Современные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены 14. 01. 17 Хирургия 14. 01. 26 Сердечно-сосудистая хирургия
|
|
Скачать 0.57 Mb.
|
|
На правах рукописи АНДРИЯШКИН ВЯЧЕСЛАВ ВАЛЕНТИНОВИЧ СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ТРОМБОЗОВ В СИСТЕМЕ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ 14.01.17 – Хирургия 14.01.26 – Сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ академик РАН и РАМН, доктор медицинских наук, профессор Савельев Виктор Сергеевич ^ член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ефименко Николай Алексеевич доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор Стойко Юрий Михайлович Ведущая организация: Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Защита состоится «_____»____________2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Автореферат разослан «____» ___________2010 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Цициашвили Михаил Шалвович ^ АТ−III – антитромбин III АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время БПВ – большая подкожная вена ВБНК – варикозная болезнь нижних конечностей ГВБ – глубокая вена бедра КФ – кава-фильтр МНО – международное нормализованное отношение МПВ – малая подкожная вена МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография НМГ – низкомолекулярные гепарины НПВ – нижняя полая вена НФГ – нефракционированный гепарин ОБВ – общая бедренная вена ПТВ – протромбиновое время РИКГ – ретроградная илиокавография РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы ТВ – тромбиновое время ТГВ – тромбоз глубоких вен ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочных артерий УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование ХВН – хроническая венозная недостаточность ^ Актуальность исследования Венозный тромбоз и лёгочная эмболия − его наиболее опасное осложнение − представляют собой важнейшую медико-социальную проблему, являясь одной из основных причин смертности и инвалидизации в индустриально развитых странах. Общее постарение населения, рост травматизма, онкологических заболеваний, числа пациентов с избыточным весом, варикозной болезнью способствуют увеличению заболеваемости. Наибольшую опасность в качестве источника лёгочной эмболии представляют тромбы, сформировавшиеся в системе НПВ. Опасность представляет тромбоз как глубоких, так и поверхностных вен, поскольку последний способен через соустья распространяется на глубокую венозную систему. Несмотря на накопленный огромный опыт, результаты лечения до настоящего времени остаются не более чем удовлетворительными. Многие проблемы остаются нерешёнными, что обусловлено отсутствием целостного комплексного подхода к диагностике и лечению венозного тромбоза. Предметом дискуссии служит информативность тестов, характеризующих состояние системы гемостаза, для диагностики тромбоза и контроля за эффективностью антикоагулянтной терапии. Остаются разногласия относительно выбора оптимального регламента применения прямых антикоагулянтов и антагонистов витамина К в различных клинических ситуациях. Другая проблема, имеющая не только медицинский, но и организационный характер – где лечить больного с тромбозом глубоких вен? Имеются наблюдения, подтверждающие возможность лечения больных с неэмболоопасными формами тромбоза в амбулаторных условиях. Насколько это эффективно и безопасно, какой регламент отбора больных, их обследования и лечения вне стационара будет оптимальным, требует дальнейшего изучения. Отдельный вопрос представляет лечение тромбоза поверхностных вен. Выполнение традиционной операции Троянова-Тренделенбурга во многих случаях не удовлетворяет ни больного, ни хирурга. Насколько оправдано и безопасно одномоментное радикальное хирургическое лечение варикотромбофлебита, в какие сроки заболевания целесообразно его выполнять, как поступать при распространении тромбоза на соустья с глубокой венозной системой – все эти вопросы требуют своего объективного исследования. Очевидно, что не существует универсального метода, позволяющего всегда надёжно и с минимальными отдалёнными последствиями защитить лёгочное артериальное русло от возможной эмболизации. Имплантация КФ, эффективно решая эту задачу в остром периоде заболевания, вызывает у многих больных осложнения, связанные с нарушением венозного оттока из нижних конечностей. В связи с этим в последние годы наметился рост интереса хирургов к прямым оперативным вмешательствам на венозных магистралях, позволяющим выполнить как парциальную окклюзию НПВ, так и блокировать поражённый тромботическим процессом сегмент венозного русла. С увеличением абсолютного числа пациентов с КФ закономерно растёт число больных с осложнениями имплантации. В тех случаях, когда их невозможно устранить путём эндовазальных манипуляций, это выполнимо в ходе прямого вмешательства на НПВ. Между тем данной проблеме посвящёны лишь единичные сообщения. С научной и практической точек зрения огромный интерес представляет изучение особенностей состояния венозного русла, частоты рецидивов тромбообразования и лёгочной эмболии, выраженности проявлений ХВН нижних конечностей и качества жизни пациентов в отдалённом посттромботическом периоде в зависимости не только от уровня поражения, но и от использованного метода лечения и конкретного вида хирургического вмешательства. Только владея такой информацией, можно выбирать в остром периоде венозного тромбоза оптимальный для данного пациента метод лечения. Цель исследования Целью диссертационного исследования стала разработка комплексного подхода к лечению острых тромбозов в системе нижней полой вены и формирование эффективных алгоритмов помощи пациентам c данной патологией. Задачи иследования В соответствии с поставленной целью предстояло решить следующие основные задачи:
Научная новизна Впервые на основе анализа значительного числа клинических наблюдений разработаны эффективные алгоритмы помощи больным с различными уровнями тромботического поражения глубоких и поверхностных сосудов в системе нижней полой вены, включая показания к амбулаторному лечению пациентов. Впервые на основе разработанной классификации острого тромбофлебита, характеризующей распространённость тромботического процесса и вовлечение в него глубоких, перфорантных и поверхностных вен определены варианты тактических решений при лечении данного заболевания. Впервые детально разработана тактика хирургического лечения больных с сафено-феморальным и сафено-поплительным тромбозом в зависимости от распространённости тромботического поражения и на большом числе клинических наблюдений проведён анализ результатов лечения. Впервые изучены тромбоэмболические осложнения рецидива варикозной болезни, обусловленные техническими ошибками первоначальной операции, и разработана хирургическая тактика лечения этих больных. Впервые дана морфологическая характеристика куполообразной форме тромбоза глубоких вен и показана эффективность и безопасность консервативного лечения больных с данной формой тромботического поражения при отсутствии противопоказаний к антикоагулянтной терапии. Впервые разработана хирургическая тактика и проанализированы результаты симультанных хирургических вмешательств на поверхностном и глубоком венозных бассейнах одной конечности при эмболоопасном тромботическом их поражении. Впервые на современном этапе развития флебологии определены показания, разработана техника и проведён анализ результатов пликации нижней полой вены механическим швом, как метода хирургической профилактики массивной лёгочной эмболии. Впервые разработана техника прямых открытых вмешательств на нижней полой вене при осложнениях имплантации кава-фильтров и оценена их эффективность. Впервые на основе анализа значительного числа клинических наблюдений проанализированы отдалённые результаты методов хирургического и консервативного лечения тромботического поражения различных сегментов системы нижней полой вены. Практическая значимость Разработаны показания к раннему и отсроченному режимам терапии непрямыми антикоагулянтами у больных с различными формами ТГВ. Представлены критерии отбора больных для амбулаторного лечения ТГВ и определён регламент антикоагулянтной терапии, контроля её эффективности и безопасности у данной группы пациентов. Внедрены в клиническую практику радикальные хирургические вмешательства при варикотромбофлебите. Разработана техника хирургических вмешательств при тромбозах поверхностных вен, распространяющихся на соустья с глубокой венозной системой и перфорантные вены. Оптимизированы способы выделения тромбированной культи большой подкожной вены из рубцовых тканей у больных с тромбоэмболическими осложнениями рецидива ВБНК. Результаты проведённого объективного анализа антикоагулянтной терапии куполообразных тромбов позволили выделить дополнительную группу пациентов, при лечении которых целесообразно воздержаться от хирургических методов профилактики лёгочной эмболии. Внедрены в клиническую практику вмешательства на бедренной вене при эмболоопасных тромбах бедренно-подколенного сегмента. Показана эффективность и целесообразность применения пликации НПВ механическим швом для предотвращения массивной ТЭЛА как в качестве самостоятельного вмешательства, так и этапа симультанной операции. Внедрены в клиническую практику хирургические вмешательства, позволяющие устранить осложнения имплантации КФ. На основании проведённого объективного анализа отдалённых результатов различных методов лечения острых тромбозов в системе НПВ определены пути их дальнейшего улучшения. Положения, выносимые на защиту
Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова города Москвы и отделения сосудистой хирургии Омской областной клинической больницы. Разработанные алгоритмы обследования и лечения больных с острыми тромбозами в системе НПВ используются на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета, курсе сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ и в Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования в процессе обучения студентов 4−6 курсов, ординаторов и врачей. Апробация Основные положения диссертации изложены в докладах на 3-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных (Москва, 1999 г.), II конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 1999 г.), Юбилейной конференции, посвящённой 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии СПБГМУ им. И.П.Павлова « Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 2000 г.), IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000 г.), III конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001 г.), Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003 г.), 15-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов по экстренной сосудистой хирургии (Петрозаводск-Кондопога, 2004 г.), V конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2004 г.), VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит» (Барнаул, 2007 г.), VII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2008 г.), 21-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Самара, 2009 г.), VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2010 г.). Публикации По теме диссертации опубликовано 62 работы, из них 15 в ведущих рецензируемых научных журналах, одна монография, главы в двух Руководствах для врачей, в Национальном Руководстве «Клиническая хирургия», учебнике для студентов медицинских ВУЗов (в соавторстве). Объём и структура работы Диссертация изложена на 336 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 69 таблицами и 83 рисунками. Библиографический указатель включает 95 отечественных и 262 зарубежных источников. Диссертация выполнена на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета с курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ (заведующий – академик РАН и РАМН, профессор В.С.Савельев) ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию (ректор – академик РАМН, профессор Н.Н.Володин) на базе Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова города Москвы (главный врач – профессор А.П.Николаев). ^ Характеристика клинических наблюдений и методов исследования Всего в исследование включено 3808 человек. Для решения задач, поставленных в исследовании, формировали отдельные группы. Исследование исходных показателей системы гемостаза произведено в группе из 243 больных. Из этой группы выделена когорта, включающая 183 человек, в которой проведён анализ эффективности и безопасности лечения ТГВ в амбулаторных условиях. Изменения в системе гемостаза при применении различных методов антикоагулянтной терапии и их клинические результаты изучены у 120 больных. Результаты различных методов хирургического лечения тромбоза поверхностных вен всего изучены у 1281 пациента. Среди них выделена группа из 285 больных с сафено-феморальным и сафено-поплитеальным тромбозом и отдельно проанализированы технические особенности и результаты хирургических вмешательств при распространении тромбоза на соустья поверхностных и глубоких вен. В рамках поставленных задач работы у 44 пациентов изучены особенности хирургического лечения тромбоэмболических осложнений рецидива ВБНК. В группе из 220 больных изучена эмболоопасность куполообразных тромбов бедренной вены при проведении антикоагулянтной терапии. Показания к оперативному лечению, особенности хирургической техники и результаты вмешательств при эмболоопасных ТГВ бедренно-подколенного сегмента проанализированы у 372 больных. В группе из 18 пациентов изучены возможности симультанных вмешательств при сочетанном поражении поверхностных и глубоких вен на одной нижней конечности. Эффективность различных моделей отечественных КФ, имплантированных при эмболоопасных тромбах илиокавального сегмента, проанализирована в группе из 429 человек. Показания, технические особенности и результаты прямых хирургических вмешательств на НПВ изучены у 365 больных. Для оценки возможностей и эффективности открытых хирургических вмешательств, выполняемых для устранения осложнений имплантации КФ, проведён анализ особенностей обследования и лечения в группе из 19 пациентов. С целью анализа отдалённых результатов хирургического и консервативного лечения острых тромбозов в системе НПВ отслежена эффективность применявшихся методов лечения у 741 пациента. Начальным этапом обследования пациентов был опрос с целью выяснения жалоб и анамнестических сведений, общий осмотр и физикальное обследование. Лабораторные исследования проводили для изучения исходного состояния системы гемостаза и динамики его показателей на фоне проводимой антикоагулянтной терапии. Для этого исследовали АЧТВ, ТВ и ПТВ, активность Ха-фактора, МНО, концентрацию АТ−III и фибриногена, содержание D-димера и РФМК. Оценивали гемореологические параметры − вязкость крови и плазмы, гематокрит, агрегацию форменных элементов. Инструментальное обследование больных включало УЗАС, рентгеноконтрастные и радионуклидные методы, МСКТ. Объём обследования и очерёдность использования различных методов инструментальной диагностики определяли с учётом поставленных задач, выраженности клинической картины, тяжести сопутствующей патологии. Верификацию диагноза венозного тромбоза и лёгочной эмболии проводили в течение первых 12 часов стационарного лечения. Антикоагулянтная терапия тромбоза глубоких вен В работе проведён анализ исходного, до начала лечения, состояния гемостаза у 243 больных с верифицированным тромбозом берцово-подколенного и бедренного сегментов. Исследование показало, что у больных наблюдаются разнообразные нарушения прокоагулянтного звена и фибринолиза, системы ингибиторов свёртывания, реологических свойств крови и плазмы. Были выявлены разнонаправленные изменения системы гемостаза. Наиболее часто наблюдали состояние нормокоагуляции или активации коагуляционного каскада в одном из звеньев свёртывания крови, реже всего выявляли гипокоагуляционное состояние. С увеличением длительности заболевания наблюдали уменьшение выраженности наблюдавшихся нарушений, при этом оно не было статистически значимым. Исходное снижение уровня АТ–III выявлено у 38,7% больных. Таким образом, в столь значительной группе пациентов гепаринотерапия могла быть малоэффективна. Увеличение активности Xа-фактора отмечено у 37,9% пациентов, следовательно, у них имелись предпосылки для распространения тромбоза. При этом наиболее часто его высокая активность сочеталась с низким уровнем АТ–III. Комбинацию повышенных показателей вязкости крови, плазмы и высокий гематокрит наблюдали у 41,9% больных. Снижение активности фибринолиза отмечено у 78,2% пациентов. Повышение уровня D-димера обнаружено у 96,7% больных с ТГВ. Значения теста, не превышающие физиологическую норму, выявляли у больных с тромботическим поражением берцово-подколенного сегмента. Средний уровень D-димера при поражении берцово-подколенного сегмента составил 1343,2±213,2 нг/мл, бедренного сегмента – 2875±198,8 нг/мл (р<0,05). Дополнительно мы определили уровень D-димера у 32 пациентов с распространением тромбоза на илиокавальный сегмент, не входящих в рассматриваемую группу. При этом его концентрация составила 3377,5±271 нг/мл. Таким образом, концентрация D-димера увеличивалась пропорционально распространённости тромботического процесса (рис. 1).  Рис. 1. Концентрация D-димера в плазме в зависимости от распространённости тромботической окклюзии. Анализ не выявил зависимости между уровнем D-димера и эмболоопасностью тромбоза. Исследование РФМК, характеризующих активность тромботического процесса, позволило установить, что 44,0% пациентов поступают в стационар в период активно продолжающегося тромбообразования. Связи уровня РФМК с длительностью заболевания выявлено не было. Таким образом, у больных с одинаковой давностью клинических проявлений сосудистой окклюзии тромбообразование может быть как стабилизировано (остановлено) на физиологическом уровне за счёт активного функционирования противосвёртывающей системы, так и продолжаться. Но даже отрицательный результат орто-фенантролинового теста не позволяет исключить рецидив тромбообразования в дальнейшем. Таким образом, скрининговые коагуляционные тесты характеризуют состояние свёртывающей, противосвёртывающей и фибринолитической систем лишь в момент забора крови. Эта информация не позволяет уверенно судить даже о наличие венозного тромбоза, тем более о длительности заболевания, активности процесса тромбообразования и эмболоопасности тромба. Использование маркёров внутрисосудистого свёртывания крови даёт возможность отчасти решить эту задачу. Повышение концентрации D-димера в плазме позволяет предположить наличие венозного тромбоза либо, соответственно, с высокой вероятностью исключить его при отрицательном результате. Высокий уровень РФМК свидетельствует об активно продолжающемся тромбообразовании. Однако нормальный или даже отрицательный результат теста не может являться поводом для отказа от проведения антикоагулянтной терапии. Для определения оптимального алгоритма антикоагулянтной терапии в зависимости от характера тромботического поражения и выбранной тактики лечения больного был проведён анализ результатов применения её различных методов у 120 больных, разделённых на четыре группы. В группах А и В антикоагулянтную терапию проводили, используя НФГ, вводимый в начальной суточной дозе 450 ЕД на килограмм массы тела три раза в сутки подкожно. Пациенты групп С и D получали НМГ эноксапарин натрия (Клексан). В группе С его вводили из расчёта 1 мг/кг два раза, а в группе D – 1,5 мг/кг один раз в сутки под кожу живота. Все пациенты получали непрямые антикоагулянты кумаринового ряда: в группе А – в отсроченном режиме, не ранее 7–8 суток от начала гепаринотерапии, в группах В, С и D – в раннем режиме, начиная с третьих суток. Было установлено, что изменения АЧТВ и ТВ на фоне длительной изолированной гепаринотерапии (группа А) носили разнонаправленный характер, что свидетельствовало о нестабильности уровня гепарина в плазме и требовало контроля дозы препарата. Раннее назначение антагонистов витамина К (группа В) на фоне проводимого лечения НФГ привело к развитию стойких гипокоагуляционных сдвигов. При любом режиме использования непрямых антикоагулянтов ежедневная коррекция дозы НФГ требовалась, как минимум, у каждого второго пациента. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости тщательного лабораторного мониторинга при его использовании вне зависимости от регламента терапии. Использование эноксапарина натрия дважды в сутки, так же как и однократно (группы С и D), не вызывало достоверных отклонений значений АЧТВ и ТВ от нормы в течение всего периода лечения, в связи с чем коррекции суточной дозы НМГ не потребовалось. На фоне проводимой антикоагулянтной терапии отмечено постепенное снижение уровня D-димера в плазме (рис. 2). Динамика значений концентрации РФМК на фоне антикоагулянтной терапии была следующая: концентрация РФМК к пятым суткам лечения достигла нормальных значений у 65% пациентов, к седьмым суткам доля таких больных возросла до 94,2%. По-видимому, это свидетельствовало о прерывании процесса тромбообразования, что позволяет характеризовать проводимую терапию как эффективную. Окончательно РФМК перестали определяться у трёх пациентов только через 1 месяц от начала лечения. Статистически значимых отличий динамики снижения РФМК в зависимости от использовавшегося прямого антикоагулянта не выявлено.  Рис. 2. Динамика концентрации D-димера в плазме на фоне антикоагулянтной терапии. Необходимые значения МНО, которые позволили прекратить использование антикоагулянтов прямого действия, были достигнуты во всех группах к 4–5 суткам лечения непрямыми антикоагулянтами. В результате средняя длительность применения антикоагулянтов прямого действия в группе А составила 12,2±0,5 суток, в группах В, С и D – 7,3±0,3, 7,1±0,4 и 6,6±0,3 суток соответственно. Сравнительная оценка клинической эффективности различных методов антикоагулянтной терапии показала, что наиболее часто она была неуспешна при использовании НФГ с отсроченным назначением антагонистов витамина К (группа А). Нарастание уровня тромбоза в проксимальном направлении было отмечено у 13,3% больных. Лёгочная эмболия была выявлена у трёх пациентов. Все они получали НФГ. Проведённое исследование показало, что однократное введение эноксапарина натрия из расчёта 1,5 мг/кг один раз в сутки под кожу живота столь же эффективно и безопасно, как и двукратное. Фармакоэкономический анализ показал, что ранний режим назначения непрямых антикоагулянтов в группе пациентов, получавших НФГ, приводит к уменьшению общих затрат на лечение каждого больного за счёт сокращения койко-дня и числа лабораторных тестов на 21,9%. Несмотря на значительно более высокую стоимость НМГ, общие затраты на лечение одного больного, даже при двукратном его применении в сутки, меньше, чем при длительном использовании НФГ. Наряду с этим, применение НМГ лучше переносится больными, уменьшает число геморрагических и тромбоэмболических осложнений и нагрузку на медицинский персонал. Отсроченный режим назначения непрямых антикоагулянтов целесообразен при эмболоопасном характере тромбоза, планируемых хирургических методах профилактики ТЭЛА или дезобструкции венозного русла, то есть в тех клинических ситуациях, когда раннее применение непрямых антикоагулянтов чревато развитием геморрагических осложнений в ходе оперативного вмешательства, которые будет сложно корригировать ввиду пролонгированного характера действия антивитаминов К. Во всех остальных случаях следует использовать ранний режим терапии непрямыми антикоагулянтами. Амбулаторное лечение тромбоза глубоких вен Появление НМГ и внедрение в повседневную клиническую практику УЗАС создало предпосылки для лечения значительной части больных с ТГВ, отобранных по определённым критериям, в амбулаторных условиях. Мы провели исследование эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии, проводимой вне стационара, среди 183 больных. Пациенты были разделены на две группы. В I группу (амбулаторную) были включены 123 пациента с тромботическим поражением берцово-подколенного и бедренного сегментов, по разным причинам отказавшиеся от госпитализации. Во II группу (стационарную) включили 60 больных со сходным характером тромботического поражения. В обеих группах антикоагулянтную терапию проводили, применяя эноксапарин натрия (Клексан) в дозе 1 мг/кг два раза в сутки под кожу живота. Использовали ранний режим назначения непрямых антикоагулянтов (Варфарин) и компрессионную терапию. Результаты лечения оценивали по динамике показателей гемостаза, частоте и тяжести осложнений венозного тромбоза и антикоагулянтной терапии, состоянию венозного русла и качеству жизни больных в процессе лечения. В обеих группах в ходе лечения показатели АЧТВ и ТВ оставались в пределах нормальных величин. Коррекция дозировок НМГ не потребовалась. Необходимые значения МНО были достигнуты к четвёртым-седьмым суткам от начала применения антагонистов витамина К. Средняя продолжительность применения Клексана была практически одинаковой в обеих группах. С целью выявления ТЭЛА использовали перфузионную сцинтиграфию лёгких, проводимую до начала лечения и через две недели терапии. В ходе лечения в обеих группах не было отмечено случаев дополнительной эмболизации лёгочного артериального русла. Для оценки эффективности и безопасности проводимой терапии выполняли контрольное УЗАС. В большинстве случаев изменений в протяжённости тромбоза в процессе терапии мы не выявили. Формирования эмболоопасных тромбов у амбулаторных больных мы не наблюдали, в связи с чем показаний для госпитализации не было. В амбулаторной группе у больных чаще отмечали уменьшение протяжённости тромботического поражения венозного русла, что объясняется, по-видимому, их большей двигательной активностью. Геморрагические осложнения представлены носовым кровотечением у одного больного. Оценка качества жизни больных в процессе лечения, проведённая с помощью опросника SF-36, показала, что снижение физического статуса, психо-эмоциональное напряжение и низкая физическая активность были менее выражены среди пациентов амбулаторной группы. У них быстрее уменьшался объём субъективных болевых ощущений, быстрее росла оценка общего состояния здоровья. На фоне проводимой антикоагулянтной терапии отмечали достоверную положительную динамику жизненного тонуса, социальной активности и душевного равновесия у пациентов обеих групп, однако она была более выражена у лечившихся в домашних условиях. Начиная со второго месяца терапии, пациентам обеих групп лечение уже проводили в амбулаторных условиях. Однако нивелировки показателей качества жизни не произошло. Они стабильно оставались более высокими у тех, кому изначально проводили антикоагулянтную терапию в домашних условиях. Фармакоэкономический анализ показал, что с учётом самостоятельной оплаты пациентами амбулаторной группы стоимости Клексана, расходы бюджета здравоохранения на лечение одного больного в амбулаторных условиях составили в 6,5 раз меньше затрат на лечение пациента в стационаре (табл. 1). Причём около половины затрат во II группе пришлись только на оплату самой госпитализации. Даже если бы Клексан был полностью оплачен из средств бюджета, то и в этом случае амбулаторное лечение было бы менее затратным. Таблица 1 Общие затраты на лечение одного больного (рублей)
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям