Диагностика и хирургическое лечение пострадавших
|
|
Скачать 91.02 Kb.
|
|
Содержание
Ключевые слова.Ключові слова. Key words Материал и методы. Результаты и их обсуждение. |
|
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ СО СВЕРНУВШИМСЯ ГЕМОТОРАКСОМ ПОСЛЕ ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНЫХ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Бойко В.В., Хащина В.А., Замятин П.Н., Краснояружский А.Г., Нечитайло П.Е., Корж П.И. ГУ «Институт общей и неотложной хирургии НАМН Украины» Резюме. Представлен анализ 107 наблюдений свернувшего гемоторакса (СГ): 45 – после проникающих ранений и 62 – после закрытой травмы груди. У 17 (15,8%) пострадавших с ранением груди и у 39 (36,4%) – с закрытой травмой причиной СГ было позднее обращение за медицинской помощью. В зависимости от тяжести состояния и возраста пострадавших применялись различные методы лечения. ^ Повреждения груди, свернувшийся гемоторакс. Резюме. Представлений аналіз 107 спостережень гемоторакса, що згорнувся (ЗГ): 45 – після проникаючих поранень та 62 – після закритої травми грудної клітки. У 17 (15,8%) постраждалих з пораненням грудної клітки та у 39 (36,4%) – з закритою травмою причиною ЗГ було пізнє звернення за медичною допомогою. В залежності від тяжкості стану й віку постраждалих примінились різні методи лікування. ^ Пошкодження грудей, гемоторакс,що згорнувся. Summary. The presented analysis is 107 supervisions of hemothorax, that coagulated (ZH) : 45 - after penetrating wounds and 62 - after the closed trauma of thorax. In a 17 (15,8%) victim with the wound of thorax and in 39 (36,4%) - with the closed trauma reason of ZH was a late appeal for medical help. Depending on weight of the state, age of patients of were applied different methods of treatment. ^ Trauma of thorax, hemothorax that coagulated. Введение. Частота закрытых повреждений и ранений груди неуклонно растет в связи с увеличением дорожно-транспортного травматизма, неуклонной урбанизацией и криминализацией общества. В мирное время она составляет 35-50% от всех механических повреждений [1-3]. При закрытых травмах груди, сопровождающихся внутриплевральными посттравматическими кровотечениями, свернувшийся гемоторакс (СГ) возникает у 25,8% пострадавших и у 55-80% при проникающих и огнестрельных ранениях грудной клетки. Однако истинная частота СГ, в том числе небольшого объема, не имеющего заметной клинико-рентгенологической симптоматики, но являющегося причиной гнойно-септических осложнений при травме груди, остается до настоящего времени не до конца установленной [4]. Применение современных методов исследования – УЗИ, КТ расширило возможности диагностики и тактики лечения пострадавших со СГ. ^ . В клинике ГУ «ИОНХ НАМН Украины» проведено лечение 107 пострадавших с СГ. Из них мужчин было 91 (85%), женщин - 16 (14,9%). Возраст пострадавших колебался от 17 до 82 лет, причем в возрастной группе 20-45 лет СГ отмечен после ранений груди, в то время, как при закрытой данное осложнение наблюдалось преимущественно в возрасте от 45 лет и старше. 12 (11,2%) пострадавших после закрытой травмой груди были старше 60 лет. Следует отметить, что особенностью данного контингента пострадавших было наличие выраженной сопутствующей патологии с локальными формами СГ без явлений дыхательной недостаточности. При этом формировался ограниченный фиброторакс в результате организации СГ. ^ . У всех 107 пострадавших среди основных факторов, способствующих образованию СГ в посттравматическом периоде, отмечены следующие: позднее поступление (более 24 ч.), позднее дренирование и недостаточная эффективность дренирования плевральной полости, нарушение функции дренажа, а также вторичное кровотечение. Факторы, способствующие образованию СГ, представлены в табл. 1. Таблица 1 Факторы, способствующие образованию СГ
Так, по данным клиники частота развития СГ после ранений груди, по отношению ко всем проникающим ранениям, в том числе торакоабдоминальным, составила 12,1%, а после переломов ребер в результате изолированной и сочетанной закрытой травмы груди – 9,3% случаев. В ряде случаев имелось сочетание нескольких факторов. Значительная часть пострадавших - 38 (35,5%) поступила уже со сформировавшимся СГ в сроки от 3 до 40 суток после ранения груди. После закрытой травмы груди с наличием СГ поступило 69 (64,4%), за исключением 3 пострадавших с проникающим ранением груди, выписанных на амбулаторное лечение из других стационаров. Остальные пострадавшие по различным причинам своевременно за медицинской помощью не обратились. Следовательно, у подавляющего большинства пострадавших с проникающими ранениями и закрытой травмой груди в генезе развития СГ ведущим фактором явились отсутствие либо недостаточная эффективность эвакуации крови из плевральной полости. Нарушение функции дренажа (длительное пережатие дренажной трубки при транспортировке, закупорка ее сгустком крови) чаще наблюдалось при проникающих ранениях - в 7 случаях, чем при закрытой травме груди – у 2 пострадавших. Диагноз СГ клинико-рентгенологически был правильно установлен у 75 из 107 пострадавших, в основном при объеме свыше 500,0 мл. Чувствительность данного метода по нашим данным составила 70%. Следует отметить, что объем СГ менее 300,0-400,0 мл рентгенологически определялся не всегда и только с учетом анатомических данных возможно было предположить его наличие. С клинической точки зрения такой объем СГ необходимо диагностировать в связи с угрозой развития эмпиемы плевры, а в дальнейшем - плеврального фиброза легкого. Проведение пункции плевральной полости под рентгенологическим либо УЗИ-контролем позволяло подтвердить наличие и локализацию СГ. У этой части пострадавших, представленной как правило старшей возрастной группой, тактика лечения заключалась в эвакуации жидкостной фракции СГ путем пункции либо дренирования плевральной полости на фоне антибактериальной терапии. Наиболее сложной для диагностики и лечения была фрагментарная форма СГ, поскольку метод УЗИ для визуализации парамедиастинальной и междолевой локализации СГ оказался малоинформативным. В таких ситуациях методом выбора считали диагностическую и лечебную эндовидеоторакоскопию (ЭВТС), которую произвели у 56 (52,3%) пострадавших. Различные методы лечения пострадавших с наличием СГ в клинике представлены в табл. 2. Таблица 2 Различные методы лечения СГ
Оптимальными показаниями к ЭВТС при СГ являлся средний и большой гемоторакс, инородные тела плевральной полости, легкого и средостения. Следует подчеркнуть, что ЭВТС по всем диагностическим критериям существенно превосходил остальные методы, а также в отличие от них, в подавляющем большинстве клинических наблюдений позволил установить точный топический диагноз. При использовании ЭВТС диагностика СГ осуществлена в 100% случаев После фрагментации и эвакуации сгустков крови с помощью ЭВТС установлено, что у 49 (87,5%) пострадавших данные за продолжающееся кровотечение отсутствовали. Лишь у 7 (1,3%) пострадавших было отмечено умеренное продолжающееся кровотечение, что потребовало дополнительного гемостаза. Наиболее частым источником внутриплеврального кровотечения были межреберные сосуды и сосуды поврежденного легкого, причем у 3 пострадавших выявлены два источника кровотечения с устойчивым и неустойчивым гемостазом. При ЭВТС кроме эвакуации СГ дополнительно выполняли остановку кровотечения из межреберных сосудов у двух пострадавших, шов раны легкого – у трех, краевую резекцию легкого – у одного, шов раны диафрагмы – у одного пострадавшего. Все миниинвазивные операции с применением ЭВТС выполнены в сроки от 1 до 5 суток от момента поступления пострадавших в клинику. Операцию заканчивали промыванием плевральной полости растворами антисептиков с последующим направленным дренированием (подведением улавливающих дренажей к апикальным и базальным отделам плевральной полости) с целью активной аспирации в послеоперационном периоде. Переход от ЭВТС к экстренной торакотомии осуществлен у 3 (5,3%) из 56 пострадавших. Причинами конверсии у двух пострадавших были неустраненные эндовидеоторакоскопическим путем глубокие раны легкого и разрыв диафрагмы – у одного пострадавшего. Им выполнено ушивание ран открытым способом. Осложнений, непосредственно связанных с проведением ЭВТС, не отмечено. Экстраторакальными осложнениями и причинами летальности были: инфаркт миокарда – у одного, тромбоэмболия ветвей легочной артерии – у двух, острая легочно-сердечная недостаточность у пациента 67 лет на фоне хронического алкоголизма. Всего умерло 4 больных. Летальность составила 3,7%. Выводы. Таким образом, в лечении СГ наряду с миниинвазивными методиками в виде эндовидеоторакоскопии в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, стадии формирования и объема СГ, необходимо использовать и традиционные инвазивные методы - плевральную пункцию, дренирование плевральной полости, а при необходимости – экстренную торакотомию. Каждый из указанных методов имеет свои показания и не является универсальным. Включение эндовидеоторакоскопических операций в комплекс лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с внутриплевральными посттравматическими кровотечениями при открытых и закрытых повреждениях груди позволяет установить причину СГ, осуществить санацию плевральной полости, надежный гемостаз и в 98% наблюдений избежать неоправданной торакотомии. Литература
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям