Информированное добровольное согласие

Скачать 23.01 Kb. Название Информированное добровольное согласие Дата 02.07.2013 Размер 23.01 Kb. Тип Документы

Приложение № 4 ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ на проведение телемедицинской консультации Я, нижеподписавшийся (аяся), _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. пациента / законного представителя (родители, усыновители, опекуны) настоящим подтверждаю, что в соответствии со ст.31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993г. № 5487-1, согласно моей воле, в доступной для меня форме, проинформирован(а) о необходимости проведения телемедицинской консультации по поводу: а) моей болезни ___________________________________________________________________________ б) болезни _______________________________________________________________________________ (Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного) Представляемого мной на основании _________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ (наименование и реквизиты правоустанавливающего документа, кем, когда выдан) Получил (а) полное и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы об условиях, целях и задачах проведения телемедицинской консультации. Добровольно в соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993г. № 5487-1 даю свое согласие на проведение мне (представляемому мной лицу) телемедицинской консультации. Я понимаю необходимость проведения телемедицинской консультации, осознаю риск связанный с возможной утечкой информации. Я осознаю, что полученные в результате телемедицинской консультации заключения будут иметь рекомендательный характер, и что дальнейшее ведение случая моей болезни будет осуществляться по решениям моего лечащего врача. Не возражаю против передачи данных о моей болезни, записи телемедицинской консультации на электронные носители и демонстрации лицам с медицинским образованием – исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны. Я удостоверяю, что текс моего информированного согласия на телемедицинскую консультацию мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют. «____»____________201___г. ____________________ /_________________________/ (подпись пациента или его (расшифровка подписи) законного представителя) Настоящий документ оформлен _________________________________________________________ (лечащий врач, заведующий отделением ЛПУ, другой специалист, ___________________________________________________________________________________________ Принимающий непосредственное участие в обследовании и лечении) ____________________________________________________________________________________________ по результатам предварительного информирования пациента (законного представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого) «_____» ___________201___г. ___________________ /__________________________/ (подпись) (расшифровка подписи) Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями медицинских работников ЛПУ. «____» ___________201___г. __________________ /_________________________/ (подпись) (расшифровка подписи) «____» ___________201___г. __________________ /_________________________/ (подпись) (расшифровка подписи)

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Информированное добровольное согласие Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...		Информированное добровольное согласие Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
	Информированное добровольное согласие Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...		Информированное добровольное согласие
	Добровольное информированное согласие пациента		Добровольное информированное согласие пациента
	Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство		Информированное добровольное согласие (идс) на медицинское вмешательство
	Информированное добровольное согласие на проведение стоматологического вмешательства		Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---