Диагностика и хирургическое лечение дистальных поражений артерий верхних конечностей 14. 01. 26 сердечно сосудистая хирургия icon

Диагностика и хирургическое лечение дистальных поражений артерий верхних конечностей 14. 01. 26 сердечно сосудистая хирургия





Скачать 384.14 Kb.
НазваниеДиагностика и хирургическое лечение дистальных поражений артерий верхних конечностей 14. 01. 26 сердечно сосудистая хирургия
Каримов Тахир Наимджонович
Дата27.04.2013
Размер384.14 Kb.
ТипАвтореферат
На правах рукописи


Каримов Тахир Наимджонович


ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ


14.01.26 - сердечно - сосудистая хирургия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Душанбе - 2011


Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино на базе Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии


^ Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

лауреат Государственной премии

им. Абуали ибн Сино

Султанов Джавли Давронович


Официальные оппоненты член- корр. АН РТ доктор медицинских

наук, профессор Гульмурадов

Ташпулат Гульмурадович

доктор медицинских наук,

^ Назаров Шохин Кувватович


Ведущее учреждение ФГУ «Институт хирургии

им. А.В.Вишневского

Росмедтехнологий »


Защита состоится “___” __________________2011 г., в _______ часа на заседании диссертационного совета К 737.005.03 в Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибн Сино

(734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139)


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.


Автореферат разослан “_____” ________________________2011 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

к.м.н. Карим - Заде Г. Д.




^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность темы

Дистальные артериальные окклюзии как нижних, так и верхних конечностей по сей день, остаются недостаточно разработанной проблемой современной ангиохирургии. В последние годы с появлением арсенала сложных высокоинформативных аппаратур углубляются знания по изучению самых сложных патологий сосудистой системы. Все расширяющаяся сфера внедрения микрохирургической техники в ангиохирургии, позволяет проводить хирургические вмешательства на самых мелких артериях. Таким образом, открываются возможности хирургического лечения периферических окклюзий. Несмотря на то, что в настоящее время многие ученые мира занимаются проблемой заболевания дистальных поражений артерий конечностей [Макарова Н.П. 1998; Van Damme H. 2001; M.E.Aminullo et al. 2003; T. Horie et al. 2010], пожалуй, самого тяжелого контингента больных, тем не менее, в большинстве случаев они считаются не операбельными, частота ампутаций конечностей при этом остается весьма высокой – 15-20% [M. Kobayashi et al., 2006; S. Dineen et al., 2007].

Наиболее частой причиной поражения артерий предплечья является облитерирующий тромбангиит [Затевахин И.И. и др. 2002; Вачёв А.Н.и др. 2010; К.Laohapensang et all., 2004; J. Salimi et al., 2008], а кисти - болезнь Рейно [Султанов Д.Д. 1996; А. Cameron. et al., 2007; А.Н. Dorafshar et al., 2009]. В своей практике ангиохирурги часто встречаются с посттравматической артериальной непроходимостью. Однако, в литературе этот вид поражения, как причина ишемии руки наряду с окклюзирующими заболеваниями не рассматривается.

Хирургическая реваскуляризация при дистальных поражениях является сложной проблемой ангиохирургии. Это обусловлено тем, что при прямой реконструкции остается высоким риск тромбообразования вследствие высокого периферического сопротивления, а также восстановление артерий малого диаметра требует специального инструментария и технических навыков. В силу особенностей дистальных поражений прямая реваскуляризация руки не всегда возможна [Султанов Д.Д. 1999; Курганский О.В. 2006; Hughes et al. 2007]. Предложенные авторами непрямые методы реваскуляризации [Перцов В.И., 1996; Калинин А.А.2003; V.K. Agarwal еt al. 2007], часто основаны на малочисленных наблюдениях, которые не дают исчерпывающих ответов.

Следует отметить, что проблема лечения дистальных поражений на современном этапе далека от своего решения, нет комплексного подхода к ее решению. Существующие методы хирургической коррекции не систематизированы, нет ясности в определении показаний к тем или иным методам реваскуляризации, недостаточно изучено состояние гемодинамики, течение брахиальной ишемии при различных окклюзирующих заболеваниях и последствиях травм. Следовательно, становится понятно, что разработка показаний к различным видам реконструктивных и нестандартных способов реваскуляризаций, изучение их эффективности и разработка практических рекомендаций с целью улучшения результатов лечения, имеют большую актуальность и практическую значимость. Все это вышеизложенное послужило целью настоящей работы.


^ Цель исследования

На основе комплексного изучения регионарной гемодинамики и усовершенствования методов реваскуляризации улучшить результаты хирургического лечения при дистальных поражениях артерий верхних конечностей.


^ Задачи исследования

1. Изучить особенности течения ишемии при дистальных окклюзиях артерий верхних конечностей в зависимости от этиологии, уровня локализации и характера поражения.

2. Изучить гемодинамику и коллатеральное кровообращение в верхней конечности при дистальных поражениях методами УЗДГ, тетраполярной реографии, транскутанного измерения напряжения кислорода (Тс Ро2) и ангиографии.

3. Обосновать и оценить эффективность реконструктивных и нестандартных методов реваскуляризации в зависимости от состояния дистального русла.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.


^ Научная новизна

- изучены особенности течения брахиальной ишемии в зависимости от этиологических факторов, локализации и характера поражения артерий предплечья и кисти

-проведено комплексное исследование методами (УЗДГ, РВГ, импедансная реоплетизмография, Тс Ро2, ангиография) гемодинамики и коллатерального кровообращения на уровне предплечья и кисти при окклюзиях дистальных артерий.

- выработаны показания к различным методам реваскуляризации верхней конечности

- обоснована целесообразность нестандартных способов реваскуляризации при тотальных облитерациях дистального артериального русла верхних конечностей и критической ишемии.

- оценена эффективность разработанных прямых и нестандартных методов реваскуляризации верхней конечности путем анализа ближайших и отдаленных послеоперационных результатов.


^ Практическая значимость

При облитерирующих заболеваниях артерий верхних конечностей, целесообразно применение прецизионной техники.

Большое практическое значение имеют критерии оценки состояния кровообращения по результатам инструментальных методов исследования.


Разработанные нестандартные способы реваскуляризации позволяют спасти конечности от неизбежной ампутации у тяжелого контингента больных.

Предложенные практические рекомендации оптимизируют тактику хирургического лечения и способствуют улучшению диагностики и лечения, больных с дистальными поражениями артерий верхних конечностей.


^ Основные положения, выносимые на защиту

1. У 69,9 % больных с периферическими окклюзиями артерий верхних конечностей отмечается критическая ишемия

2. Пролонгированные окклюзии бифуркации плечевой артерии и артерий предплечья сопровождаются субкомпенсацией коллатерального кровообращения и развитием второй и третьей степени ишемии.

3. При тотальной облитерации дистального русла с декомпенсацией коллатерального кровообращения наступает критическая ишемия руки.

4. Среди облитерирующих заболеваний артерий верхних конечностей для облитерирующего тромбангиита, характерно прогрессирующее течение, а посттравматические окклюзии, отличаются благоприятным течением.

5. Комплексное исследование инструментальными методами: УЗДГ, РВГ, импедансная реоплетизмография пальцев, Тс Ро2, ангиография позволяет объективно оценить состояние коллатерального кровообращения верхней конечности.

6. Восстановление одной из артерий предплечья возможно у больных с последствиями сочетанных травм сосудов и нервов, и то при наличии соответствующих условий.

7. Реваскуляризация руки при болезни Рейно показана лишь при неэффективности консервативной терапии и шейно-грудной симпатэктомии.


^ Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования успешно применяются в отделениях хирургии сосудов, реконструктивно-пластической микрохирургии Республи-канского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии. Результаты работы используются на кафедре хирургических болезней № 2 ТГМУ при проведении практических занятий со студентами и магистрами хирургического профиля.


^ Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на VIII и IX ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2004 - 2005) на 10 - Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2004) на Республиканской научно-практической конференции «Вахидовские чтения – 2004» «Актуальные вопросы реконструктивной хирургии» (Ташкент 2004)на 2-й Республиканской научно-практической конференции ассоциации кардиологов республики Таджикистан, с международным участием (Худжанд 2004) 58-й научно-практич. конференции ТГМУ (Душанбе 2010)


Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.


^ Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного набора (шрифт 14, интервал-1,5), состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 248 источников, в том числе 97 на русском и 151 на иностранных языках. Текст иллюстрирован 22 таблицами и 16 рисунками.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования


В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения 73 больных с поражениями дистальных сегментов артерий верхних конечностей. Все эти больные наблюдались в отделениях реконструктивно-пластической микрохирургии и хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии с января 1986 по август 2010 г.

Согласно классификации Welling (1981) к дистальным поражениям нами были отнесены окклюзии бифуркации плечевой артерии, артерии предплечья, кисти и пальцев.

Этиологическими факторами у 5 (6,8%) больных явились атеросклероз, у 12 (16,4%) – облитерирующий тромбангиит, у 9 (12,4%) – болезнь Рейно, у 5 (6,8%) – постэмболическая окклюзия, 1 (1,4%) – неспецифический артериит и у 41 (56,2%) – последствия травм артерий.

Малочисленность больных с болезнью Рейно объясняется тем, что в настоящее исследование включены только те больные, которым была выполнена реваскуляризация по поводу критической ишемии кисти. Так как, больным с болезнью Рейно в ранних стадиях производилась симпатэктомия или же они лечились консервативно, что в большинстве случаях давало положительный результат, и они в материал настоящего исследования не были включены. Больные с облитерирующим тромбангиитом среди наших пациентов также составили небольшую часть. О малочисленности окклюзирующих поражений периферических артерий указывают и другие авторы [Макарова Н.П.1998, Султанов Д.Д. 1996, W.H. Edwards et al 1994].

Мужчины составили - 47, женщины – 26 в возрасте от 16 до 85 лет. Средний возраст – 44+4,3 года. Длительность заболевания хронической ишемии верхних конечностей составила от 2 месяцев до 8 лет. При оценке тяжести ишемии руки руководствовались классификацией, предложенной Султановым Д.Д. (1998) принятой в нашей клинике.

С целью изучения клиники брахиальной ишемии все жалобы больного подвергались тщательному анализу. Всем больным проводилось ангиологическое обследование, включающее пальпацию подключичной, подмышечной, плечевой и лучевой артерий на симметричных уровнях обеих верхних конечностей. Измерение артериального давления производилось также на симметричных уровнях при помощи УЗДГ.

Сопутствующие заболевания выявлены у 17 (23,3%) больных. У 35 больных из 41 с последствиями сочетанных травм сосудов, нервов и сухожилий (11). Поражения других артериальных бассейнов имело место только у 6 больных с облитерирующим тромбангиитом (артерии нижних конечностей).

Всем 73 больным были выполнены 84 операции. Из них 72 - под проводниковой анестезией (блокада плечевого сплетения), 12 операций - под общим обезболиванием. 11 больным операция выполнена одновременно с 2-х сторон, на обеих верхних конечностях.

Из всех 84 операций 59 (70,2%) составляли реконструктивные методы реваскуляризации прямым восстановлением магистрального кровотока по пораженной артерии, 25 (23,3%) операций – нестандартные, непрямые методы реваскуляризации верхней конечности. Прецизионная техника под оптическим увеличением использована при 71 (84,5%) операции, у 35 больных были восстановлены 37 нервов различными способами, пластика сухожилий произведена в 11 случаях.

^ Методы исследования. Кроме общеклинических методов исследования больным в догоспитальном и дооперационном периодах проведен комплекс методов исследования, включавший ультразвуковую допплерографию (УЗДГ), реовазографию (РВГ), чрескожное измерение напряжения кислорода в тканях (Тс Ро2), тетраполярную реографию пальцев и ангиографию.

Полученные данные подвергали обработке на ЭВМ с применением методов вариационной статистики и корреляционного анализа. Достоверность (Р) определяли вычислением разности средних величин по таблице Стьюдента.

^ Ультразвуковая допплерография

Для исследования больных методом УЗДГ применялся аппарат СД-100 “Вингмед” фирмы “Medata” (Швеция), с преобразователями ультразвуковых колебаний с частотами 5-10 Мгц. Проведен спектральный анализ СДСЧ с изучением количественной и качественной характеристики в артериях верхней конечности до, и после операции.

Всего УЗДГ была выполнена у 62 больных. Исследование проведено врачом функциональной диагностики Насимовой Д.Т. и профессором Султановым Д.Д.

Реовазография. Исследование проводили с помощью двухканального реографа РФТ «Биосет – 6000» (Германия) смонтированного с записывающим аппаратом 6 – NEK. При оценке кривых реограмм обращали внимание на характер и время подъема систолической кривой (анакрота), ее вершины, времени нисходящей части кривой (катакрота). Вычисляли реографический индекс (РИ) отношением амплитуды РВГ к калибровочному сигналу, который в норме у здорового человека равняется к значениям 1,0 – 1,2. Данным методом были обследованы 50 больных. Исследование проведено в отделении функциональной диагностики РНЦСС и ГХ в начальном этапе врачом высшей категории Шелепиной Н.А., далее д.м.н., профессором Султановым Д.Д.

^ Чрескожное измерение напряжения кислорода – ТсРо2. Данный метод является наиболее чувствительным методом, позволяющим оценить степень ишемии тканей к кислородному голоданию.

Исследование проводили с помощью анализатора «ТСМ – 222» фирмы «Radiometer» (Голландия) в помещении с температурой окружающего воздуха не ниже 22 градусов с частотой дыхания 22-26 в мин. Электроды фиксировали на тыле кисти в области анатомической табакерки. Измерение проводили вначале в покое, а затем после физической нагрузки (упражнение с 3 кг гантелей в течение 1 мин.).

В норме уровень напряжения кислорода в здоровой руке в тканях кисти колебался от 58 до 64 мм. рт.ст.. При патологии, в зависимости от тяжести ишемии, отмечалось снижение Тс Ро2 до 40-45 мм. рт.ст. при хорошей компенсации, и менее 25 – при декомпенсации кровообращения. Данным методом были обследованы 20 больных. Исследование проводил зам. директора НИИ педиатрии и детской хирургии, д.м.н., профессор Вахидов А.В.

^ Импедансная реоплетизмография. Исследование проводили при помощи реографа РГ – 02, смонтированного аппаратом 6-NEK фирмы “Biomedica” (Италия). Тетраполярную реографию выполняли с каждого пальца с поврежденной и здоровой конечности. Удельный пульсирующий кровоток (УКП) рассчитывали по формуле: УКП = К* Z/Z * 100 * ЧСС (мл/100 г/мин); где: К - соотношение удельных сопротивлений крови и тканей (для пальцев К = 0,6); Z – пульсовое приращение импеданса по Нейбору (высчитывается как отношение длины перпендикуляра, восстановленного от точки начала систолической кривой до пересечения ее с линией наклона к высоте калибровочной кривой); Z – базовый импеданс в ОМ; ЧСС – число сердечных сокращений в 1 мин.

Для стандартизации исследований пользовались специальными электродами с заданным межэлектродным расстоянием. Средний удельный кровоток пальцев кисти высчитывали по следующей формуле:

УКП (ср.) = УКП (1-5)/5

где: УКП (1-5) – сумма показателей удельных кровотоков с 1 по 5 пальцев. Данный метод обследования в нашей клинике был проведен Ходжамурадовым Г.М. (1992) в своих исследованиях у больных с окклюзиями артерий предплечья с целью оценки кровообращения в пальцах и выявления скрытой артериальной недостаточности. Этим методом обследовано всего 18 больных.

Ангиография. Рентгеноконтрастные методы исследования у части больных проводили на ангиографическом комплексе ТУР – 1500 Д (Германия), снабженном двух проекционным сериографом АОТ, а в последние время с 1998 г. - на ангиографическом комплексе Infinix CC “Toshiba” (Япония).

Ангиографическое выявление поражений артерий предплечья и кисти проводилось открытой артериографией верхней конечности. Она отличается от методики Сельдингера тем, что выполняется под зрительным контролем, пережатие плечевой артерии дает возможность лучше заполнить сосудистое русло контрастным раствором и, следовательно, получить качественную верификацию ангиоархитектоники кисти и предплечья. Ангиография была выполнена 66 больным. Интраоперационная артериография была выполнена врачами хирургами отделения реконструктивно пластической микрохирургии, ряд больных обследованы до 1995 г. в лаборатории рентгеноэндоваскулярной хирургии руководителем лаборатории к.м.н. Шукуровым Б.М., далее д.м.н., профессором Султановым Д.Д., а с 1999 г. к.м.н., доцентом Баратовым А.К.

^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ


Клиника брахиальной ишемии характеризовалась различной степенью тяжести. У большинства больных (51 – 69,9%) отмечалась тяжелая степень (III, IV ст.) ишемии рук.

Так, у 18 (24,6%) больных из всех 73 отмечалась легкая степень ишемии, т.е. эти больные активных жалоб не предъявляли. Обычно, основные жалобы у них были связаны с неврологическими расстройствами и нарушениями функции кисти, которые были обусловлены последствиями повреждений нервов и сухожилий. На одной из артерий предплечья пульс не определялся. Тяжесть ишемии у данных больных по классификации Султанова Д.Д. (1998) соответствовала I - степени.

Только лишь у 4 (5,5%) больных из всех 73 ишемия соответствовала II – степени. У них ишемия руки была более выраженной. Кроме вышеуказанных симптомов были боли в дистальных частях конечности при физической нагрузке.

У 16 (21,9%) больных – симптомы ишемии руки наблюдались в покое (III - степень ишемии). Наблюдалась гипотрофия мышц предплечья, выраженная термоассиметрия, не постоянные боли в покое, особенно в ночное время.

Наибольшее количество составили больные с IV, а степенью ишемии – 32 (43,8%) больных. Основными жалобами у них были постоянные, сильные боли в пальцах кисти, лишающие сна, не снимающиеся порой даже наркотиками, похолодание, онемения, наличие трофических язв, явление предгангрены.

Только у 3 (4,1%) больных отмечалась IV б степень ишемии с гангренами дистальных фаланг пальцев и частичной мышечной контрактурой. По результатам ангиографии выявлены следующие локализации поражения (табл. 1).


Таблица 1

Локализация поражения артерий предплечья и кисти


№ п/п

Локализация поражения

Количество больных

1

2

3

4

5

Бифуркация плечевой артерии

Локтевая артерия

Лучевая артерия

Обе артерии предплечья

Артерии кисти и пальцев

20

19

3

22

9




Всего

73



Таблица 2

Тяжесть ишемии руки в зависимости от локализации поражения




Локализация поражения

Степень ишемии

I-степень

II

степень

III степень

IV-степень

а

б

а

б

Окклюзия бифуркации пле-чевой артерии (n=20)










9

9

2

Окклюзия локтевой или лучевой артерии (n=22)




18

3




1




Окклюзия обеих артерий предплечья с сохранным дистальным руслом (n=10)







1

2

6

1

Окклюзия обеих артерий предплечья с облитерацией дистального русла (n=12)










4

8




Поражения артерий кисти и пальцев (n=9)










1

8




Всего (73)

18

4

16

32 3


В табл. 2 приведена тяжесть ишемии в зависимости от локализации поражения во всех группах. Как видно из таблицы 10, что у 51 (69,9%) отмечалась критическая ишемия руки (III, IV ст.).

Были изучены особенности клиники ишемии и нарушения гемодинамики в зависимости от этиологии.

^ Клиника ишемии и результаты инструментальных методов исследования у больных с посттравматической артериальной непроходимостью.

Следует отметить, что у 9 больных отмечались сегментарные окклюзии бифуркации, артерий предплечья постэмболической и атеросклеротической этиологии, как и при посттравматических окклюзиях, и поэтому мы не сочли нужным выделить их в отдельную группу.

С окклюзией бифуркации плечевой артерии наблюдались 20 больных, в том числе у 12 – посттравматического, у 3 – постэмболического и у 4 – атеросклеротического генеза, у 1 – неспецифический артериит. У всех больных по данным инструментальных методов исследования было выявлено снижение кровотока. Так, при УЗДГ в дистальных сегментах артерий предплечья кровоток либо не определялся, либо был критически сниженным – 6-8 см/сек. В общепальцевых и собственных пальцевых артериях кровоток вовсе не регистрировался. На РВГ на уровне кисти кровоток был остаточным – кривая реограммы была в виде прямой линии. РИ не определялся. Напряжение кислорода (Тс Ро2) в области анатомической табакерки кисти было ниже 25 мм.рт.ст.

Нарушения гемодинамики при количественной и качественной оценке СДСЧ у больных с окклюзией бифуркации плечевой артерии выглядели следующим образом:

При этом отмечается умеренное снижение (Vпик) скорости кровотока, вследствие повышения периферического сопротивления и снижение диастолической скорости кровотока, т.е. приобретает отрицательное значение (Vдиаст). Индекс пульсации повышен, индекс сопротивления также повышен (в результате отрицательного значения диастолической скорости).

В дистальной трети локтевой и лучевой артериях отмечается снижение всех линейных скоростей кровотока, пульсационный индекс и индекс сопротивления снижены, из-за отсутствия магистрального кровотока.

Над окклюзией бифуркации плечевой артерии спектр сужен с выраженным компонентом обратного кровотока, что свидетельствует о высоком периферическом сопротивлении. Пульсация усилена. «Артериальное окно» под систолической кривой открыто. В дистальной трети локтевой и лучевой артериях спектр характеризуется плоским систолическим пиком (коллатеральный кровоток), скорость кровотока снижена, «артериальное окно» закрыто, пульсация снижена.

Больные с окклюзией бифуркации плечевой артерии (20) относятся к тяжелому контингенту, у которых отмечалась угрожающая ишемия руки, в том числе у 9 из них – ишемия IV, а степени (предгангрена), у 9 – III степени (ишемия в покое) и только у 2 – IV, б ст. (гангрена пальцев). Объективно отмечалось: отек и синюшность кисти, ограничение движения, снижение чувствительности и боли в покое.

Поражения одной из артерий предплечья были обусловлены за исключением одного случая, последствиями травмы.

Спектральный анализ СДСЧ: Количественная характеристика: Отмечается умеренное снижение (Vпик) скорости кровотока в плечевой артерии, пульсаторный индекс и индекс сопротивления почти не изменены. Дистальнее окклюзии локтевой артерии отмечается снижение (Vпик) систолической, (Vдиаст) диастолической и (Vср) средней скоростей кровотока. Пульсационный индекс снижен, индекс сопротивления не изменен, т.е. признаки периферического сопротивления дистальнее окклюзии не повышены. В лучевой артерии показатели в норме.

Качественная характеристика СДСЧ: В плечевой артерии спектр обычный с не выраженным компонентом обратного кровотока, что свидетельствует о не высоком периферическом сопротивлении. Пульсация не усилена. «Артериальное окно» под систолической кривой открыто. В локтевой артерии в дистальной трети спектр характеризуется плоским систолическим пиком (коллатеральный кровоток), скорость кровотока снижена, «артериальное окно» закрыто, пульсация снижена. В лучевой артерии нормальный спектр.


РВГ в данной группе больных была не информативной.

Окклюзия одной локтевой или лучевой артерии не приводит к развитию декомпенсации кровообращения кисти и пальцев. 18 больным с окклюзией локтевой артерии для выявления скрытой артериальной недостаточности проводили пальцевую тетраполярную реографию. Приведены данные из диссертационного исследования Г.М.Ходжамурадова (1992). Средний УКП пальцев на здоровой руке колебался в пределах 5,0 – 5,7 мл/100 г/мин. (В среднем - 5,49+0,28 мл/100 г/мин). На больной руке - 2,7-3,4 мл/100 г/мин (в среднем - 2,87+0,41 мл/100 г/мин). В процентном выражении он составляет 52% от среднего УКП здоровой кисти. Эти данные, очевидно, свидетельствуют о явлениях хронической артериальной недостаточности пальцев кисти, как следствие посттравматической окклюзии локтевой артерии.

У 22 больных наблюдалась окклюзия обеих артерий предплечья. Из них в 10 случаях (посттравматическая артериальная непроходимость) дистальное русло обоих артерий предплечья было проходимым. Данные УЗДГ, что определяется низкий кровоток в нижних сегментах обеих артерий предплечья и в артериях пальцев и кисти, свидетельствовали о проходимости дистальных путей артериального оттока. При РВГ отмечено резкое снижение РИ на уровне кисти, и колебался от 0,1 до 0,4. У всех больных выявлено резкое снижение Тс Ро2 в покое, оно колебалось от 8 до 25 мм. рт.ст., в среднем 16,7 мм.рт.ст.

Более информативным методом явилось чрескожное измерение напряжения кислорода в тканях. У больных с поражением только локтевых артерий Тс Ро2 на пальцах колебался от 35 до 55 мм.рт.ст.(в среднем - 48+2,8) в покое. При физической нагрузке отмечалось заметное снижение – от 28 до 40 мм.рт.ст.

Спектральный анализ СДСЧ на УЗДГ у 10 больных с окклюзией обеих артерий предплечья с сохранным дистальным руслом при посттравматической артериальной непроходимости: отмечается умеренное снижение (Vпик) скорости кровотока в плечевой артерии, вследствие повышения периферического сопротивления и снижения диастолической скорости кровотока, т.е. приобретает отрицательное значение (Vдиаст). Индекс пульсации повышен, индекс сопротивления также повышен (в результате отрицательного значения диастолической скорости). Показатели ближе к показателям окклюзии бифуркации плечевой артерии.

В дистальной трети за окклюзией локтевой и лучевой артерий отмечается снижение всех линейных скоростей кровотока, пульсационный индекс и индекс сопротивления как при норме, из-за отсутствия магистрального кровотока.

Качественная характеристика СДСЧ: в плечевой артерии спектр сужен с выраженным компонентом обратного кровотока, что свидетельствует о высоком периферическом сопротивлении. Пульсация усилена. «Артериальное окно» под систолической кривой открыто. В локтевой и лучевой артерии, в дистальной трети спектр характеризуется плоским систолическим пиком (коллатеральный кровоток), скорость кровотока снижена, «артериальное окно» закрыто, пульсация снижена.

^ Клиника ишемии и результаты инструментальных методов исследования у больных с облитерирующими заболеваниями.

У 12 больных из 22 с окклюзией обеих артерий предплечья (больные с облитерирующим тромбангиитом) наблюдалась полная облитерация дистального русла (за исключением 2 случаев, у которых дистальный сегмент локтевой артерии были проходимыми). При УЗДГ в лучевой, локтевой артериях, в ладонной артериальной дуге кровоток не регистрировался. При РВГ на уровне кисти РИ не определялся. Тс Ро2 у них был критическим – ниже 25 мм.рт.ст.

У данных больных при спектральном анализе СДСЧ кровоток регистрировался только в плечевой артерии, и при этом систолическая максимальная скорость (Vпик) умеренно снижен из-за высокого периферического сопротивления, отрицательное значение диастолической скорости (Vдиаст), повышены индексы пульсации и сопротивления. В дистальных отделах локтевой и лучевой артерий кровоток не регистрировался.

Ишемия у всех больных была самой тяжёлой степени, наряду с сильными болями в покое имелись обширные трофические язвы, участки некроза, гангрена пальцев кисти. На РВГ у данных больных на уровне кисти отмечалось снижение РИ до 0,1-0,3. Тс Ро2 в тканях кисти у всех больных было ниже 25 мм.рт.ст., колеблясь от 10 до 25 мм.рт.ст.

Возможности коллатерального кровообращения были ограниченными, основными коллатеральными путями при таком типе поражения являлись межкостная артерия предплечья и ладонные артериальные дуги.

У 9 больных из всех 73 с поражениями артерий кисти и пальцев (болезнь Рейно), в лучевых и локтевых артериях обеих верхних конечностей на УЗДГ определялось умеренное снижение ЛСК из-за спазма. В ладонной артериальной дуге и пальцевых артериях, как правило, кровоток вовсе не определялся, либо был резко сниженным. Тс Ро2 в тканях пальцев – ниже 25 мм.рт.ст.

Спектральный анализ СДСЧ: кровоток в дистальных сегментах магистральных артерий предплечья был умеренно сниженным из-за спазма. Диастолическая скорость имела отрицательное значение вследствие высокого периферического сопротивления. Пульсационный индекс и индекс сопротивления были повышенными. Спектр характеризовался магистральным типом кровотока, артериальное окно открытое, выраженный обратный кровоток в период ранней диастолы, пульсация несколько усилена.

Проведено сопоставление клиники ишемии и результатов инструментальных методов исследования в зависимости от характера поражения артерий предплечья и кисти (табл. 3). При этом был использован только показатель пиковой систолической линейной скорости (Vпик) УЗДГ, как наиболее объективный показатель.


Таблица 3

Сопоставление клиники и результатов ангиографии, УЗДГ, РВГ, Тс Ро2



Ангиография:

локализация поражения


УЗДГ

(на кисти в см/сек)


РВГ

(РИ)


Тс Ро2

(мм.рт.ст.)


Клиника

Окклюзия бифуркации плечевой артерии (n=20)

6+0,5

не опре-деляется

18+1,4

ишемия в покое предгангрена

Окклюзия локтевой или лучевой артерии (n=22)

7+0,4

0,8-0,9

48+1,6

субъективных жалоб нет

Окклюзия обеих артерий предплечья с сохранным дистальным руслом (n=10)

5+0,6

0,1-0,4

21+1,4

ишемия в покое, предгангрена

кисти

Окклюзия обеих артерий предплечья с облитера-цией дистального русла (n=12)

нет

не опре-деляется

14+1,5

предгангрена, трофические язвы на пальцах

Поражения артерий кисти и пальцев (n=9)

16+0,5

не информа-тивный

16+1,1

трофические язвы, ишемия пальцев в покое


Нами анализированы особенности течения ишемии в зависимости от этиологических факторов. Так, посттравматические окклюзии и перевязанный сосуд по характеру ишемии протекают более благоприятно. Так как, протяженность окклюзии обусловлена зоной повреждения, остальные участки сосуда остаются интактными. Возможности коллатерального кровообращения при этом больше. Наш опыт показал, что в более поздних сроках (свыше 6 месяцев) после травмы, зона облитерации поврежденного сосуда в дистальном направлении может расширяться из-за рубцового процесса. Возможности реконструкции сосуда в таких случаях резко ограничиваются. Тяжелые травмы с обширным повреждением костно-мышечной структуры способствуют в последующем развитию массивного рубцового процесса и протяженной облитерации сосуда. Колото-резанные ранения в этом плане более благоприятные.

Атеросклероз как этиологический фактор встречался в 5 наблюдениях. В силу локализации окклюзии, ишемия была у всех больных тяжелой степени, хотя протяженность облитерации была невелика. Прогноз реконструкции сосуда прецизионной техникой при атеросклерозе - обнадеживающий.

Больные с облитерирующим тромбангиитом, как в прогностическом, так и в плане возможности реваскуляризации, являются самыми тяжелыми контингентами среди всех больных другими патологиями. У всех 12 пациентов наблюдались протяженные облитерации периферических сосудов, начиная от ладонных артериальных дуг кисти, до верхней трети предплечья. Все меры консервативной терапии, грудная симпатэктомия (у большинства больных) были неэффективными. Болезнь характеризовалась злокачественным прогрессирующим течением и поражением периферических сосудов как верхних, так и нижних конечностей.

Болезнь Рейно характеризуется медленно-прогрессирующим течением и в третьей стадии заболевания может развиться некротический процесс в пальцах вследствие полной облитерации пальцевых артерий и артериальных дуг кисти. Среди наших пациентов критическая ишемия пальцев наблюдалась у 9 больных. Больные были длительным анамнезом (от 5 до 10 лет). До развития облитерации сосудов регулярное консервативное лечение, шейно-грудная симпатэктомия давали положительный результат и в какой-то мере способствовали замедлению течения заболевания. Как правило, у наших больных во всех случаях наблюдалась облитерация пальцевых артерий, а в 4-х случаях выявлена окклюзия локтевой артерии.

Постэмболическая окклюзия наблюдалась у 5 наших больных. Причиной эмболии у всех больных были эмбологенные заболевания сердца: коронарокардиосклероз, нарушение ритма и ревматический митральный порок, постинфарктная аневризма левого желудочка. В остром периоде по тем или иным причинам больные не были оперированы. Длительность ишемии у всех больных превалировала 2 месяца. В большинстве случаев обычным местом закупорки являлась бифуркация плечевой артерии (у 4 из всех 5). Вследствие блокирования обеих артерий предплечья, часто и возвратных артерий, ишемия во всех случаях характеризовалась тяжелым течением и декомпенсацией кровообращения.

Таким образом, следует отметить, что при окклюзии одной из артерий предплечья, декомпенсация кровообращения не наступает благодаря развитию коллатерального кровообращения, за исключением тех случаев, когда окклюзия артерии предплечья сочетается с окклюзией пальмарной артериальной дуги. В остальных случаях при облитерации обеих артерий предплечья, ладонных артериальных дуг кисти и пальцевых артерий эффективность коллатерального кровообращения либо резко ограничена, либо вообще отсутствует и ишемия руки всегда критическая.

Все оперативные вмешательства, примененные нами, можно разделить на 2 группы: I – стандартные, прямые методы; II – нестандартные, непрямые методы реваскуляризации. Основным условием для выполнения прямой реваскуляризации является проходимость дистального артериального русла. А при облитерации дистального русла, когда нет условий для выполнения прямой реваскуляризации, показаны нестандартные методы.

При окклюзии бифуркации плечевой артерии возникала необходимость восстановления сразу двух артерий предплечья, что сопряжено с определенными трудностями при обычном способе. Оптимальным решением этой проблемы явился предложенный нами оригинальный метод У-образное аутовенозное протезирование бифуркации плечевой артерии (удостоверение рацпредложения № 1506 от 06.05.1994 г., выданное ВОИР ТГМУ). Преимуществом этого метода является то, что при этом используется готовая, физиологичная бифуркация на аутовенозном трансплантате и при этом отпадает необходимость наложения дополнительного анастомоза. Притом длина этого трансплантата всегда достаточная. С этой целью использовали подкожную кубитальную вену больной или здоровой конечности. Виды оперативных вмешательств в этой группе представлены в таблице 4.

Таблица 4

Виды оперативных вмешательств, выполненных при окклюзии

бифуркации плечевой артерии


Виды оперативных вмешательств

Количество операций

У-образное аутовенозное протезирование

7

Плече-лучевое аутовенозное шунтирование

1

Плече-локтевое аутовенозное шунтирование

5

Протезирование плечевой артерии

Плече-межкостное шунтирование

4

2

Сонно-локтевое аутовенозное шунтирование

1

Всего

20


После резекции пораженной бифуркации плечевой артерии, взятая аутовена реверсируется. Основной ствол трансплантата анастомозируется с плечевой артерией, а ветви – с локтевой и лучевой артериями конец в конец.

Изолированными поражениями одной из артерий предплечья наблюдались 22 больных. Так как эти больные в основном были с посттравматической артериальной непроходимостью (21 из 22), восстановление сосуда имели некоторые технические особенности. В сроках свыше 5-6 месяцев после получения травмы, из-за рубцового процесса в тканях, отмечались протяженные облитерации сосуда, далеко выходящие за пределы зоны травмы. В таблице 5 представлены виды оперативных вмешательств при изолированном поражении одной из артерий предплечья.

У всех 12 больных с сохранным дистальным руслом были выполнены прямые реконструктивные методы реваскуляризации (табл. 6).

В плане реваскуляризации сложными оказались больные с тотальными окклюзиями артерий предплечья (12 больных) и облитерацией дистального русла (пальмарные дуги кисти и артерии пальцев) (за исключением двоих, у которых дистальные сегменты локтевой артерии были проходимыми). Все эти больные были облитерирующим тромбангиитом сосудов верхних конечностей. Лишь двум больным с сохранным дистальным сегментом локтевой артерии была произведена успешная прямая реваскуляризация – плечелоктевое шунтирование.


Таблица 5

Виды оперативных вмешательств при изолированном поражении

одной из артерий предплечья


Виды оперативных вмешательств

Количество

Восстановление локтевой или лучевой артерии:

- аутовенозное протезирование

- анастомоз конец в конец


13

5

Плече-локтевое аутовенозное шунтирование

1

Локтево-пальмарное аутовенозное шунтирование

2

Резекция кинкингов лучевой артерии с анастомозом конец в конец


1

Всего

22


Таблица 6

Виды оперативных вмешательств при окклюзии обеих артерий

предплечья с сохранным дистальным руслом


Виды оперативных вмешательств

Количество

У-образное аутовенозное протезирование

5

Аутовенозное протезирование одной из артерий предплечья


4

Тромбэктомия из артерии предплечья

1

Всего

10


Несмотря на возможности прецизионной техники по восстановлению сосудов малого диаметра, из-за облитерации дистального сосудистого русла, у 10 больных условия для выполнения прямой реваскуляризации были ограниченными. Из них одному была произведена плечелоктевое аутовенозное шунтирование, второму локтево-пальмарное аутовенозное шунтирование, третьему У-образное протезирование с включением кровотока по межкостной и лучевой артериям (окклюзия с/3 последней). У 2 больных - протезирование нижней трети плечевой артерии с включением кровотока по межкостной артерии, которые оказались достаточно эффективными.

В этой группы остальным 5 больным на 9 верхних конечностях (у 4 с двух сторон) произведена свободная аутотрансплантация сегментов большого сальника микрохирургическим способом, разработанная в нашей клинике. Впервые успешная операция была выполнена в 1986 г. профессором К.П.Артыковым. Данный метод являлся единственным способом спасти конечности от неминуемой ампутации. Метод основан на особенности ткани большого сальника, быстро прорастать в окружающие ткани, организации новых сосудов и тем самым, улучшить кровоснабжение ишемизированных тканей.

У последних 9 больных из всех 73 имело место поражение только пальцевых артерий и ладонных артериальных дуг (болезнь Рейно). Им был выполнен другой вид нестандартной реваскуляризации – артериализация истоков подкожных вен кисти, причем у 7 с обеих сторон (всего 16 операций). Всего 73 больным были выполнены 84 операций, у 11 из них операция была выполнена с двух сторон (таблица 7).

Таблица 7

Виды выполненных операций у больных с дистальными поражениями




п /п

Виды оперативных вмешательств

Количество

больных

Количество

операций

В %

1


2


3


4


5


6


7


8

9

10


11

У-образное аутовенозное протези-рование бифуркации плечевой артерии

Плече-локтевое, плечелучевое аутовенозное шунтирование

Аутовенозная пластика локтевой или лучевой артерии

Восстановление артерии анастомо-зом конец в конец

Локтево-пальмарное шунтирование

Аутотрансплантация большого сальника

Артериализация истоков подкож-ных вен кисти

Протезирование плечевой артерии

Плече-межкостное шунтирование

Тромбэктомия из артерий предплечья

Сонно-локтевое шунтирование

13


10


17


6


3


5


9


4

4

1


1

13*


10


17


6


3


9


16


4

4

1


1

15,5


11,9


20,2


7,2


3,6


10,7


19,1


4,7

4,7

1,2


1,2




Всего

73

84

100

где *- в том числе 3 случая видоизмененной У-образной пластики при окклюзиях обеих артерий предплечья.


Из 59 операций прямых методов реваскуляризации, в 7 (11,9%) случаях развился тромбоз реконструированного сосуда. В остальных 52 случаях был получен хороший результат. Нестандартные непрямые методы реваскуляризации выполнены 14 больным на 25 конечностях (у 11 – с двух сторон). Из них неудовлетворительный результат был отмечен после 2-х операций (8,0%). В остальных 23 случаях был достигнуть хорошего результата.

Следует отметить, что все операции (10) плече-дистального шунтирования были выполнены с наложением АВ-фистулы в области дистального анастомоза с целью разгрузки периферического сопротивления.

В оценке ближайших послеоперационных результатов учтены все виды осложнений, которые встречались у больных до выписки из стационара, состояние кровообращения реваскуляризованной конечности. Результат операции оценивался по 3-х бальной системе. Гемодинамический эффект реваскуляризации оценивался контрольным обследованием больного методами УЗДГ, РВГ.

В оценке послеоперационных результатов мы исходили из количества операций. Интраоперационных летальностей, осложнений не наблюдались. Тромбоз отмечался у 9 (10,7%) больных. У 4 из них после операции рецидив ишемии не наблюдался, а у 5 – имело место рецидив.

Наблюдался 1 (1,3%) летальный исход после ампутации. Послеопера-ционный период при 75 (89,3%) операциях протекал без осложнений с регрессом ишемии и расценен как положительный результат.

В ближайшем послеоперационном периоде при суммарной оценке всех групп хороший результат получен у 88,1%, удовлетворительный – у 1,2% и неудовлетворительный – у 10,7%. Летальность – 1,3%. Из 9 больных с неудовлетворительным результатом, у 4 ишемия прогрессировала, и произведены ампутации конечностей (один из них умер), 5-й больной был выписан с рецидивом ишемии. У остальных 4 больных ишемия сохранялась на дооперационном уровне.

Столь высокий процент хороших и удовлетворительных результатов в основном был обусловлен за счет хороших результатов после реконструкции артерий предплечья посттравматической этиологии, а также после артериализации при болезни Рейно. Среди больных с тромбангиитом из 12 случаев у 4 (33,4%) отмечался неудовлетворительный результат, т.е. хорошие результаты были отмечены у 66,6% больных. Тогда как, у 52 больных с посттравматической артериальной непроходимостью, постэмболической окклюзией и атеросклерозом хороший результат был получен у 90,4% больных.

В оценке отдаленных результатов учитывалось состояние кровообращения руки, проходимость шунта или восстановленного сосуда. Для получения статистически достоверных результатов отдаленные результаты в сроках от 6 месяцев до 5 лет изучены всего у 64 больных (хотя имелись больные наблюдавшихся до 10 лет). Всего тромбозов шунта и восстановленного сосуда в сроках до 5 лет наблюдался у 15 (23,4%) больных из всех 64. Актуарная кривая стабильности хороших результатов (рис.1) свидетельствует о достаточной постоянности хороших результатов. В течение первого года наблюдения хорошие результаты сохранялись у 85,9% больных, а к 5-му году эта цифра составила 72,3%. Общая частота ампутаций составила 8,2% (6 ампутаций на 73 больных).



^ Рис. 1 Актуарная кривая стабильности хороших результатов


Таким образом, в результате анализа отдаленных результатов после операций, доказана достаточно высокая эффективность примененных нами различных реконструктивных методов операций и нестандартных способов реваскуляризаций верхних конечностей. Следует отметить, что посттравматические окклюзии в ранних сроках (до 6 месяцев) являются благоприятными в плане реконструкции. Определена ясность в отношении хирургической тактики у больных с посттравматической окклюзией одной из артерий предплечья. Так, окклюзии одной из артерий предплечья могут быть не восстановлены. Показание к восстановлению ставится тогда, когда проводятся операции по поводу последствия повреждения нервов. Также выработана четкая тактика в отношении больных с облитерацией обеих артерий предплечья и неадекватным дистальным руслом, что служило показанием к нестандартным, более травматичным методам реваскуляризации (в частности аутотрансплантации большого сальника).


В Ы В О Д Ы

1. При окклюзии одной из артерий предплечья, кровообращение кисти компенсировано, однако имеется скрытая артериальная недостаточность, о чем свидетельствует снижение среднего удельньного кровотока пальцев кисти от 5,49 + 0,28 мл/100 г/мин до 2,87 + 0,41 мл/100 г/мин.

- окклюзии бифуркации плечевой артерий, обеих артерий предплечья, ладонных артериальных дуг кисти и пальцевых артерий, из-за декомпенсации коллатерального кровообращения, сопровождаются критической ишемией руки, которое имело место у 69,9% пациентов.

- среди всех этиологических факторов брахиальной ишемии самым тяжелым течением отличается облитерирующий тромбангиит, а более благоприятным - посттравматическая артериальная непроходимость.

2. Анализ спектра допплеровского сдвига частот позволяет объективно оценить характер нарушений регионарной гемодинамики, при различных степенях ишемии у больных с дистальными поражениями артерий верхних конечностей.

3. Прямые реконструктивные методы реваскуляризации в различных вариантах у 52 (88,1%) больных из 59 при проходимости дистальных сегментов артерий предплечья оказались эффективными и позволили адекватно восстановить кровообращение.

4. При облитерации обеих артерий предплечья прямая реваскуляризация по межкостной артерии может компенсировать кровообращение;

- непрямые методы реваскуляризации, как альтернатива ампутации конечности может быть применена при тотальной облитерации артерий предплечья.

5. Ближайшие послеоперационные результаты зависели от этиологии заболевания:

- при посттравматической, постэмболической и атеросклеротической окклюзиях хорошие результаты получены - у 90,4%, удовлетворительные – 1,9%, и неудовлетворительные – у 7,7%;

- при тромбангиите хорошие результаты имели место – у 66,6%, неудовлетворительные – у 33,4%;

- при болезни Рейно хорошие результаты наблюдались – у 88,8%, неудовлетворительные – у 11,2%, больных.

В отдаленных сроках наблюдения до 5 лет во всех группах хорошие результаты сохранялись у 72,3% больных.
^

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


1. Для объективной оценки состояния кровообращения верхних конечностей, необходимо комплексное обследование больных методами: УЗДГ, РВГ, тетраполярная реография пальцев, транскутанное измерение напряжения кислорода и ангиография.

2. При посттравматических окклюзиях, целесообразно восстановление сосуда в сроках до 6 месяцев, ибо в поздние сроки из-за прогрессирования облитерации возможности реконструкции ограничиваются.

3. При окклюзии артерии предплечья в сочетании с последствиями повреждения нервов, следует ставить показания к их восстановлению.

При этом выбор метода реваскуляризации зависит от состояния дистального артериального русла.


4. Реваскуляризация руки при болезни Рейно показана лишь при неэффективности консервативной терапии и шейно-грудной симпатэктомии.

5. При реконструкции сосудов предплечья и кисти следует применять прецизионную технику.


^ СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение оценки кровотока в пальмарной артериальной дуге и пальцевых артериях кисти. Здравоохранение Таджикистана. № 4. 2004. С.78-82. (соавт. Султанов Д.Д., Джураев Х.М., Абдуллоев Н.К., Курбанов Н.Р., Гульмурадов У.Т.)

2. Ишемия руки при дистальных окклюзиях артерий верхних конечностей. Матер.VIII - ежегодной сессии Центра сердечно сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2004. т.5. № 5. С. 170. (соавт. Султанов Д.Д., Курбанов У.А., Давлатов А.А.).

3. Оценка кровообращения при дистальных поражениях артерий верхних конечностей. Матер.VIII - ежегодной сессии Центра сердечно сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2004. т.5. № 5. С. 124. (соавт. Султанов Д.Д., Курбанов У.А., Давлатов А.А.).

4. Прямые и непрямые методы реваскуляризации при периферических окклюзиях артерий верхних конечностей. Матер.2-й респ. научно-практ. конфер, ассоциации кардиологов Респ. Таджикистан с международным участием. Худжанд 2004. С. 114. (соавт. Султанов Д.Д., Курбанов У.А., Давлатов А.А.).

5. Реваскуляризация верхней конечности при дистальных поражениях. Матер. 10-й Всеросс. съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания». Москва, 2004. С. 155. (соавт. Султанов Д.Д., Давлатов А.А., Баратов А.К.).

6. Реваскуляризация верхней конечности при периферических артериальных окклюзиях. Матер. Республ. научно-практич.конфер. «Актуальные вопросы реконструктивной хирургии. «Вахидовские чтения – 2004» Ташкент 2004. С.78-90. (соавт. Султанов Д.Д., Курбанов У.А., Камолов А.Н.).

7. Реваскуляризация при дистальных поражениях артерий верхних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия т.11..№ 4. 2005. С. 117-123. (соавт. Султанов Д.Д., Гаибов А.Д., Курбанов У.А., Баратов А.К.).

8. Ишемия и нарушение гемодинамики при дистальных поражениях артерий верхних конечностей. Ж. Здравоохранение Таджикистана. 2005. № 1-2. С. 37-41. (соавт. Султанов Д.Д., Усманов Н.У., Курбанов У.А.).

9. Коллатеральное кровообращение при дистальных поражениях артерий верхних конечностей. Матер.9-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2005.т.6..№3. С.259. (соавт. Султанов Д.Д., Курбанов У.А.,Ходжаев Ш.Т.)

10. Реваскуляризация верхней конечности при периферических окклюзиях артерий верхних конечностей. Матер. 58-научно-практич. конференции ТГМУ, посв. 100 летию академика Таджиева К.Т. Душанбе 2010. С. 143-144. (соавт. Султанов Д.Д.)


Сдано в печать __.__.2011 г. Разрешено в печать __.__.2011 г.

Формат 60х84 1/16. Гарнитура Литературная. Объем 1,5 п. л.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж ___ экз.

Заказ № __/11.


Издательство «Истеъдод».

734025, г. Душанбе, проспект Рудаки, 36.

Т

ел.: 221-95-43. E-mail: istedod2010@mail.ru



Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Диагностика и хирургическое лечение дистальных поражений артерий верхних конечностей 14. 01. 26 сердечно сосудистая хирургия iconДиагностика и лечение сочетанных окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий и терминального

Диагностика и хирургическое лечение дистальных поражений артерий верхних конечностей 14. 01. 26 сердечно сосудистая хирургия iconДиагностика стенозирующих поражений магистральных артерий головы минимально инвазивными методами

Диагностика и хирургическое лечение дистальных поражений артерий верхних конечностей 14. 01. 26 сердечно сосудистая хирургия iconАнгиографическая диагностика и эндоваскулярное лечение при травме артерий. 14. 00. 19 «Лучевая диагностика,

Диагностика и хирургическое лечение дистальных поражений артерий верхних конечностей 14. 01. 26 сердечно сосудистая хирургия iconХирургическая профилактика и лечение тромбоэмболии легочных артерий в условиях центра сердечно-сосудистой

Диагностика и хирургическое лечение дистальных поражений артерий верхних конечностей 14. 01. 26 сердечно сосудистая хирургия iconДиагностика, лечение и профилактика тромбозов глубоких вен и отеков нижних конечностей при переломах

Диагностика и хирургическое лечение дистальных поражений артерий верхних конечностей 14. 01. 26 сердечно сосудистая хирургия iconЛечение острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей в амбулаторных условиях 14. 00. 27 хирургия

Диагностика и хирургическое лечение дистальных поражений артерий верхних конечностей 14. 01. 26 сердечно сосудистая хирургия iconХирургическая профилактика и лечение ишемических поражений головного мозга (организационные, клинические,

Диагностика и хирургическое лечение дистальных поражений артерий верхних конечностей 14. 01. 26 сердечно сосудистая хирургия iconХирургическое лечение больных с эмбологенными тромбозами в системе нижней полой вены 14. 01. 26 сердечно-сосудистая

Диагностика и хирургическое лечение дистальных поражений артерий верхних конечностей 14. 01. 26 сердечно сосудистая хирургия iconДиагностика и лечение острого тромбоза бедренной вены 14. 01. 17 хирургия 14. 01. 26 сердечно-сосудистая

Диагностика и хирургическое лечение дистальных поражений артерий верхних конечностей 14. 01. 26 сердечно сосудистая хирургия iconОптимизация алгоритмов диагностики и тактики хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы