Тема: Ошибки и осложнения при лечении осложненного кариеса у детей.
Общее время занятия: 5 часов.
Мотивационная характеристика темы: В процессе лечения пульпитов и апикальных периодонтитов у детей возможно возникновение целого ряда осложнений, связанных как с врачебными ошибками, так и с особенностями течения патологического процесса в пульпе, анатомическими особенностями зуба, состоянием индивидуальной иммунологической реактивности ребенка. Знание и понимание причин возникновения и методов устранения осложнений необходимо для повышения качества эндодонтического лечения. Задача стоматолога – минимизировать развитие осложнений и нежелательных побочных явлений путем качественного и грамотного выполнения всех манипуляций, информировать ребенка и его родителей о необходимости точного соблюдения рекомендаций врача.
Цель: научиться прогнозировать и предупреждать возможные ошибки и осложнения при лечении пульпитов и апикальных периодонтитов у детей, проводить лечение.
^
В результате освоения теоретической части данной темы студент должен знать:
Ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита временных зубов и постоянных зубов с незаконченным формированием корней консервативными методами.
Ошибки и осложнения, возникающие при выборе и проведении пульпотомии.
Возможные ошибки и осложнения при проведении пульпэктомии.
Лечение осложнений пульпотерапии временных зубов и постоянных зубов с незаконченным формированием корней.
Ошибки и осложнения при диагностике апикальных периодонтитов у детей.
Ошибки и осложнения при лечении апикальных периодонтитов у детей.
Методы лечения осложнений, возникающих при лечении апикальных периодонтитов у детей
В ходе практической части занятия студент должен уметь:
Собрать анамнез, выявить жалобы у родителей и ребенка.
Провести комплексное обследование.
Проанализировать рентгенограмму.
Установить причину осложнений при лечении пульпита или апикального периодонтита временных и постоянных зубов с незаконченным формированием корней.
Определить тактику лечения.
Составить план лечения.
Оказать неотложную помощь.
Требования к исходному уровню знаний. Для лучшего усвоения темы студенту необходимо повторить:
из стоматологии детского возраста – показания и противопоказания к различным методам лечения пульпитов временных зубов и постоянных зубов с незаконченным формированием корней, этапы пульпотерапии; особенности лечения апикальных периодонтитов у детей;
анатомии и гистологии - особенности строения временных зубов и постоянных зубов с незаконченным формированием корней;
фармакологии - средства для местного обезболивания, антисептики, антибиотики,
кортикостероиды (свойства, дозировка, применение в стоматологии), обезболивающие и противовоспалительные препараты;
хирургической стоматологии - методы местного обезболивании при лечении зубов;
из общей и терапевтической стоматологии – эндодонтические инструменты, лечение пульпитов постоянных зубов у взрослых, ошибки и осложнения при лечении зубов, методы их устранения и предупреждения.
Контрольные вопросы из смежных дисциплин:
1. Какие препараты используются для девитализации пульпы:
гидроксид кальция;
цинкоксидэвгеноловая паста;
резорцин;
параформальдегидная паста.
2. Какие препараты обладают мумифицирующим действием:
гидроксид кальция;
цинкоксидэвгеноловая паста;
паста ПТЭО;
крезофен.
3. Назовите наиболее характерные особенности строения пульпы в период развития зуба:
большое количество клеточных элементов;
обильное кровоснабжение;
плохо кровоснабжена;
малое количество коллагеновых волокон;
большое количество коллагеновых волокон;
рыхлая соединительная ткань.
4. Какие препараты применяются для покрытия пульпы при лечении пульпитов
постоянных зубов с незаконченным формированием корней методом витальной
ампутации:
цинкоксидэвгеноловая паста;
формокрезол;
паста ПТЭО;
гидроксид кальция.
5. Какие корневые наполнители используются для обтурации каналов временных зубов:
фосфат-цемент;
гуттаперчевые штифты;
пасты на основе цинкэвгенола;
йодоформсодержащие пасты;
пасты на основе гидроокиси кальция.
Контрольные вопросы но теме занятия:
Ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита временных зубов и постоянных зубов с незаконченным формированием корней консервативными методами лечения. Тактика.
Ошибки и осложнения, возникающие при проведении ампутационных методов лечения пульпита временных зубов. Способы устранения.
Возможные ошибки, осложнения при проведении пульпэктомии временных зубов. Тактика.
Ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита постоянных зубов с незаконченным формированием корней методами витальной пульпотомии и пульпэктомии. Способы устранения.
Ошибки и осложнения при лечении апикальных периодонтитов временных зубов.
Лечение осложнений.
Лечение осложнений, возникающих при лечении апикальных периодонтитов постоянных зубов с незаконченным формированием корней, возможности их предупреждения.
^
Ошибки и осложнения при диагностике и лечении пульпита и апикального периодонтита у детей в различные возрастные периоды связаны с рядом обстоятельств:
Трудностями постановки диагноза, связанными с возрастом пациента, несостоятельностью или сложностью психологического контакта, невозможностью полностью собрать анамнез и выявить жалобы у родителей и ребенка, особенностями течения патологического процесса в пульпе, анатомическими особенностями зуба и др.
Ошибочным выбором метода лечения.
Несоблюдением показаний и необходимых условий к методу терапии.
Нарушением техники выполнения метода.
1. Ошибки и осложнения при проведении консервативных методов лечения пульпитов временных зубов и постоянных зубов с незаконченным формированием корней.
|
№ п/п
|
^
|
Причины осложнений
|
Способы устранения
|
|
1.
|
Резкая болезненность при препарировании кариозной полости и, как следствие, невозможность продолжить и завершить лечение
|
Неадекватная анестезия.
|
Повторное обезболивание.
|
|
2.
|
Появление приступообразных самопроизвольных болей, а также длительных болей от
различных видов раздражителей вскоре после лечения.
|
а) неправильное определение показаний к проведению консервативных методов;
б) нарушения техники выполнения метода.
|
Изменение метода лечения - девитальная ампутация или экстирпация во временных зубах, витальная ампутация - в постоянных зубах.
|
|
3.
|
Некроз пульпы и, как следствие, развитие острого или хронического периодонтита.
|
См. предыдущее осложнение
|
Эндодонтическое лечение корневого канала/каналов или удаление - во временных зубах, выполнение метода апексификации - в постоянных зубах.
|
|
4.
|
Вторичный кариес, выпадение пломбы.
|
а) некачественное препарирование стенок кариозной полости;
б) нарушение техники постановки пломбы;
в)применение пломбировочного материала не по показаниям.
|
Лечение кариеса при сохранившейся прокладке или повторное проведение консервативного метода, соблюдение техники постановки пломбы, применение пломбировочного материала по показаниям.
|
^
|
|
№ п/п
|
Характер осложнений
|
Причины осложнений
|
Способы устранения
|
|
1.
|
Усиление боли после наложения девитализирующей пасты.
|
а) неправильная тактика врача - лечение острого гнойного или хронического гангренозного пульпита с явлениями острого периодонтита ампутационным методом;
б) наложение параформальдегидной пасты без вскрытия полости зуба;
в) чрезмерное давление дентинной повязки;
г) негерметично наложена временная пломба (в придесневой области).
|
Изменение метода лечения – необходимо провести витальную экстирпацию пульпы.
удаление временной пломбы, вскрытие полости зуба, повторное наложение девитализирующей пасты в необходимой дозе в сухую кариозную полость;
удаление временной пломбы, повторное наложение девитализирующей пасты и дентинной повязки без давления;
повторное наложение девитализирующей пасты и дентинной повязки без давления, тщательно соблюдая герметизм.
|
|
2.
|
Развитие острого медикаментозного периодонтита
|
а) превышение сроков наложения девитализирующих паст
|
Ампутация и экстирпация пульпы, подведение к верхушечному отверстию одного из антидотов, наложение на устья канала/каналов антидота под временную пломбу, назначение противовоспалительной терапии по показаниям, дальнейшее лечение периодонтита
|
3.
|
Некроз десневого сосочка.
|
а) просачивание девитализирующей пасты через негерметично закрытую кариозную полость;
б) наложение девитализирующей пасты на десневой сосочек при недостаточно отпрепарированной полости II класса
|
Удаление временной пломбы, препарирование кариозной полости, тщательная обработка десневого сосочка антидотом, антисептиком, ферментом, повторное наложение девитализирующей пасты (при необходимости), соблюдение тщательного герметизма повязки.
|
4.
|
Химический ожог слизистой оболочки полости рта
|
Попадание фенол- и формалинсодержащих препаратов на слизистую оболочку вследствие неосторожности врача или просачивания из негерметично закрытой кариозной полости.
|
Обработка слизистой оболочки антидотом, антисептиком, ферментом, средством, ускоряющим эпителизацию.
|
5.
|
Отсутствие эффекта девитализации пульпы (болезненность пульпы при зондировании после удаления временной повязки).
|
а) раннее выпадение временной пломбы;
б) нарушение техники наложения девитализирующих препаратов;
в) использование девитализирующих средств с истекшим сроком
годности;
г) несоблюдение правил хранения и работы с параформальдегидом.
|
Повторное наложение девитализирующего средства с соблюдением техники и правил
|
6.
|
Недостаточный эффект девитализации пульпы (болезненность при ампутации коронковой пульпы, или пульпы в области устьев корневых каналов).
|
Неполная некротизация пульпы вследствие недостаточного количества девитализирующего препарата, либо малого срока его действия, либо нарушения приготовления, хранения параформальдегид-содержащих паст.
|
Наложение над устьем корневого канала/каналов под временную пломбу ватных шариков с фенол-формалиновой смесью, формокрезолом или повторное наложение девитализирующего препарата
|
7.
|
Развитие хронического периодонтита (в отдаленные сроки).
|
а) неправильно выбранный метод лечения (ампутация при необходимости экстирпации);
б) недостаточная мумификация пульпы вследствие сокращения сроков
наложения резорцин-формалиновой смеси (либо других мумифицирующих средств);
в) использование пасты ПТЭО, приготовленной не ex tempore, а заранее,
несоблюдение правил хранения параформальдегида;
г) наложение мумифицирующей пасты на дно полости зуба, а не в устья корневых каналов;
д) неполное раскрытие полости зуба.
|
Эндодонтическое лечение хронического периодонтита или удаление зуба.
|
8.
|
Перфорация дна полости зуба
|
а) незнание топографии полости зуба;
б) сужение полости зуба вследствие кальцификации пульпы, образования
дентиклей
|
Закрытие места перфорации стеклоиономерным цементом, при отсутствии эффекта - удаление зуба.
|
^
№ п/п
|
Характер осложнений
|
Причины осложнений
|
Способы устранения
|
1.
|
Резкая болезненность при препарировании кариозной полости, ампутации пульпы.
|
Неадекватная анестезия.
|
Повторная анестезия (но не внутрипульпарная!)
|
2.
|
Появление острых самопроизвольных болей, а также длительных болей от различных видов раздражителей в ближайшие сроки после лечения.
|
а) неправильно выбранный метод лечения;
б) не диагностированное воспаление корневой пульпы (неправильно проведен контроль кровотечения);
в) нарушения техники проведения метода на любом из этапов;
г) негерметичность реставрационного материала
|
Эндодонтическое лечение корневого канала/каналов или удаление зуба.
|
3.
|
Перфорация дна или стенки полости зуба.
|
Незнание топографии полости зуба.
|
Закрытие места перфорации стеклоиономерным цементом, но чаще - удаление зуба.
|
4.
|
Развитие некроза корневой пульпы и хронического периодонтита (в отдаленные сроки после лечения), внутренняя резорбция корня.
|
а) несоблюдение показаний к проведению метода (неправильно выбранный метод лечения);
б) не диагностированное воспаление корневой пульпы;
в) нарушения в технике проведения метода на любом из этапов;
г) негерметичность реставрационного материала.
|
Эндодонтическое лечение корневого канала/каналов или удаление зуба.
|
5.
|
Химический ожог слизистой оболочки полости рта.
|
а) попадание формокрезола на слизистую оболочку вследствие неосторожности врача при недостаточной изоляции операционного поля.
|
Обработка слизистой оболочки антидотом (гидрокарбонат натрия), антисептиком, ферментом, средством, ускоряющим эпителизацию
|
^
В настоящее время не определены, но, по-видимому, схожи с таковыми при формокрезол-пульпотомии, за исключением возможности ожога слизистой оболочки полости рта. Тактика аналогичная.
^
№ п/п
|
Характер осложнений
|
Причины осложнений
|
Способы устранения
|
1.
|
Недостаточный эффект девитализации пульпы (болезненность при ампутации коронковой пульпы или пульпы в области устьев корневых каналов, или корневой пульпы).
|
Неполная некротизация пульпы вследствие недостаточного количества девитализирующего препарата, либо малого срока его действия, либо нарушения приготовления, хранения.
|
Повторное наложение девитализирующего препарата или витальная экстирпация.
|
2.
|
Некроз десневого сосочка.
|
а) просачивание девитализирующей пасты через негерметично закрытую кариозную полость;
б) наложение девитализирующей пасты на десневой сосочек при недостаточно отпрепарированной полости II класса
|
Удаление временной пломбы, препарирование кариозной полости, тщательная обработка десневого сосочка антидотом, антисептиком, ферментом, повторное наложение девитализирующей пасты, соблюдение тщательного герметизма повязки.
|
3.
|
Ожог слизистой оболочки полости рта.
|
Попадание фенол-формалиновой, резорцин-формалиновой смеси на слизистую оболочку вследствие неосторожности врача или просачивания из негерметично закрытой кариозной полости.
|
Обработка слизистой оболочки антидотом, антисептиком, ферментом, средством, ускоряющим эпителизацию.
|
4.
|
Острый токсический периодонтит
|
а) превышение сроков наложения девитализирующих паст;
в) использование запрещенных к применению мышьяксодержащих паст.
|
Ампутация и экстирпация пульпы, подведение к верхушечному отверстию одного из антидотов, наложение на устья канала/каналов антидота под временную пломбу, назначение противовоспалительной терапии по показаниям, дальнейшее лечение периодонтита
|
5.
|
Возникновение острого периодонтита
|
а) нарушение принципов эндодонтической подготовки и обтурации корневого канала/каналов (отсутствие диагностической рентгенограммы до начала лечения; неправильное определение рабочей длины; травма периодонта в области апекса и т.д.)
б) выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие.
|
Физиолечение, противовоспалительная терапия по показаниям, распломбировка каналов для обеспечения оттока экссудата с повторным эндодонтическим лечением или удаление зуба.
Физиолечение, противовоспалительная терапия, периостотомия по показаниям.
|
6.
|
Обострение хронического периодонтита
|
Наложение девитализирующей пасты при не диагностированном хроническом периодонтите.
|
Оказание неотложной помощи и дальнейшее лечение периодонтита или удаление зуба.
|
7.
|
Развитие хронического периодонтита (в отдаленные сроки).
|
а) неполная экстирпация пульпы;
б) некачественное пломбирование корневого канала/каналов;
в) нарушение принципов эндодонтической подготовки корневого канала / каналов.
|
Повторное эндодонтическое лечение или удаление зуба.
|
8.
|
Кровоточивость из канала /каналов после экстирпации пульпы.
|
а) неполная экстирпация;
б) травма тканей периодонта.
|
Корректное установление рабочей длины инструментов, использование гемостатиков; полное удаление пульпы.
|
9.
|
Перфорация стенки корня
|
Нарушение принципов эндодонтической подготовки корневого канала.
|
Удаление зуба.
|
^
№
п/п
|
Характер осложнений
|
Причины осложнений
|
Способы устранения
|
1.
|
Недостаточный обезболивающий эффект.
|
Неадекватная анестезия.
|
Повторная анестезия (но не внутрипульпарная!).
|
2.
|
Возникновение острых самопроизвольных болей, длительных болей от
термических и механических раздражителей после лечения.
|
а) нарушения в технике проведения метода на любом из этапов;
б) негерметичность реставрационного материала;
в) « грубая» ампутация;
г) выпадение пломбы.
|
Выполнение глубокой ампутации.
|
3.
|
Некроз корневой пульпы и, как следствие, гибель зоны роста с развитием периодонтита.
|
См. предыдущий пункт.
|
Выполнение метода апексификации.
|
4.
|
Облитерация корневых каналов.
|
|
С целью профилактики данного осложнения ряд авторов рекомендует провести окончательное пломбирование корневых каналов зуба после завершения формирования корней.
|
^
Возможные ошибки,
возникающие при
лечении апикальных
периодонтитов
|
Осложнения
|
Меры профилактики и устранения
осложнений
|
Неправильный выбор  показаний к консервативному лечению: резорбция корня более чем на ½; нарушение целостности кортикальной пластинки зачатка; резорбция дна полости зуба; безуспешность неоднократно проведенного лечения апикального периодонтита.
|
Обострение воспалительного процесса; распространение воспалительного процесса на окружающие ткани (периостит, остеомиелит, флегмона, гибель фолликула постоянного зуба, зуб Турнера, фолликулярная киста).
|
Проведение рентгенологического исследования для выбора метода лечения Своевременное удаление временных зубов, не подлежащих консервативному лечению, с последующим сохранением места.
|
Проведение эндодонтического лечения без диагностической рентгенограммы.
|
Выведение за апикальное отверстие при препарировании корневого канала некротизированной пульпы и инфицированной дентинной стружки, неправильное определение рабочей длины может привести к обострению воспалительного процесса
Выведение за апикальное отверстие пломбировочного материала часто приводит к обострению воспалительного процесса.
Травма фолликула постоянного зуба эндодонтическими инструментами: зуб Турнера.
|
Диагностическая рентгенограмма пред лечением.
Проведение эндодонтического лечения с учетом рабочей длины корня.
При обострении воспалительного процесса определить наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначить симптоматическое и противовоспалительное лечение.
|
Не обеспечен окклюзионный эндодонтический доступ.
|
Неполная обработка и пломбирование каналов приводит к прогрессированию и обострению воспалительного процесса из-за органических и токсических продуктов в «утерянных» каналах.
|
Диагностическая рентгенограмма перед лечением.
Полость зуба должна быть раскрыта так, чтобы над ней не было навесов.
При обострении воспалительного процесса удалить распад пульпы из непройденных каналов, определить наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначить симптоматическое и противовоспалительное лечение.
|
Избыточное препарирование доступа к устьям корневых каналов, обширная утрата тканей коронки зуба.
|
Ослабление коронки, что может привести к фрактуре коронки и невозможному ее восстановлению.
|
Препарирование твердых тканей в топографических пределах крыши полости зуба.
При переломе коронки временного зуба и невозможном ее восстановлении, временный зуб удаляется с последующим сохранением места
|
Усиленное препарирование в центре дна полости зуба.
|
Перфорация дна полости зуба в области фуркации корней.
|
Раскрытие полости зуба с учетом ее топографии.
Устранение перфорации возможно пломбированием СИЦ.
|
Неправильно раскрытое устье корневого канала, неправильное направление инструмента в канале.
|
Перфорация корня.
|
Аккуратная работа эндодонтическими инструментами с учетом топографии корневых каналов.
При перфорации корня временный зуб удаляют с
последующим контролем места.
|
Не соблюдение принципа поэтапного удаления распада пульпы из корневого канала.
|
Проталкивание распада пульпы за апикальное отверстие приводит к обострению воспалительного процесса и распространению воспалительного процесса на окружающие ткани.
|
Фракционное удаление распада пульпы из корневого канала, предварительная антисептическая обработка содержимого корневого канала.
При обострении воспалительного процесса определить наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначить симптоматическое и противовоспалительное лечение.
|
Нарушение последовательности применения инструментов для прохождения и расширения корневого канала, отказ от промывания каналов, нарушение технологии пользования инструментом, использование некачественных инструментов.
|
Облом инструмента в канале.
|
Соблюдение технологии препарирования корневого канала, контроль качества эндодонтических инструментов.
Переломы гибких инструментов можно предотвратить, работая по прямой линии, избегая вращения инструмента в канале.
В случае облома инструмента в канале необходимо клиническое наблюдение с рентгенологическим контролем в сроки 3-6 месяцев.
При наличии болей и деструктивных изменений в костной ткани зуб подлежит удалению.
|
Недостаточное препарирование корневого канала: создание уступов, придание формы песочных часов, недостаточная медикаментозная обработка корневых каналов, неполное заполнение корневого канала
|
Обострение воспалительного процесса, прогрессирование деструктивного процесса обусловлены бактериями и некротическими тканями, оставшихся на необработанных участках стенок корневых каналов. Если корневой канал закрыт негерметично, тканевая жидкость представляет субстрат для роста этих бактерий.
Переход воспалительного процесса на зачаток постоянного зуба (гибель фолликула, зуб Турнера, фолликулярная киста).
|
Асептические методы работы, полная химическая и механическая обработка, использование антимикробных растворов. Полное пломбирование корневого канала под контролем рентгенограммы.
При обострении воспалительного процесса определяют наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначают симптоматическое и противовоспалительное лечение.
Если воспалительный процесс создает угрозу для зачатка постоянного зуба (нарушена целостность кортикальной пластинки фолликула), временный зуб удаляют с последующим контролем места.
|
Выведение пломбировочного материала за пределы канала.
|
Избыточное пломбирование способно длительно поддерживать периапикальную воспалительную реакцию, что обусловлено механическим и химическим раздражающим воздействием пломбировочного материала и, как правило, одновременным влиянием бактериальной инфекции.
Возможен риск негативного влияния на зачаток постоянного зуба.
|
Пломбирование корневого канала в его пределах, в соответствии с рабочей длинной.
^ к удалению временного зуба являются:
выраженная болевая реакция, сохраняющаяся в течение 14 дней при выведении небольшого количества материала за верхушку корня зуба;
периодическое обострение воспалительного процесса при небольшом выведении пломбировочного материала за верхушку корня;
выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал и верхнечелюстной синус.
Относительные показания к удалению временных зубов:
выведенный пломбировочный материал не вызывает болевой реакции и обострения воспалительного процесса, при небольших размерах периапикальных изменений. В этом случае рекомендовано наблюдение в течение 3-6-12 месяцев.
|
Пломбирование корневых каналов временных зубов гуттаперчевыми штифтами.
|
Замедленная (прекращение) резорбция корня.
|
Пломбирование корневых каналов твердеющими пастами.
В случае пломбирования корневых каналов временных зубов гуттаперчевыми штифтами, проводится динамическое наблюдение в сроки 6-12 месяцев и удаление временного зуба в средние сроки физиологической смены.
|
Не созданы условия для оттока экссудата из периапикальных тканей при остром и обострении хронического апикального периодонтита.
|
Прогрессирование воспалительного процесса, усугубление его тяжести: периостит, остеомиелит, флегмона.
|
Создание адекватных условий для оттока экссудата.
При прогрессировании воспалительного процесса создать наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначить симптома-тическое и противовоспалительное лечение.
Если временный зуб является причиной остеомиелита или флегмоны, он подлежит удалению.
|
Не восстановлены функции зуба путем включения его в гармоничные окклюзионные контакты.
|
Высокая или низкая пломба на окклюзионной поверхности.
Периодонт зубов, которые испытывают избыточную или недостаточную жевательную нагрузку, подвергается дистрофическим изменениям. На фоне уже существующего воспаления неадекватная нагрузка на периодонт снижает эффективность нарушенного кровоснабжения.
|
Восстановление анатомической формы и высоты коронки зуба пломбировочным материалом или с помощью металлической коронки.
|
Лечение хронического апикального периодонтита без учета состояния здоровья ребенка.
|
Перенесенные простудные или инфекционные заболевания увеличивают риск обострения хронического процесса.
|
Лечение хронического периодонтита необходимо отложить до полной реабилитации ребенка.
У детей с тяжелым соматическим заболеванием (заболевания почек, сердца, суставов) расширены показания к хирургическому лечению зубов с апикальным периодонтитом с последующим контролем места.
|
Осложнения, возникающие при лечении апикальных периодонтитов постоянных зубов с незаконченным формированием корней
^ приводит к ослаблению (перфорации) и без того тонких стенок корня, особенно в верхушечной его части.
Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с диагностической рентгенограммой, с учетом рабочей длины корня
^ Возможно при эндодонтическом лечении острого апикального периодонтита в постоянных "молодых" зубах с витальной пульпой без диагностической рентгенограммы и при использовании для обработки корневого канала раздражающих, сильнодействующих антисептиков. Повреждению зоны роста способствует широкое несформированное верхушечное отверстие.
Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с учетом рабочей длины корня (рабочая длина в постоянных зубах с незаконченным формированием корней устанавливается на 2 мм короче рентгенологической длины корня во избежание ослабления тонких стенок верхушечной части несформированного корня и травмы клеток, участвующих в формировании апикального барьера), использование антисептиков оптимальной концентрации.
^ . Возможна при распломбировке корневого канала без учета рабочей длины корня.
Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с учетом рабочей длины корня.
^ Это осложнение возможно при пломбировании корневого канала пастами машинным каналонаполнителем на высокой скорости, устраняется хирургическим путем.
^ может произойти при работе машинным вращающимся инструментом при прохождении канала и деструкции костной ткани между корнем и стенкой пазухи. Этому способствует так же аномалийное взаимоотношение зубов с верхнечелюстной пазухой. Возникающий при этом синусит, купируют консервативным путем.
При лечении пульпита и апикального периодонтита возможно возникновение несчастных случаев - аспирация мелких эндодонтических инструментов, боров в дыхательные пути или их проглатывание. В таких случаях необходимо срочно вызвать неотложную помощь и доставить больного в стационар для оказания специализированной помощи. Профилактика - осторожное и внимательное отношение к лечению, применение удерживающих колец и цепочек для эндодонтических инструментов, изоляция операционного поля коффердамом.
Развитие аллергической реакции на анестезирующие препараты - другое грозное осложнение. Врач должен оказать неотложную помощь, больного необходимо госпитализировать. Профилактика: тщательный сбор аллергологического анамнеза.
^
После разбора теоретической части занятия студент должен принять 1 - 2 пациентов по теме занятия. При наличии больного (больных) с осложнением после ранее выполненной пульпотерапии проводится полное стоматологическое обследование пациента с занесением данных в историю болезни, выявляются жалобы и анамнез. Далее необходимо провести зондирование, перкуссию причинного зуба, оценить его цвет и устойчивость, состояние окружающей десны, термопробы, ЭОД, направить на рентгенографию и интерпретировать рентгенограмму. Анализируя проведенное ранее лечение и данные объективного исследования в настоящий момент, следует определить причины возникновения осложнения в лечении пульпита, поставить диагноз, составить план лечения и оказать необходимую помощь.
^ После изучения темы для контроля качества усвоения и выявления неясных моментов предлагается решить ситуационные задачи.
Задача 1. Ребенку б лет. Жалобы на приступообразную, самопроизвольную, ноющую боль в зубе 84, усиливаюшуюся от термических раздражителей. Из истории болезни: 3 дня назад в зуб 84 под временную пломбу положена параформальдегидная паста по поводу лечения хронического фиброзного пульпита. Объективно: зуб 84 под повязкой, перкуссия безболезненная, зуб устойчив. После удаления повязки на дистально-окклюзионной поверхности зуба имеется глубокая кариозная полость, сообщения с полостью зуба не обнаружено, зондирование дна болезненно в одной точке. Назовите причины осложнения, составьте план лечения, окажите неотложную помощь.
Задача 2. Ребенку 7 лет. Жалобы на боль при накусывании на зуб 55, появившиеся 3 суток назад. Из истории болезни: 2 месяца назад зуб 55 был лечен по поводу хронического гангренозного пульпита методом девитальной ампутации (с использованием параформальдегида). Объективно: зуб 55 под пломбой, герметизм не нарушен, перкуссия зуба болезненная, подвижность зуба 1 степени, десна в области зуба 55 гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите неотложную помощь.
Задача 3. Ребенку 7,5 лет. Жалобы на припухлость правой щеки, появившуюся сутки назад, невозможность пережевывания пищи на правой стороне. Из истории болезни: 5 месяцев назад зуб 84 лечен по поводу обострения хронического гангренозного пульпита экстирпационным методом, корневые каналы запломбированы цинкоксидэвгеноловой пастой. Рентгенологический контроль качества пломбирования не проводился. Объективно: асимметрия лица за счет незначительной припухлости щеки справа, подчелюстные лимфоузлы справа увеличены, болезненны при пальпации. В полости рта ─ переходная складка в области зубов 85,84 отечна, гиперемирована, сглажена, зуб 85 - интактный, зуб 84 - под пломбой, перкуссия зуба 84 резко болезненная, зуб 84 подвижен - 1 степень. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите неотложную помощь.
Задача 4. Ребенку 8 лет. Жалуется на длительную ноющую боль в зубе 46 при приеме холодной пищи. Зуб стал беспокоить через несколько дней после пломбирования, в последнюю ночь пациент просыпался от боли в зубе. Из истории болезни: зуб 46 лечен в два посещения по поводу хронического фиброзного пульпита биологическим методом 10 дней назад. Под постоянную пломбу положена паста из антибиотика с кортикостероидом. Из анамнеза жизни: часто болеет простудными заболеваниями. Объективно: На жевательной поверхности зуба 46 пломба, перкуссия зуба безболезненная, десна без патологических изменений, длительная болевая реакция на холод. ЭОД зуба 46-55 мкА, зуба 36– 25 мкА. КПУЗ + кпуз = 8. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите неотложную помощь.
Задача 5. Ребенку 9 лет. Жалобы на боли от термических раздражителей в зубе 11 в течение недели после проведенного ранее лечения. Из истории болезни: Зуб 11 лечен по поводу хронического фиброзного пульпита методом витальной ампутации с покрытием культи пульпы препаратом "Calcimol" (Voco) и последующим пломбированием компомером. Объективно: 11 под пломбой, перкуссия безболезненная, окружающая десна и переходная складка без видимой патологии. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите неотложную помощь.
Задача 6. Ребенку 11 лет. Явился с целью профилактического осмотра, жалоб на боли нет. Из истории болезни: зуб 16 лечен методом витальной пульпотомии 3 года назад; пациент находится на диспансерном учете. Объективно: зуб 16 под состоятельной пломбой, перкуссия безболезненная, окружающая десна и переходная складка без видимой патологии. На рентгенограмме: кариозная полость и полость зуба заполнены пломбировочным материалом, корни зуба 16 сформированы полностью, на всем протяжении каналов отмечается резкое сужение просвета. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите необходимую помощь.
Задача 7. Ребенку 8 лет. Жалоб на боль не предъявляет.
Status localis: в зубе 74 на мезиально-окклюзионной поверхности - глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование коронковой пульпы и перкуссия зуба безболезненны, зуб не реагирует на термические раздражители. На десне в области зуба 74 - свищ.
Сославшись на то, что зуб вскоре будет меняться, врач предложил удалить его в случае появления болей. Со слов врача удалять зуб на момент обращения не стоит, т.к. он сохраняет место для постоянного зуба.
Согласны ли Вы с позицией врача? К каким осложнениям может привести такая тактика?
Задача 8. Ребенку 6 лет. Жалобы на появление "гнойничка" на десне в области зуба 54, иногда появляется ноющая боль в этом зубе.
Из анамнеза: месяц тому назад зуб был лечен по поводу хронического гранулирующего периодонтита.
Status localis: зуб 54 под пломбой, перкуссия безболезненная, слизистая десны в области зуба 54 гиперемирована, в области проекции верхушек корней - свищ с гнойным отделяемым.
На рентгенограмме: небный и мезиально-щечный корневые каналы обтурированы до апикального отверстия, дистальный щечный корень изогнут, и корневой канал запломбирован до изгиба (на 1/2 длины), в области верхушек корней – разрежение костной ткани с нечеткими границами 0,4x0,4 мм, разрежение костной ткани в области фолликула постоянного зуба, кортикальная пластинка фолликула сохранена. При сравнении с первоначальной рентгенограммой отмечается увеличение очага разрежения костной ткани.
Поставьте диагноз. Назовите возможные причины, которые привели к прогрессированию патологического процесса.
Задача 9. Ребенку 9 лет. Жалобы на изменение цвета коронки зуба 11.
Из анамнеза: год назад во время занятий спортом ударился зубами при падении. После удара зуб болел несколько дней при накусывании, боль купировалась самостоятельно, к врачу не обращался.
Status localis: зуб 11 интактный, коронка серого цвета, на десне в области проекции корня - свищ, перкуссия безболезненная.
На рентгенограмме: корень сформирован на 2/3, корневой канал и апикальное отверстие широкие, в области апикального отверстия - разрежение костной ткани с нечеткими границами 0,3x0,3 см.
Врач провел следующее лечение: трепанировал коронку, провел инструментальную и медикаментозную обработку корневого канала, после чего канал был запломбирован гуттаперчевыми штифтами, коронка реставрирована.
Правильно ли выбран метод лечения? Прогноз формирования корня?
Задача 10. Ребенку 13 лет. При эндодонтическом лечении зуба 46 в медиально-щечном канале был сломан К-файл.
Какие возможные причины облома инструмента? Ваша тактика?
Задача 11. Ребенку 9 лет. Жалобы на повышенную температуру тела до 38ο, боль при накусывании на зуб 36, «припухлость» левой щеки.
Из анамнеза: день назад в зубе 36 появилась приступообразная пульсирующая боль в ночное время, в области зуба 36 «припухла» десна. Боль в зубе усиливалась от горячей воды. Зуб заболел впервые, ребенок сразу обратился к врачу. На вскрытую пульпу была наложена девитализирующая паста на основе параформальдегида на 7 дней, временная пломба.
Объективные данные: асимметрия лица за счет отека мягких тканей левой подчелюстной области, регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.
Status localis: зуб 36 под временной пломбой, перкуссия зуба резко болезненна, слизистая оболочка десны в области зубов 75 и 36 - гиперемирована, переходная складка сглажена, пальпация резко болезненна. КПУ+кпу=3+6
На рентгенограмме: определяется глубокая кариозная полость на окклюзионной поверхности, корни сформированы на 2/3 длины, корневые каналы и апикальное отверстие - широкие. В области верхушек корней определяются очаги просветления с четкими границами 0,2x0,2 см.
Поставьте диагноз. Правильно ли был выбран метод лечения? Назовите причины возникшего осложнения.
Литература
Основная:
Лекционный материал.
Стоматология детского возраста / под ред. А.А.Колесова. – М.: Медицина, 1991.-С. 152-168
Дополнительная:
Барер Г.М., Овчинникова И.А. Препараты формальдегида в эндодонтии // Клиническая стоматология. – 1997. - №4. – С.64-66.
Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение.-1997. С. 58-62.
Бризено Б. Мануальное препарирование корневого канала // Клиническая стоматология. – 1999. - №3. – С. 12-17
Григорьянц Л.А., Бадалян В.А., Тамазов М. Клиника, диагностика и лечение больных с выведенным пломбировочным материалом за пределы корня зуба // Клиническая стоматология. – 2001. - №1. – С. 38-41.
Груздев Н.А Острая одонтогенная инфекция. М.: "Медицина". — 1978. С. 77-99.
Иванов B.C., Урбанович Л.И., Бережной В.З. Воспаление пульпы зуба. – М.: Медицина, 1990. с. 192 - 204.
Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. - Н. Новгород, 2001.- С. 323-360.
Лукичева Л.С., Рабинович И.М. Адекватность пломбирования корневых каналов и ее значение в клинике // Клиническая стоматология. – 1999. - №2. – С. 28-30.
Максимова О. П. Курс усовершенствования «КС» //Клиническая стоматология. -1997. - №4. – С.92-102.
Шопен Ф. Гидроксид кальция в стоматологии // Клиническая стоматология. – 1997. - №4. – С.20-24.
Фэлэйс Д.А. Экстренная помощь в стоматологии. - М., 1999. - С. 274-281.
Яковлева В.И., Трофимова Е.К., Давидович Т.П., Просверяк Г.П. Диагностика,
лечение и профилактика стоматологических заболеваний. - Минск, «Вышэйшая
школа», 1994. - С. 179- 185.
Jose F. Sigueira jr. Причины неудачного эндодонтического лечения // Квінтэссенція. – 2002. - №3. – С.7-17.
|
