Особенности диагностики и лечения послеоперационного перитонита 14. 01. 17 хирургия
|
|
Скачать 305.22 Kb.
|
|
На правах рукописи Мазурова Ольга Игоревна Особенности диагностики и лечения послеоперационного перитонита 14.01.17 - хирургия Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Шуркалин Борис Константинович ^ Доктор медицинских наук, профессор Ступин Виктор Александрович Доктор медицинских наук, профессор Климов Алексей Евгеньевич Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет Защита состоится «14» июня 2011 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Автореферат разослан «4» мая 2011 г. Учёный секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор Цициашвили М.Ш. ^ Актуальность В настоящее время послеоперационный перитонит является наиболее грозным осложнением в послеоперационном периоде и составляет 35-56% ранних внутрибрюшных осложнений [В.В. Жебровский, 2006]. Несмотря на совершенствование методов хирургического лечения, уровень неблагоприятных исходов при данной патологии остается высоким, составляя 18,5-50 % [В.В. Жебровский, 2006]. Тот факт, что риск развития послеоперационного перитонита при осуществлении экстренных операций, которые выполняются наиболее часто в ежедневной практике, существенно выше, нежели риск их возникновения после плановой операции [Н.Н. Каншин, 2004] заставляет искать новые пути профилактики и лечения этой патологии. Частота развития осложнений после экстренных операций достигает 62,3% [В.В. Жебровский, 2006]. Основной причиной неудовлетворительных результатов лечения послеоперационного перитонита является несвоевременная диагностика и, как следствие, запоздалое повторное хирургическое вмешательство [С.Н. Хунафин, 2005; В.В. Жебровский, 2006; M.Schein, 2003]. Поздние сроки оперативного лечения в большинстве случаев связаны со стертостью клинической картины. Одни и те же симптомы могут наблюдаться как при нормальном, так и при патологическом течении послеоперационного периода [В.К. Гостищев, 2000; Б.К. Шуркалин, 2000;P.Montravers et al., 1999]. Сложность диагностики осложнения усугубляется использованием в раннем послеоперационном периоде анальгетических и антибактериальных препаратов, проведением многоцелевой интенсивной терапии [Рычагов Г. П. с соавт. 1997]. Нередко, атипичное течение послеоперационного периода пытаются объяснить другими причинами, несвязанными с хирургическим вмешательством [В.А. Гольбрайх и соавт.,2005]. Стертость клинической картины послеоперационного перитонита диктует необходимость применения инструментальных методов диагностики, среди которых наиболее значимыми являются видеолапароскопия [М.Д. Дибиров,2005; А.М.Хаджибаев,2007] и ультрасонография [P.Montravers et al., 1999; Saleem M.,2000]. По данным многих исследований, эффективность и диагностическая ценность предлагаемых методов существенно различается [М.Д. Дибиров, 2005; S.Men,2002]. Ряд авторов считают, что показания к видеолапароскопии для диагностики послеоперационных осложнений не определены [А.Е. Борисов, 2002; M.G.Harisinghani 2002], другие считают диагностику послеоперационных осложнений с помощью лапароскопии нецелесообразной [В.В. Жебровский, 2006; М. Schein, 2003]. Учитывая, что попытки консервативного лечения послеоперационного перитонита безуспешны, единственно верным способом устранения внутрибрюшных послеоперационных осложнений в настоящее время остается релапаротомия [В.С. Савельев, 2004; В.П. Глабай и соавт., 2005; А.И. Ковалев, 2005]. В последние годы было сформировано понятие о интраабдоминальной гипертензии, развивающейся у больных с послеоперационным перитонитом. Не вызывает сомнения взаимосвязь между развитием синдрома полиорганной недостаточности и уровнем интраабдоминальной гипертензии [M.L.Cheatham, 2000; J.D.Hunter, 2004]. Установлено, что внутрибрюшная гипертензия возникает у каждого второго больного с острой хирургической патологией [Г.Г. Рощин, 2002; E.J.Kimballetal.; 2006]. Следует отметить, что при отсутствии контроля и адекватного лечения повышенного внутрибрюшного давления может развиться синдром интраабдоминальной гипертензии, при котором уровень летальности у больных с послеоперационным перитонитом резко возрастает и достигает 68% [Б. Р. Гельфанд,2008; DH.Wittman1998;А.П. Чадаев,2003]. В настоящее время наиболее эффективным способом контроля интраабдоминальной гипертензии считается применение декомпрессивных методов закрытия брюшной полости [Б. Р. Гельфанд,2008;А.П. Чадаев,2003,Г.Б. Махуова, 2004]. Однако, многолетние наблюдения выявили серьезные недостатки данных методов, проявляющиеся в неэффективности контроля интраабдоминальной гипертензии и в возникновении ряда серьёзных осложнений [А.П. Чадаев,2003;M. Schein, 2003]. Основным условием своевременной диагностики послеоперационного перитонита на ранних стадиях является применении комплексного подхода, основным компонентом которого является использование диагностического алгоритма с применением инструментальных методов исследований. Применение декомпрессивных методик как варианта лечения интраабдоминальной гипертензии в условиях послеоперационного перитонита ограничено часто возникающими осложнениями и не является единой универсальной формой контроля внутрибрюшного давления. Таким образом, сложность своевременной диагностики послеоперационного перитонита, отсутствие единой концепции лечения осложнения, сопряженного с интраабдоминальной гипертензией, свидетельствуют об актуальности данной темы. ^ На основании анализа диагностических критериев определить оптимальную тактику лечения послеоперационного перитонита Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи: ^
^ Впервые изучена роль метода программируемых ревизий и санаций в формировании интраабдоминальной гипертензии в условиях послеоперационного перитонита. Впервые определены показания к завершению метода программируемых ревизий и санаций в ходе лечения послеоперационного перитонита, осложненного интраабдоминальной гипертензией I-II степени. Выполнена объективная оценка эффективности различных инструментальных методов при диагностике послеоперационного перитонита. Оптимизирована тактика ведения пациентов с диагнозом послеоперационный перитонит, осложненного интраабдоминальной гипертензией I-IIстепени. ^ Обосновано применение инструментальных методов диагностики послеоперационного перитонита, позволяющих выявить осложнения с высокой точностью. Определен алгоритм диагностических мероприятий, обеспечивающих раннюю диагностику послеоперационного перитонита. Предложен вариант лечебной тактики при послеоперационном перитоните, осложненном интраабдоминальной гипертензиейI-IIстепени, позволяющий предотвратить развитие синдрома интраабдоминальной гипертензии и как следствие, полиорганной недостаточности. Разработан и внедрен в практику алгоритм завершения режима повторных релапаротомий при послеоперационном перитоните, осложненном интраабдоминальной гипертензией I-II степени. ^ Результаты выполненного исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений городской клинической больницы № 55, ЦКБ РАН используются в учебной работе кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета ГОУ ВПО РГМУ. ^ Высокая диагностическая эффективность ультразвукового исследования и видеолапароскопии обуславливает необходимость применения этих методов для верификации послеоперационного перитонита. Лечебная тактика при послеоперационном перитоните должна складываться из релапаротомии с обязательным выполнением назоинтестинальной интубации и обеспечением условий для пролонгированной санации брюшной полости. Определение строгих показаний для использования метода повторных ревизий брюшной полости и лапароскопических вмешательств позволяет индивидуализировать хирургическую тактику при послеоперационном перитоните. Мониторинг внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде является необходимым условием контроля интраабдоминальной гипертензии I-II степени и профилактики синдрома полиорганной недостаточности, вызываемом непосредственно этим фактором. Наличие интраабдоминальной гипертензии I-II степени, осложняющее течение послеоперационного перитонита, свидетельствует в пользу выбора метода программируемых релапаротомий как варианта пролонгированной санации брюшной полости. Показанием для завершения метода программируемых ревизий и санаций является совокупность объективных показателей, таких как тяжесть состояния больного по шкале APACHEII, уровень внутрибрюшного давления, и состояние органов брюшной полости, выражаемого индексом брюшной полости. ^ Материалы диссертации доложены и обсуждены на III конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2009). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета Российского государственного медицинского университета и врачей хирургических отделений городской клинической больницы №55 21 февраля 2011. ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 2 из которых в ведущих рецензируемых научных изданиях. ^ Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 14 рисунками. Библиография содержит 224 источников, из которых 123 отечественных, 101 зарубежных. ^ Клиническая часть исследования. За 2005-2010гг в клинике кафедры экспериментальной и клинической хирургии на базе хирургических отделений ГКБ 55 по поводу острой хирургической патологии брюшной полости оперировано 6929 больных. У 59 больных в послеоперационном периоде развился послеоперационный перитонит. Средний возраст больных с развившимся послеоперационным перитонитом составил 59,6±18,4 лет. Большинство больных представлено мужчинами 57,6% (34 больных) (таблица 1). ^
Все пациенты поступили и оперированы в экстренном порядке. В большинстве случаев послеоперационный перитонит развился после операций на кишечнике (38 пациентов), в меньшем количестве случаев после резекций желудка, ушивания перфоративных язв органов желудочно-кишечного тракта, операциях на желчных путях (таблица 2). Таблица 2. Операции, после которых развился послеоперационный перитонит (n=59).
Среди причин послеоперационного перитонита лидирующее место занимает несостоятельность анастомозов и швов 38,9%. Распространенный перитонит, причиной которого явился вскрывшийся в свободную брюшную полость абсцесс, возник в 18,7% случаев. Среди прочих причин перфорация острых язв гастродуоденальной зоны, ятрогенная травма, послеоперационное желчеистечение, некрозу кишки с перфорацией (таблица 3). ^
С целью объективной оценки тяжести состояния и определения вероятности неблагоприятного исхода больных с послеоперационным перитонитом использовалась интегральная шкала оценки APACHEII (рисунок 1).  Рисунок 1. Распределение пациентов с послеоперационным перитонитом по тяжести состояния по APACHE II в первые сутки после первичной операции и на момент релапаротомии. Обнаружена высокая диагностическая ценность объективной оценки состояния по APACHE II при анализе клинической картины и её динамики у пациентов с послеоперационным перитонитом, так как выявлено существенное различие показателей в первые сутки после первичной операции и на момент релапаротомии. Оценка внутрибрюшного давления (ВБД) произведена 30 пациентам с диагнозом послеоперационный перитонит, лечение которым осуществлялось методом повторных ревизий и санаций с выполнением назоинтестинальной интубации. Для многократного мониторинга ВБД у пациентов в тяжелом состоянии использовалась стерильная закрытая система UnoMeterAbdo-Pressure (рисунок 2). Данная система включает в себя уриметр и измерительную часть, состоящую из градуированной трубки с шагом измерения 1 мм рт ст и встроенного антибактериального фильтра. Система обладает точностью мониторинга мочевыделительной функции почек и эффективна в предупреждении восходящего инфицирования мочевыводящих путей. Основными задачами данной системы являются:
Так как измерение ВБД производилось у тяжелой категории пациентов, предупреждение инфицирования мочевыводящих путей, являлось основной целью методики.  Рисунок 2. Система UnoMeterAbdo-Pressure1. уриметр; 2. невозвратные клапаны; 3. встроенный зажим; 4. безигольный порт для введения физиологического раствора; 5. гладкий коннектор для оптимального подсоединения к катетеру Для мониторинга давления система подсоединялась к катетеру Foley. Для измерения ВБД перекрывался зажим на дистальном конце катетера (для предотвращения тока жидкости в мочеприемник) и вводилось 25 мл стерильного физиологического раствора через безыгольный порт. Нулевое значение шкалы устанавливалось при положении градуированной шкалы на уровне лонного сочленения. Для этого катетер вытягивался вертикально вверх, открывалась клемма на воздушном порте. Измерение проводилось у больного в положении лежа на спине. Величина ВБД определялась по уровню жидкости относительно градуированной шкалы катетера в конце выдоха пациента. Вопрос количества вводимого физиологического раствора длительное время оставался дискутабельным. В нашем исследовании мы руководствовались результатам согласительной комиссии по проблеме Синдрома Интраабдоминальной Гипертензии в 2004 году, в ходе которой было доказано, что введение около 25 мл физиологического раствора в мочевой пузырь, не приводит к искажению уровня внутрибрюшного давления. В своём исследовании мы опирались на предложенную В.С. Савельевым и соавторами интегральную систему именуемую индексом брюшной полости (ИБП), позволяющую оптимизировать выбор лечебной тактики при распространенном перитоните. Данная интегральная система состоит из пяти групп факторов и являлась основным из показателей, обосновывающих возможность завершения метода программируеммых ревизий и санаций у пациентов с послеоперационным перитонитом (таблица 4). Оценка ИБП проводилось визуальным методом в ходе очередной релапаротомии. Таблица 4. Критерии интраоперационной оценки характера поражения органов брюшной полости при перитоните (в баллах) (В.С.Савельев, М.И.Филимонов, П.В. Подачин,1998)
^ Анализ клинической картины и особенностей течения послеоперационного периода показал, что такие классические симптомы перитонита, как боль, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина – Блюмберга не занимают лидирующую позицию в проявлении послеоперационного перитонита и наблюдаются у 44,1- 59,3% больных. Такие симптомы как рвота (81,4%), вздутие живота (70,2%), задержка стула и газа (61,0%), являющиеся проявлениями паралитической кишечной непроходимости, встречались гораздо чаще. Клинические проявления интоксикации и нарушений водно-электролитного статуса (сухость слизистых оболочек и кожи, тахикардия, гипертермия) отмечены у 81,4% пациентов. Оценить течение послеоперационного периода также является сложным, так как первичное оперативное вмешательство, в большинстве случаев, выполнялось в условиях кишечной непроходимости и распространенного перитонита, поэтому, такие симптомы как парез кишечника и явления эндогенной интоксикации являлись законными проявлениями послеоперационного периода. Наблюдалось 2 клинические формы течения послеоперационного перитонита. Вялотекущий перитонит, выявленный у 39 пациентов, характеризовался атипичной клинической картиной, не выраженностью местных симптомов перитонита, медленным развитием клинических признаков. Ведущими синдромами являлись паралитическая кишечная непроходимость и эндогенная интоксикация. Острый послеоперационный перитонит отмечен у 20 пациентов и развивался в результате внутрибрюшного вскрытия абсцессов, перфорации острых язв желудка и кишечника, несостоятельности швов полых органов и анастомозов. Клиническая картина отличалась ярко выраженными симптомами раздражения брюшины. При нетипичном течении послеоперационного периода мы использовали инструментальные методы диагностики. Ультразвуковое исследование брюшной полости выполнено 59 пациентам с послеоперационным перитонитом. Послеоперационный перитонит выявлен у 46 пациентов, в 13 случаях выявлена эхокартина, не позволяющая исключить или подтвердить осложнение. Наиболее частыми патологическими признаками, выявленными в ходе исследования, являлись свободная жидкость в брюшной полости- 56,7%, увеличение диаметра тонкой кишки> 3 см -45,7%, отсутствие перистальтики -43,2%, утолщение стенки тонкой кишки – 37,0%, анэхогенное содержимое в просвете кишки- 23,4%, маятникообразная перистальтика-18,5%. Диагностическая лапароскопия выполнена в 13 случаях, во всех случаях выявлен послеоперационный перитонит, при этом установлена его причина (таблица 5). ^
В ходе исследования проведен сравнительный анализ эффективности применения ультрасонографии и видеолапароскопии как основных способов диагностики послеоперационного перитонита. Оценка эффективности ультразвуковой методики и видеолапароскопии проводилась по методике S.A.Glanz (1999). Объективная оценка эффективности применения метода ультрасонографии показала высокий уровень диагностический специфичности (97,8%) и диагностической чувствительности (95,7%), прогностической ценности отрицательного результата (98,2%). Эффективность применения видеолапароскопии составила 100%, что объясняется инвазивным характером методики. Проведенный анализ клинической семиотики послеоперационного перитонита и результатов объективной оценки диагностических методов позволил разработать оптимальный алгоритмом диагностики послеоперационного перитонита (рисунок 3).  Рисунок 3. Алгоритм диагностики послеоперационного перитонита. В настоящее время, вопрос о необходимости повторной операции при развитии послеоперационного перитонита не вызывает сомнения. Главными задачами хирургического вмешательства при распространенном послеоперационном перитоните являются: устранение источника перитонита, интраоперационная санация, коррекция паралитической кишечной непроходимости (пареза кишечника), создание условий для пролонгированной санации брюшной полости. Накопленный клинический опыт показал, что при распространенном послеоперационном перитоните однократная санация брюшной полости, как правило, эффекта не дает, внутрибрюшная инфекция прогрессирует, что требует применения пролонгированной санации брюшной полости. В настоящее время наиболее эффективным методом пролонгированной санации брюшной полости является метод программируемых релапаротомий. Этот метод позволяет провести адекватную санацию брюшной полости с максимальным удалением бактериального субстрата, интраоперационную оценку динамики инфекционного процесса в брюшной полости, прогнозирования его дальнейшего течения и раннюю диагностику осложнений. Метод повторных ревизий и санаций с обязательной назоинтестинальной интубацией применен 52 пациентам с послеоперационным перитонитом. Тяжесть перитонита по шкале MPI колебалась от 15 до 37 баллов. Тяжесть состояния, оценивалась по шкале APACHE II и составила 22,6±4,1. Оптимальным сроком для выполнения повторной ревизии и санации брюшной полости является 24-48 часов после первичной операции. 52 пациентам с диагнозом послеоперационный перитонит выполнено 130 релапаротомий. Количество выполненных ревизий колебалось от 1 до 8, в среднем составило 2,5. В ходе исследования выявлено, что метод повторных ревизий и санации существенно снижают уровень бактериальной контаминации, уменьшают эндогенную интоксикацию (рисунок 4,5), влияют на физическое состояние больных, оцениваемое по APACHEII (рисунок 6).  Рисунок 4. Изменение лейкоцитарного индекса интоксикации в ходе лечения методом повторных ревизий и санаций.  Рисунок 5. Динамика уровня средних молекул при повторных ревизиях брюшной полости. Р  исунок 6. Динамика тяжести состояния пациентов с послеоперационным перитонитом по APACHEII при повторных ревизиях брюшной полости.Наиболее частой причиной послеоперационного перитонита являлась несостоятельность кишечных швов и анастомозов 38,9% и «вскрывшийся» в брюшную полость абсцесс 18,7%. Хирургическая тактика при несостоятельности кишечных швов заключалась в отграничении участка бактериальной контаминации от свободной брюшной полости. При этом выполнены операции по разобщению несостоятельного анастомоза с последующим формированием кишечного свища в 65,2% случаев; отграничение, посредством тампонирования и дренирования брюшной полости у 30,4% пациентов; резекция анастомоза с наложением повторного анастомоза с укреплением линии шва в 4,4% случаев. Характер оперативного действия при разлитом перитоните, развившимся в результате «прорыва» абсцесса в свободную брюшную полость, заключался в обязательной широкой релапаротомии, выявлении локализации стенок абсцесса, оценке жизнеспособности тканей, адекватной санации и выборе способа завершения операции (тампонирование, дренирование). У пациентов с подозрением на послеоперационный перитонит на протяжении всего этапа диагностики проводилось измерение внутрибрюшного давления по разработанному нами алгоритму: перед релапаротомией проводилось 2-3 измерения внутрибрюшного давления в течение 4-5 часов на протяжении этапа диагностики. После операции мониторинг ВБД осуществлялся каждые 2 часа в течение 24-36 часов. Если цифры ВБД составляли менее 12 мм рт ст, то частота регистрации снижалась до 4-6 часов в течение суток. Контроль ВБД проводился на протяжении всего периода лечения вплоть до последней операции. Мониторинг ВБД перед релапаротомией показал, что уровень давления во всех случаях был стабильно выше нормальных цифр и в среднем составил 19,5 мм рт ст, что соответствовало II степени интраабдоминальной гипертензии (ИАГ). Выявлено, что повышенное ВБД регистрировалось только перед релапаротомией, и в последующем не только не имело тенденции к повышению, а существенно понижалось, что клинически выражалось уменьшением явлений пареза кишечника, регрессированием явлений эндогенной интоксикации. В момент очередной программируемой релапаротомии повышения ВБД также не выявлялось, а после окончания операции цифры соответствовали исходному значению, в последующие сутки стабильно снижаясь в среднем на 1 мм рт ст. (рисунок 7).  Рисунок 7. Регрессирование внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде у больных с послеоперационным перитонитом в ходе программируемых релапаротомий. В ходе исследований выявлена достоверная зависимость между уровнем ВБД и степенью эндогенной интоксикации, характеризующаяся увеличением показателей эндотоксикоза в ответ на повышения уровня ВБД (таблица 6). ^
*Достоверность различий между ВБГ I и II степени (р<0,05) Ни в одном из случаев не потребовалось применение декомпресивных методик закрытия брюшной полости с целью снижения уровня ВБД, так как повышение ВБД отмечено только перед релапаротомией, а в дальнейшем послеоперационном периоде не превышало 12 мм рт ст и находилось в пределах нормы. Основным моментом в ходе лечения послеоперационного перитонита, сопряженного с ИАГ, является выбор способа завершения операции. Использование метода повторных релапаротомий с обязательным выполнением назоинтестинальной интубации не приводит к повышению ВБД в послеоперационном периоде и не требует применения декомпрессивных способов закрытия брюшной полости. В ходе очередной релапаротомии у пациентов с послеоперационным перитонитом вычислялся индекс брюшной полости, который являлся одним из значимых показателей для решения вопроса о продолжении или завершении лечения методом программированных релапаротомий. Снижение индекса брюшной полости ниже значения 13 баллов являлось одним из показателей к прекращению режима этапных вмешательств. Выявлена взаимосвязь между значениями индекса брюшной полости и состоянии пациентов по шкале APACHEII: при максимальном значении индекса брюшной полости, тяжесть состояния по APACHEII была максимально высокой (21-29 баллов), что объясняет высокую летальность в этой группе пациентов (70%) (таблица 7). Таблица 7. Распределение больных с послеоперационным перитонитом по тяжести физического состояния, степени поражения органов брюшной полости и брюшины.
Полученные значения основных показателей в ходе лечения методом программируемых ревизий и санаций, позволили прийти к выводу, что чем выше показатели ИБП, ВБД и тяжести состояния по APACHE II при релапаротомии, тем длительнее будет осуществляться режим пролонгированной санации (таблица 8). Таблица 8. Распределение больных с послеоперационным перитонитом по степени поражения органов брюшной полости и брюшины, тяжести состояния, степени интраабдоминальной гипертензии и количества выполненных ревизий.
*на момент релапаротомии На основании полученных результатов, мы пришли к выводу, что решение вопроса о завершении метода программированных ревизий и санаций необходимо принимать на основании трех показателей, при индексе брюшной полости менее 13 баллов, состояния пациента по APACHEII менее 12 баллов и при уровне внутрибрюшного давления ниже 12 мм рт ст. В результате применения метода программируемых ревизий и санаций у 52 пациентов с послеоперационным перитонитом летальность составила 30,8% (16 пациентов). Среди причин - прогрессирование перитонита и нарастающая эндогенная интоксикация выявлена у 2 пациентов, декомпенсация сопутствующей терапевтической патологии у 6 пациентов, полиорганная недостаточность у 8 пациентов (лечебные мероприятия в этих случаях привели к разрешению внутрибрюшного инфекционного процесса, что подтверждено данными вскрытия). Срок стационарного лечения колебался от 9 до 127 суток, в среднем составил 35,98±15,6 к/дн. Лапароскопическая санация брюшной полости при послеоперационном перитоните возможна при невысоком уровне бактериальной контаминации. Необходимым условием, определяющим вероятность применения лапароскопической технологии лечения, является возможность устранения источника перитонита эндохирургическими манипуляциями. Лечебная лапароскопия при послеоперационном перитоните выполнена нами 7 пациентам. У 4 пациентов причиной перитонита являлось желчеистечение, у 3 пациентов - перфорация острых язв гастродуоденальной зоны. Тяжесть послеоперационного перитонита по MPI составила 16,6±2,05 (при минимальном значении 11 и максимальном 27). Тяжесть состояния по APACHEII соответствовала 17,7±1,24. Однократная санация выполнена у 5 пациентов, двукратная - 2 пациентам. Срок стационарного лечения составил 23±2,3 к/дней. Во всех случаях исходом было выздоровление пациентов. Общая летальность при послеоперационном перитоните у 59 пациентов составила 27,1% (16 пациентов). ВЫВОДЫ
Практические рекомендации.
^ 1. А.П. Фаллер, Б.К. Шуркалин, В.А.Горский, О.И. Мазурова, Б.Е. Титков, А.М. Череватенко. Интраабдоминальные инфекционные осложнения в неотложной хирургии//Инфекции в хирургии. – Москва. -2009.-Том 7.-№ 2.- С.36-40 2. Б.К. Шуркалин, А.П. Фаллер, В.А. Горский, О.И. Мазурова, А.С. Лебединский. Алгоритм диагностики внутрибрюшных послеоперационных осложнений// Материалы III конгресса московских хирургов “Неотложная и специализированная хирургическая помощь”.- Москва.- 2009.-С. 241. 3. Б.К. Шуркалин, В.А. Горский, В.А. Ильин, О.И. Мазурова, А.С. Лебединский. Повышение надежности кишечного шва при перфоративной гастродуоденальной язве. // Материалы III конгресса московских хирургов “Неотложная и специализированная хирургическая помощь”.- Москва.- 2009.-С.51. 4. О.И. Мазурова О.И.,А.П. Фаллер, Б.К. Шуркалин. Интраабдоминальная гипертензия в условиях послеоперационного перитонита.// Хирург.-Москва.-2010.- № 7.-С.30-35. 5. Б.К. Шуркалин, А.П. Фаллер, В.А. Горский, О.И Мазурова. Интраабдоминальные инфекционные осложнения: послеоперационный перитонит и внутрибрюшные абсцесс//“Послеоперационные внутрибрюшные осложнения в неотложной хирургии”. – Москва.- «Колос».-2010.-С.8-87 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям