Хирургическое лечение больных с эмбологенными тромбозами в системе нижней полой вены 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия
|
|
Скачать 0.62 Mb.
|
|
На правах рукописи КУНГУРЦЕВ ЕВГЕНИЙ ВАДИМОВИЧ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЭМБОЛОГЕННЫМИ ТРОМБОЗАМИ В СИСТЕМЕ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук МОСКВА - 2011 год Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы и Медицинском центре Банка России^ доктор медицинских наук, профессор Михайлов Игорь Петрович Официальные оппоненты: член - корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гавриленко Александр Васильевич доктор медицинских наук, профессор Дан Василий Нуцевич доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович ^ Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Защита состоится « » 2011 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.124.01 при ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития России Адрес: 117997, г. Москва, ул. Б. Серпуховская, д.27 С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Института хирургии им. А.В.Вишневского по адресу: 117997, Москва, Б.Серпуховская, 27 Автореферат разослан « » 2011 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Шаробаро В. И. Актуальность исследования В структуре причин внезапных летальных исходов тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) занимает третье место после инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения (Баешко А.А., 2000, Савельев В.С. и соавт., 2000, Kearon C., 2003). Основным источником эмболии легочных артерий являются тромбозы глубоких вен нижних конечностей. В настоящее время принято рассматривать тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболию легочных артерий как два аспекта одного патологического процесса – венозного тромбоэмболизма, вызывающего высокую заболеваемость и смертность (Ilkhanipour K., 1997, Kinney T.B., 2003, Кириенко А.И. и соавт., 2003, Laporte S. 2008). На долю тромбозов вен нижних конечностей приходится до 95% случаев всех тромбозов в системе нижней полой вены (Прокубовский В.И. и соавт., 2005, Кириенко А.И. и соавт., 2008). По данным эпидемиологических исследований, частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей в общей популяции ежегодно составляет приблизительно 160 на 100000 человек, с частотой фатальной ТЭЛА 60 на 100000 населения (Баешко А.А. и соавт., 1999, 2000, Савельев В.С., 2001, Kassai В. A., 2004). В России ежегодный прирост числа пациентов c острым венозным тромбозом (ОВТ) превышает 200 000, ТЭЛА регистрируется в 100 000 случаев (Савельев В.С., 2001). Однако истинная частота ОВТ остается неизвестной, поскольку во многих случаях и особенно у пациентов находящихся на постельном режиме, он развивается и протекает, как правило, со стертой клинической картиной или бессимптомно (Garg К., 2000, Кириенко А.И. и соавт., 2001, 2003, Clarke-Pearson D.L., 2003, Савельев В.С., 2008, Cogo A., 2008). Важному социальному значению этой проблемы посвящены многочисленные публикации, подтверждающие широкую распространенность тромбозов глубоких вен нижних конечностей и его последствий, а также связанную с ним смертность, инвалидизацию и колоссальные экономические расходы, затрачиваемые на лечение этой категории больных (Goldhaber S.Z., 1993, Kuralay E.A., 2002, Leizorovicz A., 2004, Савельев В.С. и соавт., 2007, Geerts W.H., 2008). В большинстве случаев развитие ОВТ происходит на фоне предрасполагающих условий, способствующих изменениям в системе гемостаза и стаза крови. ОВТ нередко осложняет течение болезни у больных как хирургического, травматологического, так и терапевтического профиля. Частота возникновения послеоперационных венозных тромбозов отражена во многих исследованиях (Lennox A.F., 1999, Савельев В.С., 1999, Caggiati A., 2001, Баешко А.А., 2002, Затевахин И.И. и соавт., 2002, Uhl J.F., 2003, Кириенко А.И., 2004, Ruiz-Gimenez N., 2004, Васина Л.В., 2005). С большой долей вероятности на Российскую Федерацию можно экстраполировать результаты исследования AIDA, проведенные в ряде азиатских стран, во время которого было зафиксировано от 25% до 58% случаев ОВТ после различных хирургических вмешательств. При этом 7,5% больных после хирургического лечения переломов бедренной кости погибли от массивной легочной эмболии (Савельев В.С., 2008). Анализ большого патологоанатомического материала показал, что у половины как оперированных, так и не оперированных хирургических больных ТЭЛА не была диагностирована при жизни (Савельев В.С. и соавт., 1976, Kasirajan K., 2001, Elias L., 2004, Laporte S., 2008). Распространенность тромботических осложнений, бессимптомное течение ОВТ более чем у половины пациентов, а также неудовлетворительные результаты профилактики и лечения придают данной, опасной для жизни пациентов проблеме, большую социальную значимость. Необходимость раннего распознавания ОВТ определяется не только его значительной распространенностью, но и возможностью снижения ТЭЛА при своевременном начале лечебных мероприятий. Несмотря на большое количество публикаций, посвященных этой проблеме, существует целый ряд вопросов, требующих дальнейшего изучения. В частности, не отработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при уже возникшем ОВТ в зависимости от распространенности тромбоза и его осложнений. До сих пор нет единой точки зрения относительно определения ультразвуковых критериев эмбологенных тромбов, о диагностической ценности компьютерной флебографии. В литературе существуют различные мнения о дозах, сроках, методах контроля медикаментозной терапии. До настоящего времени остаются недостаточно освященными такие вопросы, как: показания к различным видам оперативного лечения с учетом локализации и распространенности тромботического процесса, а также общего состояния пациентов. Не разработана оптимальная хирургическая техника при расширенных тромбэктомиях, требуют совершенствования меры консервативной терапии и профилактики ретромбозов. Таким образом, в настоящее время, не существует единого подхода в решении вопроса диагностики и тактики хирургического лечения больных с эмбологенными тромбозами в системе нижней полой вены. Разные, порой противоречивые взгляды на лечебную тактику, хирургическую стратегию, предоперационную подготовку и послеоперационное ведение, делают данную проблему актуальной и до настоящего времени окончательно нерешенной. Цель исследования Улучшение результатов лечения больных с эмбологенными тромбозами в системе нижней полой вены, посредством внедрения информативных методов диагностики, рациональной хирургической тактики и техники оперативных вмешательств, разработки эффективной программы профилактики ретромбозов. Задачи исследования 1. Изучить изменения биохимических маркеров, системы гемостаза у больных с острыми венозными тромбозами и их динамику на фоне проводимого лечения. 2. Изучить клинико-ульразвуковую семиотику острых венозных тромбозов. 3. Определить диагностическую тактику и выработать алгоритм обследования больных с острым венозным тромбозом в системе нижней полой вены. 4. Обосновать хирургическую тактику и оптимизировать методы оперативного лечения в зависимости от локализации и распространенности венозного тромбоза и факторов риска. 5. Определить показания к созданию артериовенозных фистул после тромбэктомии и усовершенствовать технику их наложения. 6. Определить основные причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения эмбологенных тромбозов в системе нижней полой вены. 7. Создать и сформулировать алгоритм лечебной тактики при острых венозных тромбозах в системе нижней полой вены с учетом результатов собственных исследований. 8. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения эмбологенных тромбозов в системе нижней полой вены. Научная новизна Впервые определена динамика изменений величин Д-димера в зависимости от сроков венозного тромбоза, распространенности тромботического процесса и наличия ТЭЛА. Впервые проведена стандартизация ультразвуковых и КТ методов исследования вен нижних конечностей у больных с острым тромбозом в системе нижней полой вены. Установлена взаимосвязь между клинической картиной и уровнем венозного тромбоза. Впервые предложены ультразвуковые критерии давности тромботического процесса, степени эмбологенности флотирующей верхушки тромба и риска ТЭЛА. Впервые разработана новая методика расширенной тромбэктомии из подколенно-бедренного венозного сегмента. Усовершенствована техника тромбэктомий при эмбологенных тромбозах в системе нижней полой вены в зависимости от локализации и распространенности тромбоза. Впервые разработана методика создания артериовенозной фистулы из бедренной вены при тромбэктомии из общей бедренной и подвздошных вен. Впервые проведено сравнительное изучение различных видов хирургического лечения эмбологенных тромбозов в системе нижней полой вены и дана оценка ближайших и отдаленных результатов. Практическая значимость Высокая чувствительность Д-димера при тромботических состояниях дает возможность использовать этот тест как скрининговый метод у пациентов с подозрением на венозный тромбоз. Ультразвуковые критерии состояния тромботического процесса и эмбологенности флотирующей верхушки тромба определяют выбор метода профилактики ТЭЛА. КТ илиокаваграфия и пульмонография позволяет получить достоверную картину венозного тромбоза и его осложнений в сложных диагностических случаях, когда данные ультразвукового дуплексного сканирования или сцинтиграфии неоднозначны. Разделение больных по локализации и распространенности венозных тромбозов с учетом состояния путей притока позволяет прогнозировать развитие клинических проявлений болезни и использовать эту информацию для выбора оптимального объема хирургического вмешательства. Успешно выполненная тромбэктомия является надежным методом профилактики ТЭЛА, позволяет рано активизировать больных и уменьшить риск развития тяжелых форм посттромбофлебитической болезни. Разработанные алгоритмы диагностики и лечения тромбозов в системе нижней полой вены при последовательном проведение этапов диагностических и лечебных мер, выбор которых определяется предварительно полученными результатами, позволяет проводить целенаправленную коррекцию имеющихся нарушений и уменьшить частоту тромботических осложнений. Тромбэктомия дополненная наложением артериовенозной фистулы у длительно лежащих больных и больных с плохими путями притока уменьшает риск ретромбоза. Больных с острым венозным тромбозом целесообразно госпитализировать в специализированные отделения, где им может быть проведен необходимый комплекс диагностических и лечебных мероприятий. Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений Научно исследовательского института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, в хирургическом отделении Медицинского центра Банка России. Разработанные алгоритмы обследования и лечения больных с острыми венозными тромбозами в системе нижней полой вены используются в процессе обучения клинических ординаторов Научно исследовательского института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Положения, выносимые на защиту Учитывая высокую чувствительность Д-димера у больных с венозным тромбоэмболизмом, этот тест можно использовать при подозрении и высоком риске флеботромбоза и ТЭЛА с целью исключения диагноза при отрицательном результате анализа. У больных с высоким риском флеботромбоза, положительным тестом на Д-димер и неподверженным тромбозом глубоких вен нижних конечностей, необходим поиск других локализаций тромботического процесса. Ультразвуковое дуплексное сканирование вен является высокоэффективным методом в диагностике острых венозных тромбозов и в большинстве случаев успешно конкурирующим с другими методами выявления венозных поражений. КТ - флебография позволяет с высокой точностью установить наличие тромба в венозном русле особенно при исследовании вен малого таза и нижней полой вены у тучных и оперированных больных, когда достоверность ультразвукового дуплексного сканирования снижается. Выраженность клинических проявлений при остром венозном тромбозе зависит от уровня тромбоза, его распространенности, и состояния путей оттока. Консервативная терапия показана при дистальных формах тромбоза и флотирующей верхушки тромба до 5см. с широким основанием без тенденции к прогрессирующему росту и низкой подвижностью. При распространенном восходящем тромбозе вен с образованием флотирующего тромба, или изолированном тромбозе подвздошных и бедренных вен необходимо отдавать предпочтение хирургическим методам лечения. Своевременная тромбэктомия предотвращает повреждение венозных клапанов, развитие посттромбофлебитической болезни. По сравнению с тромбэктомиями имплантация кава-фильтра часто осложняется тромбозом нижней полой вены в отдаленном периоде и приводит к более выраженной венозной недостаточности нижних конечностей. Наложение временной артериовенозной фистулы служит важным дополнением к тромбэктомии из бедренных и подвздошных вен, способствуя ускорению кровотока в вене, снижению риска повторного тромбоза. Апробация диссертации Основные положения диссертации изложены на 3 - й Всероссийской конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2001г.), 15 – ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов по экстренной сосудистой хирургии (Петрозаводск – Кондопога, 2004 г.), 19-ой (XXIII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Краснодар 2008г.), 14 всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2008г.), 13 ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева (Москва 2009г.), 21 международной конференции «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России». (Самара 2009г.), VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (Москва 2010г.), 22-ой (XXVI) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 2010г.). Публикации Основное содержание диссертационной работы отражено в 36 научных работах, из которых 22 напечатано в журналах, рекомендованных ВАК, из них 12 статей. Разработаны, утверждены и опубликованы методические рекомендации «Диагностика и лечение венозных тромбозов и тромбоэмболии легочных артерии». Рационализаторское предложение - удостоверение №683 от 02.10.2009г. «Способ наложения артериовенозной фистулы при операциях тромбэктомии из вен нижних конечностей». Изобретения. По результатам исследования получен приоритет на изобретение, заявка №2010116622(023673) от 28.04.2010г. «Способ формирования артериовенозной фистулы между бедренной веной и поверхностной бедренной артерией при выполнении тромбэктомии из подвздошных и бедренных вен». Структура и объем работы Диссертация изложена на 238 странницах машинописного текста, состоит из оглавления, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 18 таблицами и 55 рисунками. Библиографический указатель включает 104 отечественных и 165 зарубежных источников. Настоящая работа является итогом многолетних исследований, проведенных в Научно исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (директор – профессор М.Ш. Хубутия), Медицинском центре Банка России (директор – академик РАН, профессор Г.И. Назаренко). Содержания работы Данная работа основана на анализе клинического материала накопленного с 2002 по 2009 годы. Всего в исследование включено 838 пациентов 561 (66,9%) мужчина и 277 (33,1%) женщин с различными формами острого тромбоза в системе нижней полой вены. Возраст больных колебался от 17 до 92 лет и в среднем составил 59,1+1,5 года. Длительность со дня появления первых симптомов тромбоза до установления точного диагноза у анализируемой группы больных составила от 1 до 20 суток и в среднем составила 6,7+1,5 суток. У 521 (62,2%) пациента тромбоз диагностирован в первые 7 суток, что давало возможность хирургического устранения эмболоопасных тромбов и восстановления венозного кровотока У 547 (65,3%) пациентов отмечен распространенный характер тромботического поражения захватывающий 3 и более анатомических сегментов венозного русла нижних конечностей и таза. У 253 (30,2%) - тромбоз локализовался в 2 анатомических сегментах. У 38 (4,5%) имел место сегментарный тромбоз. По форме поражения у 137 (16,4%) пациентов тромбоз носил окклюзивный характер, у 69 (8,3%) он был пристеночный и у 632 (75,4%) пациентов были выявлены эмболоопасные тромбы с флотирующей проксимальной частью, представляющие реальную или потенциальную угрозу тромбоэмболии легочной артерии. Следует отметить, что у 119 (14,2%) пациентов установлен рецидив тромбоза на фоне посттромбофлебитической болезни. Характеристика формы тромбоза и его локализации представлена в таблице 1. Таблица 1 ^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям