Диагностика и лечение синдрома дисфагии 14. 00. 27 хирургия
|
|
Скачать 0.58 Mb.
|
|
На правах рукописи БУЛЫНИН Виктор Викторович ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИСФАГИИ 14.00.27 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Воронеж - 2007 г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Пархисенко Юрий Александрович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор академик РАМН Черноусов Александр Федорович, Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» доктор медицинских наук, профессор Затолокин Василий Данилович, Медицинский институт Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Орловский государственный университет» доктор медицинских наук, профессор Темирбулатов Владимир Ибрагимович, Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Защита диссертации состоятся «___» ______ 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (394000 г. Воронеж, ул. Студенческая, 10) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Росздрава». Автореферат разослан «____» __________ 2007 г.
Актуальность проблемы. Хирургия пищевода относится к наиболее трудным разделам торакальной хирургии. Глубокое расположение и сложные топографо-анатомические взаимоотношения этого небольшого, но важного органа, большое число различных заболеваний и часто встречающихся повреждений, грозящих опасностью тяжелых, иногда смертельных, осложнений, трудности клинической и инструментальной диагностики и, наконец, чисто технические сложности оперативного лечения определяют правомерность такого утверждения. Реконструктивная хирургия при доброкачественных и злокачественных заболеваниях, а также различных травмах пищевода до настоящего времени остаётся одним из труднейших разделов хирургии пищеварительного тракта. Врождённая непроходимость, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, пептические и ожоговые рубцовые стриктуры, нейромышечные заболевания в далеко зашедших стадиях, доброкачественные и злокачественные опухоли, дивертикулы и свищи, химические и механические травмы, болезни оперированного и искусственного пищевода часто требуют проведения сложных реконструктивных операций, к сожалению, не всегда эффективных (Littmann I., 1982; Черно- усов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С., 2000; Кованов В.В., 2001; Мирошников Б.И., Лебединский К.М., 2002; Ганул В.Л., Киркилевский С.И.,2003; Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Черноусов Ф.А., 2004; Ганцев Ш.Х., 2004.). Мы не можем сегодня указать какое-либо одно крупное клиническое внедрение, немедленно изменившее судьбу оперированных больных раком пищевода. Оценка основного процесса, план предоперационной подготовки больного, методика и техника собственно вмешательства, ведение анестезии и послеоперационного периода, все эти “детали”, формирующие в совокупности профессиональное кредо, вытекают в каждой клинике из истории ее развития, традиций страны, личности ведущего хирурга и многих сугубо индивидуальных моментов. И все-таки известные общие черты, присущие хирургии пищевода - обширность вмешательств, их травматичность и продолжительность, сложность хирургической техники, все еще достаточно высокий процент осложнений и летальности,- продолжают сдерживать широкое применение одноэтапных операций в клинике (Мирошников Б.И., Лебединский К.М., 2002). Углубленные исследования при изучении заболеваний пищевода ведут к появлению новых терминов и целых разделов медицинской науки, таких как гастроэзофагорефлюксная болезнь и ее лечение. Отсутствие однозначных мнений практически по многим разделам хирургии пищевода стало основанием для проведения настоящего исследования. Цель исследования. Улучшить качество лечения больных с патологией пищевода за счет разработки и внедрения новых подходов и новых методик лечения при различных заболеваниях пищевода, проявляющихся синдромом дисфагии. Задачи исследования. 1. Обосновать выбор алгоритма диагностики и тактики лечения опухолей пищевода различной локализации и кардии, дать рекомендации по оптимальному использованию различных методик. 2. Разработать и внедрить методики лечения больных с патологией оперированного пищевода и кардии. Изучить значимость хирургической техники в этиологии возникновения рецидивов рака и образования рубцовых стриктур в зоне анастомоза у больных, оперированных по поводу онкопатологии пищевода и кардии. 3. Предложить критерии индивидуального подхода к диагностике и лечению ахалазии и кардиспазма консервативными и оперативными методами или их сочетанием. 4. Повысить результативность диагностики и лечения пациентов с рубцовой стриктурой пищевода на фоне эзофагита путем создания скринингового метода диагностики и многокомпонентного алгоритма коррекции. 5. Оптимизировать применение методик лечения сформировавшихся рубцовых стриктур после химических ожогов пищевода и желудка, обосновать клиническую и экономическую эффективность профилактики послеожоговых осложнений. 6. Экспериментально обосновать параметры магнитных компрессионных элементов, используемых при наложении пищеводных анастомозов. Провести клиническую апробацию методики магнитных компрессионных анастомозов в хирургии пищевода, подтвердить высокую эффективность применения постоянных магнитов в хирургии пищевода. 7. Определить зависимость исходов лечения больных с инородными телами пищевода от соотношения временного фактора перфорации и оперативного лечения, а также вида используемого при диагностике контраста. 8. Предложить методики лечения редких вариантов заболеваний, вызывающих синдром дисфагии. Научная новизна. Обоснована исходя из анализа опыта клиники, тактика диагностики и лечения пациентов с заболеваниями пищевода, проявляемых синдромом дисфагии. Все разработки защищены патентами Российской Федерации. Предложен и внедрен ряд новых методов диагностики и лечения: способ пластики пищевода толстой кишкой (патент №2243726 от10.1.05.), способ наложения гастростомы (патент № 2234864 от 27.08.04.), способ лимфоаденэктомии при злокачественных опухолях пищевода (патент № 2285453, от 20.10.06.). Разработаны и применены принципы лечения, профилактики рубцовых стриктур пищевода и желудка после химических ожогов: способ профилактики рубцовых стенозов пищевода после химических ожогов (патент № 2246312 от 20.02.2005), включающий раннее бужирование, с использованием озонированного растительного масла, способ лечения рубцовых стенозов привратника после химических ожогов пищевода и желудка (патент № 2283039 от 10.09.06.). Для лечения стенозов пищевода на фоне эзофагита разработан и внедрен новый метод - способ лечения сформировавшихся рубцовых сужений пищевода (патент № 2283127 от 10.09.06.). Разработаны и применены различные варианты магнитных компрессионных устройств (авторское свидетельство № 1438738 от 22. 07.88.), а также ряд методик, позволяющих в редких, крайне тяжелых лечебных ситуациях, достичь положительного эффекта: способ закрытия перфорационных отверстий желудка (патент № 2246908 от 27.02 05.), способ лечения перфораций пищевода после пульмонэктомии слева (патент № 2283040 от 10.09.06.) и другие. Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования в клиническую практику введен универсальный методологический подход к лечению больных с заболеваниями пищевода, разработан ряд методик, позволяющих упростить и улучшить помощь, оказываемую больным с синдромом дисфагии. Дано обоснование тактики лечения рубцовых стриктур пищевода после химического ожога. Разработка и внедрение способа профилактики образования рубцовых стриктур пищевода после химических ожогов позволяют значительно уменьшить количество образовавшихся стриктур пищевода у пациентов этой группы, получить значительный экономический эффект за счет внедрения этой методики в работу лечебно профилактических учреждений России. Эффективность диагностики, лечения стеноза пищевода, возникшего на фоне эзофагита, применяемых до хирургической коррекции причин, вызвавших эзофагит, позволяет снизить среднее пребывание больного на больничной койке с 24,6 до16,3 дней и улучшить количество хороших результатов более чем на 18%. Разработка и внедрение методики формирования магнитных компрессионных анастомозов в хирургии пищевода в некоторых случаях позволяет избежать оперативного лечения, ограничившись эндоскопическими методами. Предложен и внедрен ряд оригинальных оперативных вмешательств при крайне редко встречающихся заболеваниях, манифестируемых синдромом дисфагии, позволяющих сохранить жизнь и провести удовлетворительную реабилитацию пациентов. Результаты диссертации внедрены в работу отделения торакальной хирургии, эндоскопии ГУЗ ВОКБ №1, диагностического центра г. Воронежа, отделения эндоскопии РНЦХ г. Москвы, учебный процесс Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Теоретическая значимость. Доказано, что во всех случаях рака пищевода и кардии анализ только симптомов не позволяет поставить диагноз и не дает возможности предположить выполнение одного из видов лечения, так как симптомы не являются специфичными. Рассчитаны экономические преимущества использования предложенных методов профилактики формирования рубцовых ожогов пищевода для специализированных стационаров в масштабах России. Сформулированы теоретические принципы использования магнитных анастомозов при коротких стриктурах, неоперабельном раке кардии и проведении пластики пищевода, создана экспериментальная база, позволяющая рассчитать параметры магнитного поля для каждого вида патологии, проведена клиническая апробация разработанных методик наложения магнитных анастомозов на пищеводе у человека. Разработаны теоретические предпосылки изменения кислотности эрозированной поверхности пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) под воздействием озонированного масла. Достоверность полученных результатов определялась большим объемом исследования – в общей сложности более двух тысяч наблюдений пациентов с изучаемой патологией, использованием современных методов диагностики, консервативного и оперативного лечения, подробных анамнестических данных, адекватностью методов математической обработки результатов исследований. Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 7 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 101 рисунком и 51 таблицей. Список литературы содержит 423 источника, из них, 312 источников отечественных и 111 зарубежных авторов. Основной текст диссертации изложен на 303 страницах машинописного текста. Основные положения, выносимые на защиту. У пациентов с онкологической патологией кардии и нижней трети пищевода необходимо проведение лапароскопического исследования, с онкологической патологией верхней трети пищевода – бронхоскопии, с онкологической патологией средней трети – использование сочетания этих методов. Такой алгоритм обследования позволяет отследить поражение трахеи, метастазирование в органы брюшной полости и оптимизировать тактику лечения. Торакоабдоминальный доступ слева более эффективен, чем абдоминальный при лечении опухолей нижней трети пищевода и кардии, поскольку клинически доказано снижение количества рецидивов по линии резекции. Ретроградное бужирование или бужирование по струне являются наиболее безопасными методами лечения сформировавшихся стриктур пищевода, так как сопровождаются наименьшим количеством осложнений. Использование способа механической дилатации пищевода в сочетании с применением озонированного масла позволяет на порядок уменьшить количество образовавшихся рубцовых стриктур пищевода при химических ожогах пищевода. Разработанные способы лечения острых стриктур привратника после химических ожогов желудка и гастростомии при химических ожогах пищевода дают возможность устранить осложнения, наблюдаемые при применении традиционных методов. Предложенный и апробированный способ наложения магнитных анастомозов при коротких стриктурах пищевода позволяет с помощью использования эндоскопических технологий исключить необходимость применения оперативного лечения при данной патологии, заменить оперативное лечение неинвазивными методиками. Разработанный способ лечения перфорации при неоперабельной опухоли кардии позволяет восстановить целостность желудка в случаях, когда другие способы закрытия перфорации применить не представляется возможным. Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: Всеукраинской конференции с международным участием “Актуальные проблемы восстановительной хирургии” (Запорожье 15-16 ноября 2001г.), всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы хирургии пищевода” (Санкт-Петербург 24-25 октября 2002г.), межрегиональной конференции, посвященной 70-летию профессора, заслуженного деятеля науки Российской Федерации Виктора Ивановича Булынина “Современные подходы науки и практики в хирургии” (Воронеж-2002г.), международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы торакальной и абдоминальной хирургии» (Алушта 27 – 29 мая 2004г.), учредительном съезде Российского общества хирургов – гастроэнтерологов “Физиология и патология заболеваний пищевода” (Сочи, 3-5 ноября 2004 года.), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых “Новые технологии в биологии и медицине” (Воронеж 2004г.), международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов 5-7 октября 2005г.), ХХI съезде хирургов Украины (Запорожье 2005г.), VI всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород 21-23 сентября 2005г.), межрегиональной научно – практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Курск 18 ноября 2005г.); заседаниях Воронежского научно-практического общества хирургов (2000-2007 г). |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям