Современные принципы лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены 14. 01. 17 Хирургия 14. 01. 26 Сердечно-сосудистая хирургия
|
|
Скачать 0.57 Mb.
|
|
* затраты пациента. Полученные результаты позволили разработать дифференцированный подход к лечению больных с ТГВ. Для проведения амбулаторного лечения необходимым условием является использование НМГ, применение которых не требует строгого и постоянного лабораторного контроля и менее опасно в плане развития серьёзных осложнений. В дальнейшем необходимо использовать ранний режим перевода больных на приём непрямых антикоагулянтов. Антикоагулянтная терапия в амбулаторных условиях возможна у больных с неэмболоопасными формами тромбоза берцово-подколенного и бедренного сегментов при отсутствии симптомов ТЭЛА, выраженной венозной недостаточности, тяжёлой сопутствующей патологии, тромбофилий и риска геморрагических осложнений. Обязательным условием выступает наличие диагностической и лабораторной базы для регулярного врачебного контроля за состоянием больного и высокая комплаентность пациента. Как показало наше исследование, проведение антикоагулянтной терапии ТГВ в амбулаторных условиях при отсутствии противопоказаний и отборе соответствующего контингента больных не только безопасно, но и имеет ряд преимуществ по сравнению со стационарным. Сохраняется привычный уровень домашнего комфорта, качества жизни, посильная физическая и социальной активность, позитивный психо-эмоциональный фон, что, наряду с проводимой терапией, способствует более быстрому выздоровлению этих пациентов. Хирургическое лечение эмболоопасного тромбоза бедренно-подколенного венозного сегмента В нашей работе мы проанализировали результаты обследования и хирургического лечения 1671 больного с эмболоопасным тромботическим поражением бедренно-подколенного венозного сегмента. Распределение оперированных больных по локализации тромботического поражения представлено в табл. 2. Самым распространённым экстренным сосудистым заболеванием является тромбоз поверхностных вен (тромбофлебит). В подавляющем большинстве случаев он поражает варикозно расширенные подкожные вены (варикотромбофлебит). Определение распространённости тромботического процесса, состояния поверхностных, глубоких и перфорантных вен, в том числе на контрлатеральной конечности, и выбор на основе полученной информации оптимального метода лечения возможны только при обязательном выполнении УЗАС всем больным с данной патологией. В своей работе мы использовали классификацию типов тромбофлебита, согласно которой выделяли пять типов тромботического поражения поверхностных вен. Варианты тактических решений зависели от типа тромбофлебита. Таблица 2 Распределение оперированных больных с тромбозом бедренно-подколенного венозного сегмента по локализации тромботического поражения
* – из них 214 больным выполнена радикальная флебэктомия ** – из них 10 больным выполнена радикальная флебэктомия Анализ различных методов хирургического лечения тромбофлебита проведён у 1281 больного. Паллиативное вмешательство (кроссэктомия) выполнено 728 пациентам с различными отягощающими факторами. ТГВ голени развился в послеоперационном периоде у 2,2% больных, лёгочная эмболия – в 0,5% наблюдений. Данные случаи свидетельствуют о необходимости обязательного выполнения в послеоперационном периоде контрольного УЗАС обеих нижних конечностей и таза. Наибольшую опасность для больного представляет тромбоз поверхностных вен, распространяющийся на сафено-феморальное или сафено-поплитеальное соустья. На основании проведённых исследований мы считаем, что неокклюзивный тромб, имеющий единственную точку фиксации в проксимальном отделе подкожной магистрали, вне зависимости от линейных размеров тромба в бедренной или подколенной вене является показанием к экстренному оперативному вмешательству. Нами были проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 285 больных с распространением тромбоза на соустья магистральных поверхностных вен. Мы разработали и применили два метода тромбэктомии. Тромбэктомию без временной окклюзии глубокой венозной магистрали (244 операции) выполняли при протяжённости свободной верхушки тромба в глубокой вене до 3 см. Тромбэктомию с временной окклюзией глубокой вены (41 операция) выполняли при более протяжённых тромбах. Наши исследования показали, что подобная тактика позволяет избежать интраоперационной ТЭЛА. Наиболее частым осложнением операций явился тромбоз общей бедренной вены (3,3%). Среди больных с сафено-феморальным тромбозом частота симультанного поражения глубоких и поверхностных вен оказалась значительно выше, чем в общей популяции пациентов с тромбофлебитом. Сочетанное тромботическое поражение вен обеих нижних конечностей при предоперационном инструментальном исследовании выявили у 110 (40,3%) больных. Частота симультанного поражения дистальных сегментов глубокого венозного русла на поражённой конечности составила 24,5%, а на обеих нижних конечностях – 30%. Столь высокую частоту поражения глубоких вен при сафено-феморальном тромбозе необходимо учитывать при планировании лечебных мероприятий. Наиболее обоснованным методом лечения острого варикотромбофлебита у значительной части больных мы считаем радикальную комбинированную флебэктомию. Этот метод отвечает трём основным принципам – радикальности вмешательства, быстрой реабилитации и повышению качества жизни больных после лечения. Ему следует отдавать предпочтение во всех случаях, когда позволяет хирургическая ситуация и отсутствуют противопоказания. Мы проанализировали результаты радикального хирургического лечения 224 пациентов с острым варикотромбофлебитом. Было установлено, что данное вмешательство целесообразно выполнять в остром периоде (до двух недель) заболевания. Наше исследование показало, что процент осложнений после радикальных операций по поводу варикотромбофлебита не выше, чем после паллиативных вмешательств. Это позволило сократить как послеоперационный койко-день, так и период временной нетрудоспособности на амбулаторном этапе. Средняя продолжительность нахождения в стационаре больных, перенёсших радикальное вмешательство, по сравнению с пациентами, которым была выполнена лишь кроссэктомия, статистически значимо не различалась. В тоже время период послеоперационной реабилитации (временной нетрудоспособности) оказался более чем в два раза короче у больных, оперированных радикально. Особую группу составляют больные, у которых варикотромбофлебит развился на фоне рецидива ВБНК. Мы обследовали и оперировали 44 пациента с такой патологией. У 93,2% из них тромбофлебит развился в оставленной культе БПВ или МПВ либо их притоках. Рубцовый процесс в области соустий очень часто обуславливает значительные технические трудности в ходе выполнения подобных операций. Наши исследования показали, что для выделения культи БПВ предпочтительны паховый или надпаховый доступы Бруннера. Широкое внедрение УЗАС в клиническую практику в настоящее время позволяет чаще диагностировать поражение дистальных отделов глубоких вен. Среди неокклюзивных форм тромбоза мы предложили выделить куполообразную форму тромба, морфологическими признаками которой являются широкое основание, равное диаметру вены, отсутствие колебательных движений в потоке крови и протяжённость до 4 см. Анализ результатов антикоагулянтной терапии, проводимой у больных с подобной формой тромботического поражения показал, что при адекватном её проведении угроза лёгочной эмболии отсутствует и в подобных случаях можно воздержаться от хирургических вмешательств, направленных на предотвращение ТЭЛА. У больных с эмболоопасными тромбами бедренной вены существует анатомическая возможность блокировать только ту часть венозного русла, откуда угрожает лёгочная эмболия. Мы проанализировали результаты обследования и оперативного лечения 372 больных. В случае локализации тромба дистальнее ГВБ выполняли перевязку поверхностной бедренной вены (227 операций). При распространении тромбоза на ОБВ первым этапом выполняли тромбэктомию в условиях временного проксимального блока венозного русла. Подобная тактика позволила избежать интраоперационных лёгочных эмболий. В тех случаях, когда явления флебита в зоне операции отсутствовали, операцию заканчивали лигированием сосуда (оптимально – рассасывающейся нитью) без его пересечения. Ретромбоз ОБВ после тромбэктомии составил 15,9% и наиболее часто развивался у пациентов с выраженным флебитом. На фоне тромботического состояния гемостаза распространённой формой патологического процесса является сочетанное поражение поверхностных и глубоких вен. При эмболоопасном поражении обоих венозных бассейнов на одной конечности мы оперировали 18 больных. Выполненные операции представлены в табл. 3. Оптимальным для выполнения хирургического вмешательства оказалось использование двух отдельных доступов – пахового для кроссэктомии и латерального в верхней трети бедра для выделения бедренных сосудов. Использование двух доступов менее травматично, снижает риск послеоперационных осложнений и позволяет получить более высокий косметический результат. Таблица 3 Виды симультанных операций на поверхностной и глубокой венозных системах одной конечности
Хирургическое лечение эмболоопасного тромбоза илиокавального сегмента Эмболоопасное тромботическое поражение илиокавального сегмента угрожает наиболее тяжёлыми осложнениям заболевания. Для анализа эффективности эндоваскулярных методов предотвращения ТЭЛА мы проанализировали результаты использования отечественных КФ оригинальной конструкции «Песочные часы», «Зонтик», «Ёлочка» и фильтра-стента ФИСТ. Постоянный КФ «Песочные часы» был имплантирован 296 больным. Мы считаем его использование оправданным у пациентов пожилого и старческого возраста, с онкологической патологией, с тяжёлой травмой, требующей остеосинтеза либо предполагающей длительную иммобилизацию, с тромбофилиями, с декомпенсированными сердечно-сосудистыми заболеваниями, низким кардио-пульмональным резервом. На стационарном этапе лечения случаев клинически манифестированной ТЭЛА после имплантации КФ зарегистрировано не было. Осложнения имплантации составили 2,4%. Съёмные модели КФ были имплантированы 133 больным. Эпизодов ТЭЛА в данной группе больных также отмечено не было. Среди больных, которым были имплантированы съёмные модели КФ, доля пациентов с устранимыми факторами риска – без онкологической патологии, тромбофилий, тяжёлых поражений ЦНС, опорно-двигательного аппарата, выраженной сердечно-лёгочной недостаточности – была невелика и составила лишь 24,1%. Число пациентов в данной группе, у которых удалось удалить КФ, составило 9 больных (28,1%). Наряду с тромбоэмболическими окклюзиями КФ и техническими неудачами попыток его удаления наиболее частой причиной оставления КФ в полой вене оказался отказ самих пациентов от планировавшегося удаления фильтрующего устройства. На современном этапе развития флебологии отмечается возврат интереса к пликации НПВ механическим швом, производимой в тех случаях, когда эндоваскулярные методы предотвращения ТЭЛА невыполнимы или нецелесообразны. Мы подробно разработали технику операции и проанализировали результаты её выполнения у 365 больных. Среди пациенток было 38 женщин на различных сроках беременности. Выбор оперативного доступа к НПВ зависел от характера и тяжести клинической ситуации. Наиболее удобна для выполнения пликации правосторонняя косая подреберная лапаротомия по Кохеру. Срединная лапаротомия является оптимальной при выполнении симультанных операций. Правосторонний трансректальный мини-доступ (59 операций) выполняли в тех клинических ситуациях, когда чрезвычайно важно было минимизировать операционную травму. Пликация НПВ в качестве изолированного вмешательства произведена 263 пациентам (72,1%). В 6 случаях (1,6%) пликации предшествовала тромбэктомия из супраренального отдела полой вены, в ходе которой удаляли флотирующие тромбы протяжённостью от 5 до 12 см. У 96 (26,3%) больных операция носила симультанный характер, когда наряду с пликацией НПВ производили и другие различные по объёму вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, среди которых преобладали удаление опухолей матки и яичников (64 операции). В ближайшем послеоперационном периоде (на 5–7 сутки) у 185 пациентов с помощью УЗАС исследовали состояние НПВ в зоне пликации. Были получены следующие результаты (табл. 4). Таблица 4 Состояние нижней полой вены в зоне пликации в ближайшем послеоперационном периоде
Тромбоз НПВ в зоне пликации развился у 21,1% пациентов. Предпосылками к тромбозу являлись фоновые онкологические заболевания, ожирение, патология опорно-двигательного аппарата, пожилой возраст больных. У двух женщин после кесарева сечения тромбоз НПВ развился на фоне метроэндометрита. Эпизодов ТЭЛА в послеоперационном периоде отмечено не было. Госпитальная летальность составила 3,3% и не была связана с выполнением пликации НПВ. Анализ полученных результатов показал, что пликация НПВ механическим швом при эмболоопасных тромбах илиокавального сегмента является надёжным и технически доступным методом профилактики массивной ТЭЛА. Широкое внедрение методов эндоваскулярной профилактики ТЭЛА в повседневную клиническую практику, несмотря на накопление опыта подобных манипуляций и совершенствование конструкций КФ, привело к росту абсолютного числа как ранних, так и поздних осложнений имплантации. В ряде случаев устранить осложнения имплантации можно только в ходе прямого открытого вмешательства на НПВ. Мы оперировали 19 больных с подобными осложнениями. Диагностику поздних осложнений осуществляли с помощью РИКГ и МСКТ. Осложнения имплантаций КФ, явившиеся показаниями к операции, представлены в табл. 5. Таблица 5 Осложнения имплантаций кава-фильтров, потребовавшие их удаления в ходе прямого вмешательства на нижней полой вене
Оптимальным доступом для выполнения подобных операций мы считаем правосторонний подреберный доступ с дополнительным рассечением влагалища левой прямой мышцы живота. Виды выполненных вмешательств представлены в табл. 6. Таблица 6 Виды хирургических вмешательств, выполненных по поводу осложнений имплантаций кава-фильтров
У больных с активным тромботическим процессом операцию завершали пликацией НПВ. Если вмешательство выполняли в посттромботическом периоде, то после удаления КФ и ушивания флеботомии от пликации воздерживались и проводили в послеоперационном периоде антикоагулянтную терапию НМГ. Эпизодов лёгочной эмболии в послеоперационном периоде и летальных исходов не было. Отдалённые результаты лечения острых венозных тромбозов Анализ отдалённых результатов лечения проведён у 741 больного с различной локализацией тромботического поражения. Оценивали осложнения посттромботического периода, в первую очередь, рецидивы венозного тромбоза и развившиеся лёгочные эмболии, выраженность ХВН нижних конечностей, качество жизни пациентов. Результаты проведённого исследования показали, что на частоту рецидива заболевания наиболее сильно влияет выбор объёма хирургического вмешательства при варикотромбофлебите. Выполнение радикальной флебэктомии исключает его рецидив на оперированной конечности. Среди больных, оперированных по поводу сафено-феморального тромбоза и тромбоза бедренно-подколенного сегмента, в отдалённом периоде частота рецидивов ТГВ на оперированной и первоначально не поражённой конечности статистически значимо не различалась. Применявшиеся методы лечения тромбоза, основанные на предлагаемых ними тактических установках, не увеличили частоту возврата заболевания, которое, вероятно, было обусловлено не локальными последствиями перенесённого лечения, а системными изменениями гемостаза. Для анализа частоты ретромбозов после парциальной окклюзии НПВ обследованы две группы больных по 90 человек, которые перенесли имплантацию КФ или пликацию НПВ от 1 года до 6 лет назад. В первую группу вошли пациенты, которым были имплантированы КФ различной конструкции, вторая группа представлена больными, перенёсшими пликацию НПВ механическим швом. Эмболический или тромботический генез острой окклюзии дифференцировали на основании клинической картины и данных инструментальных исследований. Полученные результаты представлены в табл. 7. Таблица 7 Причины острых окклюзий инфраренального отдела нижней полой вены у больных, перенёсших её пликацию или имплантацию кава-фильтра
* Разница показателей в группах статистически значима (р<0,05) В раннем посттромботическом периоде острую окклюзию НПВ чаще наблюдали после операции пликации НПВ, при этом преобладал эмболический генез окклюзии. Обусловлено это, на наш взгляд, следующим обстоятельством. Решение о выполнении прямого хирургического вмешательства, под общим обезболиванием, принимали, более строго и объективно оценивая эмболоопасность тромба. Показания к эндоваскулярному вмешательству, проводимому под местной анестезией, легко переносимому больным, по-видимому, ретроспективно оценивая результаты, в ряде случаев расширяли. Оба метода надёжно защищали больных от лёгочной эмболии, и её эпизодов не наблюдали у пациентов обеих групп. Однако, в конечном итоге, ближайшие результаты имплантации КФ заметно лучше. В отдалённом посттромботическом периоде ситуация менялась на противоположную. Адекватную антикоагулянтную терапию к этому времени больным уже не проводили. В данный период эпизодов эмболии в зону пликации или в КФ не наблюдали. Однако отмечено значительное увеличение частоты тромботической окклюзии НПВ среди пациентов, перенёсших имплантацию КФ. Наличие инородного тела в просвете полой вены провоцировало ретромбоз при гиперкоагуляционных сдвигах гемостаза. Возможно, проведение длительной, а в ряде случаев, пожизненной терапии непрямыми антикоагулянтами могло бы улучшить отдалённые результаты лечения этой группы пациентов. Изучая динамику реканализации тромбированных венозных магистралей, мы установили, что после лигирования поверхностной бедренной вены рассасывающейся лигатурой лишь в 16,3% наблюдений сформировалась стойкая окклюзия сосуда. В остальных случаях проходимость вены и кровоток в ней частично или полностью восстановились. Для оценки выраженности нарушений флебогемодинамики, обусловленных пликацией, мы выполнили 9 больным в отдалённом посттромботическом периоде контрольную РИКГ, в ходе которой провели прямое измерение давления в супраренальном и инфраренальном отделах НПВ, поведя катетер через образованные в ходе пликации каналы. В результате было установлено, что при формировании в полой вене 3–4 каналов диаметром около 5 мм каждый существенного градиента венозного давления не возникает. Он составляет в положении больного лёжа не более 0,5–1,0 мм рт. ст. Анализируя влияние различных методов парциальной окклюзии НПВ на процесс реканализации, мы установили, что хроническая окклюзия НПВ или подвздошных вен сформировалась у 43,3% больных, перенёсших имплантацию КФ, по сравнению с 30,0% пациентов, которым была выполнена пликация. В остальных случаях наблюдали частичную реканализацию сегмента. Формирование стойкой обструкции венозного русла наиболее вероятно при эмболии или тромбозе зоны парциальной окклюзии НПВ. В результате наших исследований было установлено, что лишь в 15,7% наблюдениях в отдалённом посттромботическом периоде наложенные на НПВ скобки оказались состоятельны. В остальных случаях наблюдали частичное или полное их прорезывание с восстановлением просвета инфраренального отдела НПВ. Этот процесс начинался через 1–2 года после операции и шёл параллельно с ретракцией и спонтанным лизисом тромботических масс. Таким образом, пликация не препятствует реканализации НПВ и выступает в качестве своеобразного «временного фильтра». Выраженность проявлений ХВН нижних конечностей после тромботического поражения илиокавального сегмента у исходно лечившихся консервативно оказалась меньше, чем у оперированных, вне зависимости от вида вмешательства. Среди пациентов, лечившихся по поводу ТГВ бедренно-подколенного сегмента, отмечено наименьшее снижение индекса качества жизни. Это относится как к оперированным, так и лечившимся консервативно пациентам. Только 6,6% из оперированных больных расценили его как существенное. Снижение качества жизни после перенесённого тромбоза илиокавального сегмента значительнее. В этой группе пациентов менее всего оно выражено у больных, лечившихся консервативно. Среди оперированных больных лучшие перспективы имеют пациенты, соблюдающие регламент антикоагулянтной и компрессионной терапии и активно использующие весь комплекс реабилитационных мер. ВЫВОДЫ
В ходе планирования лечебных мероприятий необходимо учитывать, что среди больных с варикотромбофлебитом, распространившемся на сафено-феморальное соустье, симультанное поражение дистальных сегментов глубокого венозного русла на поражённой либо контрлатеральной конечности выявляют у каждого четвёртого больного.
В отдалённые сроки наблюдения происходит восстановление проходимости нижней полой вены за счёт спонтанного лизиса тромба и прорезывания скобок. Этот процесс способствует компенсации венозного оттока и препятствует развитию тяжёлых форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Пликация значительно реже осложняется тромбозом кавального сегмента, чем имплантация постоянного кава-фильтра.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям