П. О. Ромодановский 34 общие положения вцелях реализации конституционных прав человека и гражданина (на жизнь, личную неприкосновенность, возмещение причиненного вреда и др.) и обеспечение связанных с этими правами
|
|
Скачать 0.51 Mb.
|
|
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме 3  4ПРИНЦИПЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ П.О.Ромодановский 34.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ В целях реализации конституционных прав человека и гражданина (на жизнь, личную неприкосновенность, возмещение причиненного вреда и др.) и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (М., 1993) [21] в системе органов здравоохранения предусмотрено функционирование судебно-медицинской экспертизы. К компетенции судебно-медицинской экспертизы (наряду с другими задачами) относится и экспертная опенка черепно-мозговой травмы (ЧМТ), которая проводится в обязательном порядке независимо от вызванных ею последствий и длительности посттравматического периода [2, 25, 34, 35]. Основными правовыми и нормативными документами, регламентирующими проведение судебной медицинской экспертизы в случаях ЧМТ, являются Уголовное и Гражданское законодательство [5, 30], «Инструкция о производстве судебно-медицинской экспертизы в РФ» (М., 1998)., «Правила судебно-медицинской экспертизы трупа» (М., 1997), «Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» (М., 1997), некоторые другие ведомственные нормативные акты и методические рекомендации. Судебно-медицинская экспертиза может быть проведена после возбуждения уголовного дела по факту причинения ЧМТ на основании постановления лица, производящего дознания, следователя, прокурора или по определению суда. По мотивированному письменному отношению (направлению) правоохранительных органов могут производиться судебно-медицинские исследования (обследования) с целью выявления признаков, слу- жащих основанием для возбуждения уголовного дела. Основными задачами экспертизы трупа в случаях ЧМТ являются установление причины смерти, определение характера, механизма и сроков возникновения повреждений, установление давности наступления смерти, а также разрешение иных вопросов, поставленных органами дознания, следователем, прокурором, судом, не выходящих за пределы специальных познаний (компетенции) эксперта. Определение предмета («оружия, орудия»), которым причинена травма, реконструкция обстоятельств и условий возникновения ЧМТ требует нередко изъятия объектов для исследования их медико-криминалистическими (физико-техническими) методами. При смерти в лечебно-профилактическом учреждении лица, находившегося на лечении и умершего вследствие ЧМТ или при подозрении на нее, главный врач учреждения обязан своевременно известить об этом территориальные правоохранительные органы для решения вопроса о назначении судебно-медицинской экспертизы. Если признаки травмы были обнаружены при па-тологоанатомическом вскрытии, заведующий па-тологоанатомическим отделением принимает меры к сохранению органов и тканей трупа и извещает через главного врача правоохранительные органы с целью назначения судебно-медицинской экспертизы. В этом случае экспертиза может быть поручена тому же патологоанатому либо судебно-медицинскому эксперту с передачей ему оформленного протокола патологоанатомического исследования. Как правило, судебно-медицинская экспертиза трупа проводится штатными судебно-медицинскими экспертами. Вместе с тем, к производству 572 ^  экспертизы могут привлекаться врачи иной специальности. Требования органов следствия и суда о привлечении такого лица в качестве эксперта обязательно для руководителей учреждения, в ко-тором это лицо работает.В случаях ЧМТ при судебно-медицинской экспертизе основной акцент делается на исследование повреждений мягких покровов лица и головы, костей лицевого и мозгового черепа, мозговых оболочек и головного мозга [2, 6, 31, 32]. Используя так называемый метод словесной фотографии [1], для каждого повреждения в отдельности указывается его вид, точная анатомическая локализация, форма, размеры и ряд других особенностей, включающих признаки воспаления или заживления, наложения и загрязнения, состояние окружающих тканей. Исследование повреждений производится вначале невооруженным глазом, а при необходимости с помощью лупы, стереомикроскопа, операционного микроскопа. Изучение повреждений проводятся с полнотой, обеспечивающей получение необходимых фактических данных для последующей реконструкции обстоятельств происшествия. Составляются схемы наружных и внутренних повреждений. При наличии технической возможности повреждения фотографируются. При проведении судебно-медицинской экспертизы трупа в случаях ЧМТ целесообразно использовать трехмоментную методику секционного исследования головного мозга1: непосредственно в полости черепа в связи со структурами свода и основания («in situ»), сразу после извлечения головного мозга (из полости черепа) и после фиксации его в консервирующих растворах. Исследование головного мозга включает его целенаправленное изучение с поверхности и на серии фронтальных (при необходимости горизонтальных) разрезов (рис. 34-1). Особое внимание уделяется первичным и вторичным травматическим изменениям, которым целесообразно дать количественную характеристику (с учетом их площади и глубины). Кусочки ткани головного мозга для гистологического исследования в каждом случае ЧМТ вырезаются из различных отделов с тем, чтобы максимально охватить зону первичных травматических, последовательных и вторичных субстратов со смежными структурами головного мозга. Кроме того, целесообразно во всех случаях подвергнуть гистоло- 1  Предложена Г.Ф.Добровольским, Г-А.Пашиняном, П.О.Ро-модановским [23—25J Рис. 34-1. Схематическое изображение серийных разрезов головного мозга по способу: Фишера (а); Питре (б); Остертага (в); В.Г.Наумено и В.В.Грехова (г). гическому исследованию желудочковую систему со стороны «ударно-противоударных» повреждений мозга и мозговой ствол, даже если в них макроскопически повреждения не определяются. В случаях длительных сроков посттравматического периода в обязательном порядке проводится гистологическое исследование спинного мозга и периферической нервной системы. Комплексная судебно-медицинская диагностика патоморфологических проявлений различных видов травмы головы значительно расширила экспертные возможности, однако разработка вопросов определения механизма и давности ЧМТ по-прежнему является актуальной задачей судебной медицины. Судебно-медицинская экспертиза живых лиц в случаях ЧМТ производится, главным образом, для определения тяжести вреда здоровью и процента стойкой утраты трудоспособности. Экспертиза пострадавшего, как правило, проводится в специальном отделе Бюро судебно-медицинской экспертизы (судебно-медицинской амбулатории). В случаях, если потерпевший находится на стационарном лечении, которое может продолжаться длительное время, экспертиза может быть проведена по месту лечения. Экспертиза базируется на объективных данных, полученных при осмотре обследуемого и изучении подлинников медицинской документации (медицинские карты стационарного больного, медицинские карты амбулаторного больного). Заочная 573 ^ экспертиза только по медицинским документам, то есть без личной явки потерпевшего, допускается в исключительных случаях.При заочной экспертизе основанием для заключения являются данные подлинных медицинских документов, содержащие исчерпывающие сведения о повреждениях и их клинических проявлениях, лабораторных исследованиях, отражающих течение посттравматического периода и функциональное состояние ЦНС на день окончания лечения. При этом все медицинские документы должны быть заверены подписью руководителя лечебного учреждения. Судебно-медицинский эксперт, оценивая характер и продолжительность травмы или нарушений функций, связанных с повреждением, должен исходить из объективных данных, установленных в процессе проведения обследования пострадавшего. В ходе проведения судебно-медицинской экспертизы обязательно учитывается такая особенность, как обострение предшествующих заболеваний после причинения вреда здоровью, а так же другие последствия, возникающие в силу случайных обстоятельств, индивидуальных особенностей организма, недостатков при оказании медицинской помощи. Все это само по себе не должно служить основанием для изменения квалификации тяжести причинения вреда здоровью. В подобных случаях судебно-медицинский эксперт обязан отметить в заключении характер наступившего ухудшения или осложнения состояния здоровья обследуемого и причинную связь его с конкретным телесным повреждением. Следует отметить, что при судебно-медицинской экспертизе трупов или живых лиц, находившихся как на стационарном, так и амбулаторном лечении, оценка ЧМТ затруднена [2, 131], так как морфология и клинические проявления травмы головного мозга изменяются в связи с развитием вторичных сосудистых нарушений, гилоксических состояний, дислокационного синдрома и т.д. [17, 19, 31]. Особенно это касается случаев с длительными сроками посттравматического периода (несколько недель, месяцев и более), тем более, когда пострадавшим проводилось хирургическое вмешательство, в том числе первичная хирургическая обработка. В таких случаях установить первоначальные признаки повреждений можно лишь по записям в медицинских документах. В силу этих причин, для судебно-медицинской диагностики различных форм травмы головного мозга большое значение приоб- ретают клиническая картина и данные инструментального исследования пострадавшего. Особое значение в этом плане приобретает исследование извлеченных из раны посторонних включений и иссеченных в процессе операции фрагментов мягких тканей и костей, которые необходимо сохранить для целей дальнейших мед и ко-криминалистических и других лабораторных исследований. Детальный анализ приведенных признаков позволяет избежать экспертных ошибок, последующих дополнительных и повторных экспертиз. Результаты судебно-медицинской экспертизы (как трупа, так и живого лица) оформляют в соответствии с требованиями Уголовно-процессуального и Гражданского процессуального законодательства в виде «Заключения эксперта», в котором должны быть учтены особенности разных видов и объектов экспертизы. «Заключение эксперта» включает вводную, исследовательскую части и выводы. В водной части приводятся вопросы, поставленные на разрешение экспертизы без изменений их формулировки, а также сведения («обстоятельства дела»), которые необходимы судебно-медицинскому эксперту при проведении экспертных исследований и составлении выводов — следственные данные, содержание медицинских документов (состояние при поступлении в лечебное учреждение, проведенное лечение, результаты оперативного вмешательства, клинический диагноз и др.), медицинский опрос обследуемого и жалобы (при экспертизе живых лиц). Исследовательская часть является объективной основой для составления и обоснования выводов. Она включает последовательное описание исследования трупа (обследования живого лица) и всех выявленных при этом фактических данных. Структура (последовательность изложения) исследовательской части определяется экспертом в зависимости от особенности конкретной экспертизы. Не допускается подмена подробного описания повреждений (болезненных изменений) диагнозами. Исследовательская часть должна быть изложена языком, понятным для лица, не имеющего специальных познаний в судебной медицине; при невозможности обойтись без специальных медицинских терминов их смысл должен быть разъяснен. В случаях судебно-медицинской экспертизы трупа после исследовательской части приводится судебно-медицинский диагноз, который оформляется на основе результатов морфологического исследования трупа, лабораторных исследований с учетом 574 ^ данных медицинских документов (при их наличии). Диагноз строится по патогенетическому принципу в систематизированной и сжатой форме с отражением последовательности развития обнаруженных повреждений и изменений и указанием основного повреждения (заболевания или патологического состояния), осложнений, сопутствующих повреждений (заболеваний или состояний), оказавших неблагоприятное влияние на течение основного процесса, других сопутствующих изменений, не связанных с основным повреждением (заболеванием) и причиной смерти.При определении нозологических форм и причин смерти руководствуются действующей «Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ — J0 пересмотра), в соответствии с междисциплинарной классификацией ЧМТ (см. ниже). Выводы судебно-медицинского эксперта представляют собой научно обоснованные мотивированные ответы на поставленные вопросы. Эксперт вправе указать в выводах установленные им при производстве экспертизы обстоятельства, имеющие значение для дела, по поводу которых ему не были поставлены вопросы. Вопросы, выходящие за пределы своих специальных познаний (компетенции), эксперт оставляет без ответа, отмечая это в выводах. Сроки проведения экспертиз определяются их видом, объектом и характером экспертных исследований, однако они не должны превышать более одного месяца со дня получения от органов дознания, следователя, прокурора или суда всех необходимых материалов. Запрещается подменять «Заключение эксперта» различными краткими справками и выписками, а также употреблять для составления судебно-медицинских документов неутвержденные формы и бланки анкетного типа, давать заключение по наружному осмотру трупа или неполному его исследованию. Если в процессе проведения судебно-медицинской экспертизы выявлены объекты, которые по своему характеру могут стать вещественными доказательствами, они подлежат описанию в «Заключении эксперта» и передаче под расписку лицу, назначившему экспертизу. В соответствии с действующим Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (М., 1992) допускается изъятие для лечебных и научных целей внутренних органов и тканей от трупа, когда это не может воспрепятствовать правильной судебно-медицинской диагнос- тике. Разрешение на изъятие органов и (или) тканей от трупа должно быть дано судебно-медицинским экспертом с письменным уведомлением об этом прокурора. Об изъятии органов и тканей делается соответствующая запись в «Заключении эксперта». 34.2. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ^ Различные аспекты ЧМТ находятся на стыке ряда дисциплин: нейрохирургии, неврологии, травматологии, а также патологической анатомии и судебной медицины. Поэтому без выработки единых подходов к классификации ЧМТ становится невозможным эффективное лечение и реабилитация пострадавших, проведение экспертизы и оценка травмы головы с юридических позиций [12]. В основу судебно-медицинской экспертной оценки ЧМТ положен характер повреждения с медицинской точки зрения, то есть тот морфологический субстрат травмы головы, который и определяет ее различные клинические варианты. Поэтому практическая (унифицированная) классификация ЧМТ должна охватывать все виды повреждений различных структур головы и базироваться на их патоморфологических проявлениях [27, 31]. При этом в основе классификации ЧМТ должно лежать определение повреждения как такового, под которым понимается нарушение структуры и (или) функции органов и тканей от ультраструктурного уровня до организменного под действием механических факторов внешней среды, приводящих к расстройству здоровья или смерти. Несмотря на то, что клиническая классификация проявлений острой ЧМТ [S, 9] базируется на характере и степени повреждений внутричерепных образований, с экспертной точки зрения, классификация повреждений головы должна быть более широкой и отражать характер травмирующего предмета: огнестрельное оружие, острые и тупые предметы, а по отношению к ЧМТ, возникшей от воздействия тупых предметов, — учитывать и особенности их воздействия на голову: импресси-онная, компрессионная травма, травма ускорения (рис. 34-2) [17, 29]. Выраженное преобладание по частоте ЧМТ, возникшей от действия тупых предметов диктует необходимость подробнее остановиться на морфоло- 575 ^  Рис. 34-2. Виды травматического воздействия на голову (по Попову В.Л., 1988). 1 — импрессионное; 2 — компрессионное; 3 — инерционное. гической характеристике закрытой (открытой непроникающей) травмы головы, особенно повреждений черепа и внутричерепных повреждений. Повреждения мягких покровов головы. В повседневной практике специалисты обычно сталкиваются с кровоподтеками, ссадинами и ушибленными ранами (рис. 34-3). Также могут встречаться внут-  Рис. 34-3. Формы ран, образующихся от действия тупых предметов (по Муханову А.И., 1974): 1 — щелевидные; 2 — веретенообразные; 3 — серповидные (полулунные); 4 — зигзагообразные; 5 — линейные; 6 — лучистые; 7 — ветвистые, древовидные; 8 — прямоугольные; 9 — треугольные; 10 — трапенивид-ные; 11 — лоскутные; 12 — неопределенной формы. рикожные кровоизлияния, царапины, разрывы кожи и подлежащих тканей и т.п. В большинстве случаев диагностика их не представляет затруднений; экспертное (судебно-медицинское) значение в целом сводится к следующему: 1. Наличие наружных (любого из указанных) повреждений является показателем физического насилия и свидетельствует о факте механической травмы головы.
Повреждения черепа представлены различными видами переломов в результате внешнего механического воздействия. Экспертная информативность переломов черепа усиливается тем, что они практически всегда сопровождаются повреждениями головного мозга. По морфологическим особенностям различают линейные переломы, оскольчатые (в том числе дырчатые и террасовидные) и линейно-оскольча-тые. Линейно-осколъчатые и оскольчатые переломы могут быть вдавленными, то есть погруженными внутрь полости черепа. О множественных переломах говорят, когда повреждения черепа возникли не одномоментно, а при двукратном (и более) травматическом воздействии тупого предмета. По топографическому принципу переломы черепа делятся на переломы мозгового (свода и основания) и лицевого черепа. Они могут формироваться в месте воздействия ударяющей контактной поверхности предмета — локальные (местные) переломы и на отдалении от места приложения трав- 576  577 ^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме Таблица 34-1 Механизм и особенности переломов костей черепа (по Солохину А.А., 1984)  мирующего предмета (отдаленные, конструкционные переломы), что обусловлено конструкционными особенностями костного комплекса головы (схема 34-1). Если локальные переломы черепа связаны главным образом с его местной деформацией, то отдаленные переломы — с общей. С точки зрения законов механики [4, 7], основными видами деформаций черепа, приводящих к формированию переломов, являются: сдвиг (срез), изгиб (уплощение), сжатие, растяжение (разрыв) или их сочетание (табл. 34-1). Характер перелома черепа зависит от нескольких причин, основными из которых являются свойства травмирующего предмета и особенности его воздействия [11, 16 — 18, 27]. Вследствие ударного воздействия тупого предмета с ограниченной ударяющей (контактной) поверхностью под прямым углом формируются прямые дырчатые переломы; фрагмент кости смещается внутрь полости черепа (рис. 34-4, а). Поверхность этого фрагмента в определенной степени отражает форму и размеры травмирующего предмета, что свидетельствует об его экспертном значении как вещественного доказательства. Когда направление удара не строго перпендикулярно, а под более острым углом, вследствие не- равномерного воздействия ограниченной поверхности травмирующего предмета костные отломки располагаются в черепе ступенеобразно, формируются террасовидные переломы (рис. 34-4, б). Отломок, наиболее глубоко погруженный в полость черепа, указывает на место первичного соударения. Предметы со сферической поверхностью обычно причиняют оскольчатьге повреждения костей, образованные линейными радиально направленными трещинами и ограничивающей их циркулярной трещиной, с погружением компактного костного вещества в губчатое и образованием вдавления, напоминающего по форме часть сферы. От воздействия предметов с трехгранным углом в костях черепа остаются характерные повреждения в виде костных отломков, формирующих трехгранную пирамиду, вершиной направленную внутрь полости черепа. Предметы с ребром и предметы с цилиндрической ударяющей поверхностью в типичных случаях вызывают переломы в виде двух (или более) отломков, ограниченных двумя (или более) дуговидными выпуклыми кнаружи и одной, расположенной продольно, трещинами. Соответственно продольной трещине, края отломков погружены в полость черепа. 578 ^    Рис. 34-5. Механизм образования "паутинообразного" перелома свода черепа, а - направление воздействия травмирующего фактора; б - образование отдаленной циркулярной (экваториальной) трещины; в - образование отдаленных радиальных (меридиональных) трещин.  Рис. 34-4. Механизм образования дырчатого (а) и террасовид-ного (б) перелома основания черепа Отличительной особенностью всех вышеперечисленных переломов черепа является то, что все они в своем происхождении связаны только с местной деформацией черепа, то есть они образовались в зоне приложения травмирующего предмета. В отличие от них переломы, возникающие вследствие воздействия тупого предмета с преобладающей (широкой) поверхностью, формируются вследствие как местной, так и общей деформации черепа. Такие многооскольчатые, нередко вдавленные, переломы носят названия «паутинообразных» и как бы состоят из 4 видов трещин: местных радиальных (от «уплощения») и циркулярной (от «перегиба»), отдаленных меридиональных (от «распора» и «растрескивания») и экваториальной (от «сгиба») трещин (рис. 34-5). Траектория переломов основания черепа зависит от точки приложения и направления воздействия травмирующей силы (рис. 34-6). В топографическом отношении переломы основания мозгового черепа чаще возникают при ударном воздействии в затылочную область, а при ударах в лобную область преимущественно формируются переломы свода черепа. При внешнем воздействии на череп  Рис. 34-6. Наиболее характерные варианты переломов костей основания черепа во фронтальном направлении, перелом одинаково часто определяется как в костях свода, так и основания [II]. Переломы костей лицевого скелета имеют некоторые отличия (рис. 34-7) [11, 27]. Они также имеют местный и отдаленный характер. В прямой связи с переломами свода и основания мозгового черепа находятся повреждения вещества 579 ^    Рис. 34-7. Основные варианты переломов лицевого скелета (по типу Ле Фор I (а), Лс Фор II (б) и Ле Фор III (в). головного мозга, тогда как переломы лицевого скелета (так называемая черепно-лицевая травма) сочетаются с подоболочечными кровоизлияниями, преимущественно субарахноидальными [20, 27] и при определенных условиях с аксональным повреждением мозга [28, 36, 38]. Экспертное значение переломов черепа столь же многогранно, как и повреждений мягких покровов головы. Переломы черепа позволяют установить:
Вместе с тем, в аспекте судебно-медицинского значения переломы черепа имеют некоторые особенности:
Внутричерепные повреждения — положены в основу клинической классификации ЧМТ и являются главными морфологическими субстратами, определяющими тяжесть состояния, неврологическую симптоматику, тактику лечения и исходы ЧМТ [8, 9]. Одной из форм повреждения головного мозга является сотрясение головного мозга. До настоящего времени относится к категории клинического диагноза, так как считается, что при сотрясении головного мозга в отличие от других форм повреждений мозга отсутствует визуализируемый морфологический субстрат травмы [37, 38]. В клиническом отношении сотрясение головного мозга проявляется легкой общемозговой, полу-шарной и стволовой симптоматикой. В патоморфо-логическом отношении сотрясение мозга представлено ультраструктурными функциональными изменениями проводящих систем, главным образом, в виде набухания мембран синаптического аппарата нейронов, истощения синаптических контактов. Вопрос о механизме причинения сотрясения мозга до настоящего времени остается открытым; отдается предпочтение ротационному смещению мозга в полости черепа с формированием срезывающих и тензионных напряжений, незначительных по величине и равномерно концентрирующихся во всех отделах головного мозга. Однако эта позиция имеет лишь экспериментальное и теоретическое обоснование. Не исключается и возможность развития сотрясения мозга при контактном (ударном) механизме травмы головы, сопровождающемся эффектом ударной волны и поступательным смешением мозга в полости черепа [27, 39, 40]. Экспертное значение сотрясения головного мозга следующее:
580 Принципы судебно-медицинской экспертизы при черепно-мозговой травме 3. Сотрясение головного мозга считается наиболее легкой формой ЧМТ. Вместе с тем, из литературы известны случаи внезапной смерти пострадавших при резком сотрясении тела, которые интерпретировались как генерализованная дискомп-лексация ЦНС на аксональном и синаптическом уровнях.Ушиб головного мозга в соответствии с клинической классификацией ЧМТ делится на три степени тяжести (легкую, среднюю и тяжелую). Отличается различной степенью выраженности полушар-ных и стволовых нарушений на фоне общемозговых и оболочечных симптомов. В отличие от сотрясения мозга церебральная контузия характеризуется наличием визуализируемого морфологического субстрата, который в зависимости от кинетических и динамических параметров ударного воздействия варьирует от точечных кровоизлияний, занимающих поверхностные слои одной-двух извилин, — до грубого разрушения одной или нескольких долей мозга с полной утратой их анатомической структуры. В основе очаговых контузионных повреждений головного мозга лежит ударный механизм, приводящий к образованию контактных и инерционных сил значительной величины и короткой продолжительности (схема 34-2). Контактным силам приписываются два характерных механических эффекта в черепе и мозге: деформация черепа и волны колебания. В сочетании они обуславливают развитие срезывающих и компрессионных напряжений (рис. 34-8) и изменений внутричерепного давления с возникновением кавитации.  Рис. 34-8. Схематическое изображение деформации ткани мозга при срезывающих (а), сжимающих (б) и тензионных (в) напряжениях. Схема 34-2 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям