Оглы новые оперативно-инструментальные технологии в профилактике и лечении гнойно-воспалительных раневых осложнений в неотложной абдоминальной хирургии (экспериментально-клиническое исследование) 14. 00. 27 Хирургия
|
|
Скачать 0.65 Mb.
|
|
На правах рукописи ГАРАЕВ ВАЛИХАН НОВРУЗ ОГЛЫНОВЫЕ ОПЕРАТИВНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ (экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 – Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Саранск -2009 Работа выполнена в Институте Федеральной службы безопасности Российской Федерации (г. Нижний Новгород) Научный консультант: доктор медицинских наук профессор С.Г. Измайлов
Ведущее учреждение – Московская государственная медицинская академия им. И.М. Сеченова Защита диссертации состоится «24» апреля 2009 г. в_____ часов на заседании диссертационного совета Д. 212.117.08 при ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева» (430000, г.Саранск, ул Большевистская, 68) ^ Автореферат разослан "__ _"_________ 2009 года Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук доцент А.Г. Голубев Актуальность темы. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных раневых осложнений остается одной из важнейших проблем современной хирургии (Ипполитов И.Ю., 2001; Чадаев А.П. и соавт., 2003; 2007; Федоров В.Д., Светухин А.М., 2005; Гостищев В.К. и соавт., 2008; Тимошин А.Д. и соавт., 2007; Ботяков А.А., 2008). В общей структуре хирургических заболеваний хирургическая инфекция наблюдается у 35-45% больных и протекает наиболее часто в виде раневой инфекции посттравматических и послеоперационных ран, а также в виде острых и хронических гнойных заболеваний (Ерюхин И.А. и соавт., 2003; Власов А.П., Сараев В.В., 2005; Доброквашин С.В. и соавт., 2007; Шведюк В.В., 2006; Шевченко Н.П., 2007; Рудь А.А., 2008).Особую значимость это проблема приобрела в связи с ростом числа техногенных и природных катастроф, военных конфликтов и террористических актов (Подушкина И.В., 2000; Ботяков А.Г., 2001; Анисимов В.Н. и соавт., 2003; Светухин А.М., Амирасланов Ю.А., 2003; Ефименко Н.А., 2003; Вардаев Л.И., 2005; Гречко В.Н., Воробьев А.В., 2008). Несмотря на использование новых синтезированных лекарственных препаратов, совершенствование хирургических методов профилактики и лечения раневой инфекции, инфильтраты и нагноения послеоперационных ран в неотложной абдоминальной хирургии не имеют тенденции к снижению, продолжают занимать первое место среди всех госпитальных осложнений и третье место среди основных причин летальности (Блатун Л.А., 2002; Гаджиев Дж.Н., 2003; Шаймарданов Р.Ш. и соавт., 2004; Антонюк А.В., 2007; Измайлов А.Г., 2008; Korenkov M. et al., 2002). Так, частота послеоперационных гнойно-воспалительных раневых осложнений со стороны лапаротомных ран колеблется от 2,7 до 38,5 % (Кукош М.В. и соавт., 2003; Жебровский В.В., 2005; Шакиров М.И., 2005; Малков И.С. и соавт., 2007; Сараев В.В., 2007; Помазкин В.И., Мансуров Ю.В., 2008; Wald D.S., 2002; Hotobkiss R.S. et al., 2003). После релапаротомий, выполняемых в основном по поводу перитонита, процент гнойных осложнений со стороны ран в зависимости от патологии органов брюшной полости находится в пределах 20,8-100%, а летальность достигает 45% (Марченко И.П., 2005; Лузин В.В. и соавт., 2007; Черенков С.П., и соавт., 2007; Врублевский Н.М., 2008; Плоткин Л.Л., 2008; Huseynov S.A., 2004). Нагноение послеоперационной раны часто приводит к возникновению эвентраций, формированию вентральных грыж, лигатурных и кишечных свищей, способствует генерализации инфекции и развитию различного рода токсико-аллергических реакций, что еще больше ухудшает результаты лечения, увеличивает послеоперационный период и стоимость пребывания больных в стационаре (Бенсман М.М. и соавт., 2005; Бойко В.В. и соавт.,2006; Савельев В.С. и соавт., 2006; Тимошин А.Д., и соавт., 2006; Рысенбеков М.М. и соавт., 2007; Белокуров Ю.Н. и соавт., 2007; Светухин А.М. и соавт., 2007; Hotobkiss R.S., 2003; Gembal P. et al., 2006). Неблагоприятной в плане прогноза и наиболее тяжелой является категория больных после релапаротомии и с эвентрациями (Гостищев В.К. и соавт., 1983;2005; Кукош М.В. и соавт., 2005; Буткевич А.Ц. и соавт., 2007; Zer M., Dux S., Dintisman M.,1980), у которых несостоятельность швов и рецидивы достигают 30-45% (Шапкин В.С., Хорев П.Н., 1977; Кукуев А.Ю., Мухин В.И., 2003; Савельев В.С., 2006; Storakova D., et al. 1984; Abbott D.E. et. al., 2007), кишечные свищи - 23-61% (Сафронов А.В. и соавт., 1976; Жебровский В.В., Эльбашир Мохаммед Том, 2002; Базаев А.В., 2004; Huseynov S.A., 2004), а летальность варьирует в пределах 20-86% (Шошас И.И.,1986; Левчук А.Л. и соавт., 1999; Полубкова Г.В., 2000; Чадаев А.П. и соавт., 2002; Mazuski J.E.et al., 2002; Finch R. J. et al., 2003). Немаловажную роль в развитии послеоперационной раневой инфекции может играть излишняя травматизация сшиваемых тканей, которая обусловлена несовершенством используемых инструментов и способов дистракции и ушивания ран (Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш., 1987; Измайлов С.Г., 1994; Паршиков В.В.,2005; Дерябин А.М., 2006). Особые трудности при сближении отечных и инфильтрированных тканей встречаются в 65-79% наблюдений (Удод В.М.,1983; Роман Л.И., 1985; Bradley Easterlin M.D., William Bromberg, 2007; Abbott D.E. et. al., 2007). Поэтому вопрос, как зашивать лапаротомную рану в различных ситуациях у данной категории пациентов, достаточно не отражен в научной литературе (Волков А.В., 2007). С увеличением количества и тяжести травм все чаще стали встречаться больные с обширными гнойными ранами различной локализации (Анисимов В.Н и соавт., 1992,1994; Воробьев А.В.,1998; Федоров В.Д., 2000; Войновский Е.А., 2003; Гостищев В.К., и соавт., 2007). К настоящему времени известны методы адгезивной (Hasse F.M u.a., 1999), спицевой (Амирасланов Ю.А. и соавт., 1989; Липатов К.В., 1996), жидкостно-гелевой (Суламанидзе М.А. и соавт., 1997) дермотензии. Для сопоставления краев раны применяются аппараты различной конструкции (Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., 2003), где в качестве механизма сближения используются пружины, металлические скобы с ”эффектом памяти“, стержни с резьбой (винты), барабаны с нитью или проволокой, реечно-винтовой привод. Однако данные методы сопровождаются относительно высокой частотой осложнений и требуют совершенствования (Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., 2004; Зубарев П.Н. и соавт., 2007). Таким образом, проблема раневой инфекции в абдоминальной хирургии имеет серьезное социально-экономическое значение, что требует дальнейшей разработки новых хирургических технологий, направленных на профилактику и лечение раневых гнойно-воспалительных осложнений. ^ – улучшить результаты комплексного лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости путем разработки и научного обоснования новых оперативно-инструментальных технологий в хирургии ран передней брюшной стенки для профилактики и лечения гнойно-воспалительных раневых осложнений. ^
3. Разработать способы ушивания лапаротомных, релапаротомных и гранулирующих ран, позволяющие снизить травматизацию и уменьшить степень нарушения кровоснабжения сшиваемых тканей, повысить точность сопоставления краев раны и плотность их контакта. 5. Провести анатомо-экспериментальное обоснование целесообразности применения разработанных спицевых абдоминальных раневых контракторов и способов ушивания послеоперационных ран в клинической практике. 6. Изучить в эксперименте на различных моделях раневого дефекта характер заживления и морфофункциональное состояние тканей в области швов раны, ушитой традиционным и аппаратным способами. 7. Внедрить в клиническую практику предложенные новые оперативно-инструментальные технологии для профилактики и лечения гнойно-воспалительных раневых осложнений, дать объективную оценку их эффективности. ^ Получены новые сведения по динамике патоморфологических изменений в области различных моделей проблемных ран при традиционном способе ушивания, что позволило сформировать новые представления о патогенезе гнойно-воспалительных осложнений операционных ран передней брюшной стенки. На основе полученных данных определены пути совершенствования хирургических способов профилактики и лечения раневой инфекции. Проведен комплексный анализ эффективности ушивания лапаротомных ран после релапаротомии традиционным и аппаратным способами. Выявлено, что при патологических состояниях, характеризующихся наличием воспаленных и дистрофически измененных краев раны мышечно-апоневротического слоя, ручное сближение краев раны с помощью шовной нити не только технически сложно и ненадежно, но также чревато осложнениями. Впервые в эксперименте на модели релапаротомных и гранулирующих ран мягких тканей гистоморфометрическими исследованиями установлено, что их повторное ушивание традиционным способом с помощью нити в условиях действия сил растяжения приводит к образованию не только прямых очагов некроза в области швов, но и непрямого сосудистого некроза на отдаленных участках, находящихся на линии натяжения нити. Эти изменения стимулируют механизм развития вторичного некроза, что является причиной ослабления местной (тканевой) реактивности организма к инфекции, их регенерационной способности и, тем самым, значительно повышает риск развития гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран. Усовершенствовано и научно обосновано перспективное направление в хирургической технологии ушивания лапаротомных ран после релапаротомии с использованием новых спицевых абдоминальных раневых контракторов для раскрытия и закрытия ран, позволяющих повысить резистентность местных тканей к инфекции, уменьшить риск возникновения гнойно-воспалительных раневых осложнений и рецидива заболевания (Патенты РФ на изобретения №2133106; №2153297; №2153298; №2123299; №2198605; №2238683; №2257861; №2322198). На основании проведенных исследований доказана целесообразность использования разработанного компенсирующего устройства, позволяющего предупредить нарушения местного кровотока при аппаратной коррекции хирургического доступа (Патент РФ на полезную модель №40163) . Разработаны и апробированы новые способы ушивания лапаротомных и релапаротомных ран, позволяющие в комплексной терапии улучшить процессы заживления и, тем самым, повысить качество лечебной помощи данной категории больных (Патенты РФ на изобретения №2223048; №2261665; №2263472; Патент РФ на полезную модель №62822). Разработано дренажное устройство, позволяющее повысить эффективность дренирования гнойных ран за счет капиллярной структуры и возможности изменения конфигурации с образованием многотрубчатого желоба или дренажного устройства (Патент РФ на полезную модель №48480). ^ Полученные результаты позволили расширить представления о патогенезе местных гнойно-воспалительных осложнений со стороны операционных ран передней брюшной стенки при традиционных способах их раскрытия и закрытия, что определило пути совершенствования оперативно-инструментальных технологий в профилактики и лечения раневой инфекции в неотложной абдоминальной хирургии. Разработанное новое компенсирующее устройство для коррекции хирургического доступа обеспечило выполнение срединной лапаротомии с минимальным травматическим воздействием на операционную рану и незначительным нарушением местного кровотока. Это приводит к снижению частоты раневых осложнений. Использование новых способов ушивания срединных ран после лапаротомии с помощью непрерывного матрацного и непрерывного шва с созданием дубликатуры апоневроза позволило снизить количество раневых осложнений при различных оперативных вмешательствах по сравнению с узловым и непрерывным швами. При этом, таких осложнений как эвентрация и послеоперационная вентральная грыжа, не наблюдалось. Применение разработанного съемного кожно-апоневротического шва для ушивания релапаротомных и гранулирующих ран передней брюшной стенки позволило предупредить прорезывание тканей, образование замкнутых полостей, карманов и лигатурных свищей, повысить прочностные характеристики рубца с одновременным улучшением его косметического эффекта и, таким образом, снизить количество раневых осложнений по сравнению с узловыми с 16,6% до 5,3%. Разработанные спицевые абдоминальные раневые контракторы нового поколения и реализованные в клинической практике, принципиально отличающиеся от традиционных технологий с применением малой механизации в комплексе терапевтических мероприятий, позволили не только облегчить технику ушивания и сократить продолжительность операции, но и повысить качественные показатели лечения. При этом значительно снизилась частота гнойно-воспалительных раневых осложнений после релапаротомии, число эвентрации и количество кишечных свищей. Уровень летальности уменьшился в 3,6 раза. ^ Изучение динамики патоморфологических явлений в области различных моделей раневого дефекта, ушитого традиционным ручным способом, позволило выявить новые механизмы развития местных гнойно-воспалительных осложнений со стороны операционных ран передней брюшной стенки и обосновать необходимость совершенствования оперативно-инструментальных технологий в профилактике и лечении раневой инфекции в неотложной абдоминальной хирургии. Традиционные способы ушивания операционной раны после релапаротомии и гранулирующих ран передней брюшной стенки, в основу которых заложен принцип соединения краев раневого дефекта с помощью нити, приводят не только к интраоперационному прорезыванию сшиваемых тканей с развитием первичных очагов некроза, но и вызывают образование вторичных прямых очагов некроза в области швов и непрямых сосудистых некрозов на отдаленных участках от шва. Это способствует распространению площади вторичного некроза, что снижает местную (тканевую) реактивность организма к инфекции. Усовершенствованный способ аппаратной коррекции хирургического доступа обеспечивает выполнение срединной лапаротомии с минимальным травматическим воздействием на операционную рану и позволяет предупредить нарушения местного кровотока. Применение в клинике разработанного непрерывно-матрацного шва и непрерывного шва с образованием дубликатуры апоневроза мышечно-апоневротического слоя и съемного кожно-апоневротического шва улучшает результаты лечения больных после различных хирургических вмешательств путем снижения числа гнойно-воспалительных осложнений со стороны лапаротомных ран, эвентраций и послеоперационных вентральных грыж. Разработанные спицевые абдоминальные раневые контракторы позволяют закрыть рану без шовной нити, которая в данном случае не является средством для осуществления тракции тканей в процессе их сближения, а служит лишь фиксирующим элементом удержания краев раневого дефекта в сведенном состоянии. Аппаратами достигается точная реконструкция тканей в области раны и минимальное повреждение сшиваемых тканей с уменьшением общей площади вторичного некроза, оптимальные условия для адекватного кровоснабжения в области раневого дефекта и, тем самым, повышается локальный иммунитет перивульнарных тканей к инфекции. Проведенные в эксперименте исследования на животных подтвердили эффективность использования предложенных аппаратов для улучшения заживления раны после релапаротомии и гранулирующих ран передней брюшной стенки, по сравнению с общепринятыми способами ушивания. ^ Результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургических отделений городских клинических больниц № 12 г. Н.Новгорода, №5, 7 г. Казани, БСМП г. Дзержинска. Изготовленные макетные и опытные образцы спицевых абдоминальных раневых контракторов одобрены проблемным научным центром Минздрава РСФСР (1985), специализированной комиссией Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ, утверждено предложение на их разработку (протокол №2 от 18.02.1999) и включено в план заказной тематики МЗ РСФСР (1985-1990 гг., позиция № 65, с.42). Изобретения ’’Устройство для сближения краев раны’’ (патент РФ №2153298 от 27.07.2000) и ’’Раневой контрактор’’ (патент РФ №2153297 от 27.07.2000) признаны Экспертным отделом Федерального института промышленной собственности перспективными в плане дальнейшей разработки. Данный фрагмент работы выполнен согласно комплексного научного плана с ГУП ВНИПИМИ- Всероссийским научно-исследовательским проектным институтом медицинских инструментов (г.Казань) и ОАО ’’МИЗ им В.И.Ленина’’ (г.Ворсма) (договор №98/432-16 от 10.01.2000 о совместном проведении научно-конструкторской разработки ’’Набор инструментов для лечения гнойных ран’’). По теме диссертации изданы учебные пособия: “Оптимизация техники наложения кожного шва’’(1998), “Послеоперационные эвентрации“(1999), “Техника наложения мягких повязок’’(2004) и “Способы ушивания ран’’(2005) (рекомендованы Учебно-методическим объединением по медицинскому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования), “Торакоабдоминальные ранения’’(2007). Опубликована монография: “Аппаратный способ лечения послеоперационных эвентраций’’(2004). Материалы диссертации используются на занятиях с врачами-курсантами Казанской государственной медицинской академии последипломного образования и со слушателями Института ФСБ России (г.Нижний Новгород). Апробация. По разным фрагментам диссертации сделаны сообщения на: Российской научной конференции “Оперативная микрохирургия и микрохирургическая анатомия“ (г.Оренбург,1997); научно-практической конференции “Актуальные вопросы диагностики и лечения“ (г.Казань, 1997); международной конференции по биомедицинскому приборостроению “Биомедприбор-98” Москва, 6-8.Х.1998; заседании Нижегородского областного общества хирургов (г. Н.Новгород, 1998, 2002, 2006); областной научно-практической конференции хирургов “Актуальные вопросы абдоминальной хирургии“ (г. Павлово-на Оке, 1998; 2005); научно-практической конференции “Актуальные проблемы железнодорожной и военной медицины“, посвященной 80-летию Дорожной клинической больницы ГЖД МПС РФ (г.Нижний Новгород, 2002); научной конференции “Актуальные вопросы абдоминальной хирургии“, посвященной 70-летию профессора О.С.Кочнева (г. Казань,2002 ); научно-практической конференции врачей России, посвященной 100-летию хирургической службы Тверской области (г.Тверь,2002); всероссийской конференции (Ростов-на-Дону, 2005); VI Всеармейской международной конференции “Инфекции в хирургии мирного и военного времени“ (г.Москва, 2006); заседании Казанского общества хирургов (г.Казань, 2006); совместном заседании кафедр хирургических болезней, госпитальной и военно-полевой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии Военно-медицинского института ФСБ России, факультетской и госпитальной хирургии, хирургии центра повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов, топографической анатомии и оперативной хирургии Нижегородской государственной медицинской академии (г.Н.Новгород, 2006); научной конференции “Актуальные вопросы абдоминальной хирургии“, посвященной 75-летию профессора О.С.Кочнева (г. Казань, 2007); межкафедральном заседании кафедры хирургических болезней Института ФСБ России и хирургических кафедр ГОУ ВПО “Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева“ (г.Саранск, 2008).Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 научных работы, в том числе 11- в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для опубликования основных положений диссертационных исследований, изданы 5 учебных пособий и 1 монография. Получено 12 патентов РФ на изобретения и 3 на полезную модель.^ Диссертация изложена на 261 страницах компьютерного текста, содержит 69 рисунка и 36 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (416 отечественных и 121 иностранных источников). |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям