Инструктивно -методические рекомендации по организации текущего учета посещаемости в амбулаторно – поликлинических учреждениях и подразделениях
|
|
Скачать 1.5 Mb.
|
|
ИНСТРУКТИВНО -МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ТЕКУЩЕГО УЧЕТА ПОСЕЩАЕМОСТИ В АМБУЛАТОРНО – ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ И ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ Методические рекомендации предназначены для руководителей учреждений здравоохранения, заместителей руководителей, врачей статистиков, врачей, ведущих амбулаторный прием; медицинских статистиков. Представленные документы объединены, систематизированы, удобны для использования в практической деятельности. Задача настоящего пособия заключается в ознакомлении руководителей, врачей и медицинских статистиков медицинских учреждений с существующей системой медицинского учета посещаемости, с назначением отдельных документов, правилами их ведения и порядком использования. В представленном материале излагаются основные положения по организации текущего учета посещаемости в амбулаторно – поликлинических учреждениях (подразделениях), по формированию отчетности. Наряду с инструктивно – методическими рекомендациями по учету и составлению разделов годового статистического отчета приводится методика определения основных показателей объемов амбулаторно-поликлинической помощи; показателей нагрузки персонала. Медицинский учет, медицинская отчетность и их анализ являются последовательными и взаимно связанными звеньями. Правильно организованный медицинский учет посещаемости создает возможность накапливать данные о деятельности врачей, ведущих амбулаторный прием. Медицинская отчетность представляет собой государственную обязательную программу обобщения сведений, накопленных в процессе ведения текущего медицинского учета. Без правильно организованного учета невозможно составление достоверных отчетов. Обеспечение полноты и достоверности статистической отчетности любого лечебно – профилактического учреждения является важной государственной обязанностью каждого руководителя. При правильном ведении учета составление оперативной, ведомственной и государственной отчетности не представляет трудностей. Анализ данных текущего учета и отчетности позволяет изучить деятельность амбулаторно -поликлинических учреждений (подразделений), выявить недочеты в работе, понять причины и своевременно их устранить. Учет деятельности лечебно – профилактического учреждения осуществляется на основе медицинской документации. Медицинская учетная документация представляет набор документов, предназначенных для записи информации, отражающей характер, объем и качество оказываемой медицинской помощи. В таблице 1 приводится перечень форм учетной медицинской документации, используемой в поликлиниках (амбулаториях) для организации текущего учета посещаемости. Основные формы первичной учетной медицинской документации амбулаторно – поликлинических учреждений (подразделений), используемые для текущего учета посещаемости. Таблица № 1
В медицинской карте амбулаторного больного содержатся записи врачей всех специальностей при каждом посещении пациента по любому поводу. В специализированных амбулаторно – поликлинических учреждениях (отделениях) – противотуберкулезных, кожно – венерологических онкологических и т.п. – врачебные записи производятся в отдельной документации (специальные учетные формы). Однако и при наличии специализированных отделений в поликлинике, если больной туберкулезом, злокачественным новообразованием или другими заболеваниями обслужен терапевтом, хирургом, неврологом, другими специалистами, записи о нем включаются в медицинскую карту амбулаторного больного. Одним из важнейших элементов организации нормальной деятельности поликлиники является регулирование и упорядочение потока посещения больных. В этом помогает ряд оперативно – учетных документов. Важным документом статистического учета оказания медицинской помощи в амбулаторно – поликлинических учреждениях является «Талон амбулаторного пациента», последняя его модификация – форма № 025- 12 /у. "Талон амбулаторного пациента" (далее - Талон) заполняется во всех лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), ведущих амбулаторный прием, при каждом обращении пациента. Талон на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л". В Талоне регистрируются данные о пациенте, работе врача и среднего медицинского персонала, заболевании, травме, диспансерном учете, случае временной нетрудоспособности, льготном рецепте. Данные о пациенте (п.п. 1-11) заполняются в регистратуре при соответствующей организации работы лечебного учреждения, либо с помощью программного средства, либо путем обведения в кружок соответствующей позиции. Прочие данные (п.п. 12-30) заполняются медицинским работником в лечебно-диагностическом подразделении также путем обведения в кружок соответствующей позиции. Врач кабинета медицинской статистики (либо лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов, данных о травме, диспансерном учете) контролирует правильность заполнения Талона, кодирования диагнозов, данных диспансерного учета и т.д. Порядок заполнения данных о посещениях в талоне амбулаторного пациента: Пункт 16. Цель посещения пациента отмечается в соответствующей позиции. Указывается только один из предлагаемых кодов. Позиция "заболевание" (код 1) отмечается при посещениях в поликлинику по поводу заболевания и диагностического обследования, консультации, а также при проведении диспансерного приема. Позиция "профосмотр" (код 2), патронаж (код 3) отмечается при посещениях, не связанных с заболеванием. "Профосмотр" при оказании помощи на дому включает посещения, например, с целью проведения плановой иммунизации и наблюдения за пациентом, находившимся в контакте с инфекционным больным. Пункт 17. Результат обращения (обращение включает в себя число посещений пациента, в результате которых повод обращения завершен) отмечается в соответствующих позициях только при последнем посещении больного по данному поводу. Необходимо учесть, что кодом "7" отмечается случай направления пациента на консультацию к специалистам этого же ЛПУ. ОБРАЩЕНИЕ - термин носит обобщающий характер, объединяя изложенные в письменной или устной форме предложения, заявления, ходатайства или жалобы гражданина. Другими словами, обращение пациента в учреждение здравоохранения - это просьба об оказании ему медицинской помощи по проблемам, связанным со здоровьем. ^ (синоним- первичное посещение) - первое обращение за медицинской помощью в данном календарном году по поводу заболевания, как впервые возникшего, так и зарегистрированного в прошлые годы. Первичное обращение служит единицей учета заболеваемости населения по данным обращаемости. ^ – сумма посещений по одному заболеванию. По примерным нормативам, рассчитанным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Посещение пациента по поводу заболевания включает в себя посещения по поводу заболевания и диагностического обследования, консультации, а также при проведении диспансерного приема. Учреждениям, имеющим запасы Талонов - форма N 025-11/у, возможно использование этого Талона до полного израсходования при условии введения в него позиций, предусмотренных Талоном N 025-12/у. В то же время при обращении в амбулаторно-поликлиническое учреждение граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, в обязательном порядке на каждое посещение заводится Талон амбулаторного пациента форма N 025-12/у. При организации медицинской помощи на дому используется учетная форма № 031/у «Книга записи вызовов на дом», которая дает возможность своевременно известить врача о необходимости посещения им больного на дому, упорядочить работу регистратуры. На основании данных формы № 031/у получают сведения об обслуживании больных на дому: объем посещений, распределение посещений по врачам, времени обслуживания, причинам, нагрузку врачей при работе с пациентами на дому. Эти сведения позволяют эффективно управлять медицинской помощью на дому. ПОСЕЩЕНИЕ– контакт лица, обратившегося за медицинской помощью, консультацией, получением медицинского заключения или по другому поводу (класс Z в МКБ – Х пересмотра), с врачом в амбулаторно – поликлиническом учреждении (подразделении), если он происходит в часы, предусмотренные графиком работы для приема в учреждении и оказания помощи на дому. ^ - статистическая единица учета, соответствующая одному посещению здоровым (больным) врача или одному посещению врачом здорового (больного) на дому в зависимости от цели обращения. Каждое обращение больного (здорового) пациента по поводу жалоб на здоровье или конкретных факторов, влияющих на состояние его здоровья, сопровождается первичным врачебным посещением. Если эпизод этого контакта пациента с врачом заканчивается таким образом, то число посещений будет соответствовать числу обращений. Однако редко врачу удается разрешить проблему пациента в одно посещение. Следовательно, число посещений всегда будет превышать число обращений. ^ (СПО) – совокупность посещений, выполненных при каждом обращении пациента к врачу. При этом первичный случай обслуживания – это первый в текущем календарном году случай обращения специалиста с данной целью. Законченный случай – случай обслуживания, когда цель обращения достигнута. В целях упорядочения ведения учета и отчетности в условиях взаимодействия органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в учреждений здравоохранения системы Минздрава России и в связи с необходимостью перехода учреждений здравоохранения на систему учета, отвечающую требованиям работы отрасли в современных экономических условиях и внедрением в деятельность учреждений здравоохранения ресурсосберегающих технологий приказом министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2002г. № 413 « Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации» введена в действие с января 2003 года учетная форма N 039/у-02 "Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно - поликлинических учреждениях, на дому"(рис.1) Приказом Минздрава России от 13.11.2003 г. N 545 утверждена инструкция по заполнению учетной формы № 039/у-02 «Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно – поликлинических учреждениях и на дому». "Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому" (далее "Ведомость") заполняется всеми врачами лечебно-профилактических учреждений (больниц всех профилей, в том числе наркологических и психиатрических; диспансерах всех профилей; диспансерных и поликлинических отделений, в женских консультациях и на врачебных здравпунктах) проводящими амбулаторный прием больных в поликлинике и на дому, в т.ч. и ведущими только консультативный прием. Ведомость не заполняют стоматологи и зубные врачи, учитывающие свою работу по форме N 037/у-88 - "Листок ежедневного учета работы врача - стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета" и по форме N 039-2/у-88 "Сводная ведомость учета работы врача - стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета" Посещение - это контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в карте амбулаторного пациента (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом). ^ : - врачей любых специальностей, ведущих амбулаторный, в том числе консультативный прием (терапевтов, педиатров, хирургов, акушеров-гинекологов, урологов, отоларингологов и т.д., включая заведующего отделения); - психотерапевтов при проведении групповых занятий (число посещений учитывается по числу больных, занимающихся в группе); - врачей здравпунктов, цеховых терапевтов, акушеров-гинекологов и других, ведущих прием на здравпунктах в часы, специально выделенные для амбулаторного приема; - врачей, оказывающих медицинскую помощь в специально выделенные для амбулаторного приема дни, при выездах в другие лечебно-профилактические учреждения (районные больницы, участковые больницы и амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты): - посещение больного или родственника больного для повторной выписки рецепта (онкопатология, сахарный диабет и др.); - врачей-инфекционистов проводящих подворные обходы во время вспышки инфекционных заболеваний, осмотры контактных в очаге (семье) инфекционного заболевания. Примечание: Посещения в течение дня больным одного и того же врача учитывается как одно посещение; - консультации амбулаторных больных врачами стационара для учета которых ввести ф. N 039/у-02 на общих основаниях раздельно по каждой специальности врача; - случаи оказания медицинской помощи в приемных отделениях стационаров больным, не подлежащим госпитализации, для учета которых помимо записи в "Журнале учета приема больных и отказов в госпитализации" (ф. N 001/у), заполняется ф. N 39/у-02; - консультации врачами поликлиник больных, находящихся на лечении в стационаре. В больнице сестринского ухода посещения показываются только при наличии врачебной должности. Профилактические осмотры детей в детских дошкольных учреждениях, школах, профилактические осмотры населения, включая периодические осмотры рабочих промышленных предприятий, работников детских, коммунальных и других учреждений, включаются в число посещений независимо от того, проведены ли они в стенах поликлиники или непосредственно на предприятиях (в учреждениях), при наличии соответствующей записи о проведенной работе в Медицинской карте амбулаторного больного (ф. N 025/у), Истории развития ребенка (ф. N 112/у), Медицинской карте ребенка (ф. N 026/у). Не подлежат учету как посещения врачей: - случаи оказания медицинской помощи персоналом станций (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи; - обследования в рентгеновских кабинетах, лабораториях и т.д.; - случаи оказания медицинской помощи на занятиях физической культурой, учебно-спортивных мероприятиях; - консультации и экспертизы, проводимые клинико-экспертными комиссиями (КЭК); - посещения к врачам вспомогательных отделений (кабинетов). Примечание: Посещения врачей вспомогательных отделений и кабинетов (лучевой терапии, физиотерапевтического, лечебной физкультуры, эндоскопии, функциональной диагностики, УЗИ) учитываются только при условии "ведения" больного: назначения лечения с записью в амбулаторной карте, в процессе контроля за лечением и после окончания назначенного курса лечения. К посещениям по поводу заболеваний следует относить: - посещения, когда у обратившегося выявлено заболевание; - посещения для лечения; - посещения диспансерным контингентом в период ремиссии; - посещения больными в связи с оформлением на ВТЭК, санаторно-курортной карты открытие и закрытие листка нетрудоспособности, получения справки о болезни ребенка, направление на аборт по медицинским показаниям, по поводу патологии беременности, после абортов по медицинским показаниям, а также по поводу консультаций у специалистов, даже если врач при этом не находит никакой патологии по своей специальности. К посещениям с профилактической целью следует относить: - посещения по поводу осмотров при поступлении на работу, учебу, в дошкольное учреждение, при направлении в учреждения отдыха; осмотров контингентов, подлежащих периодическим осмотрам; осмотров населения при проведении ежегодной диспансеризации: осмотров при решении вопроса о проведении профилактических прививок (при условии, что во время осмотра у пациента не будет выявлено заболеваний); Профилактические осмотры включаются в число посещений независимо от того, проведены они в стенах поликлиники или непосредственно в учреждении или на предприятии. - посещения беременных при нормальной беременности; посещения женщин, обратившихся за направлением на медицинский аборт; по поводу медицинских абортов, проводимых в амбулаторных условиях, применения противозачаточных средств; после медицинских абортов, проведенных в стационаре и т.д.; - патронажное посещение здоровых детей первого года жизни, работа врачей призывных комиссий, повторные обходы врачей инфекционистов во время вспышки инфекционных заболеваний. Если врач при проведении профилактического осмотра только заподозрил заболевание, но диагноза не поставил и направил пациента к соответствующему специалисту для установки диагноза, посещение у врача, проводившего осмотр, должно быть учтено как посещение с профилактической целью. Посещение же у консультирующего специалиста в случае установления диагноза должно быть учтено как посещение по поводу заболевания. Порядок записи посещений. Каждое посещение, сделанное к врачу в поликлинику (или к больному на дому) независимо от повода, записывается в медицинской карте амбулаторного больного - ф. N 025/у-04, истории развития ребенка - ф. N 112/у или соответствующих специальных медицинских картах: медицинской карте больного венерическим заболеванием - ф. N 065/у, медицинской карте больного грибковым заболеванием - ф. N 065-1/у, врачебно-контрольной карте физкультурника и спортсмена - ф. N 061/у, врачебно-контрольной карте диспансерного наблюдения спортсмена - ф. N 062/у, медицинской карте больного туберкулезом - ф. N 081/у, индивидуальной карте беременной и родильницы - ф. N 111/у. Примечания: - посещения к врачам кабинета инфекционных заболеваний записывается в журнале учета работы кабинета инфекционных заболеваний - ф. N 128/у, утвержденному приказом N 1230 от 8.12.1980 г. - посещения к врачам здравпункта записываются в журнале регистрации амбулаторных больных - N 074/у. - посещения на дому, помимо медицинской карты амбулаторного больного или истории развития ребенка, записывается в книге записей вызовов врачей на дом - ф. N 031/у, заполняемой в регистратуре учреждения. В амбулаторно - поликлинических учреждениях (подразделениях), где регулирование потока больных осуществляется посредством ведения талонов на прием к врачу - ф. N 025-4/у-88, последние могут использоваться для учета посещений. При заполнении талона на прием к врачу - ф. N 025-4/у-88, в паспортной части указывается фамилия, имя, отчество больного, его адрес или N медицинской карты амбулаторного больного, N кабинета, время явки к врачу, фамилия врача. Эти сведения заполняется в регистратуре. На талоне путем подчеркивания указывается возраст больного, повод обращения и др. Эти сведения в талоне заполняет медицинская сестра, работающая с врачом. Правильность заполнения талона подтверждается подписью врача. Талон на повторное посещение больного выдается в кабинете врача. Порядок заполнения формы: Графа 1. "Дата". В графе проставлены числа (дни) отчетного месяца. Графа 2. "Число посещений в поликлинике, всего". Указывается число посещений в поликлиниках за соответствующую дату всех пациентов (городских, сельских и любого возраста) как по поводу заболеваний (графа 6), так и с профилактической целью, то есть сведения из графы 9 включаются в графу 2. Графа 3. "Число посещений в поликлинике сельских жителей". Указывается число посещений в поликлинике сельских жителей как по поводу заболеваний, так и с профилактической целью (из графы 2). Графа 4. "Число посещений в поликлинике, в том числе в возрасте от 0 до 17 лет". Указывается число посещений лицами в возрасте от 0 до 17 лет (из графы 2) как по поводу заболеваний, так и с профилактической целью. Графа 5. "Число посещений в поликлинике, в том числе в возрасте 60 лет и старше". Указывается число посещений лицами в возрасте 60 лет и старше (из графы 2) как по поводу заболеваний, так и с профилактической целью. Графа 6. "Из общего числа посещений в поликлинике по поводу заболеваний, всего". Указывается общее число посещений в поликлинике по поводу заболеваний (из графы 2). Графа 7. "Из общего числа посещений в поликлинике по поводу заболеваний, в том числе в возрасте от 0 до 17 лет". Указывается число посещений в поликлинике пациентов в возрасте от 0 до 17 лет по поводу заболеваний (из графы 6). Графа 8. "Из общего числа посещений в поликлинике по поводу заболеваний, в том числе в возрасте 60 лет и старше". Указывается число посещений в поликлинике пациентов в возрасте 60 лет и старше по поводу заболеваний (из графы 6). Графа 9. "Профилактических". Указывается число всех посещений в поликлинику с профилактической целью (из графы 2). Графа 10. "Число посещений на дому, всего". Указывается число всех посещений на дому, как по поводу заболеваний, так и с профилактической целью. Графа 11. "Из общего числа посещений на дому, посещения по поводу заболеваний, всего". Указывается число посещений на дому по поводу заболеваний (из графы 10). Графа 12. "Из общего числа посещений на дому, посещения по поводу заболеваний к лицам в возрасте от 0 до 17 лет". Указывается число посещений на дому пациентов в возрасте от 0 до 17 лет по поводу заболеваний (из графы 11). Графа 13. "Из общего числа посещений на дому, посещения по поводу заболеваний к детям в возрасте от 0 до 1 года". Указывается число посещений на дому детей в возрасте от 0 до 1 года включительно по поводу заболеваний (из графы 12). Графа 14. "Из общего числа посещений на дому, посещения по поводу заболеваний к лицам в возрасте 60 лет и старше". Указывается число посещений на дому пациентов в возрасте 60 лет и старше по поводу заболеваний (из графы 11). Графа 15. "Из общего числа посещений на дому, профилактических, к лицам в возрасте от 0 до 17 лет". Указывается число посещений на дому с профилактической целью пациентов в возрасте от 0 до 17 лет. Примечание: Общее число посещений на дому с профилактической целью исчисляется как разница граф 10 и 11 (графа 10 - графа 11). Графа 16. "Из общего числа посещений на дому, профилактических, к детям в возрасте от 0 до 1 года". Указывается число посещений на дому с профилактической целью детей в возрасте от 0 до 1 года включительно (из графы 15). Сумма чисел графы 2 ("Число посещений в поликлинике, всего") и графы 10 ("Число посещений на дому, всего ") распределяются по видам оплаты в графах с 17 по 20 "Число посещений по видам оплаты". В соответствующих графах указываются: Графа 17. "ОМС" - Посещения, оплату которых производит ОМС. Графа 18. "Бюджет" - Посещения за счет средств бюджета. Графа 19. "Платные" - Посещения, оплаченные пациентами. Графа 20. "ДМС" - Посещения, оплату которых производит ДМС. Сумма чисел граф с 17 по 20 (17 + 18 + 19 + 20) может быть равна сумме чисел граф 2 и 10 (2 + 10), либо меньше ее на то число посещений, оплата которых производится по иному источнику финансирования. ^ Посещения среднего медицинского персонала подлежат учету в случаях ведения самостоятельного приема во врачебных амбулаторно-поликлинических учреждениях, на врачебных и фельдшерских здравпунктах, ФАПах, включая посещения по поводу процедур. Посещение засчитывается как одно, если при обращении по поводу заболевания одновременно выполняется и процедура. Посещение в течение дня больных к одному и тому же медицинскому работнику учитывается как одно посещение. Во врачебных амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях) средний медицинский персонал не заполняет "Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу" - ф. N 039-1/у-88. Учет посещений в амбулаторно – поликлиническом учреждении (подразделении) может осуществляться централизованно (в кабинете медицинской статистики или децентрализовано (врачами на приеме). В амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях), где введена централизованная система учета, ведомость учета посещений заполняется в кабинете учета и медицинской статистики по окончании приема на основании медицинской карты амбулаторного больного и на основании талона амбулаторного пациента (в учреждениях, где используется талон на прием к врачу на основе разработки талонов). В учреждениях, не имеющих в штате медицинских статистиков (децентрализованная система статистического учета), ведомость заполняется врачом или медицинской сестрой, работающей с врачом на приеме, или средним медицинским работником, на которого распоряжением главного врача возложена эта обязанность. Правильность заполнения ведомости подтверждается подписью врача. Порядок составления, обработки и анализа ведомостей учета посещений устанавливается распоряжением главного врача лечебно-профилактического учреждения, который несет персональную ответственность за постановку учета посещений в учреждении и достоверность данных. Министерство здравоохранения Медицинская документация Российской Федерации Форма N 039/у-02 ____________________________ Утверждена приказом наименование учреждения Минздрава России от 30.12.2002 г. N 413 ВЕДОМОСТЬ ^ В АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, НА ДОМУ Ф.И.О. и должность врача ________________________________________ ________________________________________ профиль специальности за ____ 20... г. Участок: территориальный N ________ цеховой N ________
Рис. 1 Форма N 039/у-02 оборотная сторона ф. N 039/у-02
Подпись врача ________________ Рис. 1(1) оборотная сторона формы N 039/у-02 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям