Пособие по освоению Международной статистической
|
|
Скачать 3.15 Mb.
|
|
^
В первом разделе пособия указывалось на то, что для некоторых отраслей здравоохранения разрабатываются адаптированные варианты МКБ. Такие разработки направлены на совершенствование статистического учета заболеваний, например, в онкологии, стоматологии и других областях. Есть надежда, что по мере внедрения МКБ-10 специалисты различных направлений прояснят свои подходы к кодированию заболеваний и причин смерти, что позволит использовать их опыт для улучшения медицинской статистики. Вместе с тем, уже сейчас видны некоторые особенности кодирования причин смерти и заболеваемости в учреждениях разного профиля, что решено коротко осветить в пособии. В конечном итоге врач пользуется в своей деятельности 150-200 диагностическими формами, которые составляют 75-80% всех обращений за медицинской помощью. Проанализировав частоту тех или иных нозологических форм среди причин смерти (Таб.24) можно убедиться в справедливости этого утверждения. Список из 30 строк охватывает почти 90% существующих диагнозов, распределенных по 178 строкам. Подобного рода обобщение диагнозов может провести любой статистик в лечебном учреждении. Например, более 500 диагнозов выписанных больных из Городской больницы № 15 в большинстве своем (74%) уложились всего в 44 строки. Не вызывает сомнений, что статистик любого учреждения должен пользоваться полным перечнем заболеваний, имеющимся в МКБ-10, но в некоторых случаях возникает необходимость создать специальные сокращенные перечни заболеваний, которые наиболее часто встречаются в конкретном учреждении. Возможные варианты таких перечней для заболеваний крови, кожно-венерических, гинекологических и акушерских заболеваний представлены в приложениях 1-3. Таблица 24 ^
Примечание: включены только заболевания, встретившиеся с частотой более 0.5%.; материалы представлены начальником Городского патологического бюро проф.Г.Б.Ковальским и зав.оргметодотделом ГПАБ И.А.Черемисиной. Таблица 25 ^
Примечания: Материал за первое полугодие 1997 года представлен кабинетом статистики Больницы № 15, что нашло отражение в перечне диагнозов; приведены диагнозы, которые встретились с частотой о,5% и чаще. Врач любой специальности должен обращаться ко всем разделам МКБ-10, чтобы закодировать то или иное заболевание, встречающееся в его практике. Поиск отдельных состояний даже в сокращенном алфавитном списке заболеваний17 крайне трудоемок, поэтому для облегчения работы каждому специалисту рекомендуется составить перечень наиболее часто встречающихся диагнозов и их кодов. Пример с классом врожденных заболеваний рассматривался ранее. Показано, что собственно врожденная патология представлена практически во всех классах. В подобной ситуации оказались специалисты по инфекционным заболеваниям и эпидемиологии. Определенная часть инфекционной патологии размещена в других классах: бактериальный менингит (G00) и энцефалит (G04) расположены в классе заболеваний нервной системы; грипп (J10, J11), острые инфекции верхних дыхательных путей (J06), вирусные пневмонии, не классифицированные в других рубриках (J12) – в классе заболеваний органов дыхания. Выделение класса заболеваний уха и сосцевидного отростка (Н60-Н90) не охватило все проблемы отоларингологии. Болезни носа, придаточных пазух носа, глотки находятся в классе заболеваний органов дыхания (J00-J06; J30-J39), травмы носа (S00.3; S01.2), уха (S00.4; S01.3) и т.д.; инородное тело в ухе (Т16), в носовом синусе (Т17.0), в носовом ходе (Т17.1), в глотке (Т17.2 и т.д.; термические и химические ожоги гортани и трахеи (Т27.1) - в классе травм и отравлений; врожденные аномалии развития уха (Q16 и Q17), скуловых костей (Q75), носа (Q30), гортани (Q31) – в классе врожденных аномалий и деформаций; наконец, ряд синдромов и симптомов поражения уха, горла и носа находятся в классе XVIII «Симптомы, признаки и отклонения от нормы…», например, кровотечение из дыхательных путей (R04), храп (R06.5), чихание (R06.7) и др. Нарушения речи классифицированы в рубриках психических расстройств, например, заикание (F98.5) и в классе симптомов (R47, R48). Определенные затруднения возникают в связи недостаточной детализацией МКБ-10 при определенных направлениях: например, при туберкулезе, разнообразие форм которого попытались вместить всего в пять рубрик. Специалисту при более глубоком анализе распространенности туберкулеза могут понадобиться сведения по сочетанным поражениям, по частоте редких форм и т.п. Более точные разработки, безусловно, требуют создания на основе МКБ-10 дополнительных классификаций с помощью использования двойного кодирования или введения дополнительных (пятого, шестого) знаков. Подобного рода разработки необходимо согласовывать с бюро медицинской статистики во избежание несопоставимости данных, регистрируемых в разных лечебных учреждениях. В большинстве развитых стран невротические расстройства регистрируются у 70 – 80% населения. Врач любой специальности имеет право диагностировать эти состояния. В соответствии с указаниями Минздрава России право регистрировать пограничные расстройства предоставлено только психиатрам и психотерапевтам. Если невропатолог берет на себя ответственность поставить диагноз неврастении, вегето-сосудистой дистонии и т.п., учреждение обязано заполнить отчетную форму № 10 «Отчет о заболеваниях психическими расстройствами (без алкогольных психозов, алкоголизма, наркомании, токсикомании)» и отчетную форму № 36 «Отчет о контингентах психических больных за …19 … г.». Такое положение вещей приводит к тому, что неврозы и неврозоподобные состояния учитываются не полностью, так как больной зачастую отказывается обратиться к психотерапевту или психиатру. Вопрос статистической регистрации пограничных расстройств в не психиатрических лечебных учреждениях требует специального решения. В семействе МКБ имеется классификация стоматологических заболеваний. Врачу-стоматологу кроме стандартных диагнозов поражения зубов кариесом приходится сталкиваться с состояниями, подлежащими диспансерному наблюдению. Обращение по поводу этих заболеваний должно быть закодировано. Наиболее частые диагнозы заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению, приведены в Приложении 4. В ряде учреждений может возникнуть трудность с выбором кодов при учете специфических заболеваний, проявляющихся нарушением многих органов и систем. Наиболее наглядно это проявляется, например, в профессиональной патологии, где необходимость многоосевой систематизации заболеваний очевидна. Список профессиональных заболеваний определен Министерством здравоохранения Российской Федерации18; в нем отчетливо просматривается две оси: клиническая, преимущественно по анатомическому принципу, и этиологическая, определенная перечнем неблагоприятных факторов. Одни и те же клинические проявления могут встречаться как при различных воздействиях, так и при патологии, не связанной с внешними воздействиями. Кроме того, многие профессиональные заболевания, например, отравления, проявляются одновременным поражением многих органов и систем, каждое из которых может быть закодировано своим кодом. Ознакомление с МКБ-10 показывает, что, несмотря на имеющиеся в ней рубрики, четко указывающие на профессиональный характер поражения, не все болезни списка профессиональных заболеваний могут быть в них обнаружены. Раздел отравлений не делает различий между отравлениями, связанными с бытовым попаданием яда или с отравлением на рабочем месте. Введены отдельные шифры для кодирования отравлений, обусловленных аварийными ситуациями, суицидными попытками или случайным попаданием яда, однако это не позволяет установить профессиональный характер отравления. Авария может привести к отравлению не только работающего на определенной установке (для такого случая профессиональный характер отравления не вызывает сомнения), но и других работников предприятия, случайных людей, для которых такое отравление будет рассматриваться как случайное. Определение места происшествия не позволяет также уточнить профессиональный характер заболевания. МКБ-10 не выделяет отдельно профессиональные острые и хронические профессиональные заболевания. Даже беглый взгляд на таблицу с примерами кодирования отравлений (таб.26) показывает сложности выбора кода для одного и того же вещества. Например, отравление акролеином газом и жидкостью должно быть закодировано разными кодами Т59.8 «Другие уточненные газы, дымы и пары» и Т54.1 «Другие разъедающие органические вещества» соответственно. Аналогично кодируется отравление ацетальдегидом и другими химическимисоединениями. В ряде случаев это целесообразно, так как отравление парами и попадание жидкого вещества на кожные покровы проявляется в клинической картине различно и требует госпитализации в разные специализированные стационары. Таблица 26 ^
Примечание * (.—) указывает на необходимость четвертого знака, определяющего место отравления и пятого – вида деятельности Признак профессионального заболевания: Y--.6(7, часть 8).2, а также Y96 «Факторы, имеющие отношения к работе». Профессиональные заболевания определяются в соответствии со списком профессиональных болезней, который приведен в таком виде, что кодирование состояний, указанных в нем, вызывает большие затруднения (таб.27). Во-первых, имеются специальные рубрики, которые относятся только к профессиональным заболеваниям (графа 2) или отравлениям химическими веществами без подразделения на профессиональные или острые и хронические (графа 2); во – вторых, значительное число профессиональных повреждений проявляются синдромами, представленными в различных анатомических классах; в – третьих, необходимо уточнить внешнюю причину отравления, которое явно относится к разряду «неопределенных намерений». Удовлетворить всем этим требованиям одним кодом не представляется возможным, выход можно найти только путем использования нескольких кодов. Для этого следует ввести некоторые правила: 1.Так как профессиональные заболевания представляют собой непреднамеренное воздействие внешнего фактора, предпочтение при выборе кода следует отдать рубрикам и подрубрикам класса ХIХ “Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин». 2. В тех случаях, когда профессиональное заболевание имеет отдельную рубрику (например, инфекционные поражения, заболевания легких) следует использовать дополнительный код ХХ класса «Внешние причины заболеваемости и смертности» для уточнения этиологии заболевания. 3. При использовании четвертого и пятого знака с рубриками класса ХХ код профессионального заболевания становится явным. При этом на профессиональный характер поражения указывает четвертый знак [.6] «Производственные и строительные площади и помещения» или [.7] «Ферма» - для работников сельского хозяйства, для работников торговых организаций, сферы обслуживания [.5] – «гараж, аэропорт, бензозаправочная и газозаправочная станция, радио-телевизионная станция и т.п.», [.8] - для работников доков, военных полигонов. Систематизация МКБ-10 не соответствует принятой в России классификации отраслей промышленности, поэтому следовало бы обсудить вопрос о введении дополнительного кода для каждой отрасли промышленности. Пятый знак, указывающий на профессиональный характер повреждения - [.2] «во время работы с целью получения дохода», однако он не разграничивает случаи профессионального заболевания и производственных травм, в том числе по пути на работу и с работы. 4. Третий код Y96 безоговорочно указывает на «Факторы, имеющие отношения к работе», он всегда должен использоваться для идентификации профессионального поражения. Таблица 27 ^
Примечания: * - другие местные токсические проявления, классифицируются указанными рубриками. ** - трехзначная рубрика определяет часть тела; Т29.- «термические и химические ожоги нескольких областей тела»; Т32.- «Химические ожоги, классифицированные в зависимости от площади пораженной поверхности» используется в тех случаях, когда локализация ожога не уточнена или как дополнительная рубрика для уточнения площади ожога в сочетании с рубриками Т20-Т29. Четвертый знак в перечисленных рубриках указывает на степень химического ожога: -.4 – Химический ожог неуточненной степени; -.5 – Химический ожог первой степени (эритема); -.6 – Химический ожог второй степени (пузыри, потеря эпидермиса); -.7 – Химический ожог третей степени (глубокий некроз подлежащих тканей, утрата всех слоев кожи). Исключением из этого правила являются рубрики Т26 «Термические и химические ожоги, ограниченные областью глаза и его придаточного аппарата», Т27 «Термические и химические ожоги дыхательных путей» и Т28 «Термические и химические ожоги других внутренних органов», в которых четвертым знаком обозначены химические ожоги различной локализации В приведенной таблице кодов профессиональных заболеваний не нашли отражения экзотические заболевания, редко диагностируемые в нашей стране: «Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры» (L50.2), «Вибрационная крапивница» (L50.4), «Токсическая эритема» (L53.0) и др. Нефропатия, вызванная тяжелыми металлами, имеет свою подрубрику N14.3. Случаи асфиксии вследствие низкого содержания кислорода, встречающиеся в производственных условиях, кодируются рубрикой Т71. Следует обратить внимание на неоднозначность четвертых знаков подрубрик при аллергическом дерматите и простом контактном дерматите (Таб.28). Таблица 28 ^
Примечание: * - перечень веществ не является исчерпывающим и код должен быть уточнен по списку химических соединений тома 3 МКБ-10. Пример с профессиональными заболеваниями выбран в связи с тем, что при обслуживании промышленных рабочих врачи сталкиваются со всеми особенностями использования МКБ. На этом примере легко продемонстрировать возможности МКБ-10 для сложных разработок непосредственно в учреждениях здравоохранения. Вместе с тем для унификации применения кодов при профессиональных и других заболеваниях, позволяющих использовать разные коды, в масштабах страны необходимы соответствующие инструктивные указания. При обслуживании работников промышленных предприятий в значительном числе случаев врач будет сталкиваться с осмотром здорового человека. В этих случаях использование кодов заболеваний неправомочно. В данной ситуации прибегают к кодам класса ХХI «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения (Z00-Z99). Перечень наиболее используемых в данном случае кодов приведен в таблице 29. Таблица 29 ^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям