Преимущество антиоксидантов над ингибиторами протеаз в лечении острого панкреатита и профилактике его осложнений (Экспериментально-клиническое исследование) 14. 00. 27 хирургия
|
|
Скачать 462.52 Kb.
|
На правах рукописиМаль Сергей ВладимировичПРЕИМУЩЕСТВО АНТИОКСИДАНТОВ НАД ИНГИБИТОРАМИ ПРОТЕАЗ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И ПРОФИЛАКТИКЕ ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ (Экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 - хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Ростов на Дону - 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». ^ Доктор медицинских наук, профессор Любых Евгений Николаевич Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич доктор медицинских наук, профессор Селезнёв Юрий Петрович доктор медицинских наук, профессор Бордуновский Виктор Николаевич ^ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».Защита состоится «____»____________2007г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете. (344022, г. Ростов на Дону пер. Нахичеванский 29). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета. Автореферат разослан «____»_______________2007г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук И.П. Чумбуридзе ^ Актуальность темы. Острый панкреатит является важнейшей проблемой экстренной хирургии. Занимает третье место среди заболеваний, которые составляют острую хирургическую патологию органов брюшной полости и наблюдается от 9% до 12,5 % . Поражает людей преимущественно активного трудоспособного возраста (Шалимов А.А. и соавт., 1994; Данилов В.А. и соавт., 1996;. Бойко В.В. и соавт., 2002). Летальность при остром панкреатите остается высокой (3,6–32,5%) и составляет 87,6% при развитии осложнений, а именно при панкреонекрозе, особенно в ранние сроки заболевания (Гагушин В.А. 1996; Гальперин Е.И. 1996; Савельев В.С. и соавт., 2000 Beger H. et al., 1990). До настоящего времени остаются полностью не решенными вопросы патогенеза, диагностики и лечения острого панкреатита, особенно его перехода от острой отечной формы с последующим развитием панкреонекроза. Это имеет большое значение при выборе тактики комплексного консервативного и оперативного лечения (Мартов Ю.Б., Кирковский В.В. и соавт., 2001; Савельев В.С. и соавт., 2002). Несмотря на значительные достижения фундаментальных медицинских дисциплин за последние годы (биохимии, клинической фармакологии, микробиологии, абдоминальной хирургии и др.), патогенез острого панкреатита остается сложным и до конца не выясненным. Более изучены некоторые его патобиохимические аспекты, в основном роль ферментов и других биологически активных веществ (Владимиров В.Г. и соавт., 1986, Заривчацкий М.Ф. и соавт., 2002; Braganza I. M. et al., 1986; Farion M. M. et al., 1987). В литературе как в отечественной, так и в зарубежной, в месте с тем существуют противоречивые данные, которые приводят к неоднозначной лечебной тактике как консервативной, так и оперативной (Зайцев В.Т. и соавт,. 1991; Савельев В.С. и соавт., 2000; Hollender L. F. et al., 1983; Ranson J. H. 1990). Остаются дискуссионными вопросы об исходных морфологических изменениях, которые происходят в ацинарных клетках поджелудочной железы под воздействием различных видов лечения острого панкреатита, а также его анатомическое и структурное проявление (Пермяков Н.К. и соавт., 1996; Dobrilla G., et al., 1985). Вопросы хирургической тактики, сроков и объема оперативных вмешательств остаются на сегодняшний день не решенными, а именно: профилактика развития осложнений острого отечного панкреатита и лечения панкреонекроза. Это является причиной большой послеоперационной летальности, которая составляет 60–85% (Зайцев В.Т. и соавт.,1991; Савельев В.С. и соавт.,1997; Даценко Б.М. и соавт., 2002; Armbruster C. et al., 1994). Дальнейшее совершенствование лечебной тактики при остром панкреатите зависит от изучения характера изменений процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантного статуса и гомеостаза с целью раннего выявления изменений, которые происходят на клеточном, внутриклеточном, органном и организменном уровнях. Поскольку они в большой мере являются не изученными и ухудшают течение основного патологического процесса - острого панкреатита (Затолокин В.Д. 1998; Толстой А.А. и соавт., 2004; Armbruster C. et al., 1994). Важнейшим направлением исследуемой проблемы является изучение патогенеза заболевания и его осложнений, разработка новых способов и методов консервативного и оперативного лечения различных форм острого панкреатита с учетом тяжести перехода этого состояния в панкреонекроз с его гнойно-некротическими осложнениями и профилактики поражения внутренних органов (печени, почек и легких). Изучение перечисленных вопросов позволит совершенствовать консервативное и хирургическое лечение, а также индивидуальную тактику у больных острым панкреатитом. ^ Улучшение результатов лечения больных путём выявления и изучения новых механизмов патогенеза острого панкреатита и его осложнений, и на основании этого – разработка консервативного и сочетанного оперативного лечения данного заболевания с применением антиоксидантов. ^
^ Обнаружены на клеточном уровне новые механизмы патогенеза острого отечного панкреатита, неинфицированного и инфицированного панкреонекроза и его гнойно-некротических осложнений, которые отражены в соответствующих схемах. Разработан метод гальванодиагностики (с применением аппарата "Поток–1" и специально сконструированного электрода) различных форм острого панкреатита и его осложнений. Разработан способ лечения панкреонекроза и его гнойно-некротических осложнений, а также интоксикационного синдрома с помощью сочетанного применения аппарата микроволновой магнитно-инфракрасной лазерной терапии (МИЛТа), инфузионного введения антиоксидантов (винпоцетина, мексидола, трифтазина) и плазмафереза. На основании проведенных исследований впервые доказано клинико-патогенетическое воздействие применяемых антиоксидантов на клеточные и внутриклеточные структуры поджелудочной железы и отсутствие воздействия на последние ингибиторов протеаз. Впервые установлено, что применение винпоцетина, а также мексидола и трифтазина способствует устранению нарушений внутриклеточных механизмов обмена в связи с торможением процессов перекисного окисления липидов, особенно его главного компонента – дыхательного взрыва лейкоцитов. При этом происходит устранение угнетения пролиферативных внутриклеточных процессов, которые играют большую роль при возникновении осложнений острого панкреатита – развития панкреонекроза с гнойно-некротическими осложнениями, и профилактике поражения печени, почек, легких. Впервые открыто участие дыхательного взрыва лейкоцитов в патогенезе острого панкреатита и его осложнений. В настоящей работе доказана эффективность сочетанного и раздельного применения антиоксидантов при консервативном и хирургическом лечении острого панкреатита и его осложнений. Выявленые новые аспекты патогенеза острого панкреатита положены в основу и тактику его консервативного и оперативного лечения. ^ Способ диагностики и лечения больных острым панкреатитом внедрен в практику лечебных учреждений г. Курска и области, дорожных, линейных и отделенческих больниц Московской, Южной и Юго-Восточной железных дорог, городских и районных больниц Белгородской, Орловской, Брянской областей. Это осуществлено путем ознакомления практических врачей-хирургов с изданными методическими рекомендациями по материалам настоящей работы. Основные положения диссертационного исследования используются в курсе преподавания общей, факультетской и госпитальной хирургии Курского государственного медицинского университета, Белгородского и Орловского государственных университетов, а также Харьковского государственного медицинского университета и Полтавской медицинской стоматологической академии. ^ Фрагменты диссертации излагались, обсуждались и докладывались на целом ряде итоговых региональных и международных научных, научно-практических конференций:
^ По материалам диссертации опубликовано 77 статей, издано три монографии, методические рекомендации для врачей хирургов и заведующих хирургическими отделениями. Подано две заявки на изобретение. ^ Диссертационная работа изложена на 256 листах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, проиллюстрирована 36 таблицами и 53 рисунками. Библиография включает 344 автора, из них – 227 отечественных и 117 зарубежных. ^ КОТОРЫЕ ВЫНОСЯТСЯ НА ЗАЩИТУ:
Работа основана на экспериментальных и клинических исследованиях. Экспериментальные исследования Выполнено на 48 беспородных собаках обоего пола весом от 8 до 25 кг. Моделирование острого экспериментального панкреатита производилось у животных (собак) путем оперативного вмешательства (лапаротомии) под калипсоловым наркозом (из расчета 50 мг на 1 кг веса). Для воспроизведения острого экспериментального панкреатита использовали методику В.Г. Владимирова, В.И. Сергиенко в модификации кафедры общей хирургии Курского государственного медицинского университета (авторская справка № 1628074, 1988). Данная методика выполнялась во всех сериях экспериментальных исследований, так как она является наиболее приближенной к патофизиологии органов системы пищеварения у человека. Сущность настоящей методики заключается в послойной инъекционной инфильтрации поджелудочной железы смесью желчи и трипсина, которая проводилась вдоль ее тела и клювовидного отростка путем прокалывания паренхимы органа, не превышающую половину толщины поджелудочной железы. Протеолитическую и антипротеолитическую активность поджелудочной железы определяли по следующим показателям:
Для оценки данных, характеризующих антиоксидантную обеспеченность крови и уровень перекисного окисления липидов, использовались следующие показатели:
В ходе исследований животные были распределены следующим образом (табл. 1). Таблица 1. Распределение экспериментальных животных (собак), в зависимости от сравнительной цели исследования
Все пациенты, которые находились на лечении с 1994г. по 2004г. разделены на две группы, основную , составившую 152 больных и контрольную группу, которая составила 148 человек с аналогичным заболеванием. В обеих группах больных диагностика основывалась на известных клинических признаках и традиционных лабораторных исследованиях дополненных определением показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантного статуса, включая определения теста нитросинего тетразолия крови. В тактике лечения преобладал активно-выжидательный и хирургический подходы. Большинство больных (87,6%) были оперировано в экстренном и срочном порядке. Диагностическая программа в обеих группах больных включала ультразвуковое исследование поджелудочной железы, а также жёлчных путей, лапароскопию, эзофагодуоденоскопию в сочетании с ретроградной холангиопанкреатографией, которые проводились по показаниям последовательно в зависимости от формы заболевания, стадии и характера течения патологического процесса. У многих пациентов использовалась компьютерная томография. Контрольные лабораторные исследования выполнены у здоровых людей (18 доноров станции переливания крови). Распределение больных по формам заболевания осуществлялось в соответствии с международной классификацией острого панкреатита "Атланта" – 1992 г. [Bradley E. L. 1993]. Они приведены ниже в таблице 2, на рис. 1 и 2. Таблица 2. Распределение исследуемых больных в зависимости от формы заболевания
В основной группе число мужчин составило – 93 (60%), женщин – 59 (41,8%).  Рис. 1. График распределения больных основной группы по формам острого панкреатита. В контрольной группе число мужчин составило – 88 (59,4%), женщин – 60 (40,5%).  ^ Наибольший процент заболеваемости составили лица активного трудоспособного возраста, среди них преобладали лица мужского пола – 178 (59,3%), число женщин составило 122 (40,6%). Среди мужчин большая часть подвергалась оперативным вмешательствам. Оценка степени интоксикации при остром панкреатите осуществлялась по динамике определения наиболее распространенных и высокочувствительных показателей: 1. Пептидов средней молекулярной массы (Габриэлян Н.И. и соавт., 1984). 2. Лейкоцитарного индекса интоксикации (Кальф-Калиф Я.Я., 1941.) 3. Репаративная способность ДНК оценивалась по уровню спонтанного и индуцированного репаративного синтеза ДНК (Pauly L. Z. et al в модификации Ишхановой М.А. и соавт., 1984). 4. Пролиферативная способность клетки изучалась путем определения внутриклеточного содержания циклических нуклеотидов радиоимунным методом с помощью стандартного набора (Чехия). Лапароскопия производилась с помощью стандарного набора фирмы "Karl Chtolz" (Германия). Для оценки состояния внепеченочных желчных путей и проведения лечебных мероприятий производилась эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография с помощью дуоденоскопа JF тип ВЧ фирмы "Olympus". Ультразвуковая диагностика производилась аппаратом Sonoline SL-1 фирмы "Siemens". С целью изучения морфологических изменений в печени, почках и легких в зависимости от формы развития острого панкреатита проводился клинико-анатомический анализ умерших от острого панкреатита и панкреонекроза у 100 больных с морфологическим исследованием поджелудочной железы, печени, почек и легких. Для экстракорпоральной детоксикации использовались гемосорбция и обменный плазмаферез. Гемосорбция осуществлялась при помощи аппарата УЭГ-01. Для производства гемосорбции использовали вено-венозный доступ. В данной работе использовались в основном сорбенты типа СКН (СКН-М, СКН-2М). Сеанс гемосорбции проводился со скоростью перфузии 40–60 мл / мин. Плазмаферез осуществлялся с использованием центрифуги РС-66 и полимерных контейнеров "Гемакон-500/300". Кровь была взята из локтевой вены по 1000–1200мл за один сеанс и центрифугировалась при скорости 1800–2000 об/мин в течении 15 мин. при t= +4, +8 С. Для статистической обработки результатов исследования были использованы пакеты прикладных программ STATISTICA 6.0 фирмы Stat Soft Inc. и STADIA 6.0 Prof для персонального компьютера в системе Windows. В качестве уровней статистической значимости были приняты значения 0,05; 0,01; 0,001. Использовался непараметрический критерий Вилкокса с проверкой нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий в группах. ^ Экспериментальная модель воспроизведения острого панкреатита у собак (путём послойной инфильтрации поджелудочной железы раствором желчи и трипсина) оказалась наиболее наглядной для изучения влияния антиоксидантов и ингибиторов протеаз на течение острого экспериментального панкреатита в комплексном лечении. Через 3 часа после выполнения операции по воспроизведению экспериментальной модели острого панкреатита наблюдалась клиническая картина данного заболевания. Назначение и проведение лечения антиоксидантами выполнялось по следующей схеме: Винпоцетин 0,5% раствор животным вводился внутривенно, инфузионно на 20,0мл физраствора по 2,0 мл. 3 раза в день; Мексидол 5% раствор вводился по 4 мл. 2 раза в день, внутривенно, инфузионно на 10 мл. физраствора; Трифтазин 0,2% раствор вводился по 1мл. 2 раза в сутки внутримышечно. Из основной группы животных первой серии (8 собак), которым проводилось лечение винпоцетином, выжило на 28–30 день 6 (75%), погибло 2 (25%). из следующей серии, состоявшей из аналогичного количества животных, к которым применялся мексидол, выжило 5 (62,5%), погибло 3 (37,5%). В следующей серии, в которой применялся трифтазин, выжило 4 (50%), погибло 4 (50%) исследуемых животных. В контрольной группе, где применялось лечение ингибиторами протеаз, наблюдалось следующее: в первой серии, состоящей тоже из 8 собак, которым проводилось комплексное лечение с применением гордокса, выжило 2 животных (25%), погибло 6 (75%). В следующей подгруппе из 8 животных применялся контрикал – выжило 3 (37,5%), погибло 5 (62,5%); и в третьей серии, тоже состоящей из 8 животных, был применен трасилол, где выжило 3 (37,5%), погибло 5 (62,5%). Исследования показали, что при развитии острого экспериментального панкреатита наблюдается повышение лейкоцитов, а именно: нейтрофилов сегментоядерных и лимфоцитов в периферической крови, что в дальнейшем имело подтверждение в развитии дыхательного взрыва лейкоцитов – главного повреждающего фактора на внутриклеточном уровне и имеющего ведущее значение в развитии данного заболевания. Введение указанных лекарственных веществ в эксперименте оказало существенное влияние на интенсивность процессов перекисного окисления липидов, а также способствовало ограничению повреждающего действия на клетку различных токсических метаболитов. При лечении ингибиторами протеаз (гордоксом, контрикалом и трасилолом) обнаруживались резко выраженные изменения электронно-микроскопических структур клеток ацинуса. Наиболее существенным морфологическим изменениям при этом подвергались митохондрии с уменьшением числа крист, выраженной вакуолизацией цистерн гранулярной эндоплазматической сети, просветлением матрикса ядер в результате наличия внутриядерного отека. Наблюдалось появление митохондрий с гантелеобразными перетяжками, выраженная гипертрофия цитоплазматического комплекса Гольджи с наличием вокруг него большого количества лизосом, гранул зимогена и аутофогосом, а также включений липидов. Многие клетки при этом находились в состоянии некробиоза с гипертрофией пластинчатого комплекса Гольджи, при этом выше указанного показателя не наблюдалось при лечении антиоксидантами (винпоцетином, мексидолом и трифтазином) в контрольной группе животных (рис 3). На основании проведенного электронно-микроскопического исследования поджелудочной железы животных с острым экспериментальным панкреатитом, которым проводилось лечение ингибиторами протеаз и антиоксидантами, можно сделать следующие заключение: ингибиторы протеаз при лечении острого экспериментального панкреатита не проявляют своего действия на уровне клеточных и внутриклеточных структур поджелудочной железы в отличие от антиоксидантов.  Рис. 3. График динамики показателей палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови экспериментальных животных (собак) под воздействием лечения антиоксидантами и ингибиторами протеаз (на 8-е сутки лечения) Как видно из настоящего графика, повышение нейтрофилов в крови собак вызывает включение внутриклеточных патофизиологических процессов с участием белкового комплекса, кальциевой системы, интерлейкинов, протеинкиназ, липаз, ферментов. Назначение винпоцетина, мексидола и трифтазина приводит к уменьшению количества палочкоядерных нейтрофилов. Это объясняется тем, что нейтрофилы играют ведущую роль при возникновении дыхательного взрыва. Указанные антиоксиданты способствуют аутоокислению внутриклеточных процессов с последующей активацией фагоцитоза. Ингибиторы протеаз данного уровня воздействия не имеют.  Рис. 4. График динамики биохимических показателей крови собак на 8-е сутки при лечении острого экспериментального панкреатита ингибиторами протеаз и антиоксидантами (амилаза, билирубин, мочевина). По графику видно, что усиление дыхательного взрыва лейкоцитов, имеющего место при остром панкреатите, увеличивает выход из мембран клеток супероксиданионрадикалов, азота и других токсических метаболитов, которые обуславливают выработку амилазы, билирубина, мочевины. Ингибиторы протеаз не проникают в структуры клеточной мембраны (при их назначении) и, соответственно, оказывают самое минимальное воздействие по сравнению с антиоксидантами. В настоящей работе нарушения клеточного и внутриклеточного метаболизма, кроме экспериментальных исследований, изучены у 300 больных в возрасте от 20 до 77 лет (мужчин – 178, женщин –122). На основании проведенных исследований по изучению клеточного и внеклеточного метаболизма при остром панкреатите и его осложнениях разработаны 4 схемы особенностей патогенеза различных форм острого панкреатита. Они отражают обнаруженные новые изменения, возникающие на клеточном, внутриклеточном, органном и организменном уровнях, и открывают новые подходы и возможности в лечении данного заболевания. Они подтверждают, что ключевым моментом в развитии всех форм острого панкреатита на внутриклеточном уровне, является дыхательный взрыв лейкоцитов с участием активных форм кислорода, кальция и ферментов поджелудочной железы. При неинфицированном и инфицированном панкреонекрозе под воздействием ферментной, пигментной и микробной интоксикации происходит повреждение клеточных мембран и их рецепторов с разрывом поперечных сшивок. Все это в конечном итоге приводит к нарушениям митотического режима, возникновению нерепарируемых повреждений и гибели клетки поджелудочной железы. Поражение печени, почек, и легких обнаруживаются в фазе отека и с прогрессированием патологического процесса в поджелудочной железе усиливаются. Они находятся в прямой зависимости от длительности и тяжести течения основного заболевания – острого панкреатита. Обнаруженные морфологические изменения в печени, почках и легких, несомненно, приводят к резкому нарушению их функций, которые на фоне тяжелого поражения поджелудочной железы имеют большое значение в клиническом течении острого панкреатита. Установленные изменения в этих органах дают право рекомендовать проведение соответствующих лечебных мероприятий в общей комплексной терапии острого панкреатита (назначения антиоксидантов). На основании настоящих исследований принят индивидуальный лечебно-тактический подход ведения больных острым отечным панкреатитом и его осложнениями, который основан на комплексной оценке данных объективного и субъективного исследования биохимической, лабораторной диагностики (с определением антиоксидантных ферментов: малонового диальдегида, супероксиддисмутазы, теста нитросинего тетразолия). Принцип выбора метода хирургического лечения заключался одновременно в комплексном использовании консервативных мероприятий с применением антиоксидантов, включая предоперационную подготовку и послеоперационное ведение больных и малоинвазивных эндоскопических вмешательств. Лечебная тактика у больных неинфицированным панкреонекрозом (126 чел.) и очаговым панкреонекрозом (43 чел.) определялась данными ультразвукового исследования, лапароскопии, гальванодиагностики (по авторской методике), наличием или отсутствием деструкции желчного пузыря, гипертензии и выраженности эндогенной интоксикации. Основу лечебной тактики при остром отечном панкреатите составляла консервативная терапия, которая проводилась в течение 24–60 час. при возникновении неинфицированного и инфицированного панкреонекроза включала: 1. Предоперационную подготовку; 2. Коррегирующую терапию; 3. Профилактику возможных осложнений как со стороны брюшной полости, так и со стороны почек и легких. Винпоцетин, мексидол и трифтазин назначались больным в таких же дозах и последовательности, как и указано ранее (при проведении экспериментальных исследований). Хирургическая тактика у больных неинфицированным и инфицированным панкреонекрозом определялась многими факторами, среди которых наибольшая роль принадлежала степени выраженности и тяжести течения патологического процесса. При поступлении всем больным исследуемой группы проводилась подготовительная консервативная терапия с применением винпоцетина, мексидола и трифтазина в условиях реанимационного отделения, на фоне которой осуществлялась диагностика степени распространенности патологического процесса и уточнялась патобиохимическая сущность заболевания. Проанализировав клиническую эффективность плазмофереза с применением антиоксидантов при неинфицированном и инфицированном панкреонекрозе, а также применение плазмофереза в сочетании с ингибиторами протеаз, следует отметить, что лучший эффект наблюдался у больных с неинфицированным панкреонекрозом – у 80,7% наблюдений, при которых проводился плазмаферез в сочетании с антиоксидантами. Это наблюдалось уже после выполнения 6–8 сеансов. У больных инфицированным панкреонекрозом плазмаферез в сочетании с антиоксидантами также оказал больший положительный эффект по сравнению с данными больных контрольной группы. Это выражалось в улучшении общего состояния больных, уменьшении степени интоксикации. При остром отечном панкреатите и его осложнениях, при проведении комплексного традиционного лечения с применением ингибиторов протеаз происходит срыв компенсаторных возможностей антиоксидантной системы, что наглядно видно при проведении теста нитросинего тетразолия крови – главного показателя уровня дыхательного взрыва лейкоцитов. Интоксикационный синдром при лечении ингибиторами протеаз у больных контрольной группы практически не поддавался коррекции. Он наблюдался в клинически выраженных формах, которым отводилась доминирующая роль в поражении внутренних органов (печени, легких, почек) при неинфицированном и инфицированном панкреонекрозе. Проведенный анализ клинических исследований показал, что применение указанных препаратов положительно воздействовало на динамику клинико-биохимических показателей у данных больных. Назначение антиоксидантов в комплексной терапии острого панкреатита способствовало уменьшению интенсивности реакции свободно радикального окисления липидов. В основной группе больных, получавших указанные препараты, происходило быстрое снижение накопления малонового диальдегида, а также теста нитросинего тетразолия крови, показатели которого на 5–8 сутки лечения достигали приблизительно уровня нормы (табл. 3; рис. 5). Интоксикационный синдром в контрольной группе больных с неинфицированным и инфицированным панкреонекрозом был отмечен у 52,3%. Клиническая картина характеризовалась нарушениями гемодинамики с функциональными изменениями печени, почек и легких. Таблица 3. Динамика изменений показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантного статуса у больных основной и контрольной групп
В процессе проведения интенсивной терапии с применением антиоксидантов у больных основной группы изучаемые показатели повышались, начиная с 3-х суток, однако к 8–10-м суткам уровень супероксиддисмутазы увеличивался соответственно на 12,3% по сравнению с контрольной группой. Перекисный гемолиз эритроцитов соответственно снижался на 2,5% на 6-е сутки лечения в основной группе. Тест нитросинего тетразолия снизился на 40 % по сравнению с контрольной группой на 8-е сутки лечения. При этом уровень активности супероксиддисмутазы и теста нитросинего тетразолия крови, исследуемых в динамике развития заболевания, позволил оценить степень цитолиза клеток поджелудочной железы. Активация процессов перекисного окисления липидов, выразившаяся повышением теста нитросинего тетразолия крови, является наиболее объективным показателем дыхательного взрыва нейтрофилов, что в значительной степени обусловливает проявление патоморфологических изменений в поджелудочной железе и отражает степень тяжести патологического процесса и его осложнений. Повышение антиоксидантной активности свидетельствовало о компенсаторных возможностях организма и его возможностях под воздействием антиоксидантной терапии (вместо ингибиторов протеаз) снижать интенсивность процессов перекисного окисления липидов. Р  ис. 5. График изменения показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантного статуса под влиянием консервативной терапии у больных с применением антиоксидантов и ингибиторов протеаз В основной группе больных консервативная комплексная терапия начиналась воздействием на первичный очаг, клеточные и внутриклеточные биохимические процессы, которые сопровождались стабилизацией клеточных мембран, с последующим подавлением секреторной активности поджелудочной железы. Для успешного осуществления коррекции интоксикации при различных формах острого панкреатита проводилось соблюдение следующих принципов применения антиоксидантов винпоцетина, мексидола и трифтазина с действием на следующие системы и органы: 1. Поджелудочную железу. 2. Дыхательный взрыв лейкоцитов. 3. Печень, почки и легкие. У 170 оперированных больных основной и контрольной групп были выполнены экстренные и срочные оперативные вмешательства. Основными оперативными вмешательствами явились холецистэктомии с дренированием сальниковой сумки, некрозэктомии (70 больных). Оментопанкреатопексия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости выполнены у 8 больных. Абдоминизация поджелудочной железы и дренирование сальниковой сумки произведено у 4 больных. Изолированное дренирование сальниковой сумки брюшной полости было у 6 больных. Таким образом, из 83 оперированных больных контрольной группы имело гнойные осложнения 53 (63,8%) пациента. Проведенный анализ показал, что экстренные и срочные оперативные вмешательства у больных контрольной группы (без применения антиоксидантов с применением ингибиторов протеаз) привели в большинстве случаев к ухудшению общего состояния больных и летальному исходу в ранние сроки заболевания. Эффективность предложенного способа лечения неинфицированного и инфицированного панкреонекроза с применением аппарата низковолновой магнито-инфракрасной лазерной терапии (МИЛТа) для облучения поджелудочной железы и сочетанного введения антиоксидантов (винпоцетина, мексидола и трифтазина) в тяжелейших состояниях с применением в дополнение плазмофереза выразилась в нормализации клинико-лабораторных показателей на 4–6 сутки по сравнению с контрольной группой и в снижении гнойно-некротических осложнений у основной группы больных. На основании проведенных исследований по хирургическому лечению неинфицированного и инфицированного панкреонекроза, а также их гнойно-некротических осложнений разработана следующая структурная тактика хирургического лечения больных, которая проводилась в основной группе. ^ неинфицированным и инфицированным панкреонекрозом и гнойно-некротическими осложнениями, проводимая в основной группе больных. ^ 1. Резекция поджелудочной железы (строго по крайним показаниям). 2. Некрэктомия в сочетании с комбинированным дренированием сальниковой сумки (по показаниям – санация билиарных протоков), применение аппарата низковолновой магнито-инфракрасной лазерной терапии (МИЛТа) и плазмафереза. 3. Лапароскопическая некрозэктомия отдельно или в сочетании с панкреатолапаростомией и проточным дренированием брюшной полости. 4. Секвестрэктомия с дренированием гнойных очагов. ^ 1. Иссечение и закрытие послеоперационных свищей. 2. Грыжесечения с пластиками вентральных грыж. III. Комплексное консервативное лечение с применением антиоксидантов (винпоцетина, мексидола, трифтазина) ^ 1. Диспансерное наблюдение у хирурга и терапевта Снижение уровня токсемии при инфицированном панкреонекрозе после применения аппарата МИЛТа, плазмафереза и сочетанного введения антиоксидантов наблюдалось вследствие элиминации токсических метаболитов, стабилизации клеточного и внутриклеточного обмена панкреацитов путем торможения дыхательного взрыва лейкоцитов ( рис. 6).  Рис. 6. График динамики показателей степени тяжести развития интоксикационного синдрома у больных с острым панкреатитом и его осложнениями при лечении антиоксидантами и ингибиторами протеаз (основная и контрольная группа) Как видно из данной диаграммы, назначение антиоксидантов способствует снижению тяжести интоксикационного синдрома по всем указанным биохимическим параметрам. В основной группе больных (152 пациента) при лечении антиоксидантами наблюдались следующие осложнения острого отечного панкреатита. У 22-х больных (14,4%) инфицированный панкреонекроз способствовал развитию ограниченного перитонита, из них – межкишечных абсцессов у 8 больных (5,3%), забрюшинных флегмон – у 9 больных (5,9%). В контрольной группе больных (148 пациентов) при лечении ингибиторами протеаз наблюдались следующие осложнения острого панкреатита: при инфицированном панкреонекрозе у 28-х больных (19%) было развитие разлитого перитонита, наличие забрюшинных флегмон – у 13 больных (8,8%), из них – межкишечных абсцессов у 26 больных (17,6%). Приводим графическую динамику наиболее тяжелых и распространенных осложнений острого панкреатита в основной и контрольной группах (рис 7, 8).  Рис. 7. График динамики развития кровотечений, абсцессов поджелудочной железы и брюшной полости под воздействием лечения антиоксидантами в основной группе и ингибиторами протеаз в контрольной группе.  5,3 5,9 17,6 8,8 Рис. 8. График динамики развития межкишечных абсцессов и забрюшинных флегмон под воздействием лечения антиоксидантами в основной группе и ингибиторами протеаз в контрольной группе. Как видно из данных диаграмм, количество гнойно-некротических осложнений острого панкреатита в основной группе больных меньше почти в два раза. Среднее количество койко-дней стационарного лечения больных по формам острого панкреатита было следующим: I). В основной группе:
II) В контрольной группе:
Из приведенных данных в основной группе больных, где проводилось лечение антиоксидантами, отмечалось уменьшение среднего количества койко-дней стационарного лечения, которое распределилось следующим образом по формам острого панкреатита:
Инфицированный панкреонекроз с гнойно-некротическими осложнениями – 10 дней (18,5%). Летальность при лечении антиоксидантами и ингибиторами протеаз в зависимости от формы острого панкреатита у больных была следующая (табл. 4, 5). Таблица 4. Распределение летальности в зависимости от формы заболевания у больных основной группы (при лечении антиоксидантами)
Летальность мужчин из 93 (60%) составила 30 (61,2%). Летальность женщин из 59 (40%) составила 19 (41,3%). Общая летальность в основной группе составила 55 (36,2%). Таблица 5. Распределение летальности по формам острого панкреатита у больных контрольной группы (при лечении ингибиторами протеаз)
Летальность мужчин из 88 (59,4%) составила 56 (62,3%). Летальность женщин из 60 (40,5%) составила 34 (37,7%). Причины летальности в основной и контрольной группах больных были следующие: 1. При остром отечном панкреатите - развитие синдрома панкреатогенной интоксикации с присоединением печеночной, почечной, легочной и печеночно-почечной недостаточности. 2. При неинфицированном панкреонекрозе - развитие панкреатогенного перитонита, панкреатогенной интоксикации с печеночно - почечной недостаточностью. 3. При инфицированном панкреонекрозе - явился собственно инфицированный панкреонекроз с развитием интоксикации, гнойно - некротических осложнений и острой печеночно-почечной недостаточности. При лечении острого панкреатита ингибиторами протеаз (контрольная группа) летальность составила 90 (60,8%), а при лечении антиоксидантами (основная группа) - 55 (36,2 %). Это является почти в 2 раза больше по сравнению с основной исследуемой группой пациентов. ВЫВОДЫ
а) при остром отечном панкреатите на 50%, б) неинфицированном панкреонекрозе на 34%, в) инфицированном панкреонекрозе с гнойно-некротическими осложнениями на 18,5%. 7. Применение антиоксидантов в лечении различных форм острого панкреатита в 80 % случаев способствует профилактике развития поражения печени, почек и легких, а также препятствует возникновению гнойно-некротических осложнений. 8. Количество гнойно-некротических осложнений при лечении антиоксидантами (в сочетании, как с консервативными, так и с оперативными методами) неинфицированного и инфицированного панкреонекроза в основной группе составило 36,7 %. Это значительно меньше по сравнению с контрольной группой больных, в которой осложнения составили 63,3 %. Общая летальность в основной группе составила 36,2 %, что на 25,6 % ниже по сравнению с контрольной группой больных, где летальность составила 60,8 %. ^ 1. Клинико-лабораторная биохимическая диагностика острого панкреатита должна содержать в своем составе определение уровня показателей перекисного окисления липидов (особенно теста нитросинего тетразолия) и антиоксидантных ферментов крови (супероксиддисмутазы). 2. Инструментальная диагностика острого панкреатита должна состоять из ультразвукового исследования, гальванодиагностики поджелудочной железы, лапароскопии по показаниям, эндоскопической ретроградной холецисто-панкреатографии, компьютерной томографии. 3. При остром отечном панкреатите необходимо назначать сначала винпоцетин, затем мексидол и трифтазин. Можно проводить лечение одним из указанных антиоксидантов (на выбор индивидуально), но в комплексе с назначением других групп лекарств (антибиотиков, дезинтоксикационных средств, спазмолитиков и др.). 4. Для лечения острого отечного панкреатита надо назначать винпоцетин (0,5% раствор) по 2,0 мл внутривенно инфузионно на 20–40 мл физраствора 3 раза в день в течение 6–8 дней. Если в течение 2–3 дней не наступает улучшение, то тогда дополнительно необходимо назначать мексидол (5% раствор) по 4,0 мл внутривенно инфузионно на 20–40 мл физраствора 2 раза в сутки также в течение 6–8 дней. Одновременно с мексидолом назначается трифтазин (0,2 % раствор) по 1,0 мл внутримышечно один раз в сутки на ночь, при ухудшении общего состояния – 2 раза в сутки (утром и вечером) в такой же дозе. 5. Для предоперационной подготовки больным с неинфицированным и инфицированным панкреонекрозом, а также их гнойно-некротическими осложнениями антиоксиданты (винпоцетин, мексидол, трифтазин) необходимо назначать в такой же последовательности и в таких же дозах, как при лечении острого отечного панкреатита. Продолжительность назначения составляет 2–4 дня. 6. Лечение неинфицированного и инфицированного панкреонекроза, а также интоксикационного синдрома, развивающегося при данном заболевании необходимо проводить комбинированно. Ежедневно с применением аппарата МИЛТа, проведением плазмафереза, последовательно вводятся антиоксиданты внутривенно инфузионно на физрастворе: винпоцетина (0,5% раствор) утром по 6,0 мл, в обед 5% раствор мексидола – 6,0 мл, и вечером внутримышечно 2 мл 0,2% раствора трифтазина. Данную схему лечения необходимо проводить в течение 16–24 дней. 7. В послеоперационном периоде (по поводу неинфицированного и инфицированного панкреонекроза и их гнойно-некротических осложнений) необходимо вводить антиоксиданты (винпоцетин, мексидол, трифтазин) в такой же последовательности и дозах, как при лечении неинфицированного и инфицированного панкреонекроза. ^ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
С. 26-27.
Изобретение. 1. Маль С.В. Способ дифференциальной диагностики различных форм острого панкреатита. Получено приоритетную справку №2007107232 (вх. №007871) от 26.02.2007. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям