«Рентгеноэндоскопическая тактика лечения холедохолитиаза» 14. 01. 17 хирургия
|
|
Скачать 286.35 Kb.
|
|
На правах рукописи Гринев Сергей Валерьевич «Рентгеноэндоскопическая тактика лечения холедохолитиаза» 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ доктор медицинских наук, профессор В.И. Ревякин Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор Б.В.Болдин Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского Защита состоится «21» марта 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «11» февраля 2011 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор ^ Общая характеристика диссертации Актуальность исследования Одним из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний органов брюшной полости является желчнокаменная болезнь. Ею страдает около 11% населения в возрасте до 50 лет и до 23% - старше 60 лет (О.Б.Милонов и соавт., 1988; П.С.Ветшев, А.М.Шулутко, 2005; А.С.Ермолов и соавт., 2002; И.Н.Григорьева, 2007). Каждые десять лет число заболевших ЖКБ увеличивается в 2 раза (Федоров И.В. и соавт., 1998; Дадвани С.А. и соавт., 2000). Современное направление развития билиарной хирургии характеризуется широким применением малоинвазивных методов, в первую очередь – рентгеноэндоскопического метода (РЭМ), представляющего собой, в настоящее время, сочетание высокоточной диагностики, в лице эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), и эффективных вмешательств: эндоскопической папиллосфиктеротомии (ЭПСТ), механических литоэкстракции и литотрипсии, а также назобилиарного дренирования. (Савельев В.С., Филимонов М.И. и др.,1995; Андреев А.Л. с соавт., 1997; Сажин В. П. с соавт., 2003; Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш. и др., 2000; Гостищев В. К., Меграбян Р. А. и др., 2005,; Сotton P.B., 2005). Использование РЭМ считается «золотым стандартом» лечения холедохолитиаза, тем не менее у 0,5 – 16 % больных не удается добиться полного освобождения внепеченочного желчного протока от конкрементов. У 7 – 10% диагностируются осложнения, связанные с его применением, в то же время летальность может достигать 1,0% (А.С. Ермолов, М.И. Прудков и др., 1998; Мачулин Е.Г., 2000 , Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В., 1998 , А.Е. Борисов, В.П. Земляной и др., 2004 , Балалыкин А.С., 1996 , P.B. Cotton, 1977 , Pereira-Lima J.C. et al., 1998). Как правило, неудачи РЭМ авторы связывают с недостаточным опытом, а также особенностями строения протоковой системы и конкрементов, размерами и количеством последних, сопутствующими заболеваниями, тогда как тактике рентгенэндоскопического лечения внимания уделяется не достаточно (Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Жилин О.В., Кириакиди С.Ф., 1997; Сацукевич В.Н., Пикуза В.И., 1996; Хрусталева М.В., Галлингер Ю.И., 1997; Baron T.H., 2005; Binmoeller K.F., Schafer T.W., 2001; Cheon Y.K., Fogel E.L. 2006). В тоже время очевидно влияние, оказываемое на результаты лечения особенностью течения заболевания, своевременностью выполнения вмешательства, объемом, тем насколько оптимален выбор манипуляций и последовательность их применения, а также ведение пациентов в послеоперационном периоде. Таким образом, актуальность проблемы выбора тактики лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом обусловлена отсутствием общепринятого алгоритма применения элементов, составляющих этот метод, что значительно осложняет принятие оптимального тактического решения в каждом конкретном случае. Определение показания к использованию различных методик, их последовательность и объем в зависимости от клинической картины заболевания и рентгеноанатомических условий, недостаточно отражены в литературе и нуждаются в дальнейшем изучении. Данные вопросы явились основанием для проведения нашего исследования, направленного на улучшение результатов лечения больных с указанной патологией. ^ улучшить результаты разрешения холедохолитаза рентгенэндоскопическим методом путем разработки и внедрения тактики вмешательств на билиарных протоках. ^
^ В данной работе впервые проведен анализ результатов лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом в зависимости от тактики. Выполнено исследование эффективности не отдельных эндоскопических методик, а анализ наиболее вероятных вариантов их комплексного применения. Это позволило выделить основные принципы, определяющие тактику лечения больных холедохолитиазом в каждом конкретном случае. Впервые выработан алгоритм использования этих вмешательств в зависимости от особенностей клинической картины заболевания и рентгенанатомических условий. Полученные данные положены в основу разработки новых методов предупреждения осложнений и повышения эффективности лечения. Впервые разработан и применен на практике инструмент для освобождения вклинившейся вместе с камнем корзинки Дормиа. ^ Впервые разработан, научно обоснован и предложен специалистам алгоритм поиска оптимальной тактики лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом. Предлагаются критерии для разделения показаний к использованию РЭМ на экстренные, срочные и плановые в зависимости от клинической картины и результатов объективного обследования. Впервые разработаны аргументы для определения объема рентгеноэндоскопического вмешательства, последовательности применения составляющих его методов. Впервые даны определения, показаны преимущества и недостатки активной, выжидательной и активно-выжидательной тактик ведения пациентов, что позволит добиться лучших результатов такого распространенного и опасного заболевания как холедохолитиаз. ^ Результаты работы внедрены в повседневную практику хирургических отделений 1 ГКБ им Н.И.Пирогова г.Москвы и МУЗ “Калужская городская больница скорой медицинской помощи” г.Калуги. ^ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Третьем хирургическом конгрессе “Научные исследования в реализации программы “Здоровье населения России” (Москва, 2008), Двенадцатом международном московском конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2008), Третьем конгрессе московских хирургов “Неотложная и специализированная хирургическая помощь” (Москва, 2009), совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры факультетской хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ, 1,2,4 хирургических отделении и отделения реанимации городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова (Москва, 28 апреля 2010 г.) Публикации По теме диссертации опубликовано 10 научных работ ^ Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работы иллюстрирована 20 таблицами, 29 рисунками, 5 клиническими примерами. Библиографический указатель включает 345 источников, в том числе 82 отечественных и 263 иностранных. ^
^ Материалы и методы Для разрешения поставленных задач и цели данного исследования был выполнен ретроспективный анализ результатов лечения 562 пациентов, находившихся в клинике Кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ (директор клиники академик РАН и РАМН, профессор В.С.Савельев), а также в больнице скорой помощи г.Калуги с 1991г. по 2005г. Среди больных было 130 (23,1%) мужчин и 432 (76,9%) женщин в возрасте от 19 до 95 лет, лица старше 60 лет составляли 55,9 % (см. табл. 1). Среди пациентов преобладали лица старшей возрастной группы, страдавшие помимо основного заболевания, сопутствующими, нередко не менее опасными. Кроме того, 100 (17,8%) больных ранее перенесли хирургические вмешательства на билиарной системе, тогда как 462 (82,2%) такого рода операциям не подвергались. Обтурационная желтуха с содержанием общего билирубина в крови от 21,3 до 415 мкМ/л была диагностирована у 507 (90,2%) больных, и только у 55 (9,8%) пациентов лабораторных признаков холестаза не наблюдалось. По уровню гипербилирубинемии можно выделить три группы больных: 1 группа, с умеренным повышением содержания билирубина, состояла из 279 (49,6%) пациентов; во 2 группе из 197 (35,1%) больных, гипербилирубинемия была выраженной; и в 3 группе, состоявшей и 31 (5,5%) пациента повышение билирубина достигало наивысших значений. Таблица № 1 Распределение пациентов по полу и возрасту
В результате проведенного исследования выявлена закономерность, сущность которой состоит в том, что чем выше содержание общего билирубина крови, тем более постоянно диагностируется острый гнойный холангит, а также печеночная и почечная недостаточность, нередко скрытно протекающие, однако усугубляющие прогноз лечения. Помимо холедохолитиаза у 457 (81,3%) больных были диагностированы такие осложнения желчнокаменной болезни как стеноз БСДК, острый холецистит, острый гнойный холангит, острый панкреатит, протекающие почти в половине наблюдений в форме различных сочетаний. Те же заболевания, но в хронической форме выявлены у 105 (18,7%) пациентов. Синдром Мириззи был выявлен у 10 (1,7%) больных: 1 форма синдрома в 3 случаях и 2 его форма – в 7. Таким образом, характерной особенностью пациентов, страдающих холедохолитиазом, следует считать тяжесть состояния, обусловленную с одной стороны, внепеченочным холестазом, нередко протекающим с явлениями печеночной недостаточности, сопровождающимся острым воспалением желчного пузыря, внутри- и внепеченочных протоков, а также поджелудочной железы, а с другой стороны – сопутствующими заболеваниями, среди которых доминируют заболевания сердца и сосудов. В результате проведенного обследования холедохолитиаз был установлен у всех 562 пациентов, причем у 22 (3,9%) из них, обнаружено ущемление камня в большом соске двенадцатиперстной кишки. Одиночные камни во внепеченочном желчном протоке обнаружены у 249 (44,3%) пациентов, тогда как множественный холедохолитиаз (от 2 до 25 конкрементов) был диагностирован у 291 (57,8%) больных. Мелкими, диаметром 0,3-0,5 см., были конкременты у 136 (24,2%) больных, средними, диаметром 0,6-1,5 см они были в 327 (58,2%) наблюдениях и крупными – от 1,6 до 3,5 см, в 99 (17,6%) случаях. У 30 пациентов, перенесших вмешательства на внепеченочном желчном протоке, конкременты образовались на лигатуре, используемой для герметизации холедохотомического отверстия, причем у 12 из них помимо этого была обнаружена стриктура протока. При обследовании, помимо общеклинических методов, использовались ультразвуковое исследование гепатопанкретаодуоденальной зоны(УЗИ), гепатобилиосцинциграфия (ГБСГ), компьютерная томография печени (КТП), магнитнорезонансная панкреатохолангиография (МРПХГ) и ЭРПХГ. Экстренное применение РЭМ, т.е. в первые 6-12 часов после госпитализации, считали оправданным у 163 (29,0%), когда в клинической картине и данных лабораторного исследования помимо механической желтухи присутствовали симптомы печеночной, а также почечной недостаточности, острого гнойного холангита, острого билиарного панкреатита, деструктивного или терапевтически резистентного острого холецистита. Срочными были показания у 225 (40,0%) больных, которым рентгеноэндоскопическое вмешательство выполнялось спустя 12-24 часа после госпитализации пациентов. Таковыми считали гипербилирубинемию, превышающую 100 мкМоль/л, подтвержденный данными клинического обследования острый катаральный холецистит, симптомы острого холангита и острого панкреатита в анамнезе. В более поздние сроки 174 (30,9%) пациентам, прошедшим полное клиническое обследование, выполнялись плановые РЭВ. В этих случаях показаниями служили холедохолитиаз и признаки билиарной гипертензии, выявленные другими методами обследования, в первую очередь УЗИ гепатопанкреатической системы, реже КТ и в единичных наблюдениях ЯМРПХГ. Следует отметить, что у некоторых из этих пациентов отмечалась гипербилирубинемия при поступлении, полностью разрешившаяся и существенно сниженная консервативными мероприятиями. После установления диагноза 554 больным была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), тогда как у остальных 8 пациентов она была произведена ранее, в достаточном объеме, и в ее повторении необходимости не было. У 361 больного для рассечения дуоденального соска был использован канюляционный или метод Demling – Classen. У 193 пациентов использовался комбинированный - т.е. вначале осуществлялось вскрытие просвета ампулы БСДК неканюляционным методом, затем канюляционным методом завершали формирование холедоходуоденального соустья. ^ Статистическую обработку полученных результатов исследования проводили с помощью стандартных пакетов STATISTICA 6.0 и SYSTAT 10.2 для Windows. Использовали метод вариационной статистики с определением достоверности различий между средними показателями в группах с помощью критерия Стьюдента (t), а также уровня его значимости (Р). Различие считалось достоверным при P<0,05. ^ Активная тактика Под активной тактикой лечения холедохолитиаза мы понимаем однократное, предшествующее холецистэктомии, рентгеноэндоскопическое вмешательство, целью которого является сокращение объема хирургической операции путем полного освобождения внепеченочного протока от конкрементов и иных препятствий оттоку желчи. С этой целью использовались все имеющиеся средства, и, прежде всего - ЭРПХГ, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, в том числе диагностическая, инструментальная ревизия билиарной системы, литоэкстракция корзинкой Дормиа и механическая литотрипсия, выполняемые последовательно и в различных сочетаниях. Показаниями к применению активной тактики мы считали:
Из 562 больных холедохолитиазом симптомы острого флегмонозного или гангренозного холецистита, подтвержденные данными дополнительных методов исследования, наблюдались у 127 пациентов. При этом у 100% больных этой группы были диагностированы острый гнойный холангит и острый панкреатит, что усугубляло перспективы экстренной операции. Присутствие в клинической картине заболевания симптомов острого гнойного холангита, острого билиарного панкреатита и печеночной недостаточности, а также выраженная желтуха рассматривались нами как показания к экстренному выполнению рентгенэндоскопического вмешательства. Поэтому у всех 127 больных холедохолитиазом, в лечении которых использовалась активная тактика, попытка эндоскопического освобождения холедоха от конкрементов была предпринята в первые 6-12 часов от момента госпитализации. В дальнейшем холецистэктомия по экстренным показаниям была выполнена у 29 (22,8%) пациентов. В подавляющем большинстве случаев (98 пациентов, 77,2%), после эндоскопического освобождения холедоха от конкрементов отмечалось стихание симптомов острого воспаления желчного пузыря, которое мы связываем с устранением желчной гипертензии в результате нормализации оттока желчи. В плановом порядке холецистэктомия была выполнена 89 больным. Отказались от плановой операции 9 пациентов. Применение активной тактики лечения больных холедохолитиазом было успешным у 115 (90,6%) из 127 пациентов. В 12 случаях её использование оказалось неудачным из-за невозможности выполнить механическую литотрипсию. Осложнения, связанные с применением активной тактики лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом мы наблюдали у 2 больных (1,6%). В обоих случаях они были представлены панкреатитом отечной формы, явления которого удалось эффективно купировать консервативными мероприятиями. Не было зафиксировано ни одного эпизода перфорации и кровотечений. В исследуемой группе имел место 1 летальный исход, когда смерть больной наступила после полного разрешения холедохолитиаза и гнойного холангита в результате прогрессирования сердечно-легочной и печеночно-почечной недостаточности на фоне тяжелого протекающего сахарного диабета. Таким образом, использование активной тактики лечения холедохолитиаза является эффективным и сочетается с малым количеством осложнений. Достоинством описываемого варианта тактики является однократность рентгенэндоскопической манипуляции, которая позволяет освободить гепатикохоледох от конкрементов до начала хирургической операции и тем самым сократить ее объем за счет холедохолитотомии, трансдуоденальной папиллосфиктеротомии или папиллосфиктеропластики, а также продолжительного наружного дренирования холедоха. В числе недостатков подобного алгоритма следует отметить время пребывания участников рентгенэндоскопической манипуляции в зоне ионизирующего излучения, которое больше в сравнении с тактикой, использующей самостоятельное отхождение конкрементов, так как обусловлено потребностью рентгенологического контроля всех этапов инструментальной литоэкстракции. ^ В основе выжидательной тактики лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом лежит расчет на самостоятельное отхождение камней из внепеченочного желчного протока после эндоскопического рассечения дуоденального соска. Динамика этого процесса контролируется рентгенологически посредством холеграфии через назобилиарный дренаж, УЗИ или томографии. Иными словами, рентгеноэндоскопическое вмешательство ограничено ЭПСТ и назобилиарным дренированием. Возможность применения выжидательной тактики лечения определяется несколькими условиями. Во-первых, в клинической картине заболевания должны отсутствовать симптомы, указывающие на высокую вероятность экстренного или отсроченного хирургического вмешательства. Второе условие, определяющее возможность применения описываемого алгоритма, состоит в наличии рентгенологических данных, позволяющих рассчитывать на спонтанное отхождение камней после ЭПСТ. Таковым, по нашему мнению, является соотношение размера камня к ширине расположенного ниже просвета гепатикохоледоха, которое должно составлять не менее трех к четырем. Иными словами, между камнем и стенкой желчевыводящего протока должен быть зазор, позволяющий конкременту свободно перемещаться по протоку в направлении двенадцатиперстной кишки. Другое необходимое условие для самостоятельного отхождения конкремента в просвет ДПК заключается в том, что холедоходуоденальное соустье, сформированное в результате ЭПСТ, должно быть шире поперечного размера конкремента. Для объективной оценки пропускной способности БСДК после его рассечения использовались баллонные катетеры. Использование для этой цели диатермозондов Demling-Classen или Soma зачастую оказывалось менее точным. С нашей точки зрения, соотношение размеров камня и холедоходуоденального соустья также должно составлять не менее трех к четырем. Не менее важным условием, определяющим успешность лечения, является форма конкремента, которая должна быть округлой или близкой к округлой. Спонтанное отхождение камней прямоугольной формы, или близкой к таковой, маловероятно. Очевидно, что одним из главных условий успешного разрешения холедохолитиаза при использовании выжидательной тактики является величина камней, которая не должна превышать 6 мм, хотя среди наших наблюдений имелись случаи спонтанного отхождения камней значительно большего размера, в их числе – диаметром 4 см. Эндоскопические методики, использующиеся при выжидательной тактике, представлены эндоскопической ретроградной холангиографией, эндоскопической папиллосфинктеротомией и назобилиарным дренированием. Потребность в НБД обусловлена рядом причин. Во-первых, это обеспечение оттока желчи из билиарной системы и предупреждение эпизодов билиарной гипертензии и острого холангита, нередко сопровождающих перемещение конкрементов. Во-вторых, существенной является возможность промывания желчевыводящих протоков через НБД, в результате чего из холедоха удаляется вязкая желчь и хлопья фибрина, что в свою очередь положительно сказывается на подвижности конкрементов. Динамическое наблюдение за освобождением протока является одним из ключевых звеньев выжидательной тактики. Инструментальные методы, которые мы применяли для проверки полноты миграции конкрементов, включали в себя, в первую очередь, ультразвуковое исследование, и реже - ретроградную холангиографию через НБД. Первый сонографический осмотр органов гепатобилиарной системы выполнялся всем больным без исключения на третий-четвертый день после рентгенэндоскопического вмешательства. Задачей ультразвукового сканирования было определение степени сокращения ширины внутри- и внепеченочных желчных протоков, а также определение гомогенности их просвета. Признаками сохраняющихся камней мы считали внутрипросветные эхогенные структуры, не изменяющие своего вида в процессе полипозиционного осмотра, а также неуменьшающуюся эктазию холедоха и внутрипеченочных желчных путей. Отсутствие информации о внутрипеченочных протоках, за исключением долевых, видимое сокращение диаметра общего желчного протока и отсутствие теней в просвете позволяло нам с большой долей уверенности считать процесс самостоятельного отхождения конкрементов завершенным. В случае регистрации неполного отхождения конкрементов мы повторяли ультразвуковое исследование через 2-3 дня, в течение которых продолжали промывание гепатикохоледоха через назобилиарный дренаж. В качестве промывочной жидкости применялся подогретый до 36-38°С физиологический раствор, который вводился капельно в объеме 100 мл один-два раза в день. Однако при метеоризме, ожирении и в любом случае, когда данные ультразвукового исследования были недостаточно убедительными, применялась ретроградная холеграфия через НБД. Сроки выполнения контрольного рентгенологического исследования были теми же, что и при использовании ультразвукового метода. Критерием успешного применения выжидательной тактики лечения холедохолитиаза являлось полное освобождение просвета холедоха от конкрементов, подтвержденное как положительной динамикой клинико-лабораторных данных, так и инструментальными методами исследования. Мы считали неудачным применение этой тактики в том случае, когда после контрольного исследования (УЗД или холангиографии через НБД) в просвете гепатикохоледоха сохранялись камни без тенденции к уменьшению их количества. Эндоскопическая манипуляция завершалась установкой назобилиарного катетера у всех больных. Поскольку этот дренаж выполнял лечебную и диагностическую функции, его удаление производилось после подтверждения освобождения желчных протоков от конкрементов ультразвуковым или рентгенологическим методом. Средняя длительность назобилиарного дренирования при использовании выжидательной тактики составила 4,3 дня, а его максимальная продолжительность – 8 дней . Таким образом, при использовании выжидательной тактики лечения холедохолитиаза в абсолютном большинстве случаев отмечалось полное освобождение гепатикохоледоха от конкрементов в первые 6 дней после ЭПСТ. Выжидательная тактика использовалась нами при лечении 104 (19%) больных холедохолитиазом. В результате полное устранение холедохолитиаза было отмечено у 99 (95,1%) больных. Причина неудач во всех случаях заключалась в большом количестве мелких конкрементов во внепеченочном желчном протоке, при перемещении которых формировался конгломерат, состоящий из нескольких камней, общие размеры которого перекрывали выход в двенадцатиперстную кишку. Во всех 5 наблюдениях камни были удалены с помощью корзинки Дормиа. Осложнения, связанные с применением выжидательной тактики лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом мы наблюдали у 7% больных. Они были представлены острым холангитом, явления которого удалось эффективно купировать консервативными мероприятиями. Таким образом, выжидательная тактика лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом характеризуется высокой результативностью. Достоинством выжидательной тактики являются: отсутствие необходимости в повторных рентгеноэндоскопических вмешательствах, отказ от применения дорогостоящих литоэкстракторов, а также сокращение продолжительности воздействия ионизирующего излучения на больного и персонал эндоскопической бригады. К числу недостатков можно отнести и необходимость продолжительность ожидания самостоятельного отхождения конкрементов в отличие от одномоментной инструментальной санации. Тем не менее, освобождение желчных протоков, основанное на спонтанной миграции конкрементов, обладает очевидными преимуществами, что позволяют использовать его не только как основной механизм выжидательной тактики, но также как элемент другого варианта лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом – активно-выжидательного. ^ Активно-выжидательная тактика лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом представляет собой сочетание главных элементов активной тактики (литоэкстракции и механической литотрипсии), а также выжидательной тактики - (НБД, промывание гепатикохоледоха, ультразвуковое исследование билиарной системы в динамике и т.д.). Как и в других случаях, целью ее использования является освобождение внепеченочного протока от конкрементов и полное восстановление его дренажной функции. Окончательное решение о выборе этого варианта лечения основывается на результатах ЭРПХГ, по которым определяется возможность самостоятельного отхождения камней или их фрагментов через сформированное в результате ЭПСТ холедоходуоденальное соустье. Первоочередным условием применения данной тактики было отсутствие в клинической картине симптомов, указывающих на необходимость экстренного хирургического вмешательства. Не менее важным является соотношение размеров конкрементов и просвета гепатикохоледоха, расположенного дистальнее, а также холедоходуоденального соустья. В этом отношении равную ценность имеют рентгенологические сведения, полученные путем прямого контрастирования билиарной системы и эндоскопические, полученные при исследовании области дуоденального соска. К рентгеноанатомическим признакам возможности спонтанного перемещения конкрементов из холедоха в ДПК мы относили преобладание ширины той части протока, которая расположена ниже конкремента. Как было отмечено выше (выжидательная тактика), большое влияние на конечный результат оказывает величина и форма камней: успех наиболее вероятен, когда диаметр камней не превышает 6 мм, а их форма приближается к округлой. Следует отметить, что объективной оценке пропускной способности БСДК после эндоскопического его рассечения способствует использование баллонного дилататора. Менее точные данные можно получить, используя с этой целью диатермозонд Демлинга – Классена или Soma. Мероприятия по динамическому наблюдению за освобождением гепатикохоледоха от конкрементов выполнялись неоднократно на протяжении всего периода лечения больного. Предпочтение отдавалось ультразвуковому исследованию, которые мы повторяли с интервалом в 2-3 дня. Задачей ультразвукового сканирования было определение степени сокращения ширины внутри- и внепеченочных желчных протоков, а также определение гомогенности их просвета. Признаками сохраняющихся камней мы считали внутрипросветные эхогенные структуры, не изменяющие своего вида в процессе полипозиционного осмотра, а также неуменьшающуюся эктазию холедоха и внутрипеченочных желчных путей. Отсутствие визуализации внутрипеченочных протоков, за исключением долевых, видимое сокращение диаметра общего желчного протока и отсутствие теней в просвете позволяло с большой долей уверенности считать процесс самостоятельного отхождения конкрементов завершенным. В случае неполного отхождения конкрементов ультразвуковое исследование повторялось через 2-3 дня, в течение которых продолжалось ежедневное промывание гепатикохоледоха через назобилиарный дренаж. В качестве промывочной жидкости применялся подогретый до 36-38°С физиологический раствор, который вводился капельно в объеме 100 мл дважды в день. Тем не менее, в случае, когда результаты сонографической диагностики были спорными, а также для документального подтверждения завершенности санации желчных протоков применялась ретроградная холангиография через НБД или ЭРХГ. Назобилиарное дренирование является обязательным компонентом активно-выжидательной тактики. Его роль заключается в обеспечении адекватного оттока желчи из холедоха вплоть до полного освобождения от конкрементов, предупреждения эпизодов билиарной гипертензии, сопровождающих миграцию конкрементов, а также в промывании желчных протоков и возможности ретроградной холеграфии в динамике. Немаловажным является и то обстоятельство, что при промывании холедоха через НБД обеспечивается удаление вязкой желчи и фибрина, что облегчает самостоятельную миграцию конкрементов или их осколков в ДПК. Дренажный катетер устанавливался в конце рентгеноэндоскопического вмешательства и удалялся только при необходимости повторения такого вмешательства или после контрольного исследования, подтверждающего факт элиминации всех конкрементов. Средняя длительность назобилиарного дренирования при использовании активно-выжидательной тактики составила 6,7 дня. Его наименьший срок равнялся 3 дням, а максимальная продолжительность – 10 дням. Следует отметить, что нередко в результате однократного рентгенэндоскопического вмешательства не удавалось добиться таких рентгеноанатомических условий, которые позволяли бы рассчитывать на последующее самостоятельное отхождение конкрементов или их фрагментов. Так, например, тяжесть состояния некоторых больных зачастую требовала ограничения времени эндоскопического вмешательства и не позволяла выполнять механическое разрушение до осколков по величине меньшей, чем просвет нижележащей части гепатикохоледоха. В ряде наблюдений пневматизация и избыточное количество контрастного вещества в кишечнике приводили к тому, что точно определить размеры камней и их фрагментов, а также дифференциацию с аэробилией было затруднительно. В таких случаях мы прибегали к повторным эндоскопическим манипуляциям, выполнявшимся с интервалом в 3-5 дней. Доля многоэтапных рентгенэндоскопических вмешательств при использовании активно-выжидательной тактики составила 27,2%. Максимальное количество этапов, применявшееся при активно-выжидательной тактике, равнялось трем. Применение активно-выжидательной тактики лечения больных холедохолитиазом было успешным у 329 (99,4%) из 331 пациентов. В двух случаях ее использование оказалось неудачным в связи с технической невозможностью выполнения механической внутрипротоковой литотрипсии. Осложнения, связанные с применением активно-выжидательной тактики лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом мы наблюдали у 3 больных (0,8%). Во всех трех случаях они были представлены панкреатитом отечной формы, явления которого удалось эффективно купировать консервативными мероприятиями. Не было зафиксировано ни одного эпизода перфорации и кровотечения. Летальных исходов при использовании активно-выжидательной тактики лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом не было. Таким образом, активно-выжидательная тактика характеризуется малым количеством осложнений в сочетании с высокой результативностью. В первую очередь ее эффективность обусловлена последовательным использованием дополняющих друг друга методик инструментальной литоэкстракции и ожидания самостоятельного отхождения конкрементов. Возможность выполнения рентгенэндоскопического вмешательства в несколько этапов также заметно увеличивает долю успешных манипуляций. Тем не менее, освобождение желчных протоков, основанное на последовательном использовании инструментальной литоэкстракции и спонтанной миграции конкрементов, обладает очевидными преимуществами, так как выгодно совмещает положительные моменты активного и выжидательного вариантов тактики лечения холедохолитиаза рентгенэндоскопическим методом. ВЫВОДЫ
^
^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям