Информированное добровольное согласие

Скачать 31.49 Kb.

Название	Информированное добровольное согласие
Дата	08.02.2013
Размер	31.49 Kb.
Тип	Документы

Приложение к договору № ______

от «___»____________ 2009г.

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

на лечение кариеса молочных зубов, зубов сменного прикуса.

г. Новосибирск «___»______________ 2009г

Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1.

Я, _____________________________________________________________________, как законный представитель ____________________________________________________, соглашаюсь с тем, что лечение ребенка будет проводить врач-стоматолог ____________________________________________________________________________.

В исключительных случаях (например, болезнь врача) фирма может заменить врача, предварительно уведомив меня об этом и получив мое согласие.

Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о сути лечения:

Диагноз: ______________________________________________________________

______________________________________________________________________.

Допустимость уточнения диагноза в процессе лечения.
Индивидуальный рекомендованный план лечения.
Допустимость коррекции намеченного плана и технологий лечения в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе его проведения, о чем меня уведомит врач. В частности (ненужное вычеркнуть, нужное добавить):
- кариозное поражение, которое кажется небольшим на эмали зуба, в действительности может оказаться больше, а следовательно, увеличится площадь обработки зуба (снятие пораженных тканей), а также объем его восстановления (пломбирования);
- кариозное поражение, которое кажется «небольшой дырочкой», может при обработке зуба оказаться значительной полостью, а следовательно, потребуется реставрация значительной части зуба или постановка коронки (по ситуации);
- ____________________________________________________________________________________________________________________________________________.
  1. Возможные альтернативные варианты, а именно (ненужное вычеркнуть, нужное добавить): удаление пораженного зуба (пораженных зубов), непроведение лечения, _____________________________________________________________.
  2. Возможные негативные последствия в случае полного или частичного отказа от рекомендованного плана лечения, а именно (нужное добавить, ненужное вычеркнуть): прогрессирование кариеса, развитие его осложнений; появление либо нарастание болевых ощущений; потеря зуба (зубов); нарушения общего состояния организма: __________________________________________________.
  3. Возможные осложнения под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей, кровоизлияние в месте вкола, снижение внимания, аллергические реакции.
  4. Возможные последствия приема аналгетиков и антибиотиков (в случае их назначения), а именно: аллергические реакции; изменения витаминного, иммунологического балансов; нарушение состава кишечной микрофлоры.
  5. Возможные осложнения после постановки пломбы (спустя неделю и более), а именно (ненужное вычеркнуть, нужное добавить): воспаление пульпы вследствие проникновения сюда бактерий кариозного поражения, если слой дентина тонкий (глубокий кариес) или повреждается в процессе обработки зуба; в этом случае потребуется:

а) снять поставленную пломбу,

б) пролечить каналы,

в) поставить новую пломбу;

_______________________________________________________________________.

Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях.

Мне названы и со мной согласованы:

технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе лечения;
сроки проведения лечения;

Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение мною плана индивидуальных профилактических мероприятий, рекомендованных врачом.

Мне сообщено и понятно, что для эффективного лечения могут понадобиться обследования (нужное дописать, ненужное вычеркнуть):

получение ортопантомограммы, прицельного пленочного снимка, прицельного компьютерного снимка;
консультация стоматолога(ов) иного профиля:__________________________

____________________________________________________________________.

консультация у врача(ей) общего медицинского профиля:_________________________________________________________.

Мною были заданы доктору все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и были получены исчерпывающие ответы, разъяснения.

Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента.

Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями его проведения.

Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

Подпись пациента __________________ /______________________/

Подпись врача __________________ /______________________/

Дата __________________

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Информированное добровольное согласие Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...		Информированное добровольное согласие Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
	Информированное добровольное согласие Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...		Информированное добровольное согласие
	Добровольное информированное согласие пациента		Добровольное информированное согласие пациента
	Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство		Информированное добровольное согласие (идс) на медицинское вмешательство
	Информированное добровольное согласие на проведение стоматологического вмешательства		Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство

Информированное добровольное согласие

Похожие: