но в этом случае она влечет за собой риск нежелательной седации (Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил, 1998). Введение кетамина позволяет значительно снизить потребность в опиоидах, а их комбинирование может восстановить анальгетический потенциал последних (Roytblatt L. et al., 1993; Eide P., 1995; Schmid R. et al., 1999). Применения центрального адренопозитивного препарата клофелина в качестве болеутоляющего средства выявили его отчетливую анальгетическую активность, сравнительную наркогенную безопасность, отсутствие угнетающего влияния на дыхание, вегетонормализующее действие (Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., 1989; Осипова Н.А., 2001). В то же время клонидин практически не используется в качестве моноанальгетика, а применяется для потенцирования антиноцицептивного действия опиоидов (Шнейдер М., 1998; Парк Г.Р., 2002). Регионарная анальгезия (РА). В последние годы возрос интерес к послеоперационной РА. Ведущее место среди методик регионарного обезболивания принадлежит пролонгированным эпидуральным блокадам (Utting J., 1979; Lehmann К., 1987; Schug S., 1994; Liu S. et al., 1995). Эпидуральная анальгезия (ЭА) местными анестетиками (МА) рассматривается как наиболее эффективный метод воздействия не только на послеоперационную боль, но и на хирургический стресс-ответ (Kehlet H., 1989; Hopf H., Weitz J., 1994). Местные анестетики, применяемые в клинической практике, в зависимости от химической структуры молекулы разделяются на две группы. Эфирные препараты (например, новокаин, прокаин) представляют собой более старую группу и являются менее токсичными, т.к. быстро метаболизируются плазменной холинэстеразой. В настоящее время используют амидные препараты (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин). Амиды менее аллергоопасны, выдерживают тепловую стерилизацию и обладают более быстрым началом действия. Эфирные препараты метаболизируются плазменной холинэстеразой, а амины – в печени, причем некоторые гидролизируются амидазами, другие просто деалкилируются. (Уайлдсмит Д., 1998). Ропивакаин по химической структуре близок к бупивакаину, но менее растворим в жирах. Несмотря на это, он эквипотенциален бупивакаину ввиду менее выраженных вазодилатационных свойств. Ропивакаин менее кардиотоксичен, так как он представляет собой единственную изомерную форму, в то время как бупивакаин является рацематом. Кроме того, ропивакаин – это препарат выбора для обеспечения дифференциальной нервной блокады (Уайлдсмит Д., 1998). В низких концентрациях (0,1-0,3%) ропивакаин обеспечивает более выраженную блокаду Aδ-волокон (острая боль), чем Аа-волокон (двигательные), а бупивакаин – наоборот. Время восстановления двигательной активности для бупивакаина вдвое дольше, чем для ропивакаина (Аксельсон К., 1998; Zaric et al.) Токсическая реакция на местный анестетик средней и тяжёлой степени обусловлена введением препарата внутривенно при случайной катетеризации вены эпидурального пространства. Встречается в 0,5% случаев. Проявляется судорожным синдромом, апноэ, гипотензией (Эпштейн С.Л., 2001). Накоплена обширная информация, объективно подтверждающая преимущества методов РА перед различными вариантами послеоперационного обезболивания. Эти преимущества наиболее заметны у пациентов с ограниченными резервами жизненно важных функций организма (Kobori M., 1994; Norlander O., 1988). Стабильная блокада ноцицептивной импульсации из операционной раны надежно гарантирует от повреждающих влияний операционного стресса, что приводит к нормализации кислотно-основного состояния (КОС) и процессов трансминерализации, а надежная эндокринно-метаболическая стабильность может играть решающую роль, прежде всего у пациентов с эндокринной патологией (Saxe A.W., 1988). У пациентов пожилого и старческого возраста доминирующее значение может иметь не только ранняя активизация в послеоперационном периоде, но и достоверное уменьшение числа летальных исходов, связанное с сокращением частоты тромбоэмболических осложнений (Billingham R., 1986; Haas S.B., 1994; Mackenzie P.J., 1991; Светлов В.А., Козлов С.П., 1996). Клинический эффект ЭА в послеоперационном периоде проявляется в ранней активизации больных, ликвидации мышечного напряжения, улучшении дыхания, появлении способности свободно откашливать мокроту, улучшении кровообращения и в более быстром восстановлении нарушенных функций. Наибольший эффект зарегистрирован после полостных торакальных и абдоминальных вмешательств, когда эффективно устраняется боль, гиповентиляция, нормализуются вентиляционно-перфузионные отношения и основные метаболические показатели (КОС и др.). ЭА оказалась наиболее действенным методом профилактики и лечения парезов ЖКТ в послеоперационном периоде (Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н., 1994). ЭА, блокируя не только болевые, но и соматические и симпатические нервные пути, уменьшает рефлекторные нарушения тонуса бронхов и способствует нормализации газообмена (Тавровский В.М., Денисов А.Н., 1969). Применение длительной ЭА позволяет намного снизить число респираторных осложнений в послеоперационном периоде (Бородач В.А., 1993). Общая реакция сердечно-сосудистой системы на эпидуральное введение анестетика – уменьшение периферического сосудистого сопротивления в результате блокады симпатической иннервации, β-блокада за счет резорбтивного действия местных анестетиков. В конечном итоге эти факторы приводят к вазоплегии в анестезированных зонах, вследствие чего снижаются линейная скорость кровотока и объем циркулирующей крови за счет депонирования ее как в артериальной, так и в венозной части сосудистого русла. При этом уменьшается венозный возврат, ударный и минутный объемы сердца, что может привести к снижению артериального давления (Otton, Wilson, 1966; Bromage 1967; Bonica et al., 1983; 1990). Степень ответной реакции сердечно-сосудистой системы на эпидуральную блокаду прямо пропорциональна исходному тонусу симпатической нервной системы и величине артериального давления, что делает необходимым соблюдение всех мер предосторожности у лиц с гипертонической болезнью (Zaffari О., 1971; Helms U., Weihraudh H., 1979). Однако, как показывает опыт многих тысяч анестезий, опасность тяжелых артериальных гипотоний при этом виде обезболивания сильно преувеличена (Шанин Ю.Н., 1982; Bonica et al., 1983; Bromage, 1971; Grundy et al., 1978). ЭА, протекающая без существенных колебаний системной гемодинамики, не изменяет уровня мозгового кровотока (Galindo, 1964), соотношения сердечный кровоток/сердечный выброс (Shimosato, 1969; Щелкунов В.С., 1976; Витенбек, 1980), не оказывает отрицательного влияния на функцию печени (Kennedy W. et al., 1969; 1971) и экскреторную функцию почек (Bonnet et al., 1981). Симпатическая блокада, обусловленная ЭА, предупреждает гиперактивность коры надпочечников в тяжелых стрессовых ситуациях и является фактором защиты организма от операционной агрессии, что подтверждается стабильным уровнем кортизола на протяжении оперативного вмешательства (Norlander O., 1988; Сеит-Умеров, 1969; Oyama, Matsuki, 1971; Brandt et al., 1977, 1979; Namba et al., 1980; Базанова Е.Ю., 2001). Это свойство представляет особую ценность, так как в настоящее время установлено, что большинство наркотических средств, применяемых для комбинированного обезболивания, не только не могут полностью гарантировать отсутствие изменений в системе гипофиз – надпочечники в ответ на операционную агрессию, но и сами по себе уже до начала операции обусловливают ее активацию (Михалев, 1977; Neumark et al., 1985; Бородач и соавт., 1976; Феофилов и соавт., 1977). ЭА благоприятно влияет на иммунный статус пациентов, что весьма важно при сниженной иммунореактивности (Светлов В.А., Козлов С.П., 1996). Эпидуральный блок, обеспечивая преобладание парасимпатической иннервации, способствует активации деятельности кишечника при стойких парезах в послеоперационном периоде (Баиров, Парнес, 1969, 1972; Самохин, Московцев, 1971; Willini, 1978). Не подтвердились опасения, что раннее восстановление активной перистальтики при применении ЭА может приводить к повышению частоты несостоятельности межкишечных анастомозов (Liu S., Carpenter R., 1995). У пациентов, которым послеоперационное обезболивание проводили методом ЭА, данных осложнений зарегистрировано не было (Морозов Д.В., 2001). Не следует не учитывать и экономические преимущества РА, создаваемые за счет сокращения расходов на лечение послеоперационных осложнений, сроков пребывания пациентов в стационаре, возможности выполнения ряда оперативных вмешательств в стационарах одного дня (Бородач В.А. и соавт, 1993; Светлов В.А., Козлов С.П., 1996). Осложнения ЭА возникают как следствие технических погрешностей, нарушения асептики либо являются результатами фармакологических эффектов анестетика или физиологических изменений, наблюдаемых после введения этих препаратов в эпидуральное пространство. В последнне время в связи с появлением одноразового инструментария неврологические и инфекционные осложнения крайне редки. К противопоказаниям к ЭА относят отказ больного, коагулопатию, тромбоцитопению и тромбоцитопатию, инфекцию или опухоль в месте пункции. Системная инфекция является относительным противопоказанием, за исключением документально подтвержденной бактериемии. Кроме ЭА местными анестетиками, в настоящее время широко практикуется эпидуральное введение опиоидов (Gourlay G., 1985; Coombs D.W., 1994; Зуурмонд В. и соавт., 1998). При эпидуральном введении опиоиды достигают рецепторов двумя путями: в результате системной абсорбции и пенетрации через твердую и паутинную мозговые оболочки (Cousins M.J. et al., 1989). Физические и химические свойства опиоида влияют на быстроту начала действия, его продолжительность и миграцию из точки введения. Жирорастворимость является наиболее важным фактором (Зуурмонд В. и соавт., 1998). Липофильные опиоиды абсорбируются липидосодержащими тканями вблизи места введения и потому применяются в тех случаях, когда кончик катетера располагается на уровне сегмента спинного мозга, соответствующего дерматому, где был сделан хирургический разрез. Максимальный эффект выражен спустя 5-15 мин, в то время как пиковый эффект морфина наступает через 1 ч. Гидрофильные опиоиды распространяются с током цереброспинальной жидкости в ростральном направлении, поэтому введение морфина на уровне нижних поясничных позвонков обеспечивает полноценную (хотя и отсроченную) анальгезию при операциях на органах грудной клетки и верхних отделах брюшной полости (Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил, 1998; Зуурмонд В. и соавт., 1998). В настоящее время при ЭА предпочтение отдается жирорастворимым опиоидам (фентанил), обладающим минимальным риском ростральной миграции и последующей депрессии дыхания (Boersma F. P. et al.,1993). Кроме того, эпидуральное введение фентанила, в отличие от морфина, крайне редко сопровождается развитием кожного зуда. Введение опиоидов в эпидуральное пространство может осуществляться как болюсно, так и путём постоянной инфузии. Наиболее разумной представляется комбинированная ЭА местными анестетиками и опиоидами. Применение разведенных растворов местных анестетиков в комбинации с опиоидами вызывает значительный синергизм, причем дозы каждого препарата ниже и побочное действие слабее по сравнению с изолированным применением (Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил., 1998). Таким образом, большинство существующих методов послеоперационного обезболивания не лишено недостатков. Поиск новых фармакологических агентов, лишенных побочных эффектов их предшественников до настоящего времени не увенчался успехом. Одним из наиболее перспективных путей решения проблемы является разработка дифференцированных методов мультимодального послеоперационного обезболивания в зависимости от области и травматичности оперативного вмешательства, а также от предоперационного состояния пациента. Список литературы (356 источников) находится в редакции |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям