Акционерное Общество «Научно-Технический Центр м и к инфор м»

Скачать 1.06 Mb.

Название	Акционерное Общество «Научно-Технический Центр м и к инфор м»
страница	6/9
Дата	23.04.2013
Размер	1.06 Mb.
Тип	Методическое пособие

Содержание

3.4.Назначение истории болезни
3.4.2.Цели ведения истории болезни
Юридические и финансовые требования
3.5.Структура работы палатных отделений
3.5.2.Функциональные обязанности сотрудников палатных отделений
3.5.2.2.Функциональные обязанности врача отделения
3.5.2.3. Функциональные обязанности старшей медсестры отделения
3.5.2.1.Функциональные обязанности постовой и процедурной медсестер отделения
3.6.Перечень форм первичной учетной документации, используемых в стационарных учреждениях

1 2 3 4 5 6 7 8 9

3.4.Назначение истории болезни

3.4.1.Определение понятия «История болезни»

История болезни - это сжатый отфильтрованный отчет об эпизодах лечения пациента в системе здравоохранения.

^

3.4.2.Цели ведения истории болезни

Цели ведения истории болезни можно подразделить на три группы:

ведение истории болезни и содействие лечению пациента;
обеспечение финансовой и юридической отчетности;
помощь в проведении клинических исследований.

Лечение пациента

Основной целью ведения истории болезни является содействие лечению пациента. История болезни обобщает то, что было с пациентом в прошлом, и документирует наблюдения, диагностические выводы и планы медицинского персонала.

История болезни является также средством взаимодействия между специалистами и обратившимися к ним врачами, между врачами и медицинскими сестрами и т.д.

Больничная история болезни является основным механизмом, обеспечивающим преемственность лечения в течение госпитализации пациента.

^ Юридические и финансовые требования

История болезни является основным документом, по которому можно судить, получил ли пациент надлежащее лечение. В ней нередко содержится информация о действиях медицинских работников и основаниях для этих действий. Для медицинского работника, втянутого в судебное разбирательство, содержание истории болезни может быть защищающим или инкриминирующим. Помимо соответствия юридическим требованиям, история болезни служит основой для профессиональной или ведомственной оценки качества. Юридические требования также оказывают влияние на способы ведения историй болезни и на их содержание.

Ведение историй болезни влияет также на финансовое положение учреждения. Информация, обеспечивающая классификацию пациентов по клинико-статистическим группам системы, извлекается из историй болезни. Плательщики за лечение пациента отказываются оплачивать процедуры, не зафиксированные в истории болезни. Если, к примеру, плательщики обнаруживают общий счет за лекарства, без детализации по номенклатуре, количеству и цене, то администраторам больниц приходится обращаться к истории болезни за детальной информацией о выписанных рецептах. С другой стороны, в больницах тщательно просматриваются истории болезни в поисках выполненных процедур, которые не вошли в счета на оплату лечения пациента.

^

3.5.Структура работы палатных отделений

3.5.1.Назначение палатных отделений

Палатные отделения стационара предназначены для лечения и наблюдения поступивших к ним пациентов и выполняют одни и те же функции. Персонал каждого отделения состоит из заведующего, врачей, старшей медсестры, среднего и младшего медперсонала.

^

3.5.2.Функциональные обязанности сотрудников палатных отделений

3.5.2.1.Функциональные обязанности заведующего отделением

Заведующий отделением должен по окончании каждого отчетного периода формировать статистические отчеты и экспертные оценки качества работы врачей своего отделения. Эти сведения поступают к заместителю главного врача по лечебной части, обрабатываются, на их основе формируются показатели деятельности стационара.

^

3.5.2.2.Функциональные обязанности врача отделения

Врач отделения регулярно осуществляет медицинский осмотр пациентов, результаты которого записывает в медицинскую карту стационарного больного, проводит операции, выписывает направления на анализы и дополнительные обследования.

После проведения операции врач формирует протокол операции, который заносится в журнал записи оперативных вмешательств и в медицинскую карту.

Медицинская карта стационарного больного кроме описания истории болезни и протоколов операций содержит также медикаментозные, режимные и диетические назначения, результаты анализов и обследований.

При выписке пациента лечащий врач на основании истории болезни формирует выписной эпикриз, где отражены основные моменты протекания заболевания и описаны методы лечения, и заполняет статистическую карту выбывшего из стационара, которая поступает в кабинет статистики.

^

3.5.2.3. Функциональные обязанности старшей медсестры отделения

Старшая медсестра отделения должна составлять требования на медикаменты в аптеку, вести учет расхода медикаментов в отделении, осуществлять связь с другими отделениями стационара и подразделениями, а также осуществлять контроль за работой среднего и младшего медперсонала.

3.5.2.1.Функциональные обязанности постовой и процедурной медсестер отделения

Обязанностью медсестры отделения является выполнение назначений врача согласно листу назначения и проведение процедур, которые фиксируются в журнале учета процедур.

^

3.6.Перечень форм первичной учетной документации, используемых в стационарных учреждениях

№ формы	Наименование	№ приказа, утвердившего данную учетную форму	Срок хранения
001/у	Журнал учета приема больных и отказа в госпитализации	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	25 лет
002/у	Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	50 лет
003/у	Медицинская карта стационарного больного	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	25 лет
003-1/у	Медицинская карта прерывания беременности	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	5 лет
004/у	Температурный лист	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	25 лет
005/у	Лист регистрации переливания трансфузионных сред	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	25 лет
006/у	Журнал учета сбора ретроплацентарной крови	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	5 лет
007/у-02	Листок ежедневного учета больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении	МЗ РФ от 30.12.2002г. №413	1 год
008/у	Журнал записи оперативных вмешательств	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	Постоянно
009/у	Журнал регистрации переливания трансфузионных сред	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	5 лет
010/у	Журнал записи родов в стационаре	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	25 лет
011/у	Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии с диагнозом_______	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	25 лет
012/у	Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом_______	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	25 лет
013/у	Протокол (карта) патологоанатомического исследования	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	10 лет
014/у	Направление на патологогистологическое исследование	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	1 год
015/у	Журнал регистрации поступления и выдачи трупов	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	5 лет
016/у-02	Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного пребывания при больничном учреждении	МЗ РФ от 30.12.2002г. №413	1 год
018/у	Карта учета изъятия тканей	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	5 лет
020/у	Паспорт на гомотрансплантант	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	1 год
021/у	Карта донора (трупа)	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	5 лет
022/у	Журнал учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	3 года
023/у	Журнал учета костного мозга, заготовленного для консервации	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	3 года
024/у	Журнал учета консервированного костного мозга	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	3 года
027-1/у	Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественными новообразованиями	МЗ РФ от 19.04.1999г. №135	10 лет
027-2/у	Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV)	МЗ РФ от 19.04.1999г. №135	5 лет
034/у	Этикетка на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	25 лет
041/у	Этикетка на флакон с костным мозгом, размороженным для трансплантации	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	25 лет
042/у	Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	1 год
066/у-02	Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому	МЗ РФ от 30.12.2002г. №413	10 лет
066-1/у-02	Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара	МЗ РФ от 31.12.2002г. №420	50 лет
096/у	История родов	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	25 лет
097/у	История развития новорожденного	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	25 лет
097-1/у-95	Карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале	МЗ РФ от 28.12.1995г. №372	25 лет
102/у	Журнал отделения (палаты) для новорожденных	МЗ РФ от 04.10.1980г №1030	5 лет
104/у	Акт психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении	МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030	Постоянно
103/у-08	Медицинское свидетельство о рождении	МЗиСР РФ от 26.12.2008г. №782н	1 год
312/у	Стат. карта беспризорного и безнадзорного несовершеннолетнего, доставленного в ЛПУ, имеющее стационар	МЗ РФ от 16.09.2003г. №441	1 год

1 2 3 4 5 6 7 8 9

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка:

	«Межотраслевой производственно-технический центр» Запрос котировок на право заключения договора добровольного Казенного предприятия г. Москвы «Межотраслевой производственно-технический центр» (кп мптц)		Акционерное Общество "еэс россии"
	Акционерное Общество «Медицинские услуги»		Закрытое акционерное общество «ак барс страхование»
	Открытое акционерное общество Племенной Птицеводческий завод «Лабинский» Лабинск 2010		Общие сведения о процедуре запроса предложений Закрытое акционерное общество «Агентство по прогнозированию балансов в электороэнергетике»
	Закрытое акционерное общество Санаторий «Актер», именуемое в дальнейшем «Санаторий», в лице генерального		Правила страхования транспортных средств, дополнительного оборудования, водителя, пассажиров и гражданской
	К вопросу о комбинированном лечении рецидивирующего папилломатоза гортани Кафедра оториноларингологии с клиникой*, научно-практический центр стоматологии● и Научно-методический...		Открытое акционерное общество «Магнитогорский метизно-калибровочный завод «ммк-метиз» (оао «ммк –