Формирование зубочелюстно-лицевой области в пренатальном периоде. Факторы риска возникновения и развития зубочелюстных аномалий

30. 
    Съемные одночелюстные ортодонтические аппараты механического действия, особенности конструкции, показания к применению.
    

Съёмные ортодонтические пластинки – пластинки из пластмассы с расширяющим винтом или пружиной, фиксирующими приспособлениями и дополнительными активными элементами. Пластинки фиксируют при помощи круглых или перекидных кламмеров (Шварца, Адамса и др.), аппараты активируют за счёт раскручивания винта, или растягивания пружины. Виды:

1. 
   пластинка Калвелиса для в/ч с пружиной Коффина и рукообразными пружинами, для дистального перемещения клыков.
   
2. 
   ^ Пластинка Шварца с сагиттальным распилом, расширяющим винтом и стреловидными кламмерами. При раскручивании винта происходит равномерное расхождение обеих половин пластинки и её бока прилегающие к зубам оказывают на них давление, что способствует расширению зубного ряда.
   
3. 
   ^ Пластинка с расширяющим винтом и протракционными пружинами для вестибулярного перемещения отдельных зубов.
   
4. 
   Пластинка Брюкля с двумя вестибулярными дугами, петли которых расположены около верхних центральных резцов и клыков. Предназначена для устранения диастем и трем.
   
5. 
   Пластинка с вестибулярной дугой и кламмерами применяется для устранения протрузии верхних фронтальных зубов и трем.
   
6. 
   Пластинка Шварца с секторальным распилом во фронтальном отделе или в боковых участках и расширяющим винтом. Предназначена для мезиодистального перемещения фронтальных или боковых зубов.
   
7. 
   Сюда же можно отнести аппарат Энгля (см. в следующем вопросе)
   

31. 
    Аппарат E.H. Angle. Характеристика по классификации Ф.Я. Хорошилкиной и Ю.М. Малыгина, особенности конструкции, показания к применению скользящей, экспансивной и стационарной дуг.
    

^ Аппарат Энгля называют универсальным, так как его можно применять для лечения различных видов аномалий зубочелюстной системы.

Основную часть этого аппарата состав­ляет вестибулярная дуга из проволоки нержавеющей стали толщиной 0,8 - 1.0 мм В соответ­ствии с ее предназначением она называется стационарной (стабильной), экспансивной и скользящей. На ее обоих концах имеются винтовые нарезки, куда навинчиваются гайки На опорные зубы (первые постоянные моляры) надевают коронки или кольца (Энгль пользовал­ся бандажными кольцами) с трубками, расположенными горизонтально со щечной стороны Дугу, изогнутую по форме зубного ряда, вставляют в трубки. Гайки дают возможность уста­новить дугу в любом сагиттальном положении: от соприкосновения с зубами до определен­ного расстояния от них.

• 
  ^ Экспансивную дугу применяют для расширения зубного ряда. В зависимости от того в каком участке его необходимо расширить (в области моляров или премоляров) соответст­вующим образом устанавливают дугу. Для расширения зубного ряда в области премоляров и моляров дугу изгибают по зубному ряду, а затем концы немного разводят в стороны и под напряжением вводят в трубки Если необходимо расширить в области премоляров и клыков то используют дугу, изогнутую по желаемой форме зубного ряда, и зубы подтягивают к ней лигатурами.
  
• 
  Для вестибулярного перемещения неправильно расположенных передних зубов дугу с помощью гаек устанавливают на некотором расстоянии от них и к дуге лигатурами подтяги­вают нужные зубы. Всю группу передних зубов смещают подвинчиванием гаек и продвиганием дуги вперед. Нередко в этих случаях аппарат Энгля сочетают с коронками или кольца­ми, которые накладывают на неправильно расположенные зубы (к ним припаяны вертикаль­ные штанги или крючки) и они под действием резиновой тяги или лигатур перемешаются в нужную сторону (мезиально, дистально, вертикально) или поворачиваются по оси.
  
• 
  Для наклона передних зубов в небную или язычную сторону дугу превращают в скользящую: снимают гайки, а в области клыков к дуге припаивают медиально открытые крючки. После введения дуги в трубки с обеих сторон на крючки надевают резиновые коль­ца и закрепляют их на заднем конце трубки. Резиновая тяга смещает дугу дистально и таким образом происходит давление на передние зубы. Для того, чтобы дуга не соскальзывала с зубов на десну, целесообразно в ее переднем участке припаять перекидные крючки (во избе­жание повреждения эмали центральные резцы можно порыть кольцами или коронками с уг­лублениями для фиксации дуги).
  
• 
  При лечении открытого прикуса поступают следующим образом. Для вытяжения зу­бов дугу располагают ближе к их режущему краю и подтягивают ее лигатурной проволокой к шейкам перемещающиеся зубы. При глубоком прикусе для погружения зубов дугу уста­навливают ближе к шейкам их. Перемещение зуба происходит под действием крючка пере­кинутого чрез режущий край и припаянного к дуге. В обоих случаях дуга в силу своей упругости стремится занять первоначальное положение и тянет за собой привязанные к ней зубы
  

32. 
    ^ Аппарат Айнсворта. Характеристика аппарата по классификации Ф.Я. Хорошилкиной и Ю.М. Малыгина, особенности конструкции, показания к применению.
    

Усовершенствованием лигатурного перемещения зубов считают применение лингвальных балок (штанг) для группового перемещения зубов. Примером его является аппарат Эйнсворта. Он состоит из двух колец, надеваемых на первые премоляры, первые молочные моляры или клыки, в зависимости от того, какой участок зубной дуги необходимо расширить. К кольцам с вестибулярной стороны вертикально припаивают круглые трубки, а с оральной - касательные балочки, по длине равные расширяемому участку зубного ряда. Дей­ствующую силу развивает пружинящая вестибулярная проволочная дуга (диаметром 0,8 - 1,0 мм), которая изгибается несколько шире зубного ряда и с усилием вводится загнутыми под углом концами в трубки. Дуга, стремясь принять первоначальное положение, перемещает в щечную сторону боковые зубы, а в переднем отделе, уплощаясь, оказывает давление на пе­редние зубы.

33. 
    ^ Внеротовые ортопедические устройства. Характеристика аппаратов по классификации Ф.Я. Хорошилкиной и Ю.М. Малыгина, разновидности, показания к применению.
    

К механическому методу лечения зубочелюстно-лицевых аномалий относится метод челюстно-лицевой ортопедии. Основу ортопедического метода лечения аномалий прикуса составляет применение внеротовых систем самостоятельно и в сочетании с внутриротовыми ортодонтическими аппаратами. Внеротовые системы состоят из головных или шейных повя­зок, собственно механически действующих элементов (эластических и пружинных) и эле­ментов передачи механического действия на зубные ряды или челюсти (лицевые дуги, на­зубные дуги, подбородочные чашки и т.п.). Внеротовые ортопедические системы позволяют ускорять или замедлять рост челюстей, аналогично тому, как в ортопедическом методе Илизарова "выращивают" кости до определенных размеров.

Внеротовая тяга - метод, усиливающий воздействие ортодонтических аппаратов и приспособлений на зубы, зубные ряды и челюсти за счет дополнительной опоры вне полости рта (на голове или на шее); используют в сочетании с давящей повязкой, подбородочной или подчелюстной пращей, несъемными и съемными аппаратами.

Чашка подбородочная. Приспособление для внеротовой тяги. Представляет собой каппу из пластмассы или плотной ткани, обхватывающую подбородок и присоединяющуюся к головной шапочке или шейной повязке посредством эластичных резиновых колец. Голов­ную шапочку можно сделать из полос плотной ткани (корсажной ленты). Для лечения мезиального прикуса с целью задержки роста нижней челюсти или ее дистального перемещения применяют подбородочную пращу с косой резиновой тягой; прикус разобщается с помощью аппарата с наклонной плоскостью. Для лечения открытого прикуса резиновую тягу направ­ляют вертикально. Пращу надевают в основном на время ночного сна.

Из внеротовых ортопедических систем мы рекомендуем использовать лицевые маски, которые оказывают воздействие сразу на рост двух челюстей.

34. 
    ^ Ортодонтические аппараты комбинированного действия.
    

Аппараты комбинированного действия. Доволь­но распространенным является аппарат Брюкля, состоящий из съемной пластинки на нижнюю челюсть с наклонной плоскостью в пере­днем участке, вестибулярной дуги и кламмеров. Во время смыкания зубных рядов верхние передние зубы небными поверхностями касаются наклонной плоскости и отклоняются в губную сторону, ниж­няя челюсть при принужденном прикусе смещается дистально; вследствие активирования вестибуляр­ной дуги наклоняются орально нижние передние зубы (наклонная плоскость с язычной стороны и у режущего края не должна прилегать к ним). Зубные ряды в боковых участках разобщены. Этот аппарат рекомендуют применять в любом возрасте, при небном наклоне передних зубов верхней челюсти и принужденной прогении, когда имеется веерооб­разное вестибулярное отклонение нижних пере­дних зубов. При сужении боковых участков нижне­го зубного ряда аппарат Брюкля сочетают с винтом (И. И. Ужумецкене).

Аналогичный аппарат может быть применен и на верхнюю челюсть, для лечения прогнатии у детей. В аппарат можно ввести винт для расширения верхней челюсти.

Недостатком этих конструкций аппаратов с наклонной плоскостью является невозможность дозирования силы для каждого зуба в отдельности. О. М. Башарова предложила аппарат с пружиня­щей наклонной плоскостью, состоящей из ряда ретракторов.

Существенное отличие от аппарата Брюкля со­стоит в том, что давление, оказываемое на зубы, можно регулировать и корригировать для каждого зуба в отдельности. Кроме направляющей плоско­сти, на зубы оказывает действие пружинящая сила ретракторов.

Для закрепления достигнутых результатов лече­ния прогении, путем дополнительного исправления положения отдельных зубов, можно применить фор­мирователь прикуса Башаровой. Он состоит из пластмассовой пластинки для верхней челюсти со змееобразно изогнутой вестибулярной дугой на пе­редние зубы нижней челюсти. Вестибулярную дугу змеевидной формы изгибают из ортодонтической проволоки сечением 0,8 мм для лечения в периоде постоянного прикуса и из проволоки 0,6 мм для лечения в периоде молочного прикуса. Проволоч­ные изгибы в количестве 6 делают с помощью круглогубцев. Высота изгибов варьирует в за­висимости от длины коронок передних зубов ниж­ней челюсти от 5 до 10 мм, ширина - от 3 до 4 мм. При необходимости расширения верхней челюсти в пластмассовый базис монтируют расширяющий винт и распиливают пластинку в продольном направле­нии по срединной линии.

К комбинированным аппаратам относятся так­же активаторы (в немецкой литературе известны под названием функциональных челюстно-ортопедических аппаратов) и регуляторы функции.

Основоположниками функционального лечения зубочелюстных аномалий посредством активаторов считают Андрезена и Хойпла (1936). В дальнейшем были предложены различные модификации акти­ватора Андрезена-Хойпла (моноблок Робина, от­крытый активатор Кламмта, формирующий прикус активатор Бимлера и др.). Обычно активаторы со­стоят из верхней и нижней пластинок, соединенных между собой базисным материалом или проволока­ми. К ним могут добавляться вестибулярная дуга, пружины, винт. В пластинках, прилегаю­щих к внутренней поверхности альвеолярных, отро­стков, имеется ложе для небных и язычных повер­хностей верхних и нижних зубов, в которое входят зубы при смыкании челюстей. Рекомендуется уста­навливать нижнюю челюсть почти в прямом соот­ношении к верхней. В процессе лечения выпилива­ют ложе соответственно направлению перемещения зубов. В зависимости от клинической картины и цели лечения зубные ряды обеих челюстей могут быть разобщены (происходит рост в вертикальном направлении) или их жевательные поверхности касаются накусочной площадки. Действие таких ап­паратов основано на сокращении жевательной и мимической мускулатуры и механической силе. При смыкании челюстей зубы подвергаются опре­деленной нагрузке, что стимулирует тканевую перестройку.

Активаторы применяли в основном ночью. В настоящее время рекомендуют пользоваться ночью и днем (как можно больше), так как активность мышц более выражена днем и после приема пищи.

В последнее время получил признание так назы­ваемый эластический активатор Кламмта. Он почти полностью состоит из вестибулярных дуг и пружин, за исключением тонких небных пластмассовых пластинок (толщиной 1,2 мм), кото­рые начинаются от клыков и заканчиваются у последнего моляра. Эти небные пластинки могут иметь направляющие поверхности или быть без них. По необходимости можно вводить дополни­тельные проволочные элементы, пелоты или моди­фицировать вестибулярные дуги. Действие аппара­та осуществляется при движениях языка и нижней челюсти. Автор рекомендует изготовлять этот аппарат в раннем детском возрасте и пользоваться им целый день и ночь.

К недостаткам активаторов следует отнести их медленное действие, что почти исключает возмож­ность применения активаторов у юношей и взрослых. Эти так называемые моноблоковые аппараты, к которым относятся и регуляторы функции, пред­назначены в основном для сменного прикуса еще и потому, что в этом возрасте возникает проблема фиксации других устройств. Дело в том, что корни молочных зубов находятся в стадии рассасывания, а у постоянных они еще не сформированы и моно­блоки позволяют в определенной степени решить эту задачу. Кроме того, при резко выраженных аномалиях не всегда достигается желаемый эффект, что вызывает необходимость сочетать активаторы с другими аппаратами.

Заслуживает внимания метод лечения зубоче­люстных аномалий, предложенный Френкелем. Он рассматривает нарушения функции жевания, гло­тания, дыхания, речи, а также изменения тонуса мышц околоротовой области, затылка и шеи как первую причину возникновения зубочелюстных аномалий. Особенно вредными считает длительное затруднение носового дыхания и привычку держать рот открытым. Аппараты, предложенные Френке­лем, названы им регуляторами функции. Это съемный моноблоковый аппарат, основ­ными частями которого являются боковые шиты и вестибулярные пелоты. Первые освобождают боко­вые участки зубных рядов от давления щек и стимули­руют рост челюстей и их апикального базиса в трансверзальном направлении. Вестибулярные пе­лоты исключают давление губ на зубные ряды (особенно при вредных привычках) и стимулируют рост апикального базиса верхней и нижней челюс­тей в сагиттальном направлении. Части аппарата скрепляют металлическими дугами из эластичной проволоки. В зависимости от клинической картины зубные ряды могут быть разобщены или их жева­тельные поверхности касаются накусочной площадки; боковые щиты прилегают к вестибулярной поверхности зубов или отстоят от них. Автором предложены три типа таких аппаратов: первый и второй — для лечения прогнатии, третий тип — для устранения прогении.

Регуляторы функции могут быть дополнены отдельными активными элементами (винтами, пру­жинами), когда есть необходимость ускорить пере­мещение отдельных зубов.

Противопоказанием к применению активатора Андрезена и других громоздких аппаратов служит затрудненное дыхание через нос. Дети с чрезмерно суженным и высоким небом также не могут пользо­ваться активатором. В указанных случаях в начале лечения необходимо провести расширение верх­ней челюсти пластинкой с винтом или пружинами.

Комбинированными аппаратами называют так­же сочетание внеротовых с внутриротовыми. Такие аппараты используют чаще всего при лечении про­гнатии.

35. 
    ^ Бионатор W. Balters. Виды. Характеристика аппарата по классификации Ф.Я. Хорошилкиной и Ю.М. Малыгина, особенности конструкции, показания к применению.
    

Бионатор Бальтеpca.

Основываясь на принципах (функциональной морфологии и краниологии, а также на результатах собственных исследований, Вольтере создал целостную систему функциональ­ного лечения аномалии прикуса. Автор установил, что нормализация орофациального ком­плекса не является региональной проблемой, требующей лишь исправления функций жева­ния. Он подчеркнул, что достижение смыкания губ, закрывания рта, носового дыхания, т.е. нормализация оральной сферы, способствует улучшению и психического фона. В 1954 г. им был предложен ортодонтическим аппарат, названный бионатором. Имеется 3 вида бионатора:

1-й вид предназначен для устранения сужения зубных рядов и глубокого прикуса. Аппарат имеет лингвальные боковые пластмассовые щиты, препятствующие проникновению языка между зубными рядами. Во фронтальном отделе щиты соединены пластмассой. На верхние временные моляры имеются окклюзионные накладки. Вестибулярная дуга распола­гается в области верхних передних зубов. В боковых отделах она переходит в вестибулярные щиты. Дуга не является активной, но лишь экраном. Зазор между зубами и дугой во фрон­тальном отделе составляет приблизительно 3-4 мм, в боковых - 2-3 мм. Небный бюгель, не опирающийся на небо, служит для стабилизации аппарата и ориентирует язык по отношению к небу.

2-й вид служит для лечения открытого прикуса. Его главное отличие состоит в том, что во фронтальном отделе имеется лингвальный щит, отстраняющий язык от зубов. Кроме того, этот вид бионатора применяют в сочетании с вестибулярной пластинкой.

3-й вид служит для лечения мезиального прикуса. В конструкции этого бионатора вестибулярная дуга pat полагается в области нижних фронтальных зубов. Имеются окклюзи-онные накладки на нижние боковые зубы, которые в сочетании с вестибулярной дугой за­держивают рост нижней челюсти. Небный бюгель открыт кзади.

^ Применение бионатора Бальтерса показано в период временного и смешанного прикуса. Аппарат препятствует втя­гиванию слизистой оболочки губ и щек между зубными рядами, способствует смыканию губ, нормализует положение языка и нижней челюсти. В результате его применения повышается функциональная активность мышц, нормализуется функция дыхания, исправляется осанка. Бальтерс подчеркнул, однако, что бионатор является вспомогательным средством дляустра-нения аномалий прикуса. Основное же средство - лечебная гимнастика.

36. 
    Активатор V. Andresen – K. Haupl, его элементы. Особенности конструкции. Характеристика аппарата по классификации Ф.Я. Хорошилкиной и Ю.М. Малыгина. Показания к применению. Конструктивный прикус. Модификации.
    

^ Активатор Андрезена-Хойпля относится к съемным моноблоковым ортодонтиче­ским аппаратам, состоит из двух пластинок - для верхней и нижней челюсти, соединенных между собой по линии окклюзии. У аппарата имеется вестибулярная ретракционная дуга, которая выходит из базиса между клыками и премолярами. При показаниях к расширению зубных рядов к аппарату добавляют винт или пружину Коффина и распиливают его. Высту­пы пластмассы, прилегающие к мезналмюй поверхности зубов, препятствуют мезиальному перемещению последних и росту челюсти, прилегающие к дистальной поверхности зубов способствуют их мезиальному перемещению и стимулируют рост челюсти. С помощью ак­тиваторов перестраивается соотношение зубных рядов и элементов височно-челюстного сус­тава; это влияет на рост костей лицевого скелета и расположение мягких тканей, т. с. па форму лица. Сокращение мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти, действие винта и вес­тибулярной дуги способствуют росту челюстей и исправлению положения зубой

Давление аппарата на боковые зубы с язычной стороны способствует расширению зубных рядов; усиливая давление пластмассы, можно отклонить нижние передние зубы впе­ред или укоротить (внедрить) их. При помощи разобщения боковых зубов достигается зубо-альвеолярное удлинение в этой области. Перемещение нижней челюсти вперед уменьшает сагиттальную щель между передними зубами, облегчает смыкание губ и затрудняет прику-сыванне и сосание нижней губы. Аппарат препятствует постоянному контакту языка и губ, тем самым облегчая нормализацию глотания.

Активатор Андрезена - Хойпля чаще всего применяют для лечения дистального при­куса: добавление к нему внеротовой тяги (по Хорошилкиной) способствует ускорению лече­ния и достижению устойчивых результатов.

В – 2. Состоит из: 1) базис – АКР 15; 2 пластинки в/ч и н/ч соединённые по линии окклюзионной плоскости в блок по типу конструктивного прикуса;

2) наклонная плоскость для зубов н/ч, которая переходит в накусочную площадку, затем в капюшон;

3) для боковых зубов окклюзионные накладки;

4) вестибулярная дуга с полукруглыми изгибами в области 3|3;

Функция: он выдвигает н/ч вперёд, зубы в/ч перемещает кзади (особенно фронтальные), накусочная площадка вызывает зубо-альвеолярное укорочение. Допрорезывание, т.е. в боковом отделе зубо-альвеолярное удлинение.

Если в аппарате имеется винт, происходит расширение зубных рядов.

^ Режим ношения: в свободное время. Длительность лечения: до трех и более лет.

В период функционального роста челюстей в сменном прикусе.

Показания: 2 класс 1 подкласс по Энглю и глубокий прикус, суженные зубные ряды.

Конструктивный прикус: это тот прикус, который мы хотим получить в конце лечения (изготавливаем восковые валики, н/ч ставится в нейтральную позицию, т.е. 6|6 в ровень, средняя линия между 1|1 должна совпадать.

6|6 1|1

Этот аппарат можно применять для лечения открытого прикуса, тогда убирается из конструкции накусочная площадка и оставляются окклюзионные накладки в боковых отделах, чтобы там зубы внедрились. При мезиальной окклюзии вестибулярную дугу изготавливают на н/ч, используется винт в секторальном распиле для зубов в/ч.

Характеристика: функционально-направляющий, двухчелюстной, взаимодействующий, съёмный, блоковый.

37. 
    Хирургический метод в комплексном плане ортодонтического лечения. Компактостеотомия по М.С. Шварцману и Ф.Я. Хорошилкиной. Последовательное удаление зубов по R. Hotz. Показания к применению.
    

Хирургический метод включает:

1. 
   пластику укороченных губ и языка;
   
2. 
   пластику мелкого преддверия полости рта;
   
3. 
   компактоостеотомия;
   
4. 
   обнажение коронок ретинированных зубов;
   
5. 
   реплантация, имплантация;
   
6. 
   удаление отдельных зубов по ортодонтическим показаниям;
   
7. 
   реконструктивные операции на челюстных костях;
   
8. 
   подсадка остеоиндуцирующих материалов для увеличения объема апикального базиса челюстей при их недоразвитии;
   
9. 
   циркуляторная фибротомия после лечения тортопозиции зуба.
   

Эти методы могут быть: вспомагательными или ведущими и помогают достичь хороших результатов.

Показания:

Положение уздечек верхней губы – 1) низкое прикрепление; 2) толстая; 3) диастема; 4) травма межрезцового сосочка, при этом на R – графии будет определяться отсутствие костной ткани, что является признаком вплетения волокон уздечки в срединный небный шов. Обычно пластика уздечки после ликвидации диастем.

Показания: к пластике нижней губы и уздечки:

1. 
   мелкое преддверие полости рта;
   
2. 
   заболевание пародонта в области фронтальной группы зубов;
   
3. 
   гингивит.
   

Для удаления третьих коренных зубов имеются особенности: 1) доступ к ним представляет определённые трудности; 2) операцию желательно произвести в 14 лет;

Методика Хотца: 1) метод последовательного, серийного удаления отдельных зубов или их групп по Хотцу (управление прорезывания зубов посредством их экстракции). Показания: 1) макродентия центральных и боковых зубов в/ч; 2)производится в 7 – 8 лет; 3) необходимость проведения методики в случае когда узкий тип лица.

При макродентии ^ 2|2 если нет места, то удаляют временные клыки; удаление временных IV|IV для ускоренного прорезывания постоянных первых премоляров; удаление постоянных первых премоляров для создания места для постоянного клыка. Недостатки: длительность, травматичность.

Методика компактоостеотомии: с целью ускорения ортодонтического лечения ЗЧА и для достижения устойчивых результатов. Показания: в постоянном прикусе, при этом проводится удаление компактного слоя кости в определённом участке, что способствует уменьшению сопротивления костной ткани воздействию ортодонтического аппарата. Сущность метода: не в механическом ослаблении костной ткани, а в биологической реакции воспаления, возникающей в ответ на травму, что активирует репаративные процессы.

Методика Шварца и Хорошилкиной:

1. 
   под анестезией разрез слизистой и надкостницы вдоль или поперёк межлуночковой перегородки, корней перемещающих зубов (4 – 5мм);
   
2. 
   тонелирование узкой гладилкой (поднадкостничные тоннели);
   
3. 
   нарушение компактного слоя кости бормашиной;
   
4. 
   сближение краёв раны без наложения швов
   

На 10 дней после накладывается ортодонтический аппарат и начинается ортодонтическое лечение.

38. 
    ^ Диастема. Трема. Разновидности. Этиология, клиника, диагностика и лечение в зависимости от периода формирования прикуса.
    

Тремы и диастемы между зубами. Эти аномалии можно отнести и к группе отдельных зубов, и одновременно к нарушениям зубного ряда. Наличие промежутков между зубами (кроме центральных резцов) называется тремами причинами трем служат несоответствие между величиной зубов и размером челюсти, отсутствие или неправильное положение отдельных зубов (протрузия, повороты). Ели тремы между зубами имеются при правильном соотношении зубных рядов, лечение обычно не проводят или прибегают к протезированию; если тремы наблюдаются при прогнатии, прогении, открытом прикусе, лечение основной аномалии вызывает их устранение.

Диастемой называют промежуток (величиной от 1 до 6 мм) между центральными резцами, наблюдающийся чаще на в/ч. Диастема нарушает внешний вид, а иногда и речь больного. Часто диастема сопровождается сильно развитой уздечкой верхней губы, прикрепляющейся к гребню альвеолярного отростка, где она соединяется с резцовым сосочком. Корни верхних центральных резцов бывают покрыты достаточной толщины костью или четко очерчерчиваются (как бы отделены друг от друга), при этом между ними образуется бороздка, в которую вплетается уздечка верхней губы. На р-грамме области центральных резцов обычно выявляется широкий плотный небный шов. Иногда в переднем участке небный шов расщеплен и туда проникают волокна соединительной ткани уздечки верхней губы. Это истинная диастема. Она чаще всего наблюдается в интактном зубном ряду, имеет генетическую обусловленность.

Лечение истинной диастемы и закрепление результатов его связано со значительными трудностями, так как пространство между центральными резцами заполнено не только костной, но и соединительной тканью сильно развитой уз­дечки верхней губы. При перемещении зубов соединитель­ная ткань сдавливается, но не перестраивается, и после сня­тия аппаратуры зубы возвращаются на прежнее место. Сближение зубов приводит также к сдавливанию слизистой оболочки десны, которая после лечения расправляется и вызывает рецидив аномалии. Чтобы обеспечить успех ле­чения, необходимо предварительно переместить уздечку верхней губы путем пластической операции, иссечь соеди­нительную ткань небного шва, нарушить плотность кост­ной ткани между резцами (провести кортикотомию). После сближения зубов иногда полезно иссечь избыток слизистой оболочки и увеличенный резцовый сосочек.

Под ложной диастемой понимают промежуток между центральными резцами, образовавшийся вследствие частичной адентии (чаще всего боковых резцов), аномалии формы и величины зубов, ретенции зубов и их расположения между корнями центральных резцов.

Ф.Я. Хорошилкина (1972) предложила классификацию диастем

Первый вид диастемы — латеральное отклонение коро­ток центральных резцов при правильном расположении верхушек их корней. Причина — сверхкомплектные зубы. Второй вид диастемы — корпусное латеральное смещение резцов, то есть коронок и корней. Причина — адентия одного или двух боковых резцов, уплотнение костной ткани по срединному шву, низкое прикрепление уздечки верхней губы, наличие сверхкомплектных зубов. Третий вид диасте­мы — мезиальный наклон коронок центральных резцов и латеральное отклонение их корней. Встречается при нали­чии нескольких сверхкомплектных зубов между централь­ными резцами или одного сверхкомплектного зуба, распо­ложенного поперечно, а также при наличии одонтомы или множественной адентии.

Начинать лечение диастемы целесообразно после рент­генологического обследования области расположения цен­тральных резцов и альвеолярного отростка, затем уточняют место нахождения корней центральных и расположение корней боковых резцов, толщину межлуночковой перего­родки, определяют причину возникновения диастемы и др. Диастемы лечат ортодонтическим и комбинированным (хи­рургически-ортодонтическим, ортодонтически-протетиче-ским) методами. Для устранения диастем применяют съем­ные (пластинки с пружинами, вестибулярными дугами, ры­чагами) или несъемные (аппарат Энгля, коронки с рычага­ми, крючками, пружинами, резиновая тяга) ортодонтичес-кие аппараты. Для лечения диастемы третьего вида рекомендуется при­менять ортодонтическую дугу и кольца на центральные рез­цы с вертикальными штангами и разносторонней тягой. У места прилегания дуги к штанге на последней делают глу­бокую прорезь с тем, чтобы дуга плотнее прилегала к зубам и менее травмировала слизистую оболочку верхней губы.

Для лечения этой формы диастемы можно применить и аппарат Бега. Этим аппаратом можно не толь­ко сблизить центральные резцы, но и устранить их непра­вильный наклон, так как в нем удачно сочетаются возмож­ность свободного наклона зубов во всех направлениях и пе­ремещение их корпусно. Аппарат представляет собой зам­ковое приспособление, в котором тонкая ортодонтическая дуга диаметром 0,41 мм укрепляется в непосредственном контакте с зубами и свободно наклоняет их коронки. Для изменения расположения корней применяют вспомо­гательную тонкую дугу диаметром 0,36 мм.

Образовавшиеся после сближения центральных резцов промежутки заполняют съемными или несъемными проте­зами. При истинной диастеме после хирургического вмеша­тельства и перемещения центральных и боковых резцов к срединной линии последние нередко покрывают пласт­массовыми или фарфоровыми коронками. Это позволяет избежать рецидива, улучшить внешний вид и речь больного. На нижней челюсти диастему чаще всего закрывают не­съемным протезом.

Вследствие большого разнообразия аномалий отдельных зубов и их сочетаний рекомендуемые ортодонтические ап­параты должны быть подобраны, а при необходимости и модифицированы соответственно клинической картине и возрасту больного. При устранении аномалии отдельных зубов нередко ортодонтические мероприятия сочетают с хи­рургическими и протетическими. У больных более старше­го возраста, которые не желают подвергаться длительному лечению, а имеющиеся у них нарушения травмируют их психику или нарушают речь, аномалии отдельных зубов ус­траняют только протезированием.

Целесообразно выявлять и устранять аномалии отдель­ных зубов в детском возрасте, чтобы способствовать более правильному прорезыванию других зубов и тем самым фор­мированию зубных дуг.

39. 
    ^ Тесное положение зубов. Вестибулопозиция постоянных клыков. Этиология, клиника, диагностика и лечение в зависимости от периода формирования прикуса.
    

40. 
    ^ Аномалии зубных рядов и положения отдельных зубов. Классификация. Этиология, клиника, диагностика и лечение в зависимости от периода формирования прикуса.
    

Наибольшее распространение получили морфологические классификации ММСИ:

1. 
   аномалии положения отдельных зубов:
   
   • 
     - вестибулярное;
     
   • 
     - оральное;
     
   • 
     - мезиальное;
     
   • 
     - дистальное;
     
   • 
     - супраположение;
     
   • 
     - инфраположение;
     
   • 
     - поворот по оси (тортоаномалия);
     
   • 
     - транспозиция
     
2. 
   аномалии зубных рядов:
   

а) нарушение формы;

б) нарушение размера;

- трансверзальном направлении ( сужение , расширение);

- в сагиттальном направлении (удлинение, укорочение);

в) нарушение последовательности расположения зубов;

г) нарушение симметричности положения зубов;

д) нарушение контактов между смежными зубами (скученное или редкое положение);

Этиология:

41. 
    Дистальная окклюзия (1 подкласс II класса по классификации E.H. Angle). Этиология, клиника, диагностика.
    

ДО – это соотношение зубных рядов, при которых медиально-щёчный бугор верхнего первого моляра контактирует с любой точкой нижних зубов, находящейся медиальнее межбугорковой (поперечной) фиссуры нижнего первого моляра. Окклюзия была в первые описана Мишером в 1926г., она встречается чаще мезиальной.

Этиология: выделяют факторы

I. В перинатальном периоде:

• 
  болезни матери;
  
• 
  генетическая предрасположенность;
  
• 
  нарушение развития роста мозгового и лицевого отдела черепа;
  

2. 
   В постнатальном периоде:
   
   • 
     Отсутствие мезиальной ступени с 3-х до 6-ти лет, или наличие дистальной ступени;
     
   • 
     Вредные привычки (сосание губ, языка, др. предметов);
     
   • 
     Нарушение функций (глотания, дыхания);
     
   • 
     Значительные кариозные разрушения боковых поверхностей зубов в/ч;
     
   • 
     Присутствие на в/ч сверхкомплектных зубов;
     
   • 
     Отсутствие физиологической стираемости;
     
   • 
     Ранняя потеря моляров.
     

ДО 1 подкласса характеризуется протрузией верхних резцов (наличие сагиттальной щели).

Разновидности ДО:

1. 
   зубоальвеолярная форма;
   
2. 
   гнатическая форма;
   
3. 
   сочетанная форма.
   

Клиника: в профиль наблюдается не естественно выпуклое лицо, смыкание губ может быть неполное, с напряжением, выражена супраментальная складка в сочетании с глубокой окклюзией, укорочение передней нижней трети лица, верхние резцы могут лежать на верхней губе.

Диагностика:

1. 
   ортопантомограмма;
   
2. 
   телерентгенограмма;
   
3. 
   дентальные снимки;
   
4. 
   фотометрия;
   
5. 
   изучение кисти руки по Бьёрку;
   
6. 
   электромиография (мимических и жевательных);
   
7. 
   изучение гипсовых диагностических моделей: а) по Шмидту – в норме РПТ линия проходит через середину клыков, а линия РТ через середину моляров; б) по Герлаху – удлинение переднего сегмента на в/ч, укорочение на н/ч; в) по Пону – уменьшение трансверзальных размеров; г) по Коргхаузу – удлинение переднего отрезка на в/ч, и укорочение на н/ч.
   
8. 
   экспресс диагностика: проба Эшнера-Битнера: положительная, у пациента при выдвижении н/ч профиль улучшается, соотношение челюстей в центральной окклюзии, значит нарушение в н/ч. Отрицательная - при выдвижении н/ч профиль ухудшается, значит нарушение в в/ч. Если профиль улучшается, затем ухудшается значит ДО обусловлена патологией обеих челюстей.
   

42. 
    ^ Дистальная окклюзия (2 подкласс II класса по E.H. Angle). Этиология, клиника, диагностика.
    

ДО – это соотношение зубных рядов, при которых медиально-щёчный бугор верхнего первого моляра контактирует с любой точкой нижних зубов, находящейся медиальнее межбугорковой (поперечной) фиссуры нижнего первого моляра. Окклюзия была в первые описана Мишером в 1926г., она встречается чаще мезиальной.

Этиология: выделяют факторы

I. В перинатальном периоде:

• 
  болезни матери;
  
• 
  генетическая предрасположенность;
  
• 
  нарушение развития роста мозгового и лицевого отдела черепа;
  

2. 
   В постнатальном периоде:
   
   • 
     Отсутствие мезиальной ступени с 3-х до 6-ти лет, или наличие дистальной ступени;
     
   • 
     Вредные привычки (сосание губ, языка, др. предметов);
     
   • 
     Нарушение функций (глотания, дыхания);
     
   • 
     Значительные кариозные разрушения боковых поверхностей зубов в/ч;
     
   • 
     Присутствие на в/ч сверхкомплектных зубов;
     
   • 
     Отсутствие физиологической стираемости;
     
   • 
     Ранняя потеря моляров.
     

ДО 2 подкласса характеризуется протрузией верхних резцов (наличие сагиттальной щели).

Разновидности ДО:

1. 
   зубоальвеолярная форма;
   
2. 
   гнатическая форма;
   
3. 
   сочетанная форма.
   

Клиника: профиль может быть и выпуклым и вогнутым, ретрузия центральных резцов в/ч и может быть протрузия латеральных резцов в/ч и их ротация, губы сомкнуты, с отворотом нижней губы вперёд, выражена супраментальная складка, величина угла GO меньше нормы, и за счёт этого снижается нижняя треть лица.

Диагностика:

1. 
   ортопантомограмма;
   
2. 
   телерентгенограмма;
   
3. 
   дентальные снимки;
   
4. 
   фотометрия;
   
5. 
   изучение кисти руки по Бьёрку;
   
6. 
   электромиография (мимических и жевательных);
   
7. 
   изучение гипсовых диагностических моделей: а) по Шмидту – в норме РПТ линия проходит через середину клыков, а линия РТ через середину моляров; б) по Герлаху – удлинение переднего сегмента на в/ч, укорочение на н/ч; в) по Пону – уменьшение трансверзальных размеров; г) по Коргхаузу – укорочение переднего отрезка и на в/ч и на н/ч.
   
8. 
   экспресс диагностика: проба Эшнера-Битнера: положительная, у пациента при выдвижении н/ч профиль улучшается, соотношение челюстей в центральной окклюзии, значит нарушение в н/ч. Отрицательная - при выдвижении н/ч профиль ухудшается, значит нарушение в в/ч. Если профиль улучшается, затем ухудшается значит ДО обусловлена патологией обеих челюстей.
   

43. 
    Профилактика и лечение дистальной окклюзии в зависимости от периода формирования прикуса.
    

Лечение дистальной окклюзии 1-го подкласса: 1. Во временном прикусе:

• 
  вестибулярные пластинки;
  
• 
  миогимнастика;
  
• 
  рекомендации жёсткой пищи;
  
• 
  нормализация дыхания (санация глотки);
  
• 
  санация полости рта;
  
• 
  пластика уздечек губ;
  
• 
  занятия с логопедом.
  

2. в сменном прикусе:

• 
  активаторы Андрейздена-Хойпля;
  
• 
  открытый активатор Клампта;
  
• 
  бионатор Бальтерса;
  
• 
  регулятор функции Френкеля (1и2 типы);
  

3. в постоянном прикусе:

• 
  несъёмные аппараты: скользящая дуга Энгля на в/ч с внеротовой тягой для стабилизации опорных 6|6 ;
  
• 
  на н/ч стационарная дуга Энгля, межчелюстные косые тяги по 2 классу.
  

Лечение дистальной окклюзии 2-го подкласса: 1. во временном прикусе:

• 
  вестибулярная пластинка;
  
• 
  Массаж, миогимнастика;
  
• 
  в/ч пластинка с секторальным распилом и винтом;
  

2. в смешанном прикусе:

• 
  регулятор функции Френкеля 2-го типа;
  
• 
  открытый активатор Клампта;
  
• 
  стационарные дуги Энгля на в/ч и н/ч;
  

3. в постоянном прикусе:

• 
  несъёмная Эджоайс – техника;
  
• 
  дуги Энгля.
  

Профилактика: Пациенты должны находиться на диспансерном учёте, до полного формирования постоянного прикуса, контрольный осмотр через 5 – 10 лет, т.к. много рецидивов. Прогноз благоприятный, при гнотической форме менее благоприятный.